Bài viết trình bày về kết quả nghiên cứu của 106 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ tháng 8 - 2005 đến 5 - 2011. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Quý Thuận*; Trần Ngọc Sinh*; Chu Văn Nhuận* Thái Minh Sâm*; Dư Thị Ngọc Thu*; Trần Trọng Trí* vµ CS TĨM TẮT Nghiên cứu ti n cứu m t ệnh nhân (BN) đƣợc phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận để ghép từ th ng - đ n - 2011 BN ( , )n mv BN (5 , ) nữ Tuổi trung ình , ± , 9, lớn 63 tuổi; trẻ 26 tuổi BMI trung ình 22,2 ± , kg/m2 (thấp 7, v c o 35,41) Thời gian thi u m u n ng trung ình 27 ,9 ± , giây Lƣợng m u kh ng đ ng kể, kh ng trƣờng hợp n o ph i truyền m u h y chuyển mổ mở Bi n chứng BN r niệu qu n s u ghép, kh ng ch y m u hậu phẫu, kh ng i n chứng tiêu h Thời gian nằm viện trung ình , ± , ng y Cre tinin huy t trung ình ngƣời cho thận sau mổ , ± ,22 mg% Creatinin huy t trung ình củ ngƣời nhận thận , ± ,2 mg lúc r viện * Từ kh Ghép thận Cắt thận nội soi sau m¹c Ngƣời cho sống RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY AT CHORAY HOSPITAL SUMMARY A prospective and descriptive study was conducted on 106 patients underwent retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy from August, 2005 to May, 2011 Among them, 56,60% of patients were females and 43.40% males The average time of the warm ischemia was 273.90 ± 84.81 seconds Neither complication nor mortality was seen All of grafts were well - functioned in the first hour of transplantation The average serum creatinine of the remaining kidney was 1.10 ± 0.22 mg% compared with 0.86 ± 0.46 mg% before nephrectomy Serum-creatinine levels of kidney recipients ranged 1.18 ± 0.21 mg% The average hospital stay was still long (4.81 ± 1.17 days) * Key words: Kidney transplanstation; Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy; Living donor ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ ụng (NSOB) cắt thận Clayman v CS thực nh nh ch ng phổ i n v trở th nh kỹ thuật đƣợc chọn lự h ng đầu phẫu thuật ti t niệu Cắt thận qu NSOB từ ngƣời cho sống l phƣơng ph p số xâm hại so với mổ mở, m k t qu thận lấy tốt nhƣ mổ mở Ƣu điểm ật củ kỹ thuật n y đƣợc khẳng định Ho Kỳ thùc hiÖn th nh c ng c phẫu thuật thứ Hội nghị Ghép Tạng Th giới Boston vừ qu [5] * Bệnh viện Chợ Rẫy Phản biện khoa học: PGS TS Trần Văn Hinh TS Nguyễn Phú Việt 127 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiệu qu đ giúp số ngƣời cho thận tăng lên từ đ n c c trung tâm Âu-Mỹ Tại c c nƣớc châu Á, việc ph t triển kỹ thuật nội soi s u phúc mạc (PM) cắt thận để ghép m ng lại nhiều dễ chịu cho ngƣời ệnh [2, ] Tuy nhiên, kỹ thuật n y chƣ th ng dụng Việt N m Năm , Bệnh viện Chợ Rẫy ti p thu kỹ thuật cắt thận nội soi từ ngƣời cho sống từ đồng nghiệp đ n từ Ph p S u đ , êkip bệnh viện nh nh ch ng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau PM cắt thận để ghép từ ngƣời cho sống từ - 2005 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Những ngƣời tự nguyện cho thận, đƣợc chọn theo tiêu chuẩn Quốc gi v th ng qu Hội đồng ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy Kh ng c chống định nội soi s u PM Phƣơng pháp nghiên cứu Ti n