Bài viết mô tả một số đặc điểm mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và đánh giá kết quả sớm khâu nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU CỦA THẬN GHÉP,
KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Lê Anh Tuấn*, Nguyễn Trường Giang*, Hoàng Mạnh An*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và đánh giá kết quả sớm khâu nối mạch
máu trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103
Đổi tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 126 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được phẫu
thuật ghép thận tử 01-2011 đến 01-2015 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang Nội dung nghiên cứu: đặc điểm mạch máu của thận ghép trên phim chụp cắt lớp vi tính và sau khi cắt thận, kỹ thuật khâu nối mạch máu và đánh giá kết quả sớm
Kết quả: 126 bệnh nhân, nam/ nữ: 74,6%/25,4%, tuổi thấp nhất là 14 và cao nhất là 60 tuổi, quan hệ cùng
huyết thống: 52.35% Đặc điểm động mạch(ĐM) thận ghép: Có 1 động mạch: 80,95%, 2 động mạch: 14,29%, 3 động mạch: 4,76% Chiều dài động mạch trung bình: 25,27 mm Đường kính của động mạch trung bình: 7,65mm Đặc điểm tĩnh mạch(TM) thận ghép: Có 1 tĩnh mạch: 98,42%, chiều dài tĩnh mạch trung bình là: 38,3
mm, tĩnh mạch thận ngắn < 1cm: 3,96%, có 2 tĩnh mạch: 1,58% Kỹ thuật khâu nối động mạch thận: tận-tận với động mạch chậu trong: 90,48%, tận-bên với động mạch chậu ngoài: 9.52% Tạo hình động mạch kiểu nòng súng:
2 trường hợp, nối động mạch cực thận với động mạch thượng vị: 3 trường hợp và 10 trường hợp nối động mạch cực dưới với động mạch chậu ngoài Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch: tận-bên với tĩnh mạch chậu ngoài: 100% trường hợp, chuyển vị động mạch chậu ngoài vào trong tĩnh mạch chậu ngoài: 3.97% Tạo hình kiểu nòng súng:
2 trường hợp Kết quả: 100% các trường hợp thận được cấp máu tốt, miệng nối mạch máu không chảy máu, không bị hẹp Có nước tiểu ngay trên bàn mổ: 98,41% Không có biến chứng về mạch máu
Kết luận: Bất thường ĐM thận: 19,05%, bất thường tĩnh mạch thận:5,04 %, Kỹ thuật khâu nối động mạch
thận: tận-tận với động mạch chậu trong: 90,48%, tận-bên với động mạch chậu ngoài: 9.52% Tạo hình động mạch và khâu nối động mạch cực thận: 13,49%, khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài: 100% Kết quả: 100% các trường hợp thận được cấp máu tốt, không có biến chứng về mạch máu
Từ khóa: Ghép thận, bất thường mạch máu, kỹ thuật khâu nối mạch máu
ABSTRACT
VASCULAR CHARACTERISTICS OF GRAFT AND RESULT
OF VASCULAR ANASTOMOSIS TECHNIQUE IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT HOSPITAL 103
Le Anh Tuan, Nguyen Truong Giang, Hoang Manh An
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 4 - 2016: 86 - 90
Objective: Describes some vascular characteristics of graft, the results of vascular anastomosis technique in
kidney transplantation at Hospital 103
Patients and method: 126 patients with end-stage renal disease underwent kidney transplantation from
01/2011 to 01/2015 Research content includes: vascular characteristics of graft, vascular anastomosis technique and early results
Results: Patients aged from 14 to 60, male/female: 74.6%/25.4% Vascular characteristics of graft: 1 artery:
Bệnh viện Quân y 103-Hà Nội
