Bài viết trình bày việc đánh giá chẩn đoán và xử trí các biến chứng ngoại khoa trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong các biến chứng ngoại khoa của ghép thận biến chứng tiết niệu thường gặp nhất, xử trí mang lại kết quả tốt. Biến chứng mạch máu ít gặp hơn nhưng để lại hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ mất chức năng thận ghép cao.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA TRONG GHÉP THẬN: KINH NGHIỆM 23 NĂM TẠI MỘT TRUNG TÂM (BỆNH VIỆN CHỢ RẪY) Thái Minh Sâm*, Quách Đô La*, Ngô Xuân Thái**, Trần Ngọc Sinh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá chẩn đốn xử trí biến chứng ngoại khoa ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp (TH) Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05 năm 2015 Có 396 TH gồm 383 TH ghép thận từ người cho sống 13 TH ghép thận từ người cho chết não Về lấy thận: Lấy thận trái 318 TH thận phải 78 TH; mổ mở 101 TH mổ nội soi 295 TH Về ghép thận: đặt vào hốc chậu phải 390 TH đặt vào hốc chậu trái TH; TM thận ghép nối tận – bên với TM chậu; ĐM thận ghép nối tận – tận với ĐM chậu 329 TH, nối tận – bên với ĐM chậu 66 TH nối tận – bên với ĐM chậu chung TH Niệu quản (NQ)được cắm vào bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter 34 TH Lich – Gregoir 362 TH Kết quả: Các biến chứng bao gồm: biến chứng tiết niệu 14 TH gồm: biến chứng rò nước tiểu 12 TH, hẹp NQ có TH: TH can thiệp phẫu thuật, TH điều trị nội khoa, tất thành cơng TH rò bạch mạch, đa số điều trị nội khoa, TH thiệp phẫu thuật TH biến chứng mạch máu can thiệp phẫu thuật, kết TH thành công TH thận ghép bị chức Biến chứng chảy máu sau mổ có TH điều trị thành cơng phẫu thuật Kết luận: Trong biến chứng ngoại khoa ghép thận biến chứng tiết niệu thường gặp nhất, xử trí mang lại kết tốt Biến chứng mạch máu gặp để lại hậu nặng nề hơn, tỷ lệ chức thận ghép cao Từ khóa: Ngoại khoa, biến chứng ngoại khoa, ghép thận ASTRACT SURGICAL COMPLICATIONS OF KIDNEY TRANSPLANTATION: A 23-YEAR-EXPERIENCE AT ONE CENTER (CHỢ RẪY HOSPITAL) Thai Minh Sam, Quach Do La, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 17 - 21 Purpose: To evaluate the diagnosis and management of surgical complications in kidney transplantation at Chợ Rẫy hospital Materials and methods: Case series We retrospectively description all patients who kidney transplanted at Cho Ray hospital from December 1992 to May 2015 There are 396 cases performed: 383 cases from living-donor and 13 cases from deceased donor Donor nephrectomy technique: graft were obtained left kidney in 318 cases, right in 78 cases; 101 cases by open and 295 cases by laparoscopic surgery There are 390 grafts in right pelvic fossa and grafts in the left The venous anastomosis of renal vein was performed to iliac vein End-to-end internal iliac artery anastomosis was employed in 329 cases, end-to-side external iliac artery anastomosis in 66 cases and end-to-side common iliac artery anastomosis one case The ureter was implanted into the bladder by Politano-Leadbetter technique in 34 cases and Lich – Gregoir technique in 362 cases * Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, Tác giả liên lạc: Thái Minh Sâm Tiết Niệu Học **Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Result: Surgical complications: 14 cases urological complications included 12 cases urine leakage and ureteral stenosis: cases were treated by surgery, cases were treated by medical treatment cases post-operative lymphocytes were treated by medical treatment in cases and surgical intervention in one case, cases vascular complications were treated by surgery and the