2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được thiết kế theo phương pháp tiến cứu mơ tả hàng loạt ca.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức:
2
1 / 2 2
p.q n Z
Với:
n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z: là hệ số tin cậy, với độ tin cậy = 95%, ta cĩ: Z(1-α/2) = 1,96
p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Naoki Kohei báo cáo 425TH mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép cĩ tỷ lệ biến chứng là 4,9% [88].
p = 0,049 q = 1 – p q = 1 – 0,049 = 0,951
d: là sai số ước lượng, tơi chọn d=5%
2
2 0,049 0,951
n 1,96 71,6058
0,05
Suy ra cỡ mẫu nghiên cứu: n = 72 ca.
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 72 trường hợp.
2.3. TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ MỔ
Hình 2.2. Máy cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel (Ethicon).
ø
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
- Bàn mổ thận thơng thường cĩ thể gấp để mở rộng vùng hơng lưng. - Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz cĩ hệ thống bơm hơi điều chỉnh áp lực. - Trocar (Endopath® XCEL- ETHICON) các cở 5mm, 10mm, 12mm. - Hệ thống kính soi 10mm (300) của hảng Karl- Storz.
- Hệ thống máy cắt đốt: đơn cực, lưỡng cực và máy cắt đốt siêu âm (Ethicon). - Máy khâu cắt TM tựđộng (Endo-GIA hiệu ATW 35 ETS-FLEX-Ethicon).
- Các dụng cụ nội soi gồm: kẹp phẫu tích các loại, kẹp phẫu tích tù khơng sang chấn, ống hút, mĩc đốt, kéo, kẹp mang kim…
- Kẹp mạch máu gồm: kẹp Clip 300, 400; kẹp Hem-O-Lok. - Bình nước nĩng để lau kính soi bị mờ do bám mỡ.
- Thơng Nélaton và bao cao su hoặc ngĩn tay găng.
- Gạc nội soi dài 20-30cm cĩ cột một sợi chỉ soie tránh bỏ quên gạc.
- Bàn rửa thận, dịch rửa, túi áp lực, kim truyền rửa, bộ dụng cụ xử lý cuống thận, bao bảo quản thận chờ ghép, bơm tiêm và kim luồn (Longwell) để bơm rửa trực tiếp những động mạch nhỏ.
- Bộ dụng cụ mổ mở chuẩn bị sẵn sàng trong phịng mổ nội soi. Khả năng chuyển mổ mở luơn được đặt ra về tiêu chuẩn chỉ định (chảy máu khơng cầm được, tổn thương tạng trong ổ bụng hay sau phúc mạc). Đường mổ mở qua đường thắt lưng cổ điển hay đường bụng giữa trên dưới rốn tùy tình huống theo phương án dự phịng nếu cĩ biến chứng xảy ra.
2.4. QUI TRÌNH KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN
Qui trình về kỹ thuật bao gồm 8 bước sau đây:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và xếp đặt phịng mổ
+ Vơ cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng hồn tồn giống tư thế mổ mở thận kinh điển (hình 2.4).
+ Phẫu thuật viên (PTV) đứng phía sau bệnh nhân, người phụ đứng bên cạnh, điều dưỡng dụng cụ đứng phía trước bệnh nhân và đối diện phẫu thuật viên. + Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện PTV, các dụng cụ mổ khác để trên bàn đặt dưới chân bệnh nhân.
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar
Bước 2: Đặt trocar và tạo khoang sau phúc mạc
+ Tính tốn chiều dài đường rạch da dựa trên lý luận: đường kính ngang của thận theo sách giải phẫu học từ 4,5- 5cm, chu vi đường trịn tạo ra với độ chun giãn thành bụng là: 5 x π, vậy chiều dài đường mổ bằng ½ chu vi= 7,85cm. Chọn vị trí đặt 2 trocar 10mm cách nhau 8cm sẽ được nối lại thành đường rạch lấy thận ra ngồi, trocar 5mm cịn lại sẽ đặt ống dẫn lưu hốc thận (hình 2.5).