cứu m t h ng loạt c Thời gi n thực từ th ng - đ n - 2011 * Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy: thận c chức ình thƣờng: - Thận tr i n u thận c độ th i qu đồng vị ph ng xạ (iode 131) - Thận c độ th i iod ph ng thận tự ho n to n, c n mạch m u thận Rạch d vùng h ng lƣng nối liền troc r đ n lớp cân Kẹp v cắt động - tĩnh mạch thận Rạch lớp cân, lấy thận chuyển cho nh m rửa v o qu n thận * Dụng cụ trang thiết bị: - Hệ thống m y ơm CO2 c chỉnh p lực từ 10 - 12 cm H2O điều - Hệ thống dụng cụ PTNS: + D n m y nội soi ổ bụng Karl - Storz + Dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn + M y cắt đốt đơn cực, lƣỡng cực + M y cắt đốt siêu âm H rmonic Sc pel (Ethicon) + Clip titanium 300, 400 + Clip Hem-O-lok 400 (weck) + M y khâu cắt tĩnh mạch tự động (ATW 35 ETS-FLEX- Ethicon) + Gạc bấc d i đầu (mèche) x + Bình nƣớc n ng cm c cột sợi C để ngâm ống soi * Kỹ thuật tiến hành: - Thận c độ th i iodi 131 nh u, nhƣng c sỏi nhỏ hay nang thận l nh tính… * Phương pháp mổ: Áp dụng phƣơng ph p nội soi sau PM lấy thận: tạo kho ng s u PM kín đơn gi n với 300 ml khí trời, sử dụng troc r, c t ch định vị thắt lƣng chậu, c t ch niệu qu n, mặt trƣớc mặt sau cực v cuống thận, cắt niệu qu n, gi i 128 Hình 1: Tƣ th BN v c c vị trí đặt trocar nội soi sau PM TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - BN đƣợc gây mê nội khí qu n, nằm nghiêng, tƣ th mổ sỏi thận - Chọn nơi đặt trocar thứ (10 mm) đƣờng n ch giữ m o chậu - cm Bơm ml khí trời qua ống th ng nelaton với condom ng n t y găng để tạo kho ng s u PM trƣớc đặt trocar Trocar thứ loại mm đặt đƣờng n ch trƣớc s u dùng kính soi telescope, c t ch PM khỏi th nh ụng Trocar thứ loại mm đặt vùng t m gi c h y tứ gi c Gryntfelt đƣờng n ch s u (đầu xƣơng sƣờn 12 g c sƣờn-lƣng) - Kho ng c ch trocar 10 mm kho ng cm, l nơi rạch mở thắt lƣng để lấy thận r (đƣờng kính ng ng thận kho ng dƣới cm, chiều d i đƣờng rạch d l v = x , = 7, cm) Nhƣ vậy, troc r tạo th nh t m gi c với đỉnh l troc r thứ v g c (hình 1) - Telescope di chuyển trocar 10 mm, cần thi t để phẫu tích v cắt niệu qu n N u cần, sử dụng st pler để khâu cắt tĩnh mạch thận, thay trocar thứ trocar 12 mm - Phẫu tích ộc lộ c c th nh phần Kẹp cắt niệu qu n Rạch d đ n lớp cân Kẹp cắt cuống mạch m u thận Hem-O-clok (weck) k t hợp clip titanium 400, dùng m y khâu cắt mạch m u tự động tĩnh mạch thận (stapler) - Kỹ thuật lấy thận khỏi thể: lấy thận đƣờng rạch cm vùng thắt lƣng đƣợc chuẩn bị sẵn trƣớc lúc kẹp cuống thận, dùng Kelly kẹp bờm mỡ quanh thận v lấy thận r ngo i Rử v o qu n thận dung dịch Euro-Collins 40C Đo thời gian thi u m u n ng (WIT) - Nội soi hốc thận qu v t mổ kiểm tr cuống thận - Đ nh gi hồi phục chức thận s u ghép - Kiểm tr chức thận ngƣời cho s u mổ - Theo dõi v kiểm tr sức khỏe ngƣời cho định kỳ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN * Quan hệ người cho-người nhận thận: cha mẹ cho con: 33/106 BN (31,13%); anh chị em cho nhau: 51/106 BN (48,11%); họ h ng gần: 19/106 BN (17,92%); 3/106 BN (2,83%) kh ng huy t thống ( trƣờng hợp ch nu i, trƣờng hợp vợ cho chồng, trƣờng hợp tu sĩ cho phật tử) - Tuổi trung ình ,27 ± 9,25 (lớn 63 tuổi, nhỏ 26 tuổi) - BMI