Bệnh Gout (hay Gút) đặc trưng bởi sự lắng đọng tinh thể urat trong mô mềm và khớp do các đáp ứng viêm gây ra. Lắng đọng tinh thể urat có thể dẫn đến bệnh khớp cấp tính hay mạn tính, hình thành nốt tophi. Bệnh Gout là bệnh khớp lắng đọng tinh thể khá phổ biến ở nước ta.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HAI MỨC NĂNG LƯỢNG TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH GOUT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước**, Lê Hữu Hạnh Nhi**, Nguyễn Hữu Long*** MỞ ĐẦU Bệnh Gout (hay Gút) đặc trưng lắng đọng tinh thể urat mô mềm khớp đáp ứng viêm gây Lắng đọng tinh thể urat dẫn đến bệnh khớp cấp tính hay mạn tính, hình thành nốt tophi(5) Bệnh Gout bệnh khớp lắng đọng tinh thể phổ biến nước ta.Việc chẩn đoán bệnh Gout đơn giản dựa tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm Tuy nhiên, nhiều trường hợp biểu bệnh không điển hình, khó chẩn đốn, chậm trễ ảnh hưởng điều trị bệnh nhân(1) Chụp cắt lớp vi tính hai mức lượng (DECT) phân biệt thành phần urat với canxi dùng chẩn đoán xác định loại trừ bệnh Gout(6) Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện nước đưa kỹ thuật DECT vào chẩn đoán bệnh Gout thường qui từ 01/2017 NGUYÊN LÝ DECT Tương tác chủ yếu tia X với vật chất để tạo ảnh chẩn đoán chủ yếu nhờ vào hiệu ứng quang điện tán xạ Compton Hiệu ứng quang điện liên quan phóng thích lượng điện tử tầng ngồi vào tầng hay lớp K Năng lượng liên kết điện tử tầng K gọi lượng “mức K” Năng lượng mức K đặc trưng cho chất, có gia tăng đột ngột hấp thụ mức lượng Khác với cấu trúc khác thể lượng mức K canxi cao (4,0 keV) so với tinh thể urat Trong DECT, đầu đèn máy phát hai chùm tia X khác 80 140 kVp, hai liệu đồng thời thu nhận vùng giải phẫu Do có khác biệt “mức K” mức lượng khác 80 kVp 140 kVp, DECT phân biệt lắng đọng tinh thể chứa urat không chứa urat (canxi) vùng khảo sát dựa phần mềm xử lý Tính chất dùng để xác định lắng đọng urat nốt tophi bệnh Gout Tương tự phân biệt sỏi urat với loại sỏi khác canxi, struvite sỏi hệ niệu Phân biệt urat từ canxi khó X quang CT thường qui hai cản quang cao Ngoài ra, DECT giúp phân biệt lắng đọng urat từ mô cơ, gân, sụn Xử lý hình tạo hình mã hóa màu cho tinh thể urat, tạo hình ảnh trực quan, dễ dàng thấy hình DECT DECT tính thể tích vùng lắng đọng urat giúp đánh giá định lượng bệnh theo dõi đáp ứng điều trị ỨNG DỤNG LÂM SÀNG DECT TRONG CHẨN ĐOÁN GOUT Chẩn đoán Nhiều tiêu chuẩn đưa để chẩn đoán Gout gồm: tăng nồng độ uric máu (> 6,8 mg/dL), có mặt tophi tinh thể urat, khởi phát đau khớp cấp tính khớp (đặc biệt khớp bàn – ngón bàn chân), đáp ứng với colchicine, thay đổi đặc trưng X quang, Siêu âm Trong đó, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Gout diện tinh thể urát dịch khớp hay nốt tophi Nếu có đủ tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng, chẩn đốn Gout tương đối đơn giản(2,3) Khó khăn chẩn đoán Tuy nhiên chẩn đoán Gout số trường hợp gặp khó khăn: Chọc hút dịch khớp hay nốt tophi để lấy mẫu xét nghiệm có khó khăn Tai biến chọc hút, khả