3.3.1. Các biến số của cuộc mổ lấy thận qua nội soi
Cĩ 106 trường hợp mổ với kỹ thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép trên người cho sống được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2005 đến tháng 5/2011. Các biến số của cuộc mổ được trình bày trong các bảng sau:
Bảng 3.13: Thời gian mổ
Đặc điểm trong mổ Thời gian mổ (phút)
Ngắn nhất (phút) 90
Dài nhất (phút) 245
Thời gian mổ trung bình (phút) 167,54 ± 44,42
Mẫu nghiên cứu được chia thành từng nhĩm mỗi 30 TH theo trình tự thời gian thực hiện, tính kết quả trung bình của mỗi nhĩm thực hiện phép kiểm so sánh ta cĩ kết quả thu được như sau:
- Thời gian mổ trung bình của 30 trường hợp đầu tiên 194,16 ± 49,52 phút. - Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 31-60 là: 155,67 ± 41,31. - Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 61-90 là: 167,00 ± 36,07. - Thời gian mổ trung bình từ trường hợp 91 trở đi là:140,94 ± 28.36.
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê sau 30 TH với F=7.35. p < 0,05.
Bảng 3.14: Lượng máu mất trong mổ
Đặc điểm trong mổ Lượng máu mất trong mổ (ml)
Ít nhất (ml) 10
Nhiều nhất (ml) 150
Lượng máu mất trung bình (ml) 63,30 ± 35,52
Nhận xét: Lượng máu mất trong loạt nghiên cứu là khơng đáng kể cho
nên khơng cĩ trường hợp nào cần truyền máu trong lúc mổ. Bảng 3.15: Thời gian thiếu máu nĩng
Đặc điểm trong mổ Thời gian thiếu máu nĩng (giây)
Ngắn nhất (giây) 150
Dài nhất (giây) 540
Thời gian thiếu máu nĩng trung bình 273,90 ± 84,81
Khảo sát so sánh chỉ số trung bình của thời gian thiếu máu nĩng cho mỗi nhĩm 30 trường hợp dựa vào phép kiểm thống kê tơi thu được kết quả như sau:
- Thời gian thiếu máu nĩng trung bình của 30 TH đầu tiên là: 309,17 ± 108,20 giây.
- Thời gian thiếu máu nĩng trung bình từ TH 31 -60 là: 262,57± 71,54 giây. - Thời gian thiếu máu nĩng trung bình từ TH 61-90 là: 263,57± 80,80 giây. - Thời gian thiếu máu nĩng trung bình từ TH 91 trở đi là: 248,43 ± 39,32 giây.
Nhận xét: Thời gian thiếu máu nĩng trung bình khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê sau 30 trường hợp với giá trị của p< 0,05.
3.3.2. Các hình thức xử lý cuống thận qua nội soi (kẹp cắt cuống thận)
- Phương pháp kẹp động mạch thận chia thành 2 nhĩm: động mạch chính và động mạch phụ (bảng 3.16)
Bảng 3.16: Kẹp cắt động mạch thận Đặc điểm/mổ Động mạch chính Động mạch phụ n % n % 2 weck +1clip 83 78.3 4 16,7% 2weck 9 8.5 12 50% 1weck+ 2cip 14 13.2 8 33,3% Tổng cộng 106 100.0 24 100,0
+ Tất cả các động mạch chính đều được xử lý tối thiểu là 2 weck (9 TH), đa số TH dùng kết hợp 2 loại clip (97 TH) trong đĩ giai đoạn đầu sử dụng 1 weck + 2 clip 400 nhưng quan sát thấy clip 400 rất dễ tuột, do đĩ những TH sau tất cả dùng 2 weck + 1 clip 400.
+ Cĩ 24/106 TH cĩ hơn 1 động mạch chiếm tỷ lệ 22,64% cĩ 50% (12 TH) dùng 2 weck vì mục đích an tồn tuyệt đối, mặc dù trên thực tế lâm sàng nhận định cĩ thể chỉ kẹp bằng 1 weck là đủ (những động mạch phụ cĩ đường kính nhỏ vào khoảng 1-2mm).
