Lao trên người ghép thận: Những kinh nghiệm điều trị tại bệnh viện chợ rẫylao trên người ghép thận: những kinh nghiệm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Mục tiêu của bài báo cáo này nhằm đánh giá tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 LAO TRÊN NGƯỜI GHÉP THẬN: NHỮNG KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh** Mục tiêu: Hiện lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Việt Nam nằm vùng dịch tể lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14% Lao đặc biệt nghiêm trọng bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…) Mục tiêu báo cáo nhằm đánh giá tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao bệnh theo dõi Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tất BN theo dõi phòng khám ghép thận BVCR chia thành hai nhóm, tất khơng có tiền lao Nhóm 1: ghép BVCR; Nhóm 2: ghép từ trung tâm khác Cả nhóm áp dụng phác đồ theo dõi sau ghép lần đến khám bệnh Các xét nghiệm tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS, X quang tim phổi thẳng Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12) H18E18Z3Q9 Kết quả: có 481 BN theo dõi BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011 Nhóm 1: 209/481 (43,45%) TH Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH Có 31/481 (6,44%) TH bị mắc bệnh lao (phổi, hạch, màng bụng ) Tuổi trung bình 42,4±13,4 tuổi Thời gian khởi phát lao trung bình cho hai nhóm 44.1±33 tháng Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD): Steroid/CsA/FK506/MMF Dẫn nhập với Basiliximab Thường gặp lao phổi 3,74%, lao phổi có bệnh khác kèm theo lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%) Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) H12E12Z12, (Q12) Khỏi bệnh 70,97% Kết luận: Do điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao cao 6,44% so với tỷ lệ lưu hành 0,14% nước Điều cảnh báo phải ý đến việc tầm soát bệnh định kỳ hàng năm Từ khóa: bệnh lao, ghép thận, biến chứng nhiễm khuẩn sau ghép TUBERCULOSIS IN RENAL TRANSPLANTS AT CHO RAY HOSPITAL Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 370 - 374 Objectives: Tuberculosis (TB) is still a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in developing countries TB is also a serious opportunistic infection in transplant recipients The TB incidence is 20 to 74 times greater than among the general population This report assecces the annual incidence of TB in a cohort of kidney transplant recipients in an endemic region, evaluates the management of anti-tuberculosis treatment and concomitant immunosuppression Materials and method: Case study Patients (pts) were who underwent a kidney transplatation and were on postoperative following up in Cho Ray Hospital (CRH) There are two groups, the first group were transplanted at the CRH, the second group were performed at other centers The diagnosis of TB was defined as the presence of acid-fast bacilli (ABF) on the smear or by the elevation of ESR, CRP…, and was confirmed by positive cultures or PCR with identification of Mycobacterium tuberculosis, or biopsy The standard of treatment for TB at our institution includes the administration of R12H12E12Z12, (Q3) and H12E12Z12, (Q12) or *Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Tác giả liên lạc: BS Dư Thị Ngọc Thu ĐT: 084 913677016 370 Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược Email: duthingocthubvcr@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học H18E18Z3Q9.