sở xét nghiệm, bệnh nhân từ chối… Do đó, mặt thực * BV Chợ Rẫy, **Khoa Chẩn đốn hình ảnh BVCR, Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Lê Văn Phước, ĐT: 0913644467, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ***Phòng Kế hoạch tổng hợp BVCR Email: phuocbvcr@yahoo.com 21 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hành lâm sàng, xét nghiệm thường qui chẩn đoán A Lâm sàng Trong chẩn đoán lâm sàng số trường hợp khó chẩn đốn bệnh Gout Ví dụ: bệnh nhân đau khớp vị trí bất thường (cột B sống), bệnh lý nhiều khớp, khởi phát kéo dài; bệnh Gout cấp với nồng độ acid uric máu bình thường bệnh lý khớp ác tính, bệnh khớp giả Gout với acid uric máu tăng… Một số bệnh nhân có nốt tophi dễ phát lâm sàng; bệnh nhân gout chưa có nốt tophi, kích thước nhỏ, lâm sàng khó phát Việc đánh giá lâm sàng nốt tophi cịn khó khăn xác định xác vị trí, kích thước…Đặc biệt vị trí nốt tophi lại vị trí khơng có biểu lâm sàng rõ ràng (hình 1, 2) A B Hình BN NĐV, nam 1961 Bệnh Gout với nồng độ acid uric máu: 10 mg/dl A: Các nốt tophi lâm sàng B: DECT cho thấy vị trí, kích thước nốt tophi (màu xanh lục) Hình 2: BN TP, nam, 1930 Bệnh Gout chẩn đoán điều trị năm trước với nồng độ acid uric máu tại: 7,5 mg/dl DECT cho thấy vị trí, kích thước nốt tophi (màu xanh lục) Lâm sàng bệnh nhân đau cổ chân phải, hình ảnh DECT cho thấy nốt tophi có khớp gối bên phải, ngồi vị trí đau Nồng độ acid uric máu Tăng nồng độ acid uric máu tiêu chuẩn chẩn đoán Gout Nồng độ acid uric cao 6,8 mg/mL yếu tố nguy lắng đọng acid uric khớp, mô mềm Tuy nhiên, gia tăng nồng độ acid uric máu khơng kèm với có lắng đọng acid uric Như vậy, số bệnh nhân có tăng nồng độ acid uric máu không đồng nghĩa với bị bệnh Gout, bệnh nhân bị Gout không đồng nghĩa với ln có tăng nồng độ acid uric máu Ở bệnh nhân Gout, nồng độ acid uric máu thay đổi theo thời gian trình điều trị Giá trị acid uric máu điểm quan trọng tham khảo chẩn đốn Gout (hình 3, 4) Hình BN VVT, nam 1966 Bệnh Gout với nồng độ acid uric máu cao: 8,4 mg/dl DECT cho thấy vị trí, kích thước nốt tophi (màu xanh lục) 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan Hình BN CVT, nam 1977 Bệnh Gout với nồng độ acid uric máu không cao: 6,7 mg/dl DECT cho thấy vị trí, kích thước nốt tophi (màu xanh lục) cổ tay khớp gối Lâm sàng chưa biểu nốt tophi máu bình thường, giúp theo dõi, lập kế hoạch Thay đổi bệnh lý mạn tính điều trị, tránh trường hợp phát chẩn Một số trường hợp tổn thương xương đoán, điều trị muộn dẫn đến tổn thương phần mềm biểu bệnh Gout khớp không hồi phục(1,4) trước bệnh lý khớp khác Các lắng đọng acid uric gây đau cấp tính đơi lúc khó chẩn đốn kỹ thuật hình ảnh thường qui (X quang, CT, siêu âm, MRI) Các bệnh lý giống Gout Một số bệnh lý có bối cảnh lâm sàng giống bệnh Gout như: viêm xương tủy xương, bệnh khớp giả Gout (lắng đọng calcium pyrophosphate), bệnh thấp khớp Ngồi số bệnh lý ác tính viêm dây chằng, gân biểu giống Gout Các trường hợp kể giống triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng không đặc