+ TH cĩ 3 động mạch kẹp mỗi động mạch bằng 2 weck.
- Phương pháp kẹp tĩnh mạch thận: những trường hợp kẹp GIA thất bại
tách riêng (bảng 3.17).
Bảng 3.17: Kẹp cắt tĩnh mạch thận
2 weck + 1 clip 2 weck 1 weck + 2 clip GIA
67/109 20/109 17/109 5/109*
61,46% 18,34% 15,62% 4,58%
+ Cĩ tổng số 109 tĩnh mạch thận trong 106 trường hợp. + Cĩ 3 TH thận cĩ 2 tĩnh mạch.
+ Cĩ 2/5 TH (40%) kẹp cắt tĩnh mạch thận phải bằng Stapler (Endo-GIA). thất bại do cắt khơng đứt phải chuyển sang kẹp với 3 clip 400 cho TH đầu và 1 weck + 2 clip 400 cho TH sau.
3.3.3. Diễn tiến cuộc mổ lấy thận
Bảng 3.18 : Diễn tiến trong lúc mổ
Đặc điểm/ mổ Số trường hợp Tỷ lệ %
Truyền máu trong mổ 0 0%
Tổn thương các tạng 0 0%
Chuyển mổ mở 0 0%
Tổng cộng 0 0%
Nội soi hốc thận sau khi lấy thận ra khỏi cơ thể thấy cĩ 104/106 TH cuống mạch máu an tồn (98,11%), cĩ 2/106 TH phải khâu tăng cường nhánh tĩnh mạch sinh dục và hơng lưng rịn máu khi khơng cịn áp lực CO2 chiếm 1.89%.
3.3.4. Diễn tiến rửa thận và tình trạng thận sau khi rửa
- Dịch rửa thận sử dụng gồm cĩ 2 loại: Euro-collins 40C trong 48 TH (45,28%) và Custadiol 40C trong 60 TH (54,72%) cịn lại. Chất lượng 2 loại dịch rửa là giống nhau.
- 100% TH thận căng đều, trắng ngà trong và sau khi rửa.
- Các biến số được ghi nhận bao gồm: thời gian rửa, thể tích dịch rửa, tình trạng quả thận sau khi rửa, những tổn thương về mặt giải phẫu học (bao thận, chủ mơ thận, mạch máu cuống thận, niệu quản…) (bảng 3.19 và 3.20).
Bảng 3.19: Thời gian rửa và thể tích dịch rửa
Thời gian/ Thể tích dịch rửa Thời gian (phút) Thể tích dịch (ml)
Trung bình 9,96 ± 3,88 1244,81 ± 389,25
Ít nhất 4 700
Nhiều nhất 20 3000
- Cĩ 1 TH người cho cĩ 3 động mạch thận nên thời gian rửa dài 20 phút và thể tích dịch rửa lên đến 3000ml.
Bảng 3.20: Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mơ thận
Bao thận sau rửa Số trường hợp Tỷ lệ %
Bong bao thận 7 6,60
Rách bao thận 1 0,94
Tụ máu dưới bao thận 14 13,20
Tổng cộng 22 19,74
- Tình trạng mạch máu cuống thận:
+ 1 TH túi phình động mạch ngay vị trí chia đơi, sau khi rửa cắt túi phình và khâu lại mạch máu (khơng chẩn đốn được trước mổ).
+ Khơng cĩ tổn thương nội mạc động mạch thận và các nhánh bên động mạch thận.
Hình 3.1: Quả thận cĩ 2 động mạch thận, cấu trúc giải phẫu nguyên vẹn sau rửa.
