Qui trình về kỹ thuật bao gồm 8 bước sau đây:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và xếp đặt phịng mổ
+ Vơ cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng hồn tồn giống tư thế mổ mở thận kinh điển (hình 2.4).
+ Phẫu thuật viên (PTV) đứng phía sau bệnh nhân, người phụ đứng bên cạnh, điều dưỡng dụng cụ đứng phía trước bệnh nhân và đối diện phẫu thuật viên. + Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện PTV, các dụng cụ mổ khác để trên bàn đặt dưới chân bệnh nhân.
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar
Bước 2: Đặt trocar và tạo khoang sau phúc mạc
+ Tính tốn chiều dài đường rạch da dựa trên lý luận: đường kính ngang của thận theo sách giải phẫu học từ 4,5- 5cm, chu vi đường trịn tạo ra với độ chun giãn thành bụng là: 5 x π, vậy chiều dài đường mổ bằng ½ chu vi= 7,85cm. Chọn vị trí đặt 2 trocar 10mm cách nhau 8cm sẽ được nối lại thành đường rạch lấy thận ra ngồi, trocar 5mm cịn lại sẽ đặt ống dẫn lưu hốc thận (hình 2.5).
Hình 2.5. Minh họa cách tính khoảng cách giữa 2 trocar để lấy thận + Tiếp cận khoang sau phúc mạc bằng kỹ thuật kín.
+ Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngĩn tay găng kiểu Gaur bơm với 300- 400ml khí trời.
+ Đặt trocar thứ nhất (10mm) đầu tiên trên đường nách giữa cách mào chậu 2 khốt ngĩn tay, bơm hơi vào khoang sau phúc mạc, điều chỉnh áp lực CO2
thấp từ 8-10 mmHg.
+ Sử dụng kính soi đẩy nếp phúc mạc về phía trước để thấy rõ cơ thành bụng, dưới hướng dẫn của camera đặt trocar thứ 2 (5mm) ở đường nách trước ngang hoặc thấp hơn trocar thứ 3 (10mm) ở gĩc sườn lưng hay đầu sườn 12. Một trocar 12mm thay thế một trocar 10mm thứ 3 cho TH lấy thận bên phải nếu sử dụng máy cắt TM tự động. Như vậy, 3 trocar sẽ tạo thành 1 hình tam giác để tiếp cận vùng sau phúc mạc và thực hiện kỹ thuật nội soi. Camera đặt ở trocar thứ 1, thao tác 2 trocar cịn lại, chỉ chuyển sang vị trí trocar thứ 3 khi phẫu tích niệu quản (hình 2.6).
Hình 2.6. Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar
Bước 3: Nhận dạng các mốc giải phẫu chính vùng sau phúc mạc
+ Mở cân Gerota rộng lên trên và xuống dưới đến hốc chậu, tìm và nhận dạng những mốc giải phẫu: đầu tiên là cơ thắt lưng chậu, kế đến là tĩnh mạch sinh dục (TMSD), tĩnh mạch chủ (TMC) và niệu quản, phẫu tích niệu quản đến chỗ bắt chéo bĩ mạch chậu, chú ý mạch máu nuơi niệu quản tránh làm tổn thương sẽ gây hoại tử niệu quản sau ghép.
+ Sau khi mở cân Gerota, nếu người cho khơng quá mập sẽ thấy mặt sau thận, mỡ quanh thận, phúc mạc ở phía trước, cực trên thận, cơ hồnh và vùng hốc chậu phía dưới.
Bước 4: Phẫu tích giải phĩng thận và cuống thận
+ Phẫu tích mặt sau vào cuống mạch máu thận theo mốc niệu quản – bể thận – bờ trên bể thận: bên phải sẽ thấy TMSD đổ vào TMC và động mạch thận đập sau TMC, khơng thấy tĩnh mạch thận; bên trái thấy TMSD đổ vào tĩnh mạch thận và các nhánh bên, động mạch thận đập sau trên tĩnh mạch thận.
+ Phẫu tích mặt trước và hạ cực trên thận khỏi tuyến thượng thận, trước khi vào cuống thận sẽ dễ dàng, an tồn hơn cũng như tránh co thắt động mạch thận. Trình tự phẫu tích cuống thận khác nhau giữa thận phải và thận trái: bên phải phẫu tích động mạch thận khỏi TMC trước đến sát động mạch chủ sau đĩ đến TM thận, bên trái ngược lại phẫu tích TM thận trước sẽ thuận lợi và an tồn khi phẫu tích động mạch thận. Kẹp cắt từng nhánh bên của TM thận (TMSD, các nhánh hơng lưng và TM tuyến thượng thận), cần thiết phải cắt TM tuyến thượng thận trái để làm dài thêm TM thận. Kết hợp phẫu tích mặt trước- trên sẽ bộc lộ riêng biệt từng thành phần cuống thận nhất là TM thận phải.
