2.6.1. Qui trình mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
- Chọn người cho thận (đặc điểm của mẫu nghiên cứu):
*Tiêu chuẩn chung:
+ Tuổi từ 18 đến 60 tuổi.
+ Người cho thận với mục đích nhân đạo và chịu trách nhiệm về quyết định hiến thận của mình.
+ Quan hệ giữa ngươiø cho và người nhận thận cùng huyết thống hoặc khơng cùng huyết thống.
+ Tình trạng sức khỏe chung là hồn tồn khỏe mạnh: khơng mắc bệnh di truyền (đái tháo đường, thận đa nang…), khơng mắc những bệnh nội khoa trầm trọng: tim mạch cĩ nguy cơ cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư đang tiến triển, bệnh lý nhiễm trùng, bệnh truyền nhiễm (lao, giang mai, sốt rét, HIV), viêm gan tiến triển và nhiễm virus (CMV, EBV…).
+ Xét nghiệm miễn dịch giữa người cho và người nhận: phù hợp hoặc theo qui luật nhĩm máu ABO, phản ứng chéo và tiền mẫn cảm âm tính, HLA (cĩ thể chọn ghép những cặp hịa hợp HLA thấp hoặc khơng giống nhờ tiến bộ của thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập).
+ Tiêu chuẩn đánh giá vai trị và vị trí của người cho trong gia đình và xã hội (vai trị trụ cột về kinh tế và trọng trách trong xã hội).
+ Khơng cĩ tăng huyết áp ( huyết áp tâm thu< 140/90) [87]. + BMI ≤ 35 kg/m2 hoặc phải giảm cân trước khi cho thận [87].
+ Tổng độ thanh lọc của 2 thận qua phĩng xạ (GFR) >80 mL/phút [87]. + Cai rượu và thuốc lá ít nhất là 4 tuần trước khi cho thận đối với những người cho nghiện rượu và thuốc lá [87].
*Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy để ghép:
+ Tình trạng chức năng thận bình thường, chức năng 2 thận tốt qua khảo sát: sinh hĩa, siêu âm, niệu ký nội tĩnh mạch, xạ hình xạ ký thận, chụp động mạch thận kết hợp dựng hình hệ niệu… đảm bảo khi cắt 1 thận để ghép, quả thận cịn lại vẫn đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường của cơ thể.
+ Thận chọn để ghép ngồi tiêu chuẩn là chọn một trong 2 thận bình thường, tơi chọn theo quan điểm để lại thận tốt hơn cho người hiến thận. Lấy thận cĩ chức năng kém hơn/ GFR (độ thanh lọc cầu thận tính theo/ lượng giá qua phĩng xạ thận) hoặc lấy thận cĩ chức năng tương đương nhau nhưng cĩ yếu điểm như: sỏi nhỏ, nang thận lành tính…
+ Tiêu chuẩn chọn thận lấy để ghép chỉ dựa trên tiêu chuẩn về chức năng là chính, khơng tùy thuộc vào bên phải hay bên trái, khơng tùy thuộc vào tình trạng thuận lợi của mạch máu (bất thường về mạch máu khơng chống chỉ định lấy thận).
*Tiêu chuẩn xuất viện của người cho thận:
+ Sinh hiệu ổn định (mạch, huyết áp, nhiệt độ). + Vết mổ lành tốt.
+ Rút hết các ống dẫn lưu.
+ Lượng nước tiểu/ 24 giờ bình thường.
+ Người cho thận đi lại và tự sinh hoạt bình thường.
+ Xét nghiệm kiểm tra sau mổ: cơng thức máu và chức năng thận bình thường.
*Tiêu chuẩn xuất viện của người nhận thận:
+ Lâm sàng ổn định: vết mổ lành tốt, rút hết các ống dẫn lưu. + Bệnh nhân đi lại và tự sinh hoạt bình thường.
+ Lượng nước tiểu/ 24 giờ bình thường.
+ Xét nghiệm chức năng thận ghép trở về bình thường.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: giống như một trường hợp phẫu thuật cắt thận
thường qui, bao gồm:
+ Tư vấn cho người cho thận và thân nhân. + Thụt tháo đại tràng.