Hình 2.5. Minh họa cách tính khoảng cách giữa 2 trocar để lấy thận + Tiếp cận khoang sau phúc mạc bằng kỹ thuật kín.
+ Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngĩn tay găng kiểu Gaur bơm với 300- 400ml khí trời.
+ Đặt trocar thứ nhất (10mm) đầu tiên trên đường nách giữa cách mào chậu 2 khốt ngĩn tay, bơm hơi vào khoang sau phúc mạc, điều chỉnh áp lực CO2
thấp từ 8-10 mmHg.
+ Sử dụng kính soi đẩy nếp phúc mạc về phía trước để thấy rõ cơ thành bụng, dưới hướng dẫn của camera đặt trocar thứ 2 (5mm) ở đường nách trước ngang hoặc thấp hơn trocar thứ 3 (10mm) ở gĩc sườn lưng hay đầu sườn 12. Một trocar 12mm thay thế một trocar 10mm thứ 3 cho TH lấy thận bên phải nếu sử dụng máy cắt TM tự động. Như vậy, 3 trocar sẽ tạo thành 1 hình tam giác để tiếp cận vùng sau phúc mạc và thực hiện kỹ thuật nội soi. Camera đặt ở trocar thứ 1, thao tác 2 trocar cịn lại, chỉ chuyển sang vị trí trocar thứ 3 khi phẫu tích niệu quản (hình 2.6).
Hình 2.6. Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar
Bước 3: Nhận dạng các mốc giải phẫu chính vùng sau phúc mạc
+ Mở cân Gerota rộng lên trên và xuống dưới đến hốc chậu, tìm và nhận dạng những mốc giải phẫu: đầu tiên là cơ thắt lưng chậu, kế đến là tĩnh mạch sinh dục (TMSD), tĩnh mạch chủ (TMC) và niệu quản, phẫu tích niệu quản đến chỗ bắt chéo bĩ mạch chậu, chú ý mạch máu nuơi niệu quản tránh làm tổn thương sẽ gây hoại tử niệu quản sau ghép.
+ Sau khi mở cân Gerota, nếu người cho khơng quá mập sẽ thấy mặt sau thận, mỡ quanh thận, phúc mạc ở phía trước, cực trên thận, cơ hồnh và vùng hốc chậu phía dưới.
Bước 4: Phẫu tích giải phĩng thận và cuống thận
+ Phẫu tích mặt sau vào cuống mạch máu thận theo mốc niệu quản – bể thận – bờ trên bể thận: bên phải sẽ thấy TMSD đổ vào TMC và động mạch thận đập sau TMC, khơng thấy tĩnh mạch thận; bên trái thấy TMSD đổ vào tĩnh mạch thận và các nhánh bên, động mạch thận đập sau trên tĩnh mạch thận.
+ Phẫu tích mặt trước và hạ cực trên thận khỏi tuyến thượng thận, trước khi vào cuống thận sẽ dễ dàng, an tồn hơn cũng như tránh co thắt động mạch thận. Trình tự phẫu tích cuống thận khác nhau giữa thận phải và thận trái: bên phải phẫu tích động mạch thận khỏi TMC trước đến sát động mạch chủ sau đĩ đến TM thận, bên trái ngược lại phẫu tích TM thận trước sẽ thuận lợi và an tồn khi phẫu tích động mạch thận. Kẹp cắt từng nhánh bên của TM thận (TMSD, các nhánh hơng lưng và TM tuyến thượng thận), cần thiết phải cắt TM tuyến thượng thận trái để làm dài thêm TM thận. Kết hợp phẫu tích mặt trước- trên sẽ bộc lộ riêng biệt từng thành phần cuống thận nhất là TM thận phải.
