Đề tài Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận với mục tiêu nhằm khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN Phạm Văn Bùi* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Suy thận mạn giai ñoạn cuối vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn Việt Nam Ghép thận ñược xem lựa chọn ñiều trị tốt cho bệnh nhân STMGĐC Để có thành cơng ghép thận cần thực tốt nhiều khâu ñó ñánh giá biến chứng sau ghép khâu quan trọng Tại Việt Nam, nhận thấy chưa có nghiên cứu đánh giá biến chứng không miễn dịch sau ghép nên tiến hành “ Khảo sát số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008” Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 Kết quả: Biến chứng ngoại khoa bao gồm biến chứng mạch máu (hẹp ñộng mạch thận 12,12% với TH ñược ñặt stent theo dõi hẹp 35%, tụ máu quanh thận TH hay 9,09%, ba ñều can thiệp phẫu thuật lại ñể dẫn lưu) biến chứng niệu khoa (nhiễm khuẩn tiểu 9,09%, tụ nước tiểu quanh thận 3,03% hoại tử niệu quản ñã ñược can thiệp thành công) Bệnh tim mạch bệnh nhân bao gồm nhồi máu tim, nhồi máu não 96,43% bệnh nhân có tăng huyết áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có đái tháo đường sau ghép Tỷ lệ thiếu máu thời ñiểm tháng, tháng, năm, năm sau ghép 42,9%, 28,6%, 12,5%, 33,3% Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm gan B tái hoạt (3,03%) Bệnh ác tính ghi nhận bệnh nhân bao gồm ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến Sống bệnh nhân thời ñiểm tháng, năm, năm 79,16%, 100%, 81,81% Sống thận ghép thời ñiểm tháng, năm, năm 91,66%, 100%, 90,90% Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 21,21% Đa số tử vong tháng – sau ghép nhiễm khuẩn bệnh tim mạch, khơng có trường hợp nguyên nhân ngoại khoa Kết luận: Kết tương tự với kết từ trung tâm ghép Ghép thận từ người cho sống lựa chọn ñiều trị tốt cho bệnh nhân STMGĐC Từ khóa: Biến chứng ngoại khoa, Ghép thận ABSTRACT SURGICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION Pham Van Bui * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 55 - 59 Introduction: End-stage renal disease is one of the major community health problems in Viet Nam as well as in the world Kidney transplantation should be strongly considered for all medically suitable patients with end-stage renal disease However, there are various complications potentially occurring during post-operative follow-up period, which can harmfully affect the transplant as well as the patient survival Our objectives were to study the surgical complications after kidney transplantation from living donor Patients and methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115 People Hospital from January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional retrospective study Results: Surgical complications included vascular anastomosis stenosis (4 cases or 12.12%) with three treated by stenting and one followed up because of non-significant–hemodynamic stenosis, hematoma (3 cases or 9.09% all reoperated to drain hematoma), and urologic Hội Nghị Khoa Thuật CôngTri Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch * ĐH Y Khoa PhạmHọc NgọcKỹ Thạch, BV Nguyễn Phương Tác giả liên hệ: Phạm Văn Bùi, ĐT: 0913670965, Email: buimy55@yahoo.com Năm 2010 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học complications with urinary tract infection (9.09%) and urinoma due to partially ureteral necrosis(3.03%) successfully treated by surgical reintevention Cancers were noted in patients, including cervical uterine cancer and prostate cancer, all these two patients died of these complications Patient survival rate at month, year, year was 79.16%, 100%, 81.81% respectively Graft survival rate at month, year and year was 91.66%, 100%, 90.90% respectively Mortality rate was 21.21% All patients died of severe infection or cardiovascular diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively Conclusions: Our complications were similar to ones from other transplant centers Kidney transplantation from living donors is therefore safe and advisable to patients suffering from endstage renal disease Keywords: Surgical complications, Kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn giai ñoạn cuối vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn Việt Nam Ghép thận ñược xem lựa chọn ñiều trị tốt cho bệnh nhân STMGĐC Để có thành cơng ghép thận cần thực tốt nhiều khâu đánh giá biến chứng sau ghép khâu quan trọng Chúng tơi băt đầu thực ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống với bệnh