3.3.5. Khảo sát và xử lý mạch máu thận sau khi rửa
Sau khi rửa thận hồn tất, nhĩm rửa thận tiến hành khảo sát và xử lý mạch máu thận (ex-situ) cho những trường hợp mạch máu ngắn hay vị trí mạch máu khơng thuận lợi so với mạch máu vùng chậu dự kiến chọn để ghép.
Đo chiều dài và đường kính động- tĩnh mạch thận, những tình huống cần xử lý cuống thận như thận lấy bên phải hoặc TM thận ngắn dưới 15mm (thực hiện
nhổ gốc để làm dài thêm tĩnh mạch, chuyển vị mạch máu thận hay khâu nối tạo hình mạch máu ngồi cơ thể trước khi tiến hành ghép vào cơ thể người nhận sẽ giúp kỹ thuật ghép dễ dàng hơn) được minh họa trong bảng 3.21 và 3.22.
Bảng 3.21: Đường kính mạch máu thận
Đường kính (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Đường kính động mạch 2 8 5,16 ± 0,95
Đường kính tĩnh mạch 4 30 12,20 ± 4,55
Bảng 3.22: Chiều dài mạch máu thận
Chiều dài (mm) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Chiều dài động mạch 18 50 30,32 ± 5,85
Chiều dài TM trước khi nhổ gốc 10 30 19,87 ± 4,03
Chiều dài TM sau khi nhổ gốc 18 30 22,57 ± 2,89
Nhận xét: Chiều dài TM thận ngắn được xử lý dài hơn với kỹ thuật nhổ gốc đơn giản, kết quả đạt được khác biệt cĩ ý nghĩa với p<0,05.
- Những hình thức kỹ thuật xử lý cuống thận sau khi rửa được minh họa trong bảng 3.23:
Bảng 3.23: Xử lý mạch máu thận ngồi cơ thể (ex-situ)
Xử lý mạch máu thận Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhổ gốc tĩnh mạch 33 31,13
Chuyển vị mạch máu 15 14,15
Tạo hình tĩnh mạch 5* 4,71
Tạo hình động mạch 9** 8,49
* Cĩ 3 TH cột bỏ tĩnh mạch thứ 2 và 2 TH khâu nối tạo hình tĩnh mạch kiểu nịng súng. ** Cĩ 1 TH cắt túi phình ngay vị trí chia đơi động mạch sau đĩ khâu lại bằng chỉ
Prolene 6.0. Tạo hình 8 TH động mạch thận cĩ bất thường về số lượng: nối kiểu
3.3.6. Diễn tiến hậu phẫu người cho thận
- Lượng nước tiểu/24 giờ sau mổ: Trung bình 2725,47 ± 1106,87 ml (ít nhất 1000ml, nhiều nhất 6000ml).
- Tất cả các trường hợp đều diễn tiến thuận lợi trong thời gian hậu phẫu thể hiện qua: dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, ống dẫn lưu hốc thận và những can thiệp ngoại khoa lại nếu cĩ…cũng như các biến số về thời gian và xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ được thể hiện trong các bảng sau đây:
Bảng 3.24: Các biến số ghi nhận sau mổ
Các biến số sau mổ Tỷ lệ %
Sinh hiệu ổn định (mạch, huyết áp, nhiệt độ) 100
Khơng cĩ TH nhiễm trùng vết mổ 100
Khơng cĩ TH rị dịch bạch huyết 100
Khơng cĩ TH can thiệp ngoại khoa lại 100
Bảng 3.25: Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu
Thời gian (ngày) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Cĩ trung tiện 1 3 1,78 ± 0,47
Rút thơng tiểu 1 2 1,43 ± 0,49
Rút ống dẫn lưu hốc thận 1 3 2,46 ± 0,51
Dùng thuốc giảm đau 2 4 3,32 ± 0,57
Thời gian nằm viện 3 7 4,81 ± 1,17
Bảng 3.26. Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ
Các chỉ số sinh hĩa Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Hồng cầu (triệu/mm3) 3.82 5.78 4.38 ± 0.48
Hct (%) 36.7 49.4 38.08 ± 4.08
BUN (mg/dL) 3 23 12.83 ± 4.22
Nhận xét: Với những biến số ghi nhận được trong thời gian hậu phẫu nhận thấy người cho thận hồi phục sức khỏe nhanh, tự sinh hoạt và hồn tồn cĩ thể cho ra viện sớm (trên dưới 3 ngày). Thời gian nằm viện cịn dài do trong loạt đầu của nghiên cứu vì mục đích an tồn nên đã giữ bệnh nhân đến 7 ngày.