+ Trong quá trình phẫu tích giải phĩng thận cần chú ý quan sát để phát hiện những mạch máu bất thường. Đối với thận phải cĩ các vấn đề cần quan tâm: TM thận ngắn, TMSD thường đổ vào TMC tránh làm tổn thương sẽ gây chảy máu khĩ kiểm sốt và mặt trước rốn thận liên quan với D2 tá tràng. Đối với thận trái TM thường cĩ nhiều nhánh bên, cần phải kẹp cắt các nhánh bên nhất là TM tuyến thượng thận (chú ý các nhánh TM hơng lưng rất dễ đứt gây chảy máu, nên kẹp cắt theo trình tự phẫu tích từng nhánh một). Trong suốt quá trình phẫu tích thận cần sử dụng gạc nội soi cĩ cột đính vào 1 sợi chỉ soie, tạo thành lớp đệm tựa
vào thận tránh gây tổn thương thận nhất là những thì cần phải tỳ đè thận để phẫu tích, đồng thời tránh bỏ quên gạc sau mổ.
Bước 5: Cắt niệu quản
+ Giải phĩng và kẹp cắt niệu quản tại vị trí bắt chéo bĩ mạch chậu bằng clip kim loại 400 hoặc Weck trước, kẹp cắt mạch máu nuơi bằng dao siêu âm.
+ Nâng thận lên phẫu tích mặt trước-dưới và vào cuống thận mặt trước- dưới kiểm tra cuống thận đã được tự do. Để lại lớp mỡ ở cực dưới thận và tam giác giới hạn giữa niệu quản và bờ trong cực dưới thận.
Bước 6: Chuẩn bị đường mổ để lấy thận ra khỏi cơ thể
+ Sau khi giải phĩng hồn tồn thận chỉ cịn cuống mạch máu, ngưng nội soi và tiến hành rạch da nối giữa 2 trocar 10mm, nhưng khơng đến sát chân trocar và sâu đến lớp cân trong cùng, tránh làm xì khí CO2 sẽ làm hẹp phẫu trường gây khĩ khăn trong thì cắt thận sau đĩ, đặt một gạc bụng ướt vắt khơ chèn vào vết mổ cĩ tác dụng tránh xì thốt khí (hình 2.7).
Hình 2.7: Đường rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận + Phối hợp với gây mê cho giãn cơ giúp lấy thận dễ dàng hơn, trình tự xử lý cuống thận phải được thống nhất với kíp mổ.
Bước 7: Xử lý cuống thận
Nội soi trở lại sử dụng một kẹp nội soi (grasper) nâng thận lên và di chuyển thận sao cho cuống mạch máu căng và ở vị trí thuận lợi vuơng gĩc với trocar sẽ đưa dụng cụ kẹp cuống vào, kẹp động- tĩnh mạch thận bằng 2 Hem-O-
lok (Weck) và 1 clip kim loại 400 cho mỗi thành phần đối với thận trái, đối với thận phải cĩ thể sử dụng máy cắt tự động cho thành phần tĩnh mạch (Endo-GIA = Autosuture). Nhanh chĩng rạch lớp cân nối liền hồn tồn đường mổ giữa 2 trocar, kẹp bờm mỡ cực dưới lấy thận ra chuyển ngay cho nhĩm rửa (hình 2.8).
Hình 2.8: Kẹp bờm mở lấy thận ra khỏi cơ thể
Bước 8: Nội soi qua vết mổ kiểm tra hốc thận
+ Nội soi qua vết mổ lấy thận quan sát cuống mạch máu thận đề phịng chảy máu. Đặt 1 ống dẫn lưu hốc thận qua lổ trocar 5mm và khâu kín đường mổ (hình 2.9).
Hình 2.9: Mộtvết mổ và một ống dẫn lưu sau khi lấy thận
+ Bệnh nhân được lưu lại phịng hậu phẫu theo dõi 24 giờ sau mổ đề phịng chảy máu trước khi chuyển về trại tiếp tục chăm sĩc như một trường hợp cắt thận thơng thường.
+ Chỉ định chuyển mổ mở đường hơng lưng hay đường bụng trên và dưới rốn trong những tình huống sau: chảy máu khơng cầm được hay tổn thương tạng trong và sau phúc mạc. Đây là phương án dự phịng cần phải tính đến khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Do đĩ, bắt buộc phải chuẩn bị sẳn bộ dụng cụ mổ mở trong phịng mổ nội soi.