result had one case normal function graft, cases lost the graft And cases bleeding complications were successfully treated by surgery Conclusion: Urological complications were the most common and were successfully treated Vascular complications were less common but high rate lost the graft Key words: Surgery, surgical complication, kidney transplantation MỞ ĐẦU Nội dung nghiên cứu Ghép thận phương pháp điều trị thay thận hiệu quả, áp dụng Việt Nam vào tháng 6/1992 Học Viện Quân Y sau Bệnh viện Chợ Rẫy 12/1992 Đến tháng 5/2015 BV Chợ rẫy ghép gần 400 TH Đa số trường hợp thực từ người thân sống hiến tạng phần lớn mổ thành công không xảy biến chứng Tuy nhiên, số biến chứng xảy q trình mổ khơng chẩn đốn xử trí kịp thời dẫn đến chức thận ghép, chí gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh(10,13,14) Vì chúng tơi tiến hành đánh giá tình hình chẩn đốn xử trí số biến chứng ngoai khoa xảy thời gian 23 năm vừa qua Các yếu tố liên quan đến vấn đề lấy thận ghép thận, biến chứng xảy sau mổ, tình hình chẩn đốn xử trí biến chứng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ 12/1992 đến tháng 5/2015, BV Chợ Rẫy ghép 396 trường hợp (TH) Trong có 383 TH ghép thận từ người cho sống, 13 TH từ người cho chết não Độ tuổi trung bình người nhận 33,47 ± 9,29 tuổi người cho 43,95 ± 9,18 tuổi Bảng1: Giới tính người cho người nhận Giới Tính Nam Nữ Người nhận 246 (67,3%) 150 (32,7%) Người cho 203(51,8%) 193(48,2%) Về chọn bên thận lấy để ghép PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 2: Chọn bên thận lấy để ghép Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05 năm 2015 Vị trí Thận trái Thận phải Tổng cộng Số TH 318 78 396 Tỷ lệ (%) 80,3 19,7 100 Các phương pháp lấy thận ghép Bảng 3: Phương pháp lấy thận Phương pháp lấy thận Mổ mở qua ổ bụng Mổ mở sau phúc mạc PT nội soi qua ổ bụng PT nội soi sau phúc mạc Mổ mở qua ổ bụng (người cho chết não) Tổng cộng 18 Số TH 10 78 14 281 390 Tỷ lệ (%) 2,5 20 3,6 72 1,9 100 Thời gian 1992 – 1999 2000 – 2003 2004 – 2005 2005 – 05/2015 2008 – 02/2013 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Lựa chọn vị trí đặt thận ghép Bảng 4: Lựa chọn vị trí đặt thận ghép Thận ghép Vị trí Hốc chậu (P) Hốc chậu (T) Tổng cộng Thận (T) Thận (P) Tổng 314 318 76 78 390 396 Kỹ thuật nối động mạch thận Bảng 5: Kỹ thuật nối động mạch thận Vị trí thận ghép Hốc chậu (P) Hốc chậu (T) Kỹ thuật nối ĐM Tận- tận với ĐM chậu Tận- bên với ĐM chậu Tận- bên với ĐM chậu chung Tận- tận với ĐM chậu Tận- bên với ĐM chậu Tận- bên với ĐM chậu chung Tổng cộng Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang Bảng 5: Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang Phương pháp cắm NQ- BQ Politano- Leadbetter Lich- Gregoir Tổng cộng Số TH Tỉ lệ % 34 8,6 362 91,4 396 100 Các biến chứng ngoại khoa Bảng 6: Các biến chứng thường gặp Tên biến chứng Rò nước tiểu Rò bạch mạch Thuyên tắc mạch máu Chảy máu sau mổ Hẹp niệu quản Số TH 12 2 Tỷ lệ phần trăm 3,00 2,27 0,76 0,50 0,50 BÀN LUẬN Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu với nghiên cứu khác Tên tác giả Số TH Tỷ lệ % Tỷ lệ thành công (15) Võ P Khương 3,33 100% (12) Samhan M 10 1,79 100% (3) Dalgic A 29 1,90 100% (9) Nie Z L 43 3,50 97,67% (13) Whang M 0,8 88,89% (10) Reek C 64 100% Nghiên cứu 12 3,00 100% Trong nghiên cứu có 12 TH rò nước tiểu sau mổ, chiếm 3% Trong TH hoại tử NQ phần thành NQ khâu đặt JJ, TH rò Tiết Niệu Học Thận lấy bên (T) 250 63 318 Thận lấy bên (P) 72 0 78 Tổng 322 67 396 nước tiểu bệnh nhân đơn nang thận cắt chỏm nang, TH rò nước tiểu qua vết mổ mở mặt trước BQ (Cắm Lead Better), TH rò nước tiểu từ vị trí cắm NQ vào BQ Can