(10,11) RESULTS: 481 pts from 12/1992 to 02/ 2011 The first group: 209/481 (43.45%) pts were transplanted at the CRH The second group: 272/481 (56.55%) pts were performed at other centers TB was diagnosed in 31/481 (6.24 %) The average age is 40±12.8y/o Median time of TB onset was 44.1±33 months All had triple immunosuppression with steroid\CNI\AZA\MPA The Basiliximab had been using for induction therapy 70,97%, pts recover from TB disease Conclusion: There are many difficulties from economy, poor hygiene and high rate of TB in general as well as in transplant communities (0.076 and 6.23% respectively) These warn us to TB screening test annually Keywords: tuberculosis, kidney transplantation, infection after kidney transplantation MỤC TIÊU Hiện lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Việt Nam nằm vùng dịch tể lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14% (15,0,17) Lao đặc biệt nghiêm trọng bệnh nhân suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…) Mục tiêu báo cáo nhằm đánh giá tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao bệnh theo dõi Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tất bệnh nhân theo dõi phòng khám ghép thận BVCR Có hai nhóm bệnh nhân, tất bệnh nhân khơng có tiền lao Nhóm 1: bệnh nhân ghép BVCR (ghép thận từ người cho chết não ghép thận từ người cho sống); Nhóm 2: ghép từ trung tâm khác (người cho sống người cho tử thi) Cả nhóm áp dụng phác đồ theo dõi sau ghép thận lần đến khám bệnh Các xét nghiệm sử dụng để tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS, X quang tim phổi thẳng Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12) H18E18Z3Q9(10,11) KẾT QUẢ Có 481 bệnh nhân theo dõi phòng khám ghép thận BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011 Có hai nhóm bệnh nhân, tất bệnh nhân khơng có tiền lao Chuyên Đề Ngoại Khoa Nhóm 1: 209/481 (43,45%) bệnh nhân ghép BVCR (6/209TH (2,87%) ghép thận từ người cho chết não 203/209TH (97,13%) ghép thận từ người cho sống) Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH ghép từ trung tâm khác (người cho sống người cho tử thi) Trong q trình theo dõi chúng tơi phát 31/481 (6,44%) TH (21 nam, 10 nữ) Trong 11/31 (35,48%) TH ghép BVCR, 20/31 (64,52%) TH ghép trung tâm ghép khác Tất không phát lao trước ghép ngoại trừ 1TH ghép trung tâm khác, tràn dịch màng phổi phải trước khơng có chứng lao nên khơng điều trị đặc hiệu TH chẩn đoán-điều trị lao sớm sau ghép (36 ngày sau ghép) Tuổi trung bình lúc chẩn đốn lao 42,4±13,4 Thời gian khởi phát lao trung bình cho hai nhóm 44.1±33 tháng sau ghép, nhóm thứ 38,5±35,4 tháng, nhóm hai 47,2±33,5 tháng Liệu pháp ức chế miễn dịch áp dụng BVCR sau (bảng 1): Bảng 1: Liệu pháp ức chế miễn dịch áp dụng BVCR Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay Sandimmum Neoral N0 6mg/kg/ N0 6mg/kg/ N0 không 24h (TM) 24h (TM) sử dụng Dacluzimabe Chưa có Hết thuốc Hết thuốc (Zenapax) thuốc, (hàng tặng) Basiliximab Chưa có Sử dụng thường qui (Simulect) thuốc cơng thức UCMD Steroid+CsA+AZA ++++ Steroid+Tacrolimus Chưa có ++++ Missmatch thấp Chỉ sử dụng Thường qui có 371 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay + MMF/MPA thuốc/ BHYT định gặp lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%) (bảng hình 1) Nhóm ghép từ nơi khác đến, điều trị dẫn nhập không rõ loại thuốc Khi bệnh nhân đến khám theo dõi BVCR, tiếp tục sử dụng loại thuốc mà người bệnh có, chỉnh liều thuốc cho thích hợp với tình trạng bệnh Cơng thức thuốc thường sử dụng cho