trung ình 22,2 ± , kg m2 (thấp nhất: 17,14 kg/m2; cao nhất: 35,41 kg/m2) Vị trí thận chọn lấy qua nội soi sau PM Phần lớn lấy ên tr i ( BN = thận ph i BN ( 5, ) , ), Về mặt kỹ thuật, cho đ n n y ngƣời t thấy lấy thận ph i h y thận tr i kh ng c n l vấn đề cần n luận Chúng t i nhận thấy điều đ phù hợp qu BN ( 5, ) lấy thận ph i với k t qu n to n Theo y văn, riêng ên ph i, tĩnh mạch ngắn, tạo hình tĩnh mạch ằng đoạn tĩnh mạch hiển h y tĩnh mạch sinh dục cho k t qu tốt [3] Chúng t i sử dụng phƣơng ph p chuyển vị c c mạch m u rốn thận theo thứ tự tĩnh mạch - động mạch chậu gi i quy t tình trạng mạch m u ngắn m 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 kh ng cần tạo hình kéo d i tĩnh mạch h y động mạch thận [ , 7] Phƣơng pháp mổ lấy thận để ghép từ ngƣời cho sống Phẫu thuật mở truyền thống gây tổn thƣơng nặng th nh ngực- ụng v t mổ d i, đ u nhiều, tổn thƣơng m ng phổi, n tắc ruột, tho t vị th nh ụng, tê vùng thắt lƣngẹn, đ u kinh niên v t mổ v thời gi n hồi phục sức khỏe chậm [ , ] * Vị trí số lượng trocar: Chọn nơi đặt troc r thứ ( mm) đƣờng giữ m o chậu l vị trí n to n, c thể tr nh l m tổn thƣơng thận Kỹ thuật dùng telescope c t ch PM trƣớc đặt troc r thứ còng n to n, tr nh l m thủng PM Kho ng c ch giữ troc r v giúp kh ng thời gi n mở rộng thêm v t mổ thận kh ng lấy r đƣợc (tăng WIT) Troc r thứ tƣ, theo kinh nghiệm củ chúng t i, kh ng cần thi t, chí l m c n trở th o t c s u PM troc r tạo th nh t m gi c với đỉnh l troc r số , g c , phù hợp hơn, ngƣời Việt N m c tầm thƣớc thấp, l phụ nữ v ngƣời c BMI c o C thể chọn đƣờng rạch mở để lấy thận giữ troc r v 2, nhƣng ph i cắt nhiều * Phương pháp kẹp cắt động mạch thận: Bảng 1: PHƢƠNG PHÁP Số BN (n = 106) Tỷ lệ % weck weck+ clip weck+ clip 83 14 8,5% 78,3% 13,2% Trƣờng hợp c 2, động mạch thận, động mạch phụ, kẹp k t hợp dùng weck Thời gian thi u m u n ng c tăng, nhƣng kh ng nhiều BN c động mạch phụ 130 * Phương pháp kẹp cắt tĩnh mạch: 5/106 BN sử dụng GIA nhƣng số đ kh ng hiệu qu (1 BN mạch thận tr i v BN ên ph i), s u chúng t i dùng clip tit nnium hợp với weck m n to n BN tĩnh n y k t Bảng 2: Phƣơng ph p kẹp v cắt tĩnh mạch weck + clip weck weck + clip 67/109 20/109 17/109 5/109 61,46% 18,34% 15,62% 5% Hiện n y, th giới thƣờng chuộng kẹp động mạch thận để cắt clip HemO-Loc (Weck Closure System) độ an to n c o Chúng t i sử dụng phƣơng ph p n y Tuy nhiên, th giới năm qu c trƣờng hợp nghi bị bung clip dùng clip đơn độc, nên chúng t i chủ trƣơng tăng cƣờng thêm clip tit nium sau clip weck clip v weck Điều n y l m ngắn mạch m u thận m n to n tuyệt đối cho ngƣời cho thận * Phương pháp lấy thận thận khỏi thể: Cho ng gạc: 10 BN (9,43%); kẹp bờm mỡ: 96 BN (90,57%) Do kho ng sau PM chật hẹp, thận kh ng lẫn v o ruột, cần gạc nhỏ cho ng qua thận lấy trực ti p c ch kẹp v o ờm mỡ quanh thận, c thể lấy thận n to n ( BN), kh ng kéo d i WIT Điều n y cho thấy dùng c c dụng cụ thƣờng quy NSOB để thực PTNS cắt thận để ghép Kh ng cần túi đựng thận, kh ng cần “L pdisc”, “h nd ssisted” nhƣ NSOB cắt thận Vì vậy, v t mổ ngắn, diễn ti n sau mổ nhẹ nh ng v ti t kiệm chi phí cho ngƣời bệnh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Thời gian