nhân từ năm 2004 khuôn khổ hợp tác Viện – Trường vớ Đại học Liège, Vương quốc Bỉ Để rút kinh nghiệm ngày hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa, thực nghiên cứu tai biến, biến chứng ngoại khoa sau ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 Các số liệu nhập, mã hóa xử lý phần mềm SPSS 11.5 Sự tương quan biến ñịnh lượng ñược kiểm ñịnh Test Mann-Whitney Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2004 ñến 7/2008, 33 cặp người cho nhận thận có quan hệ họ hàng huyết thống ñã ñược phẫu thuật lấy ghép thận bệnh viện Nhân dân 115 Trong nhóm nghiên cứu phần lớn bệnh nhân nằm ñộ tuổi từ 30-39 tuổi (30,3%) 40-49 tuổi (27,27%) Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 41,61 Bệnh nhân nhỏ tuổi ñược ghép 19 tuổi lớn tuổi nhât 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam Bệnh cầu thận mạn nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp (24/33 bệnh nhân – 72,72%), ñái tháo ñường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) thận ña nang (2/33 bệnh nhân – 6,06%) Trước ghép: 26BN (78,78%) ñược CTNT, BN (12,12%) ñược TPPM BN (9,09%) ñược ghép trước lọc máu suy thận ñã vào giai ñoạn cuối 19 TH ñộng mạch (ñm) thận ghép ñược nối vào ñm chậu ngồi, TH vào đm chậu chung TH vào ñm chậu TH cắm ñm cực vào ñm thận, TH nối tận-tận ñm cực với ñm thượng vị dưới, TH cột ñm cực Thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh thiếu máu ấm trung bình là: 3,26; 24,19; 42,95 phút 15 TH có đặt JJ 18 TH khơng 23 TH có nước tiểu vòng 48 giời sau mổ, TH sau 48 TH sau tuần Các biến chứng ngoại khoa sau ghép người nhận thận 33,33%, với thường gặp hẹp chỗ cắm ñộng mạch thận (4 TH hay 12,12%, TH đặt stent 1TH theo dõi hẹp ước lượng 35%) tụ máu quanh thận (3 TH hay 9,09%, ñều phải can thiệp phẫu thuật lại), nhiễm khuẩn niệu (3TH hay 9,09%) thấp tụ nước tiểu quanh thận (1 TH 3,03% hoai tử niệu quản, TH khơng đặt thong JJ) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 56 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Ghép thận thực tế khâu nối mạch máu thận người cho với mạch máu chậu người nhận khâu nối niệu quản người cho với bọng ñái người thận Phần lớn trường hợp nghiên cứu ñộng mạch thận ñược nối tận – bên với ñộng mạch chậu ngồi chậu chung Ở trường hợp ghép đầu tiên, ñộng mạch thận ñược khâu nối tận – tận với động mạch chậu động mạch chậu ngồi chậu chung bị xơ vữa Mosley cs(15) cho nên thực kiểu nối tận-tận với ñộng mạch chậu Kiểu nối tận – tận với ñộng mạch chậu sinh lý đường kính động mạch thận ñộng mạch chậu tương ñương Tuy nhiên nghiên cứu Silkensen(17) cho thấy tình trạng chức thận ghép thường thấy nhóm nối tận-tận với động mạch chậu nhóm nối tận-bên với ñộng mạch chậu chậu chung (p 50% đường kính) nong ñặt stent, trường hợp hẹp ñộng mạch thận 35% ñược tiếp tục theo dõi.nong ñặt stent ñượcc chi ñịnh hep ≥ 75% can thiệp ngoại khoa chỉ ñịnh nong thất bại, tỷ lệ hẹp lại sau nong/ñât stent thay ñổi từ 0-25 Cho tới thời ñiểm kết thúc nhiên cứu, TH chưa bị hẹp lại Việc đặt thơng niệu quản q trình ghép nhiều tranh cãi Một số trung tâm ghép ñặt stent cho tất trường hợp số trung tâm khác ñặt chọn lọc Theo nghiên cứu Kumar A cs(14) cho thấy việc đặt thơng làm giảm biến chứng niệu nên rút stent vào khoảng tuần sau ghép giảm biến chứng thông gây Theo nghiên cứu Dominguez J cs(5) định đặt thơng cho trường hợp thao tác khó khăn với miệng nối nhận thấy khơng có khác biệt biến chứng niệu nhóm có đặt thơng khơng Tác giả cho việc thực ñúng kỹ thuật cẩn thận cho kết tương tự Trường hợp hoại tử niệu quản gây dò nước tiểu nang giả niệu nghiên cứu xảy TH khơng đặt JJ Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng niệu chiếm tỷ lệ 12.12% Theo nghiên cứu Englesbe MJ cs(9) chiếm 6,2%, Anand S cs(3) chiếm 18,4% Tỷ lệ biến chứng niệu khác nghiên cứu Biến chứng niệu chiếm tỷ lệ cao bao gồm trường hợp nhiễm khuẩn tiểu(3), nghiên cứu biến chứng niệu bao Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học gồm nhiễm khuẩn tiểu chúng tơi cho nhiễm khuẩn tiểu liên quan đến nhiều yếu tố biến chứng niệu khoa khác trào ngược bàng quang niệu quản, nang lympho, sỏi(5) Tụ máu quanh thận biến chứng thường gặp vài tuần ñầu sau ghép phát siêu (16) âm so với nghiên cứu Kocak T cs(13) tỷ lệ máu tụ quanh thận chiếm 3,86% trường hợp tụ máu quanh thận ñều xuất từ ngày – 16 hậu phẫu với triệu chứng lâm sàng ñau sưng to vùng thận ghép kèm dẫn lưu máu Các trường hợp máu tụ quanh thận ghép cần phải can thiệp phẫu thuật khối máu tụ lớn trường hợp nghiên cứu phải can thiệp phẫu thuật lần nhiên