thiệp phẫu thuật TH, đặt thơng niệu đạo bàng quang lưu TH Các TH thành cơng Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có TH rò bạch mạch (chiếm 2,27%) Có TH điều trị bảo tồn thành công TH can thiệp phẫu thuật Về chẩn đoán dịch nhiều qua ống dẫn lưu cạnh thận, nồng độ creatinin dịch dẫn lưu tương đương với nồng độ creatinin huyết thanh, thành phần lipid tăng cao (460 ± 103 mg/dl) Siêu âm TH không ghi nhận tụ dịch quanh thận ghép hay lương dịch Điều trị nội khoa, rút dẫn lưu dịch qua ống dẫn lưu dần TH creatinin huyết tương tăng dần, vào tháng thứ 9, CT Scan siêu âm thận ghép ứ nước có khối tụ dịch lớn cạnh bàng quang, Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ nang bạch mạch chèn ép NQ Diến tiến BN ổn định Bảng 8: So sánh tỷ lệ biến chứng với nghiên cứu khác Tác giả Tỷ lệ % Số lượng BN Tỷ lệ thành công (17) Zagdoun E 18,2 269 100% (6) Hamza A 6,7 620 100% (8) Król R 6,5 369 100% Chúng 2,27 396 100% 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Chúng ghi nhận có TH biến chứng mạch máu (chiếm 0,76%) bao gồm: TH huyết khối động mạch thận ghép hẹp miệng nối, TH hẹp gập góc động mạch cực thận ghép, TH chèn ép tĩnh mạch thận ghép thận ghép nằm vị trí khơng thuận lợi gây căng TM thận Chẩn đốn dựa vào siêu âm MRI Can thiệp phẫu thuật TH Kết thành cơng TH (gập góc ĐM cực trên) TH thận ghép Nghiên cứu S Aktas cộng (2011) 1843 bệnh nhân ghép thận, có biến chứng mạch máu 43 TH, chiếm tỷ lệ 2,33%, hẹp ĐM thận chiếm tỷ lệ cao (chiếm 0,75%), huyết khối ĐM chiếm tỷ lệ 0,27%, huyết khối TM chiếm tỷ lệ 0,10% Có bệnh nhân bị gập góc ĐM (0,38%) bệnh nhân bị gập góc TM (0,38%), tất chỉnh lại tư thận ghép Tác giả Iwami D cộng báo cáo TH điều trị thành công bệnh nhân bị huyết khối ĐM thận ghép ngày 15 Sau chẩn đoán huyết khối ĐM thận ghép, bệnh nhân nhanh chóng can thiệp phẫu thuật, lấy huyết khối nối lại ĐM thận ghép vào ĐM chậu ngồi thành cơng Theo T Fathi cộng (2007)(5) nghiên cứu 684 bệnh nhân ghép thận có TH huyết khối TM Can thiệp phẫu thuật sớm lấy máu cục, điều trị bệnh nhân bệnh nhân lại phải cắt bỏ thận ghép Trong nghiên cứu chúng tơi có TH chảy máu sau mổ, phải can thiệp phẫu thuật TH can thiệp phẫu thuật vào ngày thứ 2, khơng tìm vị trí chảy máu; 01 vào thứ 6, chảy máu nơi bóc tách BQ cắm NQ, khâu cầm máu Chảy máu sau mổ thường xảy bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đơng Dẫn lưu cạnh thận ghép nhiều máu có khối máu tụ chèn ép NQ gây thận ứ nước, chèn ép ĐM thận gây tắc nghẽn mạch máu thận Theo dõi sinh hiệu, Hct để có biện pháp can thiệp kịp thời Trong nghiên cứu Pawlicki cộng (2011), có TH số 67 bệnh nhân ghép thận có biến chứng chảy máu sau mổ phải can thiệp phẫu thuật (chiếm 4,5%) Kết TH chảy từ miệng nối ĐM 20 khâu tăng cường, TH chảy máu từ rốn thận TH chảy máu không rỏ vị trí chảy máu khối máu tụ lớn, chèn ép gây huyết khối TM, sau can thiệp phẫu thuật lấy huyết khối, kết thận ghép Nghiên cứu Dimitroulis D cộng (2009)(4) 1367 bệnh nhân ghép thận, có TH chảy máu sau mổ (0,22%) số TH thận ghép khơng rõ ngun nhân, TH lại chảy máu từ miệng nối TM, khâu lại thành công Chúng tơi ghi nhận có TH hẹp NQ Cả TH cắm NQ vào BQ theo phương pháp Lich- Grégoir Tái khám định kỳ phát thận ghép ứ nước creatinin máu tăng dần Xạ hình thận có sử dụng test lasix ghi nhận có bế tắc Có TH nội soi bàng quang đặt thơng JJ thận ghép thành công TH thất bại, can thiệp phẫu thuật, ghi nhận đoạn NQ thận ghép bị hẹp dài, tiến hành nối NQ thận ghép vào NQ nguyên thủy bên- bên Nguyên nhân NQ đoạn xa thiếu máu ni dẫn đến xơ hóa KẾT LUẬN Trong ghép thận, biến chứng tiết niệu thường gặp, nhiên chẩn đốn thường dễ xử trí thường thành