Điều trị u trung thất gồm nhiều phương pháp như: phẫu thuật, hóa trị hay xạ
trị. Tùy theo tế bào học của mỗi loại u mà từng phương pháp điều trị riêng lẻ hay
phối hợp nhiều phương pháp cho tỉ lệ thành công khác nhau. Tuy nhiên, để xác định được tế bào học của u đôi khi rất khó khăn và chủ yếu là phẫu thuật lấy u vừa để điều trị, cũng vừa để chẩn đoán và có hướng điều trị kết hợp hóa trị hay xạ trị bổ
sung. Mặc dù vậy, một số trường hợp dù chẩn đoán tế bào học có được qua chọc hút
bằng kim nhỏ hay kim có lõi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT và đã hóa hay xạ
trị nhưng không đáp ứng hoàn toàn, lúc này phẫu thuật lấy toàn bộ phần u còn lại
cũng được chỉ định. Đối với các u lành tính, nhưng do tỉ lệ hóa ác cao theo thời gian
và do vị trí u nằm gần các cấu trúc quan trọng có thể gây ra những dấu hiệu chèn ép các cấu trúc này nên phẫu thuật lấy toàn bộ u cũng được chỉ định. Như vậy, điều trị
u trung thất chủ yếu là ngoại khoa lấy bỏ khối u, đối với u ác tính điều trị hỗ trợ hóa
Riêng trong u tuyến ức phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong điều trị [98], [109].
1.5.1. Chỉ định ngoại khoa điều trị u trung thất
1.5.1.1. Chỉ định [25],[73], [83], [105], [115]
Với mục đích điều trị là cắt trọn u và lấy tổ chức u làm giải phẫu bệnh lý.
Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật u trung thất dựa trên các yếu tố sau:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh.
- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung
thất và các mạch máu chính.
* Chỉ định mổ: Nói chung, mọi u trung thất nếu không có chống chỉ định tuyệt đối
thì đều nên chỉ định mổ sớm.
- U có thể cắt được với khả năng 80-90%. - Đo chức năng hô hấp tốt.
- Toàn trạng cho phép.
* Nguyên tắc:
- Phải cố gắng lấy hết u tránh tái phát nhưng đồng thời phải hạn chế ảnh hưởng đến các mô lành.
- Đối với các u xâm lấn vào các thành phần quan trọng trong trung thất như
thực quản, khí quản hoặc các mạch máu lớn không đặt vấn đề lấy triệt để u.
1.5.1.2. Chống chỉ định
- U trung thất có các dấu hiệu muộn (các dấu hiệu chèn ép thần kinh, di căn
xa), u xâm lấn rộng ra trung thất hoặc sang cả phổi.
- U xâm lấn vào chạc ba khí phế quản.
- U trung thất có kèm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim do u di căn.
- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim mới <6 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi FEV1/VC
<80% thể tích dự đoán.
Do sự phát triển của phẫu thuật tim mạch, nên dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch
1.5.2. Các phẫu thuật điều trị u trung thất
1.5.2.1. Phẫu thuật mở ngực kinh điển
Đường vào trung thất để phẫu thuật lấy u cũng có rất nhiều: mở xương ức
một phần hay toàn bộ, mở ngực sau bên, trước bên, đường ngang cổ hoặc phối hợp các đường trên … tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của u [1], [84].
Đối với các u trung thất thì đường vào phẫu thuật lấy u thường được chọn là mở ngực trước bên, sau bên hoặc mở xương ức. Bướu giáp thòng trung thất thì
đường mổ ngang cổ và mở xương ức một phần là được chọn.
Đối với phẫu thuật cắt u tuyến ức thì có nhiều đường mổ được lựa chọn và có nhiều quan điểm khác nhau:
- Đường mổ tiêu chuẩn là mở xương ức: Được tác giả Usman Ahmad (2014)
chọn lựa. Vì theo tác giả này điều quan trọng trong phẫu thuật cắt u tuyến ức điều
trị là các yếu tố sau: (1) Tất cả u tuyến ức là u ác tính; (2) Đường mổ này rất quan
trọng để lấy triệt để tổ chức tuyến ức; (3) Đường mổ này đã được chứng minh với
kết quả tốt so với các phương pháp mổ mở khác [45].
