Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý (lành tính hoặc ác tính) ngày càng được áp dụng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm: Ngoài phúc mạc, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn... Đề tài được thực hiện nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phương pháp điều trị trên tại bệnh viện Nhân Dân 115.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN BỆNH LÝ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trần Thanh Phong*, Trương Hoàng Minh*,.Trương Sĩ Vinh*, Đỗ Anh Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý ( lành tính ác tính) ngày áp dụng rộng rãi có nhiều ưu điểm: Ngồi phúc mạc, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn…Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu áp dụng phương pháp điều trị bệnh viện Nhân Dân 115 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng đánh giá kết bước đầu qua 13 trường hợp phẫu thuật cắt thận bệnh lí qua ngã nội soi sau phúc mạc phương pháp nghiên cứu tiến cứu thời gian từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010 bệnh viện Nhân Dân 115 Kết quả: Có 13 bệnh nhân với nữ, nam, tuổi trung bình 47,43 tuổi Khơng có trừơng hợp bướu ác thận Tỉ lệ chuyển mổ mở 7,7%, không gặp biến chứng hay tử vong Thời gian mổ trung bình 121 phút, máu trung bình 48,5ml Đau sau mổ nhẹ 66,7%, đau vừa 33,7%, thời gian nằm viện sau mổ 4,1 ngày Kết luận: Phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc phương pháp an tồn, hiệu quả, xâm lấn, đau, sẹo mổ nhỏ thời gian nằm viện ngắn Từ khóa: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY FOR RENAL DISEASES PRELIMINARY RESULT IN PEOPLE’S HOSPITAL 115 Tran Thanh Phong, Truong Hoang Minh, Truong Si Vinh, Do Anh Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 190 - 194 Purpose: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy has been used more and more commonly In this paper, we assesse the outcome of 13 initial cases of Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy at the Department of Urology, People’s hospital 115 Materials and Method: Propective, we assesse the outcome of 13 initial cases of Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy at the Department of Urology, People’s hospital 115 from august 2008 to august 2010 Results: 13 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy Mean operating time : 121 minutes, average blood loss was about 48.5ml, post-operative pain was minor Mean post-operative hospital stay: 4.1 days There was no accident and the convert was 7.7% Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a safe and effective procedure This technic is minimally invasive procedure, reduction in pain and post-operative hospital stay Key words: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy rãi, với ưu sẹo mổ nhỏ, đau, thời gian nằm ĐẶT VẤN ĐỀ viện ngắn nên phẫu thuật nội soi mang lại Phẫu thuật nội soi ngày phát triển rộng nhiều lợi ích cho người bệnh Trong Niệu khoa, ∗ Bệnh viện Nhân dân 115 Tác giả liên lạc: ThS Trần Thanh Phong 190 ĐT: 0906664030 Email: tranthanhphong115@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phẫu thuật nội soi sau phúc mạc bác sỹ Tiết Niệu ưa chuộng thao tác ngồi ổ bụng nên tránh tai biến, biến chứng liên quan đến phúc mạc, quan ổ bụng…Tuy nhiên khoang sau phúc mạc chật hẹp nên phẫu thuật thường gặp nhiều khó khăn Năm 1992, Gaurr lần sử dụng bong bóng để bóc tách tạo khoang phẫu thuật cho vùng sau phúc mạc mở hướng phát triển cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc(1) Tại bệnh viện Nhân Dân 115, từ tháng năm 2008, khoa Ngoại Niệu áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để cắt thận bệnh lý Chúng thực nghiên cứu nhằm buớc đầu đánh giá tính hiệu quả, độ an tồn phương pháp tai