+ Vệ sinh răng miệng trước khi đi ngủ, thuốc an thần (Diazepam, Bromazepan), uống 1 viên seduxen 5mg.
- Dụng cụ và trang thiết bị mổ: đã được liệt kê trong phần 2.3.
- Kỹ thuật mổ được áp dụng (mơ tả qui trình chi tiết trong phần 2.4): cho tất cả những trường mổ cắt 1 thận để ghép trên người cho sống trong nghiên cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Thực hiện một phương pháp nội soi sau phúc mạc theo qui trình gồm 8 bước với một số cải tiến kỹ thuật: chỉ sử dụng 3 trocar (số lượng trocar tối thiểu trong phẫu thuật nội soi), nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận ra khỏi cơ thể, trocar cịn lại dùng để đặt ống dẫn lưu hốc thận, chiều dài đường mổ là 8cm được tính tốn trước, kẹp bờm mỡ ở cực dưới để lấy thận ra (khơng sử dụng vợt lấy thận và dụng cụ đưa bàn tay vào phẫu trường), nội soi qua vết mổ kiểm tra cuống mạch máu thận đề phịng chảy máu khơng phát hiện do áp lực CO2 và tránh sĩt gạc, sau mổ người cho thận chỉ cĩ 1 vết mổ ngắn và 1 vết sẹo nhỏ.
+ Phẫu thuật viên là một ê kíp độc lập của khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy (tác giả cũng là thành viên trong ê kíp này).
- Tiêu chuẩn chỉ định chuyển mổ mở:
Qua đường thắt lưng cổ điển hay đường giữa trên dưới rốn nếu cĩ biến chứng xảy ra. Khả năng chuyển mổ mở luơn phải được dự phịng về tiêu chuẩn chỉ định (chảy máu khơng cầm được, tổn thương tạng trong ổ bụng hay sau phúc mạc) và phải cĩ bộ dụng cụ mổ mở chuẩn bị sẵn sàng trong phịng mổ nội soi.
2.6.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép - Đánh giá tính an tồn đối với người cho thận: dựa vào các biến số + Thời gian mổ.
+ Biến chứng trong lúc mổ: chảy máu phải truyền máu, tổn thương tạng hoặc cơ quan lân cận, chuyển mổ mở…
+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng hậu phẫu, rị dịch bạch huyết, biến chứng tràn khí, mổ lại hay các biến chứng cấp tính khác…
+ Cơng thức máu sau mổ: đánh giá và theo dõi chảy máu hậu phẫu.
+ Chức năng thận sau mổ: BUN, creatinine-huyết thanh của thận cịn lại trong thời gian nằm viện.
+ Thời gian cĩ trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian dùng thuốc giảm đau hậu phẫu.
+ Thời gian nằm viện.
+ Thời gian trở lại cơng việc bình thường sau khi xuất viện.
+ Di chứng sau mổ: đau vết mổ, bán tắc ruột, tắc ruột, thốt vị thành bụng. + Theo dõi và đánh giá sau khi ra viện tình trạng sức khỏe chung và chức năng thận cịn lại: cơng thức máu, BUN, creatinine- huyết thanh, độ thanh lọc cầu thận (GFR)…
- Đánh giá chất lượng thận khi thận được lấy để ghép: thời gian thiếu
máu nĩng; tình trạng thận sau khi rửa; tổn thương thực thể (quan sát qua rửa thận): bao thận, chủ mơ thận, mạch máu cuống thận, niệu quản; đo kích thước mạch máu thận tiên lượng thuận lợi hay khĩ khăn cho kỹ thuật ghép.
- Đánh giá sự hồi phục chức năng thận sau ghép: tình trạng thận ghép
ngay sau khi mở kềm mạch máu;diễn tiến hồi phục chức năng thận hậu phẫu. - Đánh giá biến chứng sau ghép về phương diện phẫu thuật cắt thận: thận ghépchậm chức năng do tổn thương mạch máu, hay niệu quản hoại tử thiếu máu nuơi gây rị nước tiểu sau mổ…
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc qua đường cong học tập: dựa vào 2 biến sốthời gian thiếu máu nĩng và thời gian mổ trung bình.