+ Trong quá trình phẫu tích giải phĩng thận cần chú ý quan sát để phát hiện những mạch máu bất thường. Đối với thận phải cĩ các vấn đề cần quan tâm: TM thận ngắn, TMSD thường đổ vào TMC tránh làm tổn thương sẽ gây chảy máu khĩ kiểm sốt và mặt trước rốn thận liên quan với D2 tá tràng. Đối với thận trái TM thường cĩ nhiều nhánh bên, cần phải kẹp cắt các nhánh bên nhất là TM tuyến thượng thận (chú ý các nhánh TM hơng lưng rất dễ đứt gây chảy máu, nên kẹp cắt theo trình tự phẫu tích từng nhánh một). Trong suốt quá trình phẫu tích thận cần sử dụng gạc nội soi cĩ cột đính vào 1 sợi chỉ soie, tạo thành lớp đệm tựa
vào thận tránh gây tổn thương thận nhất là những thì cần phải tỳ đè thận để phẫu tích, đồng thời tránh bỏ quên gạc sau mổ.
Bước 5: Cắt niệu quản
+ Giải phĩng và kẹp cắt niệu quản tại vị trí bắt chéo bĩ mạch chậu bằng clip kim loại 400 hoặc Weck trước, kẹp cắt mạch máu nuơi bằng dao siêu âm.
+ Nâng thận lên phẫu tích mặt trước-dưới và vào cuống thận mặt trước- dưới kiểm tra cuống thận đã được tự do. Để lại lớp mỡ ở cực dưới thận và tam giác giới hạn giữa niệu quản và bờ trong cực dưới thận.
Bước 6: Chuẩn bị đường mổ để lấy thận ra khỏi cơ thể
+ Sau khi giải phĩng hồn tồn thận chỉ cịn cuống mạch máu, ngưng nội soi và tiến hành rạch da nối giữa 2 trocar 10mm, nhưng khơng đến sát chân trocar và sâu đến lớp cân trong cùng, tránh làm xì khí CO2 sẽ làm hẹp phẫu trường gây khĩ khăn trong thì cắt thận sau đĩ, đặt một gạc bụng ướt vắt khơ chèn vào vết mổ cĩ tác dụng tránh xì thốt khí (hình 2.7).
Hình 2.7: Đường rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận + Phối hợp với gây mê cho giãn cơ giúp lấy thận dễ dàng hơn, trình tự xử lý cuống thận phải được thống nhất với kíp mổ.
Bước 7: Xử lý cuống thận
Nội soi trở lại sử dụng một kẹp nội soi (grasper) nâng thận lên và di chuyển thận sao cho cuống mạch máu căng và ở vị trí thuận lợi vuơng gĩc với trocar sẽ đưa dụng cụ kẹp cuống vào, kẹp động- tĩnh mạch thận bằng 2 Hem-O-
lok (Weck) và 1 clip kim loại 400 cho mỗi thành phần đối với thận trái, đối với thận phải cĩ thể sử dụng máy cắt tự động cho thành phần tĩnh mạch (Endo-GIA = Autosuture). Nhanh chĩng rạch lớp cân nối liền hồn tồn đường mổ giữa 2 trocar, kẹp bờm mỡ cực dưới lấy thận ra chuyển ngay cho nhĩm rửa (hình 2.8).
Hình 2.8: Kẹp bờm mở lấy thận ra khỏi cơ thể
Bước 8: Nội soi qua vết mổ kiểm tra hốc thận
+ Nội soi qua vết mổ lấy thận quan sát cuống mạch máu thận đề phịng chảy máu. Đặt 1 ống dẫn lưu hốc thận qua lổ trocar 5mm và khâu kín đường mổ (hình 2.9).
Hình 2.9: Mộtvết mổ và một ống dẫn lưu sau khi lấy thận
+ Bệnh nhân được lưu lại phịng hậu phẫu theo dõi 24 giờ sau mổ đề phịng chảy máu trước khi chuyển về trại tiếp tục chăm sĩc như một trường hợp cắt thận thơng thường.