Trang 280.95%, 2 artery: 14.29%, 3 artery: 4.76%, the mean diameter of the artery: 7.65mm, the mean length of the artery: 25.27mm, 1 vein: 98.42%, 2 veins: 1.58%, the mean length of the vein: 38.3mm Vascular anastomosis technique: end to end anastomosis of kidney artery to internal iliac artery: 90.48%, end to side anastomosis of kidney artery to external artery: 9.52%, end to side anastomosis of kidney vein to external iliac vein: 100%, Vasculoplasty: 3.17% Good blood supply to the kidney: 100%
Conclusion: Abnormal of renal artery: 19.05%, abnormal of renal vein: 5.04% Vasculoplasty: 3.17% Good
blood supply to the kidney: 100%
Keywords: Kidney transplantation, abnormal of vascular, vascular anastomosis technique
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, ghép thận lần đầu tiên đựơc
thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 năm 1992 và
cho đến nay đã có nhiều Bệnh viện triển khai
ghép thận Tại Bệnh viện Quân y 103, ghép thận
đã trở thành một phẫu thuật thường qui
Trong ghép thận có nhiều kỹ thuật khác
nhau, khâu nối mạch máu là kỹ thuật rất quan
trọng, có thể nói là khâu mấu chốt để đạt được
thành công cho cuộc mổ
Mặc dù kỹ thuật ghép thận đã được chuẩn
hóa nhiều nhưng trong quá trình phẫu thuật vẫn
có những thay đổi tùy theo đặc điểm của từng
trường hợp, đặc biệt là đặc điểm mạch máu của
thận ghép và mạch máu của người nhận
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm mạch máu
của thận ghép và đánh giá kết quả sớm kỹ
thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận tại
Bệnh viện Quân y 103
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 126 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối được phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện
Quân y 103 từ 01/2011 đến 1/2015
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi, giới, nghề nghiệp, quan hệ giữa người
cho và người nhận
Đặc điểm mạch máu của thận ghép
Trên phim chụp cắt lớp vi tính và sau khi thận được cắt: Số lượng động mạch, chiều dài dộng mạch thận chính, kích thước động mạch chính cấp máu cho thận
Kỹ thuật khâu nối mạch máu (3,1)
Kỹ thuật tạo hình mạch máu:
- Tạo hình kiểu nòng súng
- Khâu nối ĐM cực thận với thân ĐM chính
Hình 1:
Khâu nối động mạch
Khâu vắt chỉ Prolene 6.0
- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu trong kiểu tận-tận
- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên
- Khâu nối mạch cực thận với ĐM chậu ngoài hoặc với ĐM thượng vị
Khâu nối tĩnh mạch
Khâu vắt bằng chỉ Prolene 6.0
Nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận - bên Nếu có 2 tĩnh mạch: đấu 2 tĩnh mạch với nhau kiểu nòng súng rồi nối với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận - bên Chuyển tĩnh mạch chậu ngoài vào trong động mạch chậu ngoài: trường hợp tĩnh mạch thận ngắn
Trang 3Đánh giá kết quả
Ngay tại bàn mổ sau khi thả kẹp mạch máu
Đánh giá: miệng nối mạch máu, cấp máu cho thận, có nước tiểu trên bàn mổ…
Hình 2:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Giới
Bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ
94/32 (74,6%/25,4%)
Tuổi của bệnh nhân nhận thận
Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân
Tuổi Sổ lượng Tỷ lệ
Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 14 và cao nhất
là 60 tuổi
Lứa tuổi nhiều nhất là từ 20-40 tuổi: 69,04%
Quan hệ giữa người cho và nhận thận
Bảng 2: Quan hệ giữa người cho và người nhận
Quan hệ Số lượng Tỷ lệ
Quan hệ cùng huyết thống chiếm tỷ lệ:
52,35%
Đặc điểm mạch máu thận ghép
Động mạch thận
Trên phim chụp CLVT: Chiều dài động
mạch ngắn nhất là 12 mm và dài nhất là 42,4 mm
(trung bình là 25,27 mm) Đường kính của động mạch thận nhỏ nhất là 3,5 mm và lớn nhất là 8,9