biến, biến chứng gặp q trình phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có thận bệnh lí có định phẫu thuật cắt thận ( lành tính ác tính) vào khoa Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010 Những bệnh nhân phải khơng có tiền sử phẫu thuật thận bên Phương pháp nghiên cứu Thực nghiên cứu tiến cứu - Đánh giá bệnh nhân trước mổ: Nếu thận bệnh lý lành tính: tất bệnh nhân xạ hình thận xác định thận bệnh lý chức hoàn toàn chức 10% thận đối bên bình thường Nếu thận bệnh lý ác tính: sang thương ác tính khu trú thận - Dụng cụ: sử dụng dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng với ống kính 10mm, 0o - Vơ cảm: Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư nằm nghiêng kinh điển mổ mở Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Hình 1: Vị trí đặt troca - Phẫu thuật: Troca camera thực cách rạch da 1,5 cm đầu xương sườn XII góc sườn lưng xương sườn XII dài Tách thành hông lưng Kelly vào khoang sau phúc mạc Dùng ngón tay găng số bao cao su vô khuẩn cho vào vùng sau phúc mạc bơm khí với thể tích từ 300-500 ml để tạo khoang phẫu thuật vùng sau phúc mạc Đặt troca 10 mm bóc tách thêm khoang sau phúc mạc ống kính nội soi Troca thứ hai 10 mm đặt đường nách giữa, nằm mào chậu bờ sườn, troca thứ ba mm đặt đường nách trước phía bụng Trong trường hợp khó khăn, đặt thêm troca thứ tư tùy truờng hợp Duy trì khoang sau phúc mạc CO2 với áp lực 12 mmHg Xác định phúc mạc Psoas để tìm niệu quản Nếu thận bệnh lý ác tính, cắt thận nội soi theo nguyên tắc cắt bướu thận mổ mở(3): kẹp cắt cuống thận từ đầu bao Gerota, cắt niệu quản, tách quanh thận bao để lấy hết lớp mỡ quanh thận Xử lý cuống thận: sau bóc tách rõ ràng động mạch thận, kẹp động mạch thận hemolock metal clip, cắt metal clip ( phần động mạch giữ lại gồm hemolock vá metal clip) Sau kẹp cắt động mạch thận, tiếp tục bộc lộ tĩnh mạch thận, kẹp cắt tĩnh mạch thận với hemolock metal clip Dùng túi nhựa endosac lấy thận để tránh rơi vãi tế bào ung thư Nếu thận bệnh lí lành tính, ta bộc lộ niệu quản trước, cắt niệu quản, tách theo niệu quản lên bể thận xác định rốn thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận Bóc tách quanh thận 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lấy thận endosac Bệnh phẩm đựợc lấy qua lỗ đặt troca thứ có mở rộng khơng (bệnh phẩm đựợc cắt nhỏ endosac để làm giảm vết sẹo nơi lấy bệnh phẩm ngồi) Đặt điểm lâm sàng trước mổ Đau hơng lưng kèm tăng huyết áp người trẻ (34 tuổi), siêu âm phát thận teo trường hợp (7,7%) Đau hông lưng kèm sốt trường hợp (23%) Đau hông lưng đơn trường hợp (69,3%) Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ - Tất 13 bệnh nhân siêu âm trước mổ, có trường hợp (7,7%) thận teo, có trường hợp (23%) thận teo chướng nước, có trường hợp (69,3%) thận chướng nước lớn độ III (có trường hợp kèm bướu tuyến thượng thận bên) Hình 2: Thận chức lấy qua lỗ troca thứ Đặt dẫn lưu hố mổ qua lỗ đặt troca Ghi nhận thông số số troca sử dụng, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, biến chứng lúc mổ hậu phẫu, đau sau mổ, thời gian trung tiện ăn uống trở lại, thời gian rút ống dẫn lưu số ngày nằm viện sau mổ Số liệu đuợc thống kê phần mềm SPSS 12.5 KẾT QUẢ Từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010, tiến hành phẫu thuật cho 13 trường hợp cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc với kết sau: Tuổi Tuổi trung bình: 47,43 ± 14,73 (nhỏ 34 tuổi, lớn 72 tuổi) Giới Trong 13 trường hợp, có trường hợp (38,5%) nữ, trường hợp (61,5%) nam Thận bệnh lí Cắt thận trái trường hợp ( 69,2%), cắt thận phải trường hợp (30,8%) 192 - Tất 13 trường hợp có BUN, Creatinin giới hạn bình thường nên chụp KUB UIV với kết quả: thận khơng phân tiết, có sỏi thận sỏi niệu quản bên: 10 trường hợp (76,9%) Thận phân tiết khơng phân tiết, khơng kèm bệnh