+ Chỉ định chuyển mổ mở đường hơng lưng hay đường bụng trên và dưới rốn trong những tình huống sau: chảy máu khơng cầm được hay tổn thương tạng trong và sau phúc mạc. Đây là phương án dự phịng cần phải tính đến khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Do đĩ, bắt buộc phải chuẩn bị sẳn bộ dụng cụ mổ mở trong phịng mổ nội soi.
2.5. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu: Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu:
- Tuổi người cho: là năm mổ trừ cho năm sinh.
- Quan hệ giữa người cho và người nhận thận: Cùng huyết thống hoặc cho thận vì mục đích nhân đạo (khơng cùng huyết thống).
- BMI (chỉ số khối cơ thể)= kg/m2: Theo tiêu chuẩn đánh giá người Châu Á của WHO bình thường< 23 và thừa cân khi ≥ 23.
- GFR (độ thanh lọc cầu thận tính theo/lượng giá qua đồng vị phĩng xạ thận với I131) đo trên máy SPECT với chất mang DTPA (Diethylene Triamine Pentacetic Acid). đơn vị tính: ml/phút.
- Chụp động mạch thận: DSA, MRA, MSCT 64 dựng hình hệ niệu (tùy điều kiện hiện cĩ vào các thời điểm): Đối chiếu trước và trong lúc mổ.
- Thời gian thiếu máu nĩng (WIT): Tính từ lúc kẹp động mạch thận đến khi đặt được kim truyền rửa vào động mạch thận và dịch chảy ra thành dịng từ TM thận. Đơn vị tính: giây.
- Thời gian thiếu máu lạnh: Tính từ khi đặt kim truyền rửa thận đến khi đặt thận vào cơ thể người nhận. Đơn vị tính: phút.
- Thời gian thiếu máu ấm: Tính từ khi đặt thận vào cơ thể người nhận đến khi khâu nối xong mạch máu. Đơn vị tính: phút.
- Thời gian mổ: là khoảng thời gian tính từ lúc bắt đầu mổ đến lúc kết thúc cuộc mổ. Đơn vị tính: phút.
- Chất lượng quả thận lấy để ghép (Quan sát trong và sau khi rửa thận): tổn thương bao thận, chủ mơ thận, mạch máu, bể thận và niệu quản…
- Đo kích thước mạch máu thận (TM thận bình thường dài từ 20-40mm): Tiêu chuẩn đánh giá TM thận ngắn khi chiều dài < 15mm.
- Biến chứng trong lúc mổ: là các biến chứng xảy ra trong thời gian mổ.
- Biến chứng sau mổ: là các biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu.
- Đánh giá chức năng thận người cho sau mổ và chức năng thận ghép: bình thường khi creatinine- huyết thanh ≤ 1,5 mg/dL.
- Thời gian nằm viện: là thời gian tính từ ngày mổ đến ngày cho xuất viện. Đơn vị tính: ngày.
- Thời gian trở lại làm việc: là thời gian tính từ lúc xuất viện đến khi trở lại cơng việc bình thường trước mổ. Đơn vị tính: tuần.
- Biến chứng xa (di chứng): là các biến chứng xảy ra sau khi người cho thận đã xuất viện.
- Thời gian hồi phục chức năng thận ghép: là thời gian tính từ ngày mổ đến khi chức năng thận trở về bình thường. Đơn vị tính: ngày.
- Biến chứng sau ghép liên quan đến phẫu thuật lấy thận: là những biến chứng gây tổn thương nhu mơ thận, mạch máu thận, rị nước tiểu do hoại tử niệu quản…
2.6. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.6.1. Qui trình mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
- Chọn người cho thận (đặc điểm của mẫu nghiên cứu):
*Tiêu chuẩn chung:
+ Tuổi từ 18 đến 60 tuổi.