- Kết hợp đường mổ ngang cổ với đường mở xương ức: Được tác giả Jaretzki đề cập đến. Với đường mổ này cho phép lấy tất cả thành phần nghi ngờ có liên quan đến u tuyến ức vùng cổ và ngực.
- Đường mở cổ: Được tác giả Larry R. Kaiser (2014) đề cập đến. Với đường
mổ này, nhờ dụng cụ nâng xương ức cho phép bộc lộ rõ tuyến ức giúp thao tác dễ dàng. Đây là kỹ thuật tương đối ít xâm lấn, tránh được đau nặng nề của mở xương ức. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ thích hợp để phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ giai đoạn sớm. Đường mổ này không được ủng hộ rộng rãi trong phẫu
thuật cắt u tuyến ức [72].
- Đường mở ngang cổ kết hợp mở xương ức bán phần được mô tả bởi
Cooper và cộng sự trong cắt tuyến ức. Kỹ thuật này là sự kết hợp đường mở ngang
cổ với mở xương ức bán phần, kết hợp với nội soi trung thất mà không cần rạch
toàn bộ tuyến ức kèm tổ chức mô mỡ vùng trung thất tương đương như đường mổ
ngang cổ kết hợp với mở xương ức toàn phần.
- Đường mở xương ức bán phần cho phép bộc lộ và thao tác thuận lợi đối với
những trường hợp cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ. Theo đa số các tác giả thì
đường mổ này không thích hợp để cắt u tuyến ức vì không đánh giá được sự lan rộng của u về phía sau bên, cũng như xâm nhập của u vào màng phổi và thần kinh
hoành.
- Đường mở ngực 2 bên kèm cắt ngang xương ức (Clamshell) cũng được một
số tác giả nhắc đến trong phẫu thuật cắt u tuyến ức. Nó cho phép bộc lộ rộng rãi toàn bộ trung thất và màng phổi hai bên. Tuy nhiên, đường mổ này không được lựa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chọn áp dụng rộng rãi mà chỉ trong những trường hợp u lan rộng đến trung thất sau
hoặc phẫu thuật lại những trường hợp u tái phát.
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất
Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực [27]
Hình 1.7. Chân dung H.C. Jacobaeus
Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus là người đầu tiên thực hiện nội soi lồng
ngực bằng ống soi cứng tại bệnh viện Serafimerlasarettet ở Stockholm (Thụy Điển). Năm 1911, ông đã báo cáo kinh nghiệm của mình trong nội soi ổ bụng và nội soi
lồng ngực. Tuy nhiên, do những biến chứng nguy hiểm của nội soi lồng ngực ở thời điểm đó, nên những nhà phẫu thuật lồng ngực khuyên chỉ nên thực hiện nội soi lồng
ngực bỡi những bác sĩ phẫu thuật.
Cuối thập niên 80, các phương tiện nội soi ổ bụng bắt đầu phát triển trên cơ
sở điều trị các bệnh phụ khoa. Năm 1987, Mouret (Pháp) phẫu thuật nội soi cắt túi
mật lần đầu tiên thực hiện thành công. Từ đó, phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển
mạnh mẽ và lan rộng khắp thế giới. Điều này đã thúc đẩy các phẫu thuật viên ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý lồng ngực thành công.
Năm 1990, thuật ngữ phẫu thuật nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống
video (Video-Assisted Thoracic Surgery hay VATS) ra đời để phân biệt với những
kỹ thuật nội soi nhìn trực tiếp trước đây. Ngoài ra từ phẫu thuật nội soi
(Thoracoscopic surgery) cũng nhấn mạnh về khả năng thao tác của phẫu thuật viên trong việc thực hiện các phẫu thuật trong lồng ngực. Lúc đầu các phẫu thuật viên lồng ngực áp dụng nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh đơn
giản và về sau đã triển khai cho một số bệnh phức tạp hơn như: Cắt phổi không điển
hình trong nốt đơn độc phổi, cắt kén khí qua nội soi, cắt thùy phổi bằng phẫu thuật
nội soi có hỗ trợ, cắt các u trung thất… cũng đã được thực hiện thành công [68].