công Ngược lại, biến chứng mạch máu chiếm tỉ lệ biến chứng thường để lại hậu nặng nề đa số dẫn đến chức thận ghép TÀI LIỆU THAM KHẢO Alcaraz A, Rosales A, Guirado L, Díaz JM, Musquera M, Villavicencio H (2006) “Early experience of a living donor kidney transplant program”, European Urology, 50(3), pp 542548 Allen RDM (2008) Vascular complications after kidney transplantation, IN Peter J Morris (Ed.) Kidney transplantation 6th ed Sauders Elseiver, pp 439- 461 Dalgic A, Boyvat F, Karakayali H, et al (2006) “Urologic Complications in 1523 Renal Transplantations: The Baskent University Experience”, Transplant Proc, 38(2), pp 543- 547 Dimitroulis D, Bokos J, Zavos G, et al (2009) “Vascular complications in renal transplantation: a single-center experience in 1367 renal transplantations and review of the literature”, Transplant Proc, 41(5), pp 1609- 1614 Fathi M, Samhan M, Gawish A, Donia F, Al-Mousawi M (2007) “Renal allograft venous thrombosis is salvageable”, Transplant Proc, 39(4), pp 1120- 1121 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 11 12 13 Hamza A, et al (2006) “Diagnostics and therapy of lymphoceles after kidney transplantation”, Transplant Proc, 38(3), pp 701- 706 Iwami D, Harada H, Miura M, et al (2009), “Successfully rescued renal graft artery thrombosis by ex vivo thrombectomy: a case report”, Transplant Proc, 41(5), pp 19511953 Kroùl R, Kolonko A, Chudek J, et al (2007) “Did volume of lymphocele after kidney transplantation determine the choice of treatment modality?”, Transplant Proc, 39(9), pp 2740- 2743 Nie ZL, et al (2009), “Treatment of urinary fistule after kidney transplantation”, Transplant Proc, 41(5), pp.1624- 162 Phạm Văn Bùi (2010), “Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 14, (2), tr 55- 59 Reek C, Noster M, Burmeister D, Wolff JM, Seiter H (2003), “Urological complications of renal transplantation: A series of 900 cases”, Transplant Proc, 35(6), pp 2106- 2107 Samhan M et al (2005), “Urologic complications after renal transplantation”, Transplant Proc, 37(7), pp 3075- 3076 Thái Minh Sâm cộng (2010), “Quy trình chọn người nhận hiến thận”, Kỹ yếu cơng trình ghép thận bệnh viện chợ rẫy 1992- 2010, NXB Y Học, tr 5- Tiết Niệu Học 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Trần Ngọc Sinh cộng (2004), “Kết 82 trường hợp ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 8(2), tr 6- 15 Võ Phước Khương (2008), “Biến chứng niệu khoa ghép thận với kỹ thuật cắm NQ vào BQ theo phương pháp LichGrégoir”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 12(1), tr 40- 42 Whang M, Geffner S, Baimeedi S, Bonomini L, Mulgaonkar S (2003), “Urologic complications in over 1000 kidney transplant peformed at the saint barnabas healthcare system”, Transplantation Proc, 35(4), pp 1375- 1377 Zagdoun E, Ficheux M, Lobbedez T, et al (2010), “Complicated lymphoceles after kidney transplantation”, Transplant Proc, 42(10), pp 4322- 4325 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 21 ... chẩn đốn xử trí số biến chứng ngoai khoa xảy thời gian 23 năm vừa qua Các yếu tố liên quan đến vấn đề lấy thận ghép thận, biến chứng xảy sau mổ, tình hình chẩn đốn xử trí biến chứng KẾT QUẢ NGHIÊN... Lich- Gregoir Tổng cộng Số TH Tỉ lệ % 34 8,6 362 91,4 396 100 Các biến chứng ngoại khoa Bảng 6: Các biến chứng thường gặp Tên biến chứng Rò nước tiểu Rò bạch mạch Thuyên tắc mạch máu Chảy máu sau... mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ 12/1992 đến tháng 5/2015, BV Chợ Rẫy ghép 396 trường hợp (TH) Trong có 383 TH ghép thận từ người cho sống, 13 TH từ người cho chết não Độ tuổi trung bình người