mm (trung bình là 7,65mm) Có 1 trường hợp trên phim chụp mạch có 2 ĐM nhưng sau khi cắt thận có 3 ĐM
Bảng 3: Số lượng động mạch của thận ghép
Số lượng động mạch
Trên phim chụp CLVT Sau khi
đã cắt thận
Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép trên phim chụp CLVT
Số lượng tĩnh mạch: 128 Có 2 trường hợp có
2 tĩnh mạch
Chiều dài tĩnh mạch ngắn nhất là: 17mm và dài nhất là: 81,3 mm (trung bình là: 38,3 mm)
Tĩnh mạch thận ghép sau khi cắt thận
Có 1 tĩnh mạch thận chiếm tỷ lệ: 98,42% Tĩnh mạch thận ngắn < 1cm: 05 trường hợp (3,96%)
Có 2 tĩnh mạch thận: 02 trường hợp (1,58%)
Kỹ thuật mổ
Vị trí của thận ghép
Thận ghép chủ yếu vào hố chậu phải: 123/126 bệnh nhân (97,62%)
Kỹ thuật tạo hình, khâu nối động mạch của các trường hợp có nhiều động mạch
Có 12 trường hợp có động mạch cực trên
Trang 4kích thước khoảng 1mm không khâu nối, thắt
bỏ (9,52%)
Bảng 4: Kỹ thuật khâu nối động mạch chính nuôi
thận
Kỹ thuật khâu nối ĐM Số lượng Tỷ lệ
Bảng 5: Kỹ thuật tạo hình, khâu nối động mạch thận
và cực thận
Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ
Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch:
Nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài
kiểu tận-bên: 100% trường hợp
Chuyển vị động mạch chậu ngoài vào trong
tĩnh mạch chậu ngoài: 05 trường hợp (3,97%)
Trường hợp có 2 tĩnh mạch thận: tạo hình
kiểu nòng súng sau đó khâu nối với tĩnh mạch
chậu ngoài
KẾT QUẢ
100% các trường hợp thận được cấp máu tốt,
miệng nối mạch máu không chảy máu, không bị
hẹp, thận căng, hồng ngay sau khi thả kẹp mạch
124 trường hợp (98,41%) có nước tiểu ngay
trên bàn mổ
Không có biến chứng về mạch máu phải
can thiệp
BÀN LUẬN
Đặc điểm mạch máu thận ghép
Động mạch thận
100% động mạch thận có nguyên ủy là động
mạch chủ bụng
Số lượng ĐM: có 80,95% có 1 ĐM, 19.05% có
nhiều ĐM
Theo nghiên cứu của một số tác giả: Đa số
các trường hợp có 1 động mạch thận: từ 69,8%
đến 87% Có nhiều động mạch thận chiếm tỷ lệ
khoảng 25%-30% và thường gặp ở bên trái, cả 2 bên khoảng 9%(4,7)
Đường kính của ĐM thận: kết quả của chúng tôi đường kính của động mạch thận nhỏ nhất là 3,5 mm và lớn nhất là 8,9 mm (trung bình là 7,65mm)
Tĩnh mạch thận
Số lượng tĩnh mạch thận: nghiên cứu của
chúng tôi 98,41% trường hợp có 1 tĩnh mạch Có
2 trường hợp có 2 tĩnh mạch thận
Theo Trịnh Xuân Đàn: thận có nhiều TM: 19,44%, thường có 2 TM: 16,67%, và rất ít trường hợp có 3 TM: 2,78% Đường kính của TM thận từ 8-15mm(9)
Kỹ thuật mổ
Vị trí thận ghép
Thận ghép chủ yếu vào hố chậu phải: 96,6% Thông thường ở người cho sống chúng tôi phẫu thuật lấy thận trái và ghép vào hố chậu phải, trừ những trường hợp đã mổ ở hố chậu phải chúng tôi ghép vào hố chậu trái Ở người cho chết não thận trái ghép vào hố chậu phải, thận phải ghép vào hố chậu trái
Trần Ngọc Sinh, Dư Thị Ngọc Thu và cs: Hố chậu phải: 97,5%, hố chậu trái: 2,5%(8)
Đỗ Ngọc Sơn và cs: Hố chậu phải: 100%(2) Theo chúng tôi khi ghép thận đã thành thường qui và phẫu thuật viên đã thành thạo thì cho dù lấy thận trái hoặc phải đều có thể ghép vào hố chậu phải
Kỹ thuật khâu nối mạch máu
Khâu nối động mạch chính của thận
* Khâu nối động mạch thận với động mạch chậu trong tận-tận: 114 trường hợp (90,48%), chỉ
có 12 trường hợp khâu động mạch thận với ĐM chậu ngoài tận-bên (9.52%)
Với kỹ thuật khâu nối ĐM có 2 sự lựa chọn,
đó là: Nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong hoặc tận bên với ĐM chậu ngoài Theo chúng tôi với miệng nối động mạch chính nuôi thận nên
ưu tiên nối với ĐM chậu trong, với nhứng