lí sỏi niệu bên : trường hợp (23,1%) - Xạ hình thận thực tất 13 bệnh nhân trước mổ, kết có trường hợp (69%) thận chức hồn tồn, có trường hợp (31%) thận bệnh lí chức 10% Có trường hợp chụp cắt lớp điện tốn bụng có cản quang: trường hợp kèm bướu tuyến thượng thận bên, trường hợp thận chướng nước khổng lồ choáng hết phần bụng Tất 13 trường hợp chẩn đoán trước mổ thận chức bệnh lí lành tính, khơng có trường hợp thận bệnh lí ác tính Kết phẫu thuật Với 13 trường hợp phẫu thuật, chúng tơi phải chuyển mổ mở trường hợp thận chướng nước khổng lồ chiếm hết vùng sau phúc mạc vùng bụng dưới, chúng tơi gặp khó khăn việc tạo khoang sau phúc mạc bộc lộ thận viêm dính với lớp mỡ quanh thận,phúc mạc quan lân cận Tỉ lệ chuyển mổ mở 7,7% Còn lại 12 trường hợp chúng tơi phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc thành công, có trường hợp cắt thận trái chức Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hẹp niệu quản trái cắt bướu tuyến thượng thận trái lúc Các thông số phẫu thuật tính theo tỉ lệ phần trăm 12 trường hợp phẫu thuật nội soi thành công - Số lượng troca sử dụng: Có trường hợp chúng tơi sử dụng troca (75%) Còn lại trường hợp sử dụng troca (25%) Tất bệnh phẩm lấy qua lỗ troca thứ (có mở rộng thêm khơng) - Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình 121,41 ± 45,23 phút (ngắn 90 phút, dài 180 phút) - Lượng máu mất: Máu trung bình 48,55 ± 22,41 ml (ít 25ml, nhiều 150 ml) Không ghi nhận tai biến lúc mổ khơng có trường hợp tử vong Hậu phẫu - Đau hậu phẫu: sau mổ, có trường hợp đau nhẹ (66,7%), đau trung bình phải sử dụng thêm thuốc giảm đau trường hợp (33,3%), khơng có trường hợp đau nhiều sau mổ nội soi - Thời gian trung bình để bệnh nhân trung tiện ăn uống 1,23 ± 0,76 ngày (1 – ngày) - Thời gian rút ống dẫn lưu hố thận trung bình 1,52 ± 0,74 ngày (ngắn ngày, dài ngày) - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,12 ± 1,54 ngày (ngắn ngày, dài ngày) - Tại thời điểm xuất viện, không ghi nhận tai biến, biến chứng hậu phẫu - Bệnh nhân tái khám sau tháng: tất khỏe hơn, vết mổ lành tốt, hết đau lưng, chức thận đối bên tốt - Kết giải phẫu bệnh: trường hợp cầu thận teo, ống thận hyaline hóa, mơ kẻ xơ hóa ( 7,7%), tất trường hợp lại có giải phẫu bệnh thận chướng nước, xơ hóa, viêm mạn… BÀN LUẬN Thận bệnh lí có định cắt thận để điều trị, cắt thận qua mổ mở, qua nội Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học soi phúc mạc hay nội soi sau phúc mạc Mặc dù ngã sau phúc mạc khó khăn khoang sau phúc mạc chật hẹp chúng tỏ nhiều lợi điểm: không vào ổ bụng nên tránh biến chứng tổn thương quan ổ bụng, tắt ruột dính sau, dịch tiết, nước tiểu, dịch dẫn lưu hay tế bào ung thư không vào ổ bụng…Có nhiều cách đặt troca phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc, lựa chọn tùy thuộc vào thói quen kinh nghiệm phẫu thuật viên Cũng giống Trần Ngọc Sinh(4), Đào Quang Oánh(1), chọn cách đặt theo Gaurr(1), thường sử dụng troca trước, mổ khó khăn sử dụng thêm troca thứ Trong loạt nghiên cứu này, có trường hợp (75%) chúng tơi sử dụng troca, có trường hợp (25%) sử dụng troca Đối với thận chướng nước lớn, thường chọc hút nước làm xẹp thận, tạo khoang phẫu thuật rộng rãi Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp chẩn đốn trước mổ bướu ác thận, phần thời gian gặp bướu thận khả phẫu thuật nội soi bướu phẫu thuật nội soi bệnh lý kèm theo không cho phép làm nội soi bắt đầu chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm nên chúng tơi dè dặt việc định, có số bệnh nhân chọn mổ mở, chúng tơi bàn luận sau cho phẫu thuật cắt thận lành tính Có nhiều cách tiếp cận cắt thận, dù cách psoas niệu quản mốc giải phẫu quan giúp xác định thận rốn thận Chúng ta vào thẳng rốn thận bóc tách quanh thận niệu quản bóc tách quanh thận truớc cắt rốn thận niệu quản