thi u m u n ng Thời gian thi u m u n ng trung ình 27 ,9 ± , giây (chậm giây, nhanh giây) Trƣờng hợp kéo d i thi u m u n ng GIA kh ng hoạt động - Thời gi n hồi phục chức thận Thời gian hồi phục chức thận ghép trung ình 5,2 ± ,5 ng y Creatinin huy t th nh trung ình củ ngƣời cho thận r viện , ± ,22 mg%; creatinin huy t th nh trung ình củ ngƣời nhận r viện , ± 0,21 mg% ngƣời cho v ngƣời nhận thận r viện c chức thận ình thƣờng - Thời gi n nằm viện trung ình củ ngƣời cho thận: , ± , ng y Thời gi n n y tƣơng đối d i so với mổ nội soi, lý tƣởng l ng y, nhƣng để đ m o n to n nên giử ngƣời cho viện ng y KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy thận để ghép qu nội soi s u PM ngƣời cho sống s u năm triển kh i, ƣớc đầu cho thấy tính kh thi, n to n v hiệu qu nhƣ ti t kiệm chi phí cho ngƣời bệnh với kỹ thuật c i ti n đơn gi n v đƣợc ho n thiện, phù hợp với điều kiện nƣớc Nội soi s u PM xâm hại so với NSOB, gây kh khăn cho phẫu thuật viên, nhƣng lại n to n ngƣời cho thận Trần Ngọc Sinh Choix des voies d’ ord dans transplantation renale Mémoire de st g ire, Service de Chirurgie de l’ h pit l Al ert C lmette, CHRU de Lille, France 1995 Gupta A et al Laparoscopic nephrectomy: A viable option for developing countries Journal of Endourology, 23th World Congress on Endourology and SWl Mumbai, India 2004, pp.9-18 Lavania A et al Laparoscopic live donor nephrectomy for developing nations Journal of Endourology, 23th World Congress on Endourology and SWL Mumbai, |India 2004, pp.9-21 Srivastav, Dubey R et al Longterm results of laparoscopic donor nephrectomy Journal of Endourology, 23th World Congress on Endourology and SWl Mumbai, India 2004, pp.9-20 Cooper M, et al Outcomes following vascular reconstruction for 1000 consecutive laparoscopic donor nephrectomies Internation WTC Boston, abstract 1145 2006 Hoznek A, Abbou C, et al Nephrectomie partielle par voie laparoscopique EMC Mise jour no 84, 2007, pp.41-035 (10 pages) Ratner LE, Kavoussi LR Laparoscopic live donor nephrectomy: a review of first years Urol Clin North Am 2001, 28, pp.709-719 Gill IS, Clayman RV, et al Laparoscopic live donor nephrectomy J Endourol 1994, 8, pp.143-148 10 Ratner LE, Kavoussi LR Laparoscopic live donor nephrectomy Transplantation 1995, 60, pp.1047-1049 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Sinh CS PTNS sau PM cắt thận để ghép phƣơng ph p đơn gi n v n to n Y học TP HCM 2010, tập 14, phụ b n số 3, tr.72-80 131 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 132 ... cho ngƣời ệnh [2, ] Tuy nhiên, kỹ thuật n y chƣ th ng dụng Việt N m Năm , Bệnh viện Chợ Rẫy ti p thu kỹ thuật cắt thận nội soi từ ngƣời cho sống từ đồng nghiệp đ n từ Ph p S u đ , êkip bệnh viện. .. CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiệu qu đ giúp số ngƣời cho thận tăng lên từ đ n c c trung tâm Âu-Mỹ Tại c c nƣớc châu Á, việc ph t triển kỹ thuật nội soi s u phúc mạc (PM) cắt thận để ghép m ng lại... ch ng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau PM cắt thận để ghép từ ngƣời cho sống từ - 2005 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Những ngƣời tự nguyện cho thận, đƣợc chọn theo