Chúng tôi dựa vào kết quả trên và lấy mẫu ước lượng cho nghiên cứu là
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 209 bệnh nhân, 113 bệnh nhân được mổ nội
soi và 96 bệnh nhân được mổ mở, phù hợp với cỡ mẫu ước lượng.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1. Phương pháp thu thập mẫu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi sẽ mời tất cả bệnh nhân u trung thất nguyên phát đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu cho đến khi cả hai nhóm có đủ
cỡ mẫu tối thiểu thì ngừng lại.
2.2.3.2. Cách tiến hành và thu thập số liệu
Bước 1: Quy trình ban đầu tại bệnh viện.
Bệnh nhân được nhập viện khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy với
chẩn đoán là u trung thất nguyên phát sẽ được các bác sĩ của khoa thăm khám lại về
lâm sàng, chụp phim CT ngực có tiêm thuốc cản quang và làm thêm các xét nghiệm
cận lâm sàng khác trước mổ như: Huyết đồ, đông máu toàn bộ, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ, phân tích nước tiểu, X quang ngực thẳng, đo điện tim, đo chức năng hô hấp. Bệnh nhân được chỉ định làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác như nội soi khí quản, nội soi thực quản, chụp cộng hưởng từ, đo điện cơ... nếu như có các triệu chứng nghi ngờ.
Bước 2: Phân nhóm điều trị
Tại cơ sở nghiên cứu là khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, các bệnh
nhân u trung thất nguyên phát có chỉ định điều trị phẫu thuật sẽ có hai khuynh hướng phẫu thuật. Khuynh hướng thứ nhất là mổ mở theo kinh điển là mở ngực hay
mở xương ức cắt u trung thất dựa trên phác đồ điều trị u trung thất đã có từ trước.
Mở ngực hay mở xương ức nhằm mục đích lấy trọn u tránh tái phát và kiểm soát các cơ quan trong lồng ngực trong lúc mổ hạn chế ảnh hưởng đến mô lành. Khuynh
hướng thứ hai là phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u trung thất dựa vào các nghiên cứu, chứng cứ mới đây, trên cơ sở đó việc chọn mổ nội soi điều trị u trung thất áp
dụng cho các u trung thất ở giai đoạn sớm, chưa có xâm lấn hay chèn ép các cơ
Chỉ định mổ nội soi hay mổ mở u trung thất của khoa dựa theo chỉ định và nguyên tắc phẫu thuật (mục 1.5.1), dựa trên một số đặc điểm chung sau: tuổi, tình trạng toàn thân của bệnh nhân, vị trí u, kích thước u, loại u, giải phẫu bệnh u, mức độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung quanh. Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện. Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u sẽ được đưa
vào nhóm mổ nội soi. Trong cùng thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân được mổ mở
cắt u theo tiêu chuẩn chọn bệnh (mục 2.1.1) và tiêu chuẩn loại trừ (mục 2.1.2) sẽ được đưa vào nhóm mổ mở.
Trong nhóm mổ nội soi, các bệnh nhân u trung thất nguyên phát được phẫu
thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn hay phẫu thuật nội soi có đường mở nhỏ hỗ trợ để
cắt trọn u. Trong trường hợp bệnh nhân mổ nội soi thất bại hay có biến chứng cần
chuyển sang mổ mở. Bệnh nhân này vẫn được xếp trong nhóm mổ nội soi và ghi nhận các tai biến, biến chứng.
Các u trung thất sau mổ được gửi làm giải phẫu bệnh lý để xác định mô học, đánh giá xếp loại u lành tính hay ác tính và ở giai đoạn nào.
Bước 3: Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất nguyên phát, đã được hội
chẩn khoa quyết định phương pháp điều trị, các bệnh nhân này sẽ được mời vào tham gia nghiên cứu. Lúc này bệnh nhân sẽ đọc bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, hiểu, tự quyết định. Tác giả nghiên cứu giải thích rõ mục đích và phương pháp tiến hành nghiên cứu cũng như giải thích các thắc mắc của bệnh nhân về nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(phụ lục: Đồng thuận tham gia nghiên cứu).
Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ ký vào bản đồng thuận, các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục điều trị, theo dõi theo phác đồ
của bệnh viện, không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào.
Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu
Số liệu sẽ được thu thập từ việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cũng như các
viện, các lần lấy số liệu tiếp sau sẽ được tiến hành lúc bệnh nhân tái khám theo lịch
khám sau mổ bệnh nhân u trung thất. Mỗi hồ sơ sẽ được đánh dấu bằng một số cụ
thể để dễ quản lý lúc tái khám.
Bước 5: Quản lý bệnh nhân sau mổ u trung thất
Quản lý bệnh nhân sau mổ u trung thất là giống nhau giữa nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng, 12 tháng hoặc khi có bất cứ triệu chứng nào bất thường như đau
ngực, khó thở... Mỗi lần tái khám, bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp x quang
ngực thẳng. Nếu có nghi ngờ u tái phát sẽ cho chụp CT ngực có cản quang.
Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính sẽ được hội chẩn với khoa ung bướu của bệnh viện để có kế hoạch điều trị (hóa trị, xạ trị) và theo dõi tiếp.
2.2.4. Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân u trung thất
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Khai thác bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hội chứng trung thất, khám hạch
ngoại vi; khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiểu đường, phẫu thuật trước.
Các xét nghiệm tiền phẫu thường qui như thử công thức máu, máu đông,
máu chảy, nhóm máu, chức năng gan, thận, ion đồ, phân tích nước tiểu, XQ tim
phổi, đo điện tim …
- Chụp CT ngực: Xác định kích thước, vị trí, tính chất (đặc, nang, hỗn hợp),
liên quan u với các cấu trúc xung quanh, vôi hóa u, tăng tỷ trọng sau tiêm thuốc cản
quang.
- Xét nghiệm chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp, FEV1, MVV.
- Nội soi khí quản: Nếu có dấu hiệu khó thở, ho máu, chèn ép khí phế quản.
- Nội soi thực quản: Nếu có nuốt nghẹn, nuốt đau, u chèn ép thực quản.
- Chụp cộng hưởng từ: Nếu nghi ngờ u thần kinh hình quả tạ (dumbbell), có chèn ép thần kinh.
- Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ: Nếu u lớn sát thành ngực.
- Các bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ sẽ làm test prostigmin hay đo điện cơ để đánh giá có nhược cơ không. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa trên hệ thống phân loại: Nhóm tuổi, gây
mê (ASA), chỉ số bệnh kèm theo (CCI).
- Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật đều được hội chẩn duyệt mổ tại khoa ngoại
Lồng Ngực của bệnh viện và được thăm khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê hồi sức.
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ mổ
* Dụng cụ mổ nội soi:
- Các trocar 5mm, 10mm. - Kẹp cầm và đỡ kim 5mm.
- Kẹp cầm nắm không gây sang chấn 5mm.
- Ống hút 5mm (nối với bình hút có vạch đo thể tích dịch và máy hút). - Kéo cắt chỉ.
- Chỉ liền kim (vicryl 3/0, nylon 4/0, nylon 2/0).
- Ống dẫn lưu.
* Dụng cụ mổ mở:
- Bộ dụng cụ mở ngực, hay mở xương ức. * Dao đốt
- Dao đốt điện đơn cực (mono).
- Dao siêu âm cao tần (Harmonic Scalpel). * Máy nội soi:
Máy nội soi hiệu Olympus gồm:
- Nguồn sáng CL V-U20 cung cấp ánh sáng cho ống kính soi.
- Hệ thống thu, truyền, phát hình ảnh bao gồm ống kính soi 10 mm; hệ thống
- Đầu máy video và đầu đĩa để ghi hình.
2.2.4.3. Tiến hành phẫu thuật
Vô cảm, bệnh nhân được gây mê nội khí quản hai nòng thông khí một bên phổi cho tất cả các trường hợp mổ nội soi hay mổ mở ngực, dùng ống nội khí quản
một nòng trong trường hợp mở xương ức. Có máy theo dõi độ bão hòa oxy trong máu.
Phẫu thuật nội soi hoàn toàn
* Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật u trung thất sau, trung thất giữa
- Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một
bên phổi. Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Vị trí trocar: Đặt trocar 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa
quan sát khoang lồng ngực, 1 trocar 5mm (hoặc 10mm) ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocar 5mm (hoặc 10mm) ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi. Tùy theo vị trí
của u mà có thể thay đổi vị trí các lỗ vào để dễ tiếp cận và cắt u.
- Số lượng trocar: Sử dụng 3 hoặc 4 trocar. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhận diện u trung thất: U đặc, u hỗn hợp hay nang (đối với nang: lấy trọn
nang hoặc chọc hút bớt dịch rồi bóc tách lấy trọn nang).
- Cắt u: Trước tiên, màng phổi thành xung quanh u 1-2 cm được kẹp bằng
grasper và mở ra bằng que đốt hoặc kéo nội soi. Bóc tách u xung quanh chu vi, đối
với các mạch máu nuôi u cắt đốt bằng dao đốt điện hoặc dao đốt siêu âm. Đối với
mạch máu lớn hơn kẹp 2 đầu mạch máu bằng clip nội soi và cắt đốt mạch máu giữa
2 clip hoặc cắt đốt bằng dao siêu âm. Sau đó bóc tách mặt sau u, giải phóng u hoàn toàn khỏi tổ chức xung quanh.
- Lấy u qua lỗ trocar: Cho u vào bao lấy bệnh phẩm để lấy ra khỏi thành ngực qua lỗ trocar, đối với u có kích thước lớn dùng kéo hoặc dao đốt siêu âm cắt u
ra trong bao hoặc có thể mở rộng thêm vết mổ 1-2 cm để lấy u ra được dễ dàng hơn.
- Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra phổi nở không xì khí. - Đặt dẫn lưu khoang màng phổi qua lỗ đặt camera.
- Toàn bộ u gửi giải phẫu bệnh lý.
* Phẫu thuật cắt u tuyến ức, các u trung thất trước:
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa có độn gối dưới vai bên phẫu thuật hoặc bệnh
nhân nằm nghiêng 300 tay giơ lên trên phía đầu.
- Đường vào: Chọn đuờng vào tùy theo u trung thất hoặc u tuyến ức nằm
nhiều về bên nào để dễ mổ lấy trọn u. Trong trường hợp u trung thất hoặc u tuyến ức nằm ở giữa hoặc lệch bên phải thì thường chọn đường vào bên phải, trường hợp
u lệch bên trái thì thường chọn đường vào bên trái.
- Đặt 3 trocar gồm 1 trocar 10mm cho camera ở khoảng liên sườn IV đường
nách giữa hay sau, 1 trocar 5 hay 10mm ở khoảng liên sườn V đường nách trước, 1
trocar 5mm ở khoảng liên sườn III đường nách trước hay giữa.
- Cắt u: Đốt bóc tách màng phổi trung thất dọc phía sau xương ức, bóc tách
lấy toàn bộ u trung thất hay toàn bộ tuyến ức. Mạch máu nuôi tuyến được kẹp hay đốt cầm máu. Chú ý cực trên của tuyến ức rất gần với tĩnh mạch vô danh, rất dễ bị
tổn thương. Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra phổi nở tốt không xì khí. Sau mổ đặt dẫn lưu khoang màng phổi.
- Toàn bộ tổ chức u tuyến ức hay u trung thất được gửi giải phẫu bệnh lý.
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ (VATS)
Đối với những trường hợp qua nội soi đánh giá không thể thực hiện phẫu
thuật với nội soi lồng ngực đơn thuần như: Cần đưa thêm dụng cụ phẫu thuật thông thường vào thao tác bóc tách, cầm nắm… hoặc u trung thất lớn tiên lượng không
lấy u qua lỗ trocar được… có thể kết hợp mở ngực nhỏ hỗ trợ để thao tác quan sát dưới màn hình nội soi. Hoặc khi mổ nội soi có tai biến cần đưa thêm dụng cụ để xử
lý thương tổn…
- Kích thước đường mổ từ 3 đến 6 cm, thông thường là 4-5cm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tùy vị trí u mà có thể lựa chọn mở ngực nhỏ trước, bên hay sau cho thuận
tiện thao tác.
- Bóc tách lấy trọn u hay nang trung thất.
- Kiểm tra cầm máu diện cắt.
- Kiểm tra phổi nở không xì khí.
- Dẫn lưu khoang màng phổi qua lỗ đặt camera.
- Khâu vết mổ.
Chuyển mở ngực
* Đối với các trường hợp phẫu thuật nội soi có tai biến mà không xử trí được
qua nội soi như:
- Chảy máu từ mạch máu lớn.
- Tổn thương cấu trúc xung quanh như: Thực quản, khí quản…
* Hoặc dày dính màng phổi toàn thể không gỡ dính được qua nội soi, hoặc u
quá lớn không có khoảng trống thao tác.
* Hoặc u dính vào các cơ quan quan trọng xung quanh (tim, mạch máu lớn,
khí quản, thực quản…).
Mở ngực hay mở xương ức
Các trường hợp mổ mở: Tùy theo vị trí u mà chọn đường mổ là mở ngực hay
mở xương ức.
Các bước phẫu thuật tương tự như mổ nội soi:
- Gây mê toàn thân với nội khí quản 2 nòng (trường hợp mở xương ức không cần nội khí quản 2 nòng).
- Tư thế nghiêng cho mở ngực, nằm ngửa cho trường hợp mở xương ức.
- Mở ngực hay xương ức.
- Bộc lộ u trung thất.
- Bóc tách lấy trọn u.
- Lấy u qua lỗ mở ngực.
- Cầm máu.
- Kiểm tra phổi nở không xì khí.
- Đóng vết mổ ngực hoặc xương ức.
2.2.4.4. Các yếu tố ghi nhận trong mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đặc điểm u trung thất: U đặc, u hỗn hợp hay nang. Vị trí: U trung thất trước, giữa hay sau. Liên quan u với các cấu trúc xung quanh: U giới hạn rõ, dính, chèn ép, xâm lấn vỏ bao hay tổ chức xung quanh.
- Cắt trọn u hay để lại một phần khối u.
- Cách lấy u ra khỏi lồng ngực: Lấy trọn u qua lỗ trocar hay cắt u thành từng
mảnh nhỏ và lấy qua lỗ trocar hay mở rộng lỗ trocar để lấy u.
- Các tai biến xảy ra trong mổ: Tổn thương cấu trúc xung quanh như phổi,
khí phế quản, mạch máu lớn, thần kinh hoành, bó mạch ngực trong...
- Cách xử lý tai biến: Khâu phổi, khí phế quản, mạch máu… qua nội soi lồng
ngực hay mổ mở.
- Số lượng máu mất trong mổ.
- Thời gian phẫu thuật.
2.2.4.5. Hậu phẫu
- Theo dõi dẫn lưu khoang màng phổi: Có khí ra DLMP, lượng máu ra
DLMP.
- Chụp X quang phổi kiểm tra sau 24 giờ, đánh giá: Phổi nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, liệt hoành.
- Rút dẫn lưu khoang màng phổi: Khi DLMP không ra khí, lượng dịch ra
DLMP <100ml/ngày. - Các biến chứng:
* Chảy máu.
* Máu đông màng phổi, rò phế quản màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi.
* Nhiễm trùng: Mủ màng phổi, nhiễm trùng vết mổ.
* Tim mạch: Rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim.
* Liệt cơ hoành, tổn thương thần kinh.
* Theo dõi và điều trị nội khoa.
* Can thiệp ngoại khoa: Bằng DLMP, phẫu thuật nội soi, mở ngực hay mở xương ức.
- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ.
- Thời gian tiêm thuốc giảm đau.
- Thang điểm đau 24 giờ sau mổ: Đối với bệnh nhân tỉnh táo, đã rút ống nội
khí quản, hợp tác tốt.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Tử vong sau mổ.
- Các mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh và định giai đoạn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
sau mổ.
2.2.4.6. Theo dõi sau mổ
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
hoặc khi có vấn đề về sức khỏe khác. Đánh giá bệnh nhân khi tái khám:
- Lâm sàng: Đau vết mổ, ho, khó thở, hội chứng trung thất.
- X quang ngực: Phổi nở tốt, dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi, u tái