3.3.7. Diễn tiến ghép và tình trạng thận ngay sau khi ghép - Thời gian thiếu máu lạnh và thời gian thiếu máu ấm:
Bảng 3.27: Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH
Đặc điểm trong mổ Thời gian thiếu máu Thời gian thiếu máu lạnh 97,23 ± 48,64
Dài nhất (phút) 350
Ngắn nhất (phút) 13
Thời gian thiếu máu ấm 44,5 ± 14,80
Dài nhất (phút) 89
Ngắn nhất (phút) 21
- Tình trạng thận ghép ngay sau mở kẹp mạch máu
Bảng 3.28: Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ
Ngay sau khi mở kẹp Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Thận căng, hồng đều 100 94,33
Thận mềm, hồng khơng đều 6* 5,67
Cĩ nước tiểu tại bàn 90 84,90
Khơng cĩ nước tiểu tại bàn 16 15,10
Khơng xử lý mạch máu 103 97,16
Cắt nối lại mạch máu 3** 2,84
* Trong 6 TH thận mềm, hồng khơng đều (5,67%) cĩ 3 TH do co mạch tạm thời sau đĩ căng hồng ngay trở lại trong thời gian cắm niệu quản.
**3 TH cịn lại (2,84%) phải cắt nối lại động mạch thận 2 TH do xoắn động mạch và hẹp miệng nối (rửa lần 2 tại bàn mổ), 1 TH cắt nối lại động mạch cực trên thận (nhánh chính tưới máu thận tốt).
+ Đa số các trường hợp đạt kết quả tốt ngay sau mở kẹp mạch máu, thận căng hồng đều, chứng tỏ được tưới máu tốt 100/106 TH (94,33%), cĩ nước tiểu tại bàn mổ 90/106 TH chiếm tỷ lệ 84,90%.
+ Khâu tăng cường miệng nối động mạch 2 TH (1,88%) và nhánh bên tĩnh mạch 3 TH (2,84%).
Hình 3.2: Hình ảnh thận căng, hồng đều sau khi mở kẹp mạch máu.
3.3.8. Diễn tiến hồi phục chức năng thận ghép
Thời gian phục hồi chức năng thận ghép trung bình là: 5.28 ± 6.50 ngày (Nhanh nhất là 1 ngày chậm nhất 54 ngày).
Nếu chia nhĩm theo tuần để đánh giá sự hồi phục chức năng thận sau ghép, kết quả thu được được minh họa trong bảng 3.29 dưới đây.
Bảng 3.29: Thời gian hồi phục chức năng thận ghép
Chức năng thận < 1 tuần 1-2 tuần 3-4 tuần >4 tuần
Số TH (n=106) 88 11 6 1
Tỷ lệ (%) 83,02 10,38 5,66 0,94
Cĩ 99/106 TH (93,40%) chức năng thận ghép hồi phục nhanh chĩng trong 2 tuần đầu tiên, trong đĩ cĩ tới 83,02% thận phục hồi chức năng dưới 1 tuần lể (và 32 TH trong vịng 48 giờ đầu sau ghép).
Trong 6 TH thận hồi phục chậm sau 3 tuần cĩ 4 TH thải ghép cấp và 2 TH khơng cĩ thải ghép cấp nghi ngờ ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch.