trưng, trùng lắp, kết hợp tăng nồng độ acid uric máu gây khó khăn chẩn đoán Gout chưa biểu lâm sàng Một số trường hợp chưa có biểu lâm sàng, nhiên chọc hút dịch khớp lại có lắng đọng tinh thể urat, cớ bệnh Gout Phát sớm, theo dõi, ngăn ngừa nguy tổn thương khớp yêu cầu lâm sàng Như DECT với khả phát tinh thể acid uric khớp, phần mềm giúp chẩn đoán xác định bệnh Gout, chẩn đoán phân biệt bệnh tương tự Gout bệnh Gout chưa biểu lâm sàng, bệnh Gout với nồng độ acid uric Đánh giá đáp ứng điều trị Ở bệnh nhân Gout vấn đề đo lường định lượng nốt tophi (vị trí, số lượng, kích thước ) liệu theo dõi, đánh giá hiệu điều trị Các phương pháp thông thường đo lâm sàng tay, thước, đo CT, MRI, Siêu âm… xem tin cậy so với đo DECT DECT đo kích thước, thể tích nốt tophi theo vùng chụp, vị trí khớp, tổn thương có giá trị theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị(4,6) KẾT LUẬN Chẩn đoán Gout thường dựa vào biển lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hình ảnh Dựa vào tiêu chuẩn, phần lớn trường hợp chẩn đoán Gout tương đối dễ dàng DECT xác định diện acid uric khớp, mô mềm giúp xác định chẩn đốn Gout DECT có giá trị quan trọng số trường hợp không điển hình: acid uric khơng tăng, bệnh giả Gout, lâm sàng khơng điển hình… DECT định lượng acid uric giúp theo dõi, đánh giá điều trị bệnh Gout DECT kỹ thuật hình ảnh có giá trị chẩn đốn theo dõi bệnh Gout Ứng dụng DECT chẩn đoán bệnh Gout giúp nâng cao chất lượng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 23 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điều trị bệnh viện Chợ Rẫy TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 Chou H (2017) Dual-energy CT in gout – A review of current concepts and applications, J Med Radiat Sci, 64(1): 41–51 Dalbeth N, Aati O, Gao A (2012) Assessment of tophus size: A comparison between physical measurement methods and dual-energy computed tomography scanning, J Clin Rheumatol; 18: 23–7 Desai MA, Peterson JJ (2011) Clinical utility of dual -energy CT for evaluation of tophaceous gout Radiographics, 31: 1365–75 Hu HJ (2015) Clinical utility of dual -energy CT for gout diagnosis, Clin Imaging, 39(5):880-5 Luk AJ (2015) Epidemiology of Hyperuricemia and Go ut, AJMC,11(15): S435-S442 Nicolaou S, Yong-Hing CJ (2010) Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting, Am J Roentgenol; 194: 1072–8 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... xác định bệnh Gout, chẩn đoán phân biệt bệnh tương tự Gout bệnh Gout chưa biểu lâm sàng, bệnh Gout với nồng độ acid uric Đánh giá đáp ứng điều trị Ở bệnh nhân Gout vấn đề đo lường định lượng nốt... DECT định lượng acid uric giúp theo dõi, đánh giá điều trị bệnh Gout DECT kỹ thuật hình ảnh có giá trị chẩn đoán theo dõi bệnh Gout Ứng dụng DECT chẩn đoán bệnh Gout giúp nâng cao chất lượng Hội... thường bệnh lý khớp ác tính, bệnh khớp giả Gout với acid uric máu tăng… Một số bệnh nhân có nốt tophi dễ phát lâm sàng; bệnh nhân gout chưa có nốt tophi, kích thước nhỏ, lâm sàng khó phát Vi? ??c đánh