nhóm Steroid/Tacrolimus/Sandimmum Neoral/MMF Bảng 2: Các trường hợp bệnh lao gặp phải BVCR Số TH Tỉ lệ % (n=481) Lao phổi Lao phổi * 18 3,74 0,62 Tổng cộng 31 6,44 * hạch, khớp gối, màng bụng; **phổi- cột sống, lao ống tai; *** VGSV, đái tháo đường, bướu bàng quang, ung thư tế bào thận, nhiễm Cytomegalovirus Phần lớn bệnh nhân thường gặp lao phổi, chiếm 3,74% trường hợp, lao phổi có bệnh khác kèm theo thường 18 16 Lao Lao phổi nhiều kèm quan ** bệnh khác *** 0,42 1,66 Số TH 18 Tỉ lệ % (n=481) 14 12 Số TH tỉ lệ % 10 8 1.66 3.74 0.62 0.42 Lao phổi Lao phổi Lao nhiều quan Lao phổi kèm bệnh khác Bệnh lý Biểu đồ 1: Mô tả số TH tỉ lệ phần trăm quan mắc bệnh lao phác đồ cổ điển với R12H12E12Z12 Đến 2010, áp Chẩn đoán xác định lao chủ yếu dựa vào dụng công thức điều trị lao theo phác đồ kết qủa huyết học vi sinh: BK với H12E12Z12,Q12 H18E18Z3Q9, liều lượng đàm/dịch tiết thể, PCR lao đàm/dịch điều chỉnh tùy vào GFR lúc chẩn đoán tiết thể, tốc độ lắng máu, CRP máu, chẩn lao trình điều trị (bảng 3) đốn hình ảnh (X quang, CTScan…), giải phẫu bệnh học Áp dụng điều trị lao theo Một số hình ảnh thương tổn lao 372 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 2: Thương tổn lao phổi Nghiên cứu Y học Hình 3: Thương tổn lao hạch cổ A B C Hình 4: Thương tổn lao ống tai giữa: X quang, nội soi giải phẫu bệnh (A: X quang chủm, B: nội soi tai C: Giải phẫu bệnh) Hình 5: Thương tổn lao đốt sống thắt lưng bụng Bảng 4: Kết điều trị lao Số TH Tỉ lệ % (n=31) Khỏi bệnh 21 67,74 thêm Phác đồ Tử vong Tổng tháng cộng 1* 5** 4*** 31 3,23 16,13 12,90 100,00 * lao hạch, **áp dụng phác đồ điều trị với HZE+Quinolone q trình điều trị ***tử vong bệnh lý kèm (1TH rối loạn điện giải nặng BN đái tháo nhạt, 1TH hạ đường huyết BN đái tháo đường, 1TH bướu bàng quang di căn, 1TH tác dụng phụ thuốc kháng lao (mờ mắt nhược cơ, TH tử vong người nhà không muốn tiếp tục điều trị) BÀN LUẬN Việt Nam bắt đầu ghép thận từ 12/1992, điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao cao 6.44% (bảng 4) so với tỷ lệ lưu hành 0.14% nước(7,9) Điều cảnh báo phải ý đến liều thuốc UCMD mà bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa sử dụng, số lần bị thải ghép, vệ sinh môi trường sống tầm soát bệnh định kỳ hàng năm Trong thời gian đầu chúng tơi khơng chủ động tầm sốt lao, nên hầu hết BN có triệu chứng lâm sàng chẩn đoán xác định lao (ho, sốt chiều ) Từ năm 2008, có kế hoạch tầm sốt định kỳ X-quang phổi năm lần, lao phát từ sớm hầu hết khơng có triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ TH lao phổi Lịch theo dõi định kỳ thực tuần, hai tuần tháng lần tùy theo bệnh nhân Điều trị lao với phác đồ cổ điển R12H12E12Z12 có tỷ lệ thành cơng cao, Rifampin ảnh hưởng làm giảm nồng độ CNI(7,9,12,13,15,10,17), nên phải tăng liều CNI nhằm đạt nồng độ yêu cầu 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Chính việc tăng liều khơng làm tăng chi phí điều trị mà làm tăng tác dụng phụ, 1/31 (3,23%) TH phải ngưng điều trị lao lúc tháng (kết hợp sử sụng thêm Quinolone kiểm tra thương tổn phổi sạch) Từ đầu năm 2010 ứng dụng phác đồ mới, đối phó với tình trạng kháng thuốc, cơng thức H12E12Z12Q12, 5/31 (16.13%) H18E18Z3Q9(10,11) Đồng thời nhằm hạn chế thay đổi nồng độ thuốc CNI, q trình điều trị, chưa thấy có trường hợp thải ghép Biến chứng đáng ngại tác dụng phụ mờ mắt, có 1/5TH điều trị tháng, nhược phải thở máy, chức thận tốt, người nhà không đồng ý điều trị tiếp Khảo sát mối liên quan trung tâm ghép với tần xuất mắc bệnh lao nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, ghép trung tâm khác không làm thay đổi tỷ lệ bệnh lao (bảng 4) Bảng 4: liên quan lao trung tâm ghép Nhóm Nhóm Tổng số Lao 11 20 31 Khơng lao 198 252 450 Tổng số 209 272 481 soát liều thuốc UCMD(7,15) góp phần làm giảm tỉ lệ bùng phát bệnh lao nhiều TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 KẾT LUẬN 15 Nhiễm khuẩn mối đe dọa tử vong đứng hàng đầu sau ghép quan Lao sau ghép không phần quan trọng, làm giảm chất lượng sống người bệnh đời sống thận ghép 16 Do đó, việc cải thiện mơi trường sống, nâng cao mức sống, tầm soát bệnh hàng năm, Kiểm 374 17 Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al (2005) “Tuberculosis in renal transplant recipients on various immunosuppressive regimens” Nephrol Dial Transplant 20: 797–802 http://www.druglib.com/trial/63/NCT00164463.html: Avelox (Moxifloxacin) – Current clinical trials, 2006-2010 TBTC study 27/28PK: Moxifloxacin pharmacokinetics during TB treatment Information source: Centers for disease control and prevention information obtained from clinical trials gov on June 20, 2008 Capone D , Tarantino G , Polichetti G, et al (2009) Absence of pharmacokinetic interference of Moxifloxacin on Cyclosporine and Tacrolimus in kidney transplant recipients http://jcp.sagepub.com/content/50/5/576.abstract John GT and Viswanathan Shankar, 2002 Mycobacterial Infections in Organ Transplant Recipients Seminars in Respiratory Infections, Vol 17, No 4, pp 274-283 John GT, Shankar V, AbrahamAM et al (2001) Risk Factors For Post-Transplant Tuberculosis Kidney International, Vol 60, No 4, pp 1148-1153 Mercadal L., Foltz V., Isnard-Bagnis C., Ourahma S., and Deray G ” (2005)Tuberculosis After Conversion From Azathioprine to Mycophenolate Mofetil in a Long-Term Renal Transplant Recipient” Transplantation Proceedings, 37, 4241–4243 Moxifloxacon, (2011) The American society of health system pharmacists, Inc Diclaimer http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/60000 2.html Naqvi A., Akhtar F., Naqvi R., Akhtar S., Askari H., Lal M., Bhatti S., Shahzad A., Soomro S., and Rizvi A ” (1997) Problems of Diagnosis and Treatment of Tuberculosis Following Renal Transplantation” Transplantation Proceedings, 29, 30513052 Nguyen Binh Hoa, Dinh Ngoc Sy, Nguyen Viet Nhung, Edine W Tiemersma, Martien W Borgdorff & Frank GJ Cobelens (2010); ”National survey of tuberculosis prevalence in Viet Nam”, Bull World Health Organ 88: 273– 280 Pires da Costa A.C., Arau´ jo M., Rodrigues M.E., and Boni Monteiro de Carvalho D (2004) “Tuberculosis in Renal Transplants in Rio De Janeiro” Transplantation Proceedings, 36, 905–906 Rungruanghiranya S., Ekpanyaskul C., Jirasiritum S., Nilthong C., Pipatpanawong K., and V Mavichak.” (2008) Tuberculosis in Thai Renal Transplant Recipients: A 15-Year Experience” Transplantation Proceedings, 40, 2376–2379 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nhóm bệnh nhân, tất bệnh nhân khơng có tiền lao Nhóm 1: bệnh nhân ghép BVCR (ghép thận từ người cho chết não ghép thận từ người cho sống); Nhóm 2: ghép từ trung tâm khác (người cho sống người. .. suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao bệnh theo dõi Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tất bệnh nhân theo dõi phòng khám ghép. .. kháng lao (mờ mắt nhược cơ, TH tử vong người nhà không muốn tiếp tục điều trị) BÀN LUẬN Việt Nam bắt đầu ghép thận từ 12/1992, điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh