Kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nội dung bài viết nhấn mạnh về kỹ thuật nội soi cắt thận và những ưu thế của phương pháp này so với mổ hở đồng thời đưa ra những dẫn chứng về kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Quý Thuận*, Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hồng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Tổng quan: Cắt thận nội soi để ghép khác với cắt thận bệnh lý Cắt thận nội soi (LLDN) để ghép người cho sống phát triển gần thập niên qua, nhanh chóng khẳng định ưu so với mổ mở biến chứng hồi phục nhanh sau mổ người cho thận, mà số người cho thận tăng lên Các trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi Châu Âu Bắc Mỹ đa số qua ngả bụng thường sử dụng bàn tay hỗ trợ Từ Gaur (Mumbay, Ấn Độ) phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc, kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN) nhiều tác giả Châu Á báo cáo Ở Việt Nam, kỹ thuật chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN vào tháng 5/ 2004 đồng nghiệp từ Pháp, trường hợp RPLDN thực vào tháng 8/2005 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca Người chọn mổ cho thận người có liên hệ gia đình người nhận động cho nhân đạo, buôn bán thận Tiêu chuẩn y học phải phù hợp với tiêu chuẩn cho-nhận thận Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy) Thời gian thực từ tháng 8/2005 đến 5/2011 Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: thận bình thường, bên thận chọn thận bình thường có chức (qua độ thải đồng vị phóng xạ) chút so với thận để lại cho người cho thận hiến thận “có vấn đề” (sỏi nhỏ, nang…) Dùng kỹ thuật RPLDN với trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng chân trocar (cách 8cm) Thận lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa bảo quản thận dung dịch Euro-Collins lạnh độ C Sau đó, cho vào túi vơ trùng bảo quản độ C chờ ghép Kết quả: Có 106 trường hợp (TH) thực RPLDN Gồm 46/106 TH (43,40%) nam 60/106 TH (56,60%) nữ Tuổi trung bình 43,4 ± 8,89 tuổi, lớn 63 tuổi; trẻ 26 tuổi BMI trung bình = 22,23 ± 3,0, gầy 17,14; béo mập 35,41 Thời gian thiếu máu nóng trung bình 273,90 ± 84,81 giây Máu không đáng kể, không TH phải truyền máu, khơng có TH phải chuyển mổ mở Biến chứng: 2/106 TH dò niệu quản sau ghép, khơng chảy máu hậu phẫu, khơng biến chứng tiêu hóa Thời gian nằm viện trung bình 4,81 ± 1,17 ngày Chức thận lại người cho bình thường sau mổ: Creatinin-huyết trung bình sau mổ 1,10 ± 0,22mg% Chức thận ghép hoạt động tốt sau ghép Creatinin-huyết trung bình người nhận thận 1,18 ± 0,21mg% Kết luận: Qua 106 TH dùng RPLDN bệnh viện Chợ Rẫy khả thi với ê kíp Việt Nam Kỹ thuật đơn giản nội soi ổ bụng cắt thận để ghép, thật an toàn điều kiện nước ta Giá thành mổ ngang với trường hợp cắt bỏ thận thông thường, không cần dụng cụ đặc biệt vợt lấy thận “Lapdisc”, hay kỹ thuật có bàn tay hỗ trợ “hand- assissted”… Ngồi ra, RPLDN xâm hại cho bệnh nhân khơng đụng đến ruột, dù có khó phẫu thuật viên, chức thận tốt qua theo dõi sau ghép người nhận Từ khóa: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống * Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Châu Quý Thuận 378 ĐT: 0903626964 Email: chauquy1963@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ABSTRACT THE RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY IN CHO RAY HOSPITAL Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 378 - 386 Objective: Laparoscopic live donor nephrectomy (LLDN) reduced the morbidity and also the recuperation’s time of the donors Almost of LLDN ware transperitoneal with hand assisted Since Gaur had introduced the retroperitoneal laparoscopic techniques, many Asian authors reported the efficacy of it in LLDN that is RPLDN In Viet Nam, RPLDN was the first time done in Cho Ray Hospital The aim of this report is introduction of our experience of RPLDN on the first series in Viet Nam Methods: The methods are prospective description, during from 8/2005 to 5/2011 The donors were chosen by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital (donor national criteria) All of them were related living donors, except who can demonstrate the humanitarian motive and non-paid donor To choose the side of kidney to remove, we prefer to remain the best function kidney (by renal isotopic scan) or the healthy kidney with the donor The abnormally of vessels (2, renal arteries) were not the criteria of side choosing The RPLDN were started with trocars, the kidney were removed through an incision of 8cm between posterior trocars The warm ischemia time were respected, the washing and preservation of the kidney were done with Euro-Collins solution at Celsius degree Results: 106 living related were done by RPLDN (60/106 cases 56.60% females and 46/106 cases 43.40% males).The average of the warm ischemic time were 273.90 ± 84.81 seconds No complication neither mortality were seen All of grafts were functioned well in the first hour of transplantation The remaining kidney functioned good with the average of serum creatinine were 1.10 ± 0.22mg% to compare with 0.86 ± 0.46mg% before the nephrectomy All the graft were functioned good with the average of serum-creatinine levels ranged in 1.18 ± 0.21mg%.The average hospitalized time still long in 4.81 ±1.17 days Conclusion: Our 106 RPLDN were performed successfully on donors and recipients The operations were relatively simple with normal instruments for laparoscopic surgery It isn’t necessary of Lap-disc and racquet neither hands- assisted The RPLDN seems less invasive than LLDN but more difficult Keywords: Retroperitoneal living donor nephrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận từ trường hợp (TH) Clayman cộng năm 1991(2), nhanh chóng phổ biến, kỹ thuật chọn lựa phẫu thuật Tiết niệu Trong cắt thận qua nội soi ổ bụng người cho sống (LLDN), phẫu thuật nội soi chiếm lĩnh vị trí số một, tính xâm hại so với mổ mở kết thận lấy tốt với mổ mở Vai trò thay phẫu thuật mở LLDN khẳng đđịnh, trường hợp thứ 1000 Hoa kỳ Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 vừa qua Boston, Hoa Kỳ(3) Hiệu làm cho số người cho thận tăng lên từ 50% đến 100% trung tâm Âu-Mỹ Tại nước Châu Á phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), mang lại nhiều dễ chịu cho người bệnh Ở Việt Nam, kỹ thuật chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN năm 2004 đồng nghiệp từ Pháp Sau êkíp Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống (RPLDN) từ 8/2005 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 379 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả hàng loạt ca Người cho thận người cho huyết thống với người nhận, chứng minh động cho nhân đạo, buôn bán thận Chọn người cho theo tiêu chuẩn cho-nhận thận Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy) Thời gian thực từ tháng 8/2005 đến 5/2011 Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: thận bình thường, bên thận chọn thận bình thường Bên chọn là: Thận trái: thận có độ thải qua đồng vị phóng xạ(Cl Iode 131) Thận có Cl Iode 131 Thận có Cl Iode 131 có khiếm khuyết (sỏi nhỏ thận, nang lành tính…) Dùng Kỹ thuật RPLDN với trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng chân trocar (cách 8cm) Thận lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa bảo quản thận dung dịch Euro-Collins lạnh độ C Sau cho vào túi vơ trùng bảo quản độ C chờ ghép Hình 1: Tư bệnh nhân vị trí đặt Trocar vào sau phúc mạc Phương pháp mổ Chúng áp dụng phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy thận: tạo khoang sau phúc mạc với 300-400ml khí, sử dụng trocar, bóc tách định vị thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước mặt sau cuống thận, dùng gạc nhỏ choàng 380 qua thận, cắt niệu quản Rạch da đường hông lưng nối liền trocar đến lớp cân Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận với clip Hem- O- Loc clip Titanium 400 cho thành phần Rạch lớp cân lấy thận đặt vào khay rửa thận Đối tượng Là người cho thận chọn theo tiêu chuẩn quốc gia thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Kỹ thuật tiến hành -Bệnh nhân gây mê nội khí quản Nằm nghiêng tư mổ sỏi thận Gập góc đủ để thắt lưng dãn rộng - Chọn nơi đặt trocar thứ (10mm) đường 2-3 cm mào chậu Bơm sau phúc mạc 300-400ml khí trời qua ống thơng Nelaton với condom đầu ngón tay găng Trocar thứ loại 5mm, nằm đường nách trước sau bóc tách phúc mạc khỏi thành bụng Telescope qua trocar (loại 30% hay độ) Trocar thứ loại 10mm vùng tam tứ giác Gryntfelt - Khoảng cách trocar 10mm, nên chọn trước khoảng 8cm, nơi rạch mở thắt lưng để lấy thận (đường kính ngang thận khoảng 4cm, đường rạch mở v= 5x3,14/2=7,85cm) Vậy trocar tạo thành đỉnh tam giác với đỉnh trocar số 1, góc 60 độ (hình 1) - Telescpoe di chuyển trocar 10mm cần thiết (phẫu tích cắt niệu quản) Các loại clip đưa qua trocar Nếu cần dùng stapler để khâu cắt mạch máu thay trocar tứ giác Gryntfielt trocar 12mm - Các dụng cụ để thao tác: kềm Kelly nội soi, kềm bóc tách khơng chấn thương (atraumatic grasping and disecting forcep), kéo nội soi bén, kẹp clip titan 400 300, Kềm clip nhựa Weck, kẹp kim nội soi prolene 4.0, 6.0 Máy cắt đốt điện đơn cực, máy đốt lưỡng cực, hay máy cắt đốt siêu âm, gạc bấc dài Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học (mèche) 30cmx1cm có cột đầu, bình nước nóng 100 độ C để ngâm telescope + Máy nội soi ổ bụng Karl- Stortz endoscope - Phẫu tích bộc lộ thành phần Kẹp cắt cuống thận: Hem-O-cloc (Weck) kết hợp clip Titanium 400, máy khâu mạch máu tự động (stapler) + Máy cắt đốt siêu âm (Ethicon) + Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực + Clip rời Titanium (300, 400), clip tự động (10) + Hemo-O- Loc (Weck) 400 - Kỹ thuật lấy thận khỏi thể: Thận lấy đường rạch 8cm vùng thắt lưng chuẩn bị sẵn trước lúc kẹp cuống thận, cần dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận, di chuyển thận đến gần vết mổ lấy thận + Máy cắt- khâu tĩnh mạch tự động (ATW 35 ETS-FLEX- Ethicon) - Rửa thận bảo quản dung dịch Euro-Collins nhiệt độ độ Celcius + Găng tay số cắt đầu (ngày khơng sử dụng) - Ghép thận vùng hốc chậu phải, chọn ghép hốc chậu trái hốc chậu phải có chống định (v́êt mổ cũ…) KẾT QUẢ - Đo thời gian thiếu máu nóng - Đánh giá phục hồi chức thận sau ghép - Kiểm tra sức khỏe người cho chức thận người cho sau ghép định kỳ Bảng 1: Các bước tiến hành kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc Nội soi sau phúc mạc (RPLDN) Tạo khoang sau phúc mạc trước đặt trocar Bơm CO2 với áp lực ≤ 10 cmH2O Chỉ sử dụng trocar Bóc tách tìm thắt lưng chậu Bóc tách tìm niệu quản Bộc lộ mặt thận Bóc tách cuống thận (kẹp cắt nhánh bên TM thận) Cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo bó mạch chậu Dùng gạc chồng thận (khởi đầu), Hiện nay, dùng Kelly kẹp bờm mỡ quanh thận lấy thận Rạch da nối trocar chừa lớp cân Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận Rạch lớp cân lấy thận Nội soi kiểm tra hớc thận đặt ống dẫn lưu Khâu lại lỗ trocar vết mổ lấy thận Dụng cụ Bơm CO2: áp lực có điều chỉnh từ 10-12 cmH2O Hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi: + Clip Absorloc 400 (Ethicon) + Đĩa nội soi (lap- disc) vợt lấy thận (ngày khơng sử dụng) 106 TH thực phương pháp mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc có mối quan hệ với người nhận thận: Quan hệ: 33/106 (31,13%)TH cha mẹ cho con, 51/106 (48,11%) TH anh chị em cho nhau, họ hàng gần 19/106TH (17,92%), có 3/106 TH (2,83%) cho không huyết thống (1 TH cha nuôi, TH vợ cho chồng, TH tu sĩ cho phật tử) Tuổi trung bình 44,27 ± 9,25 tuổi (lớn 63 tuổi, nhỏ 26 tuổi) BMI trung bình=22,23 ± 3,0 gầy 17,14, béo mập 35,41 Phương pháp mổ: Tất người cho thận gây mê nội khí quản, nằm nghiêng cổ điển, bơm áp lực khí CO2, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc Bên thận chọn lấy qua nội soi sau phúc mạc: Đa số bên trái 68/106 (64,15%), thận phải 38/106 (35,85%) Phương pháp kẹp cắt động mạch thận Chúng sử dụng phương pháp đa số TH: Weck, clip 400 + Weck Weck+ Clip 400 để kẹp ĐM (bảng 2) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 381 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Phương pháp kẹp cắt động mạch thận Đặc điểm mổ Weck Weck+ Clip Weck+ Clip 400 400 Số TH 83 14 Tỉ lệ % 8,5% 78,3% 13,2% (n=106) Trường hợp có 2, động mạch thận, động mạch phụ, kẹp kết hợp dùng Weck Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm khơng nhiều Trong 106 TH loạt có 24 động mạch phụ Phương pháp kẹp cắt tĩnh mạch Trong số 106 TH có TH sử dụng GIA TH không hiệu quả, nên tất TH sau chúng tơi dùng clip Titannium 400 kết hợp với Weck nhận thấy an toàn (bảng 3) Bảng 3: Phương pháp kẹp cắt tĩnh mạch 2Weck+1Clip 67/109 61,46% Weck 20/109 18,34% 1Weck+2Clip 17/109 15,62% GIA 5/109 5% Có 2/5 TH loạt đầu máy khâu cắt tự động hoạt động cắt không đứt, kim khâu khơng hồn hảo phải kẹp bổ sung clip Titanium 400 (một trường hợp tĩnh mạch thận trái trường hợp bên phải) Phương pháp lấy thận thận khỏi thể (bảng 4) Do khoảng sau phúc mạc chật hẹp, thận không lẫn vào ruột, cần gạc nhỏ choàng qua thận lấy trực tiếp cách kẹp vào bờm mỡ quanh thận, lấy thận an toàn (100%TH) Bảng 4: Phương pháp lấy thận thận khỏi thể người cho Phương pháp Số TH Tỉ lệ % Choàng gạc 10 9,43% Kẹp bờm mỡ 96 90,57% Thời gian thiếu máu nóng Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 273,90 ± 84,81 giây (chậm 540 giây, nhanh 150 giây) 382 Thời gian hồi phục chức thận: Thời gian hồi phục chức thận ghép trung bình: 5,28 ± 6,50 ngày Creatinin-huyết trung bình người cho thận trước viện: 1,10 ± 0,22 mg% Creatinin-huyết trung bình người nhận thận trước viện: 1,18 ± 0,21 mg% Thời gian nằm viện trung bình người cho thận là: 4,81 ± 1,17 ngày BÀN LUẬN Phương pháp lấy thận để ghép người cho sống phẫu thuật mở truyền thống gây tổn thương nặng thành ngực-bụng: vết mổ dài, đau đớn nhiều, tổn thương màng phổi, bán vị thành bụng, tê vùng thắt lưng-bẹn, đau kinh niên vết mổ… Ngoài ra, thời gian hồi phục sức khỏe chậm người cho tự nguyện(13,16) Để giảm biến chứng trên, người ta cải tiến phương pháp mổ mở với đường mổ ngắn(16) Từ sau trường hợp cắt thận nội soi qua ổ bụng thành công Clayman cộng vào năm 1991(2), tính khả thi phương pháp cắt thận nội soi người cho sống để ghép nghĩ đến chứng minh thực nghiệm (cắt thận nội soi ổ bụng loài heo) nhóm Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, cộng thực năm 1994(9) Trường hợp LLDN giới thực Ratner LE cộng sự(17) năm 1995 Số liệu cho thấy thận lấy LLDN đảm bảo chức ghép(26) Từ LLDN phổ biến trung tâm ghép giới đem lại kết cải thiện có ý nghĩa: đau, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ phía người cho Làm cho số người cho thận tăng lên Phương pháp lấy thận để ghép người cho sống qua nội sau phúc mạc (RLLDN) đời sau thành công nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý Gaur(7) Phương pháp giới phẫu thuật Châu Á nhanh chóng tiếp nhận Sau đó, sóng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu, chia sẻ bệnh với phương pháp nội soi qua ổ bụng chấp nhận khắp giới(11,8) RLLDN báo cáo loạt 19 người cho thận Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, cộng năm 2004(21) Những báo cáo so sánh phương pháp mổ mở, LLDN RPLDN cho thấy thận ghép hoạt động tốt với mổ mở; hẳn mặt biến chứng di chứng(6) Với LLDN so với RPLDN báo cáo đầu tiên(21) cho phép khẳng định không khác biệt phục hồi chức thận Nhưng lợi xâm hại RPLDN chưa khẳng định, lý có lẽ LLDN phẫu thuật viên thực hiện; RPLDN nhà Tiết niệu thực Sau báo cáo TH loạt này, ý kiến chúng tơi RPLDN xâm hại nhất, điều kiện trang bị đơn giản nhất(23,24) Hiện số liệu trường hợp cắt thận nhiều bệnh lý khác trở thành phẫu thuật thường quy thực dễ dàng, an toàn nước phát triển(10) Số trường hợp cắt thận để ghép phát triển nhiều nước Châu Á có khẳng định tương tự từ Ấn Độ, tác giả ln tìm cách thay đổi kỹ thuật mổ nhằm hạ giá thành phẫu thuật, cho người nghèo vừa hưởng kỹ thuật tốt vừa không nhiều tiền(22), kết lại tương đương hay có tốt so với mổ mở biến chứng thẩm mỹ so với mổ mở(15) Trong tầm ảnh hưởng đó, nhóm phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy thực cải biên khâu cắt phương pháp lấy thận khỏi thể, khâu có phí tổn lớn (khoảng 1000 USD), dụng cụ phương pháp đơn giản phù hợp với vóc dáng người Á Đơng Nhất RPLDN, phương pháp lấy thận khỏi thể gần khơng cần dụng cụ đặc biệt, an toàn Chọn bên mổ vấn đề Bên lấy thận tùy thuộc vào chức thận (thận chọn lấy có Nghiên cứu Y học chức bình thường thận đối diện, phải chừa lại thận tốt cho người hiến thận) Nếu thận tương đương, chọn bên trái đặc điểm thể học, mổ dễ (tĩnh mạch dài hơn); thận có bệnh kèm theo chọn cắt để ghép (như thận có sỏi nhỏ, thận có nang đơn độc, thận có bể thận đơi) chừa lại thận hồn hảo nguyên tắc cắt thận người cho sống Trong loạt này, mặt kỹ thuật, người ta khơng ngần ngại mổ bên phải, tư tưởng cho phẫu thuật nội soi dù LLDN hay RPLDN nên làm bên trái không phù hợp Chúng tơi nhận thấy điều qua loạt Riêng bên phải, tĩnh mạch ngắn, tạo hình tĩnh mạch đoạn tĩnh mạch hiển hay tĩnh mạch sinh dục giải vấn đề tốt theo y văn(3) Trong loạt chúng tôi, sử dụng phương pháp chuyển vị mạch máu rốn thận, chuyển vị thứ tự tĩnh mạch –động mạch chậu giải tình trạng mạch máu ngắn mà khơng cần đến tạo hình kéo dài tĩnh mạch hay động mạch thận(4,25) Chọn nơi đặt trocar thứ (10mm) đường mào chậu, vị trí an tồn, tránh làm tổn thương thận Kỹ thuật dùng Telescope bóc tách phúc mạc trước đặt trocar thứ thủ thuật an toàn, tránh làm thủng phúc mạc Khoảng cách tính tốn trocar giúp ta không thời gian mở rộng thêm vết mổ thận không lấy (tăng thời gian thiếu máu nóng) Trocar thứ tư, theo kinh nghiệm không cần thiết làm cản trở thao tác sau phúc mạc Loạt chúng tôi, cách dùng trocar tạo thành đỉnh tam giác với đỉnh trocar số 1, góc 60 độ, phù hợp hơn, người Việt Nam có tầm thước thấp, phụ nữ người có BMI cao Có thể chọn đường rạch mở để lấy thận trocar 2, phải cắt nhiều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 383 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Gaur, Abbou dùng trocars 2x 12mm; 2x5mm, nội soi sau phúc mạc cắt thận (hình 3) Hình 3: Vị trí trocar theo Hoznek A., Larre1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C.(8) Áp lực CO2 thấp dùng loạt chúng tôi, với 10mmHg để bảo tồn hồi lưu máu tĩnh mạch thận, sau trường hợp bị chậm hồi phục chức loạt đầu(23,24) Dù vậy, khoảng không gian thao tác tốt Với trướng hợp thủng phúc mạc, thao tác có khó khăn hơn, không cần trocar thứ Máy đốt đơn cực nên dùng phẫu tích vùng mỡ quanh thận; máy đốt lưỡng cực hay máy cắt siêu âm cần phải có dùng cho phẫu tích vùng rốn thận, vùng niệu quản Qua loạt này, dùng dụng cụ thường qui nội soi ổ bụng để thực RPLDN Không cần túi đựng thận, không cần “Lapdisc”, “hand assisted” nội soi cắt thận qua ngả phúc mạc Tất nhiên, vết mổ ngắn diễn tiến sau mổ nhẹ nhàng Gạc bấc (mèche) 30cmx1cm có cột đầu sáng kiến giúp không quên gạc rút dễ dàng Bình nước nóng 100 độ C để lau kính telescope cần thiết thao tác sau phúc mạc mỡ bám vào kính Hiện nay, giới người ta ưa chuộng kẹp động mạch thận để cắt clip Hem-OLoc (Weck Closure System) có độ an tồn cao Chúng tơi sử dụng loạt Do 384 thông tin ‘ngồi y văn’, giới năm qua có trường hợp nghi bị bung clip dùng clip đơn độc, nên chủ trương tăng cường thêm clip Titanium 400 sau clip Weck, làm ngắn mạch máu thận Nhưng giữ an tồn gần tuyệt đối phía người cho thận Sau nhiều phương pháp xử trí mỏm cụt mạch máu thận, thấy phương pháp dùng Weck clip bổ sung thêm Titanium clip 400 yên tâm Với tĩnh mạch thận phải, Weck clip Endo GIA stapler, phí phạm khoảng 5mm tĩnh mạch Bollens cộng cải tiến cách tháo hàng kim Endo GIA stapler để tiết kiệm tĩnh mạch thận phải(1), chưa thử qua cải tiến Nhưng không ngại tĩnh mạch bị ngắn cắt thận phải, dùng nhiều clip để xử lý mỏm cụt mạch máu thận dùng kỹ thuật kéo dài tĩnh mạch thận lúc rửa thận chuyển vị độngtĩnh mạch chậu người nhận thận Đối với RPLDN, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc vấn đề lấy thận khỏi thể đơn giản, không cần dụng cụ lấy thận đắt tiền, không sợ thận rơi thận sau kẹp cắt cuống nằm chỗ tay hốc thận Vấn đề cần hồn thiện RPLDN là: ước lượng xác khoảng cách vị trí đặt trocar (sẽ rạch da nối liền để lấy thận ra) cho không ảnh hưởng đến thao tác mổ đủ rộng để lấy thận dể dàng Kinh nghiệm có nên chọn vị trí trocars cho đường nối trocar nơi lấy thận ra, trocar dự kiến lấy thận cần khoảng cách tối thiểu cm Creatinin-huyết trung bình người cho thận trước viện 1,10 ± 0,22mg% Chức thận tốt sau cho thận 100% trường hợp Creatinin-huyết trung bình người nhận thận trước viện 1,18 ± 0,21mg% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Y văn giới nhắc đến yếu điểm LLDN áp lực CO2, co mạch tổn thương ổ bụng (dính ruột) để cổ vũ cho cắt thận nội soi sau phúc mạc(27), thật phương pháp có ưu nhược điểm riêng mà phẫu thuật viên cần phải có kỹ riêng để đối phó hay khai thác Đó chưa kể đến yếu tố khách quan người cho béo mập với khối mỡ nhiều, vết mổ cũ … yếu tố làm cho LLDN có ưu RPLDN lại có ưu 10 Thời gian nằm viện trung bình là: 4,81 ±1,17 ngày Còn dài mổ cắt thận nội soi (lý tưởng khoảng ngày) Nhưng TH loạt đầu, muốn thật yên tâm nên giữ bệnh nhân theo dõi lâu 10 11 12 KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy thận để ghép qua nội soi người cho sống sau năm triển khai, bước đầu cho thấy tính khả thi, độ an toàn tiết kiệm chi phí cho người bệnh với cải biên đơn giản hoàn thiện kỹ thuật phù hợp với điều kiện nước RPLDN xâm hại cho bệnh nhân dù khó phẫu thuật viên, đảm bảo an toàn cho người bệnh Bên cạnh chúng tơi báo cáo vài cải biên cách lấy thận từ thể người cho nhằm giảm giá thành chi phí cho bệnh nhân nước ta 13 14 15 16 17 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bollens R, Mikhaski D et al (2007): Laparoscopic live donor right Nephrectomy: Anew technicque to maximize the Length of the renal vein using a modified Endo GIA Stapler Europian Urology, vol 51, pp 1326-1331 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al (1991): Laparoscopic nephrectomy: Initial case report J Urol.; 146:278-282 Cooper M, Jacobs CS et al (2006) Outcomes Following Vascular Reconstruction for 1000 Consecutive Laparoscopic Donor Nephrectomies, InternatioWTC 2006 Boston, abstract 1145, Dư Thị Ngọc Thu (2006), Chọn lựa đường mổ thuận lợi cho bệnh nhân phẫu thuật ghép thận Luận văn chuyên khoa cấp Ngoại-Tiết niệu, Đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh 2006 Feifer A, Anidja M (2007): Nephrectomie laparoscopique sur 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học donneur vivant EMC Mise jour No 84, 41-102-A-10 (II) Flowers JL, Jacobs S, Cho E, Morton A, Rosenberger WF, Evans D, et al (1997): Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy Ann Surg; 226:489-90 Ann Surg ; 226:489-90 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC (1993): Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol Jan; 149(1):103-5 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, et al (1994) Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi J Urol ; 151:1001-1002 Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, et al (1994): Laparoscopic live donor nephrectomy J Endourol ;8:143-8 Gupta A et al (2004) Laparoscopic Nephrectomy: A viable option for developing countries Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India: P 9/18 Hoznek A, Larre1 S, Salomon L (2007) Nephrectomie partielle par voie laparoscopique.EMC Mise jour no 84, +41-035 (10 pages) (II) Kendrick E, Singer J et al (2005) Medical Surgical Aspects of Kidney Donation, in Handbook of Kidney Transplantation, Fourth edition, edited by Gabriel M Danovitch, published by Lippincott Williams& Wilkins, pp 135-168, Khauli RB (2003): Laparoscopic donor nephrectomy is the future Trans Proc ;35: 41-2 Kumar A, Zaman W, Srivastava A (2002): A prospective comparison of three techniques of live donor nephrectomy: can mini flank incision be an alternative to laparoscopic surgery (Abstract) J Urol ;167:21 Lavania A et al (2004) Laparoscopic Live Donor Nephrectomy for developing Nations Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, |India:P 9/21 Ratner LE (2001): Montgomery RA, Kavoussi LR Laparoscopic live donor nephrectomy: a review of first years Urol Clin North Am 28:709-19 Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS, Kavoussi LR (1995): Laparoscopic live donor nephrectomy Transplantation; 60:1047-9 Srivastav, Dubey, R et al, (2004) Longterm Results of Laparoscopic Donor Nephrectomy.Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India:P 9/20 Srivastav, V Sigh, A et al (2004) Renal vein Ligatition During Laparoscopic Left Donor Nephrectomy using Hem-O-Loc Clips: A Reliable and CostEffective Alternative Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India:P 9/19 Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations J Endourol; 18: 25762 Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations J Endourol; 18: 25762 Tanabe K et al (2004) Excellent Renal Function Obtained by Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 385 Nghiên cứu Y học 23 24 386 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN) under Low CO2 Gas Pressure SIU Congress Honolulu USA Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Hồng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép nhân 13 trường hợp bệnh viện Chợ Rẫy” Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr 508-510 Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Hồng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), “Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép phương pháp đơn giản an tồn” Y học TP Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ 25 26 27 số 3, tr.72 - 80 Trần Ngọc Sinh (1995) Choix des voies d’abord dans transplantation renale, mémoire de stagaire, Service de Chirurgie de l’ hoâpital Albert Calmette, CHRU de Lille, France Waller JR, Hiley AL et al (2002): Living kidney donation: a comparison of laparoscopic and conventional open operations Postgraduate Medical Journal; 78: 153-157 Wolf, M L Stoller (2004) Laparoscopic Surgery In Smith’s General Urology edited by Emil A Tanagho, Jack W Mc Aninch Sixteenth edition, Lange Medical Books/ McGrawHills pp 140-162 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... người cho thận tăng lên Phương pháp lấy thận để ghép người cho sống qua nội sau phúc mạc (RLLDN) đời sau thành công nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý Gaur(7) Phương pháp giới phẫu thuật Châu... kỹ thuật chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN năm 2004 đồng nghiệp từ Pháp Sau êkíp Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho. .. Hiệu làm cho số người cho thận tăng lên từ 50% đến 100% trung tâm Âu-Mỹ Tại nước Châu Á phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), mang lại nhiều dễ chịu cho người bệnh Ở