Cĩ 1/106 TH (0,94%) chức năng thận hồi phục chậm nhất đến ngày thứ 54 sau mổ. (Em trai cho chị ruột, SNV: 91174, mổ lấy thận ngày 25/10/2010, khơng cùng nhĩm máu, HLA< 1haplotype, missmatch 4/6, GFR=44,1 ml/phút, thời gian mổ 150 phút, WIT= 300 giây, động mạch chậu trong người nhận cĩ mãng xơ vữa artherome). Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện ổn định: BUN= 25 mg/dL, Creatinine- huyết thanh= 1,2 mg/dL, nước tiểu/24h= 4000ml.
Những trường hợp sau ghép diễn tiến khơng thuận lợi bao gồm: chức năng thận hồi phục rất chậm hoặc hồi phục nhanh sau đĩ thải ghép cấp hoặc cĩ biến chứng ngoại khoa như rị dịch bạch huyết, rị nước tiểu sau mổ… địi hỏi phải điều trị tấn cơng (Bolus- Pulse therapy) bằng corticoide liều cao, sinh thiết thận, xạ hình thận hay can thiệp ngoại khoa lại… được trình bày trong bảng 3.30, 3.31.
Bảng 3.30: Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép
Tình huống lâm sàng Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Thải ghép tối cấp 0 0%
Thải ghép cấp 19 17,92
Trì hoản chức năng thận (DFG) 1 0,94
Ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch 2 1,88
Bảng 3.31: Những biến chứng ngoại khoa sau ghép
Biến chứng Số TH (n=106) Tỷ lệ (%)
Tắc, hẹp động mạch thận ghép 0 0
Rị dịch bạch huyết sau mổ 3 2,83
Chảy máu chân ống dẫn lưu 1 0,94
Máu tụ quanh thận ghép 1 0,94
Rị nước tiểu sau mổ 2 1,88
+ 3 TH rị dịch bạch huyết sau mổ điều trị nội khoa ổn định. + 1 TH chảy máu chân ODL được khâu cầm máu tại hậu phẫu.
+ 1 TH khối máu tụ nhiễm trùng hậu phẫu ngày thứ 6 được mổ lại dẫn lưu sau đĩ ổn định.
+ 2 TH rị nước tiểu do hoại tử niệu quản 13 và 17 ngày sau mổ, cĩ 1 TH hoại tử niệu quản 2 nơi (khúc nối bể thận- niệu quản và niệu quản gần chỗ cắm vào bàng quang). Mổ khâu lại niệu quản, diễn tiến sau đĩ ổn định (bệnh án tĩm tắt trong phần phụ lục).
+ Trong số 19 TH thải ghép cấp cĩ 4 TH diễn tiến ngay sau ghép/ tuần đầu tiên (lượng nước tiểu ít, chức năng thận hồi phục chậm…), 15 TH khác thận hồi phục nhanh sau đĩ biểu hiện thải ghép. Về nguyên nhân thải ghép chúng tơi sẽ phân tích trong phần bàn luận. Tất cả những TH này đều đáp ứng với điều trị bolus chức năng thận ghép sau đĩ trở về bình thường lúc ra viện.
3.3.9. Tình trạng bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện
Tất cả các TH bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện chức năng thận trở về bình thường với creatinine-huyết thanh trung bình= 1,18 ± 0,21 mg/dL chiếm tỷ lệ 100%. Các chỉ số lâm sàng cũng như cận lâm sàng như: lượng nước tiểu/ 24 giờ và chức năng thận ghép khi ra viện được thể hiện trong bảng 3.32.
Bảng 3.32:Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện
Các biến số lúc xuất viện Số TH (n=106) Lượng nước tiểu/ 24h (ml) 3672,64 ± 1242,92
Ít nhất (ml) 1500 Nhiều nhất (ml) 9000 BUN trung bình (mg/dL) 21,5 ± 7,28 Thấp nhất (mg/dL) 7 Cao nhất (mg/dL) 48 Creatinine-HT trung bình (mg/dL) 1,18 ± 0,21 Thấp nhất (mg/dL) 0,8 Cao nhất (mg/dL) 1,5