Trang 5trường hợp ĐM chậu trong có mảng xơ vữa dài
hoặc ở những bệnh nhân nhận thận có tuổi cao
thì khâu nối với dộng mạch chậu ngoài
*Với các trường hợp có nhiều ĐM:
Chúng tôi có 2 trường hợp tạo hình ĐM kiểu
nòng súng, 3 trường hợp nối động mạch cực
thận với ĐM thượng vị và 10 trường hợp nối
ĐM cực dưới với ĐM chậu ngoài (Như vậy có 2
miệng nối ĐM nuôi thận)
Kết quả của chúng tôi có 12 trường hợp có
động mạch cực trên kích thước khoảng 1mm
không khâu nối, thắt bỏ
Theo một số tác giả: trong trường hợp ĐM
cực trên hoặc cực dưới cấp máu cho 1 phần thận
hoặc tưới máu cho 1 đài thận có đường kính quá
nhỏ <2mm có thể cắt bỏ được
Theo chúng tôi với những mạch nhỏ mà
không thể rửa được thì không khâu nối mà
thắt bỏ
Khâu nối tĩnh mạch
Trong ghép thận, miệng nối TM thường
được thực hiện đầu tiên bằng khâu nối tận-bên
TM thận với TM chậu gốc hoặc TM chậu ngoài,
việc khâu nối với TM chậu gôc hay chậu ngoài
phụ thuộc vào độ dài của TM chậu
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều khâu nối
tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của các tác giả khác
Chúng tôi có 2 trường hợp có 2 tĩnh mạch đã
được tạo hình kiểu nòng súng sau đó nối với
tĩnh mạch chậu ngoài
Kết quả ngay sau khi thả kẹp mạch
100% các trường hợp thận được cấp máu tốt,
miệng nối mạch máu không chảy máu, không bị
hẹp 98.41% trường hợp có nước tiểu ngay trên
bàn mổ Không có biến chứng về mạch máu phải
can thiệp Theo một số tác giả tỷ lệ biến chứng về
mạch máu từ: 0%-3%(5,7)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 126 bệnh nhân đã được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 chúng tôi thấy: Bất thường ĐM thận: 19,05%, bất thường
TM thận:5,04 %, Kỹ thuật khâu nối động mạch thận: tận-tận với động mạch chậu trong: 90,48%, tận-bên với ĐM chậu ngoài: 9,52% Tạo hình ĐM và khâu nối ĐM cực thận: 13,49%, khâu nối TM thận với TM chậu ngoài:
100% Kết quả: 100% các trường hợp thận
được cấp máu tốt, miệng nối mạch máu không chảy máu, không bị hẹp Có nước tiểu ngay trên bàn mổ: 98,41% Không có biến chứng về mạch máu phải can thiệp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barry JM, Morris PJ (2001) Surgical techniques of renal
transplantation Kidney transplantation principles and practice,
Peter J.Morris, 5th Ed, p.159-171
2 Đỗ Ngọc Sơn và cs (2012) Kết quả phẫu thuật ghép thận từ
người cho sống tại Bệnh viện Việt đức Ngoại khoa Số 1,2,3
Trang 173-182
3 Goldfarb DA, Stuart M.F, Modlin CS (2003) “ Renal
transplantation” Operative urology, pp 121- 132
4 Grave FT(1954) “ The anatomy of the intrarenal arteries and
it’s application to the sergmental resection of the kidney” Br J
Surg; 42: 132 - 139
5 Lê Anh Tuấn (2013) Biến chứng ngoại khoa sớm sau ghép
thận tại Bệnh viện 103 Y học Việt nam Tập 409 Trang 308-311
6 Marshall FF (1986).“ Anatomy and surgical approach to the
urogenital tract” Cambell’s urology, W.B Saundrers company 5
(1): 4 - 16
7 Rabih E, Amine D, Sabra G, Tahar G, Rachid L(2010) Surgical
transplantation Saudi Journal of kidney disease and
transplantation Volume : 21, 251-257
8 Trần Ngọc Sinh & cs (2010) Kết quả phẫu thuật các trường
hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy Kỷ yếu công trình ghép
thận bệnh viện Chợ Rẫy 1992-2010 NXB Y học TP.HCM, Trang:
81-95
9 Trịnh Xuân Đàn (1999) “ Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài
bể thận và mạch máu - thần kinh thận của người Việt Nam
trưởng thành” Luận án Tiến sĩ Y học, Hà Nội