Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép tại bệnh viện chợ rẫy

Luận văn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * * * * * * * CHÂU QUÝ THUẬN PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu Mã số: 62.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH 2. TS. VŨ HỒNG THỊNH TP. HỒ CHÍ MINH – 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là cộng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Người cam đoan Châu Quý Thuận MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4 1.1. Tóm tắt lòch sử lòch sử ghép thận . 4 1.2. Tóm tắt lòch sử phẫu thuật nội soi 7 1.3. Nhắc lại giải phẫu học thận- niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 9 1.4. Tổng quan về các phương pháp mổ cắt thận để ghép . 24 1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép . 24 1.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép . 32 1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 34 1.4.4. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ 37 Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu . 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2. Cỡ mẫu 40 2.3. Trang thiết bò và dụng cụ mổ . 41 2.4. Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận . 43 2.5. Các biến số trong nghiên cứu 49 2.6. Nội dung nghiên cứu 50 2.7. Thu thập và xử lý số liệu . 55 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 55 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 56 3.1. Đặc điểm người cho thận . 56 3.2. Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh . 60 3.3. Kết quả phẫu thuật 66 3.4. Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện . 77 Chương 4. BÀN LUẬN . 79 4.1. Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho 79 4.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 94 4.3. Đường cong học tập (Learning curve) . 118 4.4. So sánh đối chiếu kết quả nghiên cứu với các kỹ thuật mổ khác 119 KẾT LUẬN . 122 KIẾN NGHỊ . 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Mẫu thu thập số liệu 2. Bảng tiêu chuẩn chọn lựa các cặp cho- nhận thận 3. Hệ thống phân loại biến chứng trong mổ cắt thận để ghép của Clavien 4. Bệnh án tóm tắt 5. Hệ thống hóa qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống 6. Danh sách bệnh nhân nằm viện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang BVCR : Bệnh viện Chợ Rẫy CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMC : Động mạch chủ HT : Huyết thanh MM : Mạch máu NQ : Niệu quản NSOB : Nội soi ổ bụng NSSPM : Nội soi sau phúc mạc P : Phải PM : Phúc mạc PTV : Phẫu thuật viên T : Trái TG : Thời gian TH : Trường hợp TK : Thần kinh TL : Thắt lưng TM : Tónh mạch TMC : Tónh mạch chủ DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ Y KHOA BMI : Body Mass Index Chỉ số cơ thể DSA : Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa nền GFR : Glomerular Filtration Rate Độ thanh lọc cầu thận HLA : Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên kháng bạch cầu người WIT : Warm Ischemie Time Thời gian thiếu máu nóng MRA : Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu MSCT : Multi Slices Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt với 64 dãy đầu dò OLDN : Open Living Donor Nephrectomy Mổ mở cắt thận để ghép trên người cho sống LLDN : Laparoscopic Living Donor Nephrectomy Nội soi ổ bụng cắt thận để ghép trên người cho sống HALDN : Hand- assisted Living Donor Nephrectomy Nội soi với bàn tay hỗ trợ cắt thận để ghép trên người cho sống RLDN : Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy Nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép LESS : Laparoendoscopic Single Site Surgery Phẫu thuật nội soi một đường vào Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Cắt thận trên người cho sống để ghép với sự hỗ trợ của robot Laparoscopic = Transperitoneal : Nội soi ổ bụng (qua phúc mạc) Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Nội soi sau phúc mạc Nephrectomy Standard : Cắt thận tiêu chuẩn Mini-Open Incision Nephrectomy : Cắt thận với đường mổ nhỏ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận 8 Bảng 3.1. Quan hệ cho- nhận trong nhóm nghiên cứu . 59 Bảng 3.2. Hòa hợp nhóm máu ABO . 59 Bảng 3.3. Bất tương hợp HLA giữa người cho- nhận . 60 Bảng 3.4. Kích thước thận trên siêu âm . 60 Bảng 3.5. Chỉ số BMI người cho thận 61 Bảng 3.6. So sánh sự bài tiết của từng thận qua đồng vò phóng xạ 61 Bảng 3.7. Độ thanh lọc cầu thận và vò trí thận lấy để ghép . 61 Bảng 3.8. Lý do chọn bên lấy thận ở người cho . 62 Bảng 3.9. Đối chiếu CĐHA khảo sát mạch máu thận 63 Bảng 3.10. Bất thường động mạch thận 65 Bảng 3.11. Bất thường tónh mạch thận . 65 Bảng 3.12. Số lượng các nhánh bên tónh mạch thận . 66 Bảng 3.13. Thời gian mổ 66 Bảng 3.14. Lượng máu mất trong mổ . 67 Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu nóng 67 Bảng 3.16. Kẹp cắt động mạch thận 68 Bảng 3.17. Kẹp cắt tónh mạch thận . 68 Bảng 3.18. Diễn tiến trong lúc mổ 69 Bảng 3.19. Thời gian rửa và thể tích dòch rửa . 69 Bảng 3.20. Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mô thận 70 Bảng 3.21. Đường kính mạch máu thận . 71 Bảng 3.22. Chiều dài mạch máu thận 71 Bảng 3.23. Xử lý mạch máu thận ngoài cơ thể (ex-situ) 71 Bảng 3.24. Các biến số ghi nhận sau mổ 72 Bảng 3.25. Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu . 72 Bảng 3.26. Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ 72 Bảng 3.27. Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH . 73 Bảng 3.28. Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ . 73 Bảng 3.29. Thời gian hồi phục chức năng thận ghép . 74 Bảng 3.30. Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép . 75 Bảng 3.31. Những biến chứng ngoại khoa sau ghép 75 Bảng 3.32. Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện 76 Bảng 3.33. Tình trạng sức khỏe người cho thận sau xuất viện . 78 Bảng 4.1. So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA . 84 Bảng 4.2. Minh họa sự khác biệt chức năng thận trên đồng vò phóng xạ 85 Bảng 4.3. So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng 86 Bảng 4.4. Liên quan giữa kết quả mổ và bất thường động mạch thận . 91 Bảng 4.5. Mối liên quan giữa vò trí thận lấy và kết quả mổ . 92 Bảng 4.6. Lý do chỉ đònh lấy thận phải . 93 Bảng 4.7. Liên quan giữa vò trí thận và thời gian thiếu máu nóng . 103 Bảng 4.8. Liên quan giữa thời gian mổ và vò trí thận chọn lấy . 104 Bảng 4.9. So sánh kết quả thời gian mổ với các tác giả khác 105 Bảng 4.10. Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vò trí thận lấy 108 Bảng 4.11. Chiều dài tónh mạch thận và vò trí thận lấy để ghép 109 Bảng 4.12. So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác . 111 Bảng 4.13. So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN) . 119 Bảng 4.14. So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN) 120 Bảng 4.15. So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN) . 120 Bảng 4.16. So sánh đối chiếu với mổ nội soi có bàn tay hỗ trợ (HALDN) 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố người cho thận theo thời gian mổ . 56 Biểu đồ 3.2. Giới tính của người cho thận 57 Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp người cho thận 57 Biểu đồ 3.4. Đòa chỉ của người cho thận . 58 Biểu đồ 3.5. Vò trí thận chọn để lấy 62 Biểu đồ 3.6. So sánh độ tin cậy của ba phương pháp CĐHA . 64 Biểu đồ 3.7. Phân bố thời gian theo dõi đánh giá người cho thận 77 Biểu đồ 4.1. Đồ thò biến thiên thời gian thiếu máu nóng theo nhóm TH mổ . 103 Biểu đồ 4.2. Đồ thò biến thiên thời gian mổ theo nhóm TH mổ . 105