+ Người cho thận với mục đích nhân đạo và chịu trách nhiệm về quyết định hiến thận của mình.
+ Quan hệ giữa ngươiø cho và người nhận thận cùng huyết thống hoặc khơng cùng huyết thống.
+ Tình trạng sức khỏe chung là hồn tồn khỏe mạnh: khơng mắc bệnh di truyền (đái tháo đường, thận đa nang…), khơng mắc những bệnh nội khoa trầm trọng: tim mạch cĩ nguy cơ cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư đang tiến triển, bệnh lý nhiễm trùng, bệnh truyền nhiễm (lao, giang mai, sốt rét, HIV), viêm gan tiến triển và nhiễm virus (CMV, EBV…).
+ Xét nghiệm miễn dịch giữa người cho và người nhận: phù hợp hoặc theo qui luật nhĩm máu ABO, phản ứng chéo và tiền mẫn cảm âm tính, HLA (cĩ thể chọn ghép những cặp hịa hợp HLA thấp hoặc khơng giống nhờ tiến bộ của thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập).
+ Tiêu chuẩn đánh giá vai trị và vị trí của người cho trong gia đình và xã hội (vai trị trụ cột về kinh tế và trọng trách trong xã hội).
+ Khơng cĩ tăng huyết áp ( huyết áp tâm thu< 140/90) [87]. + BMI ≤ 35 kg/m2 hoặc phải giảm cân trước khi cho thận [87].
+ Tổng độ thanh lọc của 2 thận qua phĩng xạ (GFR) >80 mL/phút [87]. + Cai rượu và thuốc lá ít nhất là 4 tuần trước khi cho thận đối với những người cho nghiện rượu và thuốc lá [87].
*Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy để ghép:
+ Tình trạng chức năng thận bình thường, chức năng 2 thận tốt qua khảo sát: sinh hĩa, siêu âm, niệu ký nội tĩnh mạch, xạ hình xạ ký thận, chụp động mạch thận kết hợp dựng hình hệ niệu… đảm bảo khi cắt 1 thận để ghép, quả thận cịn lại vẫn đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường của cơ thể.
+ Thận chọn để ghép ngồi tiêu chuẩn là chọn một trong 2 thận bình thường, tơi chọn theo quan điểm để lại thận tốt hơn cho người hiến thận. Lấy thận cĩ chức năng kém hơn/ GFR (độ thanh lọc cầu thận tính theo/ lượng giá qua phĩng xạ thận) hoặc lấy thận cĩ chức năng tương đương nhau nhưng cĩ yếu điểm như: sỏi nhỏ, nang thận lành tính…
+ Tiêu chuẩn chọn thận lấy để ghép chỉ dựa trên tiêu chuẩn về chức năng là chính, khơng tùy thuộc vào bên phải hay bên trái, khơng tùy thuộc vào tình trạng thuận lợi của mạch máu (bất thường về mạch máu khơng chống chỉ định lấy thận).
*Tiêu chuẩn xuất viện của người cho thận:
+ Sinh hiệu ổn định (mạch, huyết áp, nhiệt độ). + Vết mổ lành tốt.
+ Rút hết các ống dẫn lưu.
+ Lượng nước tiểu/ 24 giờ bình thường.
+ Người cho thận đi lại và tự sinh hoạt bình thường.
+ Xét nghiệm kiểm tra sau mổ: cơng thức máu và chức năng thận bình thường.
*Tiêu chuẩn xuất viện của người nhận thận:
+ Lâm sàng ổn định: vết mổ lành tốt, rút hết các ống dẫn lưu. + Bệnh nhân đi lại và tự sinh hoạt bình thường.
+ Lượng nước tiểu/ 24 giờ bình thường.
+ Xét nghiệm chức năng thận ghép trở về bình thường.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: giống như một trường hợp phẫu thuật cắt thận