kết khơng tốt có trường hợp tử vong rối loạn đơng máu, nhiễm khuẩn, viêm gan thuốc mê, thận ghép khơng hoạt động Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp nhiễm khuẩn tiểu chiếm tỷ lệ 9,09%, cấy nước tiểu phát vi khuẩn E coli Pseudomonas aeruginosa Nhiễm khuẩn tiểu biến chứng thường gặp bệnh nhân ghép thận chiếm khoảng 35 – 79% nhiều nghiên cứu(12) Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu nghiên cứu chúng tơi thấp nghiên cứu nước ngồi bao gồm trường hợp nhiễm khuẩn tiểu không triệu chứng E coli Pseudomonas aeruginosa loại vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn tiểu ñược ghi nhận y văn (living, handbook) Nhiễm khuẩn tiểu ảnh hưởng ñến chức thận ghép tăng tỷ lệ tử vong 3,5%(5) cần đề phòng ñiều trị trường hợp nhiễm khuẩn tiểu Có trường hợp tụ máu quanh thận chiếm tỷ lệ 9,09% Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ung thư năm thứ sau ghép ung thư cổ tử cung giai ñoạn 3b ung thư tiến liệt tuyến giai ñoạn So với số ngiên cứu ñã báo cáo(2) tỷ lệ ung thư cổ tử cung bệnh nhân ghép thận khoảng 3%, ung thư tiền liệt tuyến 0,3 – 1,9% Hai trường hợp ung thư nghiên cứu phát giai đoạn muộn khơng tầm sốt thường qui sau ghép Việc tầm soát ung thư người nhận cẩn tiếp tục thực sau ghép nguy ung thư tăng cao sau ghép dùng thuốc ức chế miễn dịch người nhận thận lớn tuổi(1, 9, 10) KẾT LUẬN Biến chứng ngoại khoa ghi nhận ñược qua nghiên cứu có tỷ lệ tương đương với trung tâm ghép khác ngồi nước Vấn đề cần ñươc theo dõi chặc chẽ ñể phát sớm xử trí kịp thời mang lại kết tốt cho thận ghép cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdulmassih Z et al (1992) Role of lipid disturbances in the atherosclerosis of renal transplant patients Clin Transplant, 6:106-113 Adams PL (2006) Long-term patient survival: strategies to improve overall health Am J Kidney.Dis 47 (4suppl 2):S65-S85 Anand Srivastava et al (2006) Urological complications of live-related donor renal transplantation: 13 years experience at a single center Urol Int, 77:42-45 Bruno S et al (2004) Transplant renal artery stenosis J Am Soc Nephrol, 15: 134-141 Chuang P et al (2005) Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers Clin Transplant, 19: 230-235 Dominguez J et al (2000) Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomize trial Transplantation, 70:597-601 Drognitz O et al (2007) Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience Langenbecks Arch Surg, 395:23-33 Droupy S et al (2006) Consequences of iliac arterial atheroma on renal transplantation J Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 58 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Urol, 175 (3 Pt 1):1036-1039 Englesbe MJ et al (2007) Risk factors for urinary complications after renal transplantation Am J Transplan, 7(6):1536 - 1541 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel II) JAMA 1993, 269:3015-3023 Fechner G et al (2008) Impairement of long-term graft function after kidney transplantation by intraoperative vascular complications Int Urol.Nephrol Habib Zeighami et al (2008) Urinary tract infection in renal transplantation recipients Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196 Kocak T et al (2004) Urological and surgical complications in 362 consecutive living related donor kidney transplantations Urol Int, 72:252-256 Kumar A et al (2000) Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the Double J stent J Urol, 164(3 Ot 1):657-660 Mosley JG, Castro JE (1978) Arterial anastomoses in renal transplantation Br.J.Surg, 65:60-63 O’Neil CW (2002) Ultrasonography in renal transplantation Am J Kidney Dis, 39:663-678 Silkensen JR Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol 2007;11:582-588 Wong W et al Transplant renal artery stenosis in 77 patients: does it have an immunological cause? Transplantation 1991;61:15 – 219 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 59 ... 23 TH có nước tiểu vòng 48 giời sau mổ, TH sau 48 TH sau tuần Các biến chứng ngoại khoa sau ghép người nhận thận 33,33%, với thường gặp hẹp chỗ cắm ñộng mạch thận (4 TH hay 12,12%, TH đặt stent... qui sau ghép Việc tầm soát ung thư người nhận cẩn tiếp tục thực sau ghép nguy ung thư tăng cao sau ghép dùng thuốc ức chế miễn dịch người nhận thận lớn tuổi(1, 9, 10) KẾT LUẬN Biến chứng ngoại khoa. .. Liège, Vương quốc Bỉ Để rút kinh nghiệm ngày hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa, thực nghiên cứu tai biến, biến chứng ngoại khoa sau ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004