Trong nghiên cứu thuờng bộc lộ niệu quản trước, cắt niệu quản, sau theo niệu quản vào rốn thận, cắt cuống thận, sau bóc tách lớp mỡ quanh thận Phương pháp thuận lợi trường hợp thận viêm dính gây khó khăn việc xác định tiếp cận rốn thận, trường hợp thận teo nhỏ gây 193 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học khó khăn việc xác định thận rốn thận Trong 12 trường hợp phẫu thuật, xác định tiếp cận thận, rốn thận dể dàng, khơng có trường hợp gặp tai biến hay tử vong sau mổ Chúng chuyển mổ mở trường hợp thận chướng nước lớn hẹp niệu quản chậu, thận chiếm gần hết phần bụng Sau chọc hút nuớc, phần chủ mơ thận viêm dính với mơ quanh thận, phúc mạc, ruột nên gặp khó khăn bộc lộ thận, chuyển mổ mở để cắt thận bệnh nhân hậu phẫu ổn định Có trường hợp lúc cắt thận chức hẹp niệu quản bướu tuyên thượng thận bên, phẫu thuật thuận lợi qua lỗ troca thứ dể dàng nên việc mở rộng thêm lỗ troca ít, có khoảng cm Vì so sánh với sẹo mổ mở chênh lệch lớn, hậu phẫu đau hơn, chúng tơi có 66,7 % đau hậu phẫu mức độ nhẹ, 33,3% đau mức độ trung bình Kết phù hợp với nghiên cứu khác(1 ,2) Thời gian mổ trung bình chúng tơi khoảng giờ, so sánh với tác giả khác thời gian mổ có ngắn Tuy nhiên bắt đầu chưa có nhiều kinh nghiệm nên chúng tơi có xu hướng chọn trường hợp đơn giản bệnh lí lành tính nên phẫu thuật thuận lợi thời gian mổ ngắn Thận sau cắt, cho vào túi nhựa cắt nhỏ thận lấy mảnh nhỏ Bảng so sánh kết Tác giả Đào Quang Oánh(1) (2008) Rasswieler(2) (1998) Loạt (2010) Cỡ mẫu (n) Số troca Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Nằm viện sau mổ (ngày) 79 3-4 127 43 4,6 6,3 1,27 65 13 3-4 160 121 48 6,1 4,1 4,6 7,7 Vì số lượng bệnh nhân nên chưa phản ánh đầy đủ hạn chế phẫu thuật, nhiên chúng tơi có kinh nghiệmvà kỹ hồn thiện hơn, chúng tơi tin hạn chế yếu điểm phẫu thuật Vì cỡ mẫu nên cần số lượng lớn thời gian tới để có đánh giá xác phương pháp điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc phương pháp khả thi an tồn Phương pháp điều trị xâm lấn, sẹo mổ nhỏ thẩm mỹ, đau, thời gian nằm viện ngắn nên mang đến cho người nhiều lợi ích Việc áp dụng phương pháp điều trị tạo điều kiện để thực kỷ thuật khác phức tạp khó khăn cho vùng sau phúc mạc cắt thận để ghép, cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt thận- niệu quản tận gốc… 194 Chuyển mổ Biến chứng mở (%) (%) Đào Quang Oánh ( 2008): Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính In: Y học Thành Phố Hồ Chí Minh Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vol.12 (1) pp 257-261 Gaurr D.D (1994): Laparoscopic condom dissection: new technique of retroperitoneoscopy Jol Endourol Vol.8 pp.149151 Rassweiler J (1998) Fornara P., Weber M : Laparoscopic nephrectomy: The experience of the laparoscopy group of the German Urologic Association In: Jol Urol Vol.160 pp 18-21 Robson C J (1963): Radical nephrectomy for renal cell carcinoma Jol Urol pp 89-37 Trần Ngọc Sinh (2010): Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép BVCR: phương pháp đơn giản an toàn In: Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vol.14 (3) pp 72-80 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... khoang sau phúc mạc CO2 với áp lực 12 mmHg Xác định phúc mạc Psoas để tìm niệu quản Nếu thận bệnh lý ác tính, cắt thận nội soi theo nguyên tắc cắt bướu thận mổ mở(3): kẹp cắt cuống thận từ đầu bao... mạc( 1) Tại bệnh viện Nhân Dân 115, từ tháng năm 2008, khoa Ngoại Niệu áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để cắt thận bệnh lý Chúng thực nghiên cứu nhằm buớc đầu đánh giá tính hiệu quả, độ an... bướu thận khả phẫu thuật nội soi bướu phẫu thuật nội soi bệnh lý kèm theo không cho phép làm nội soi bắt đầu chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm nên chúng tơi dè dặt việc định, có số bệnh nhân