Năm 1992 Lewis báo cáo trường hợp sử dụng VATS thành công trong điều
trị nang phế quản. Cũng trong năm này, ông báo cáo thành công VATS cắt thùy phổi. Landreneau (năm 1992), sử dụng VATS thành công trong điều trị u thần kinh,
nang phế quản [66].
Cho đến nay, có nhiều báo cáo sử dụng dụng cụ nhỏ, sử dụng robot trong điều trị u trung thất [71], [101].
Hiện nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ:
- Sự cải thiện của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ
thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những năm đầu của thập
niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
- Sự tiến bộ của gây mê hồi sức với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.
- Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại
phẫu thuật.
- Phẫu thuật nội soi sử dụng robot là bước tiến vượt bậc trong thế kỷ mới.
Nguyên lý phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất
* Nguyên lý và kỹ thuật nội soi lồng ngực [26]
Khi thao tác trong khoang ổ bụng đòi hỏi có bơm khí (CO2) để tạo khoảng
trống. Nhưng trong lồng ngực nhờ những cấu trúc khung xương cứng tạo ra khoảng
trống khi phổi xẹp. Thông khí một bên phổi bên đối diện thực hiện được nhờ ống
nội khí quản hai nòng cho phép phổi xẹp, áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất đi ngay khi rạch vào khoang màng phổi.
Trong hầu hết các phẫu thuật, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như trường hợp mở ngực. Theo dõi độ bão hòa oxy trong máu qua monitor. Vị trí khởi đầu rạch da để đặt camera khoảng 1cm ở trên khoang
liên sườn V, hơi lệch ra sau xuống dưới giúp chúng ta định hướng các cấu trúc trong khoang lồng ngực. Trong trường hợp có dày dính màng phổi phải cẩn thận tách
bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào.
Tùy thuộc vào loại phẫu thuật có thể chọn thêm vị trí để rạch thêm 1, 2 hay 3 lỗ để đưa dụng cụ vào thao tác.
Hình 1.8. Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật
“Nguồn: Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery” [65]
* Phẫu thuật nội soi hoàn toàn (VTS) [57], [80]: Chỉ thực hiện phẫu thuật qua các trocar thao tác như trocar 10mm, 5mm, 3mm… không mở ngực nhỏ. Sử
dụng các dụng cụ nội soi để bóc tách, cắt u, lấy u ra ngoài. Phương pháp này giúp
cho bệnh nhân không để lại sẹo mổ lớn, ít đau, nhanh chóng hồi phục.
* Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ (VATS): Sử dụng đường mở ngực nhỏ hỗ trợ để thao tác bằng dụng cụ phẫu thuật thông thường dưới màn hình của máy nội soi. Kích thước đường mổ từ 3 đến 6cm, thông thường là 4- 5cm. Không dùng dụng cụ
banh lồng ngực như mổ mở. Tùy vị trí u mà có thể lựa chọn mở ngực nhỏ trước,
bên hay sau cho thuận tiện thao tác.
Một số nguyên tắc trong phẫu thuật nội soi:
- Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính soi.
- Các trocar nên đặt cách tổn thương một khoảng để có khoảng trống thao
tác.
- Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau làm cản trở thao tác lẫn nhau.
- Tránh hình ảnh soi gương do đặt các dụng cụ và ống kính soi cùng một góc
- Thao tác các dụng cụ và camera nên theo thứ tự hơn là cùng một lúc. Các
dụng cụ chỉ được thao tác khi nhìn thấy trực tiếp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
Chỉ định phẫu thuật nội soi u trung thất chưa thống nhất giữa các tác giả, tuy
nhiên các tác giả đều dựa trên một số đặc điểm chung sau: [67], [87], [88] - Vị trí u: Trung thất trước, giữa, sau.
- Kích thước u.
- Loại u: Nang, u đặc, u hỗn hợp.
- Giải phẫu bệnh u.
- Mức độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung quanh.
Đa số các tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
cho các u ở giai đoạn sớm, chưa có xâm lấn, chèn ép các cơ quan xung quanh. Đối
với u tuyến ức, chỉ định mổ nội soi cho các u ở giai đoạn sớm: Giai đoạn I, giai đoạn II.
Trong phẫu thuật nội soi, kích thước u liên quan đến: Khoảng trống thao tác,
khả năng cầm nắm, u cản trở tầm nhìn của camera và cách lấy u ra khỏi lồng ngực. Đối với các u nang hay u hỗn hợp lớn, có thể chọc hút bớt dịch trong u để làm giảm kích thước u. Hiện nay đã có máy “bào mô” giúp làm nhỏ bệnh phẩm và lấy bệnh
phẩm ra khỏi thành ngực dễ dàng. Đối với các u đặc có kích thước lớn, sử dụng
VATS với các dụng cụ trong mổ mở sẽ giúp tiếp cận và cắt u dễ dàng hơn.
U trung thất liên quan mật thiết với các cấu trúc quan trọng trong trung thất như tim, mạch máu lớn… nên mức độ xâm lấn, chèn ép của u với các cấu trúc xung
quanh rất quan trọng. Đối với các u trung thất có xâm lấn hay chèn ép các mạch
máu lớn hay tim thì việc cắt trọn u là không khả thi. Ngày nay với sự phát triển của
các dụng cụ cắt đốt, cầm máu, khâu, buộc chỉ tự động… đặc biệt là robot thì việc
bóc tách khối u trở nên dễ dàng hơn.
Chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi cắt u trung thất
* Chống chỉ định tuyệt đối:
- Dày dính màng phổi nặng (ví dụ: có xơ hóa màng phổi trước đây…).
- Thông khí lệ thuộc.
- Chức năng phổi quá kém.
- Chống chỉ định chung của gây mê toàn thân (nhồi máu cơ tim mới
< 6 tháng, rối loạn đông máu nặng…).
- Các phẫu thuật lớn trong lồng ngực trước đây (như cắt phổi…).
* Chống chỉ định tương đối [55]:
- Phẫu thuật nhỏ trong lồng ngực trước đây.
- Khối u trung thất trên quá tĩnh mạch vô danh, xâm lấn mạch máu lớn và khí phế quản. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các tổn thương liên quan thành ngực rộng.
- Dị dạng về mặt giải phẫu lồng ngực.
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt u trung thất
- Gây mê toàn thân dùng ống nội khí quản hai nòng thông khí chọn lọc một
bên phổi.
- Theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy trên monitor.
* Chăm sóc sau mổ nội soi u trung thất
- Chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi tương tự như sau mổ mở ngực.
- Các biến chứng sau mổ nội soi thường không khác so với mổ mở.
* Chuyển sang mổ mở
- Chảy máu: Khi có tổn thương mạch máu lớn, không xử trí được qua nội
soi.
- Vấn đề kỹ thuật: Do dụng cụ, gây mê không tốt, u quá lớn…
- Vấn đề ung thư học: Gieo rắc màng phổi, xâm lấn thành ngực.
- Vấn đề giải phẫu: Dày dính màng phổi nặng, biến dạng lồng ngực.
Các biến chứng sau mổ nội soi [69]
Các biến chứng thông thường:
- Chảy máu.
- Rò khí kéo dài. - Nhiễm trùng.
Các biến chứng chuyên biệt:
- Thất bại của các dụng cụ kẹp cắt nội soi.
- Viêm thần kinh liên sườn.
- Gieo rắc tế bào u tại vị trí trocar.
Lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất [49]
- Là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu và biến