MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP
4.2.1. Vị trí, số lượng trocar và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể Vị trí và số lượng trocar:
Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường nách giữa trên mào chậu 2- 3cm là vị trí an tồn, cĩ thể tránh gây tổn thương thận và cơ thắt lưng chậu. Sau khi bơm hơi CO2 kỹ thuật dùng kính soi (Optic Telescope) phẫu tích đẩy phúc mạc để đặt trocar thứ 2 (5mm) ở đường nách trước cũng là thủ thuật an tồn tránh thủng phúc mạc. Khoảng cách giữa trocar 1 và 3 được tính tốn trước theo cơng thức tốn học với ưu điểm là đường mổ khơng quá ngắn gây chấn thương thận, tăng thời gian thiếu máu nĩng hay quá dài gây đau nhiều sau mổ. Như vậy, 3 trocar sẽ tạo thành một tam giác cân với đỉnh là trocar số 1 và gĩc mở cơ động tùy theo người cho cĩ khoảng cách hơng dài- ngắn hoặc chỉ số BMI cao hay thấp.
Hình 4.1: Vị trí và số lượng trocar trong NSSPM
Do khoang sau phúc mạc cĩ phẫu trường hẹp kết hợp với tư thế nằm nghiêng nên theo kinh nghiệm của chúng tơi trocar thứ 4 là khơng cần thiết và cĩ thể gây cản trở thao tác sau phúc mạc. Kỹ thuật mổ với 3 trocar qua nghiên cứu cho thấy an tồn và thuận lợi. Vấn đề cần hồn thiện là tính tốn chính xác khoảng cách và vị trí đặt các trocar, dự kiến đường rạch da nối liền 2 trocar để lấy thận ra khỏi cơ thể tùy vào từng người cho cụ thể, sao cho khơng ảnh hưởng
đến thao tác mổ, an tồn khi phải xử lý tình huống bất ngờ và vừa đủ rộng để lấy thận dễ dàng và tránh làm tăng thời gian thiếu máu nĩng [13], [14].
Vũ Lê Chuyên 2007 [6] sử dụng từ 3 đến 5 trocar nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng tùy tình huống và độ khĩ của phẫu thuật cụ thể.
Hoznek và nhĩm Abbou trong 3 TH nội soi sau phúc mạc đầu tiên thực hiện vào năm 2001 sử dụng đến 5 trocar [67].
Gaur, Abbou, Naoki Kohei thực hiện nội soi sau phúc mạc với 4 trocar [88], [121].
Phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể người cho:
Lý luận theo cơng thức tốn học để tính khoảng cách giữa 2 trocar: đường kính ngang của thận theo giải phẫu học khoảng trên dưới 4cm, vậy đường rạch mở hơng lưng là d=5x3,14/2= 7,85cm (chọn khoảng cách 8cm là hợp lý). Bởi vì, thận sau khi cắt cuống khơng cịn chứa máu bên trong thận sẽ mềm và đường kính giảm đi một phần, kết hợp với 2 nửa đường kính trocar 10mm dư mỗi bên thêm được 0,5cm nên cĩ thể lấy thận ra dễ dàng với sự đàn hồi của thành lưng.
Hình 4.2: Phương pháp đơn giản lấy thận ra khỏi cơ thể
Tác giả Naoki Kohei NSSPM sử dụng 4 trocars, Lapdisc, vợt lấy thận và lấy thận ra qua đường Pfannenstiel [88], chưa phải là kinh tế đối với người cho
thận, ngồi ra thận vẫn phải di chuyển một khoảng tương đối xa xuống hốc chậu và hạ vị xem ra khơng mấy an tồn.
Anant Kumar báo cáo 1200 TH trong 11 năm (46 TH bàn tay hỗ trợ, 1154 nội soi), ở 2 trung tâm với cùng 1 êkip mổ, nội soi sau phúc mạc chỉ cĩ 94 TH (1106 TH qua ổ bụng) lấy thận ra 4 cách: 850 TH đường Pfannenstiel, 200 TH rạch hốc chậu 5cm, 114 TH qua sẹo mổ củ ở bụng và 36 TH dưới sườn với đường rạch da 7cm [24].
Trong khi đĩ Tanabe thực hiện 86 TH từ 2001-2003 chia 2 nhĩm lấy thận ra đường rạch 5cm dưới sườn 11 và 5cm đường Pfannenstiel sử dụng Handport. Khoảng cách này theo kinh nghiệm thực hành của tơi cĩ thể chỉ là ước lượng khơng đo đạt hoặc phải sử dụng vợt lấy thận để kéo thận ra ngồi [113],[114].
Tất cả những TH trong nghiên cứu này đường rạch da nối liền 2 trocar thứ 1 và thứ 3 với khoảng cách 8cm là vừa vặn khi lấy thận ra khỏi cơ thể người cho. Trong đĩ cĩ 2/106 TH (1,88%) người cho BMI>30 thành lưng dày và mỡ quanh thận che khuất thận nên khi lấy thận đã gặp khĩ khăn thật sự (mặc dầu khơng làm thời gian thiếu máu nĩng kéo dài thêm). Đối với những TH này nên cho giãn cơ tối đa giúp thành lưng mềm, đàn hồi giúp mở rộng vết mổ tốt hơn.
Chọn phương án lấy thận ngay vùng hơng lưng khi nối 2 vị trí trocar là sinh lý, trực tiếp, ngắn nhất, tiết kiệm và an tồn nhất. Bởi vì, thận nằm tại chỗ dưới tay trong hốc thận, khơng lẫn vào ruột và khơng gian sau phúc mạc rất hẹp sau khi xả khí CO2. Chỉ cần chồng một gạc nhỏ hay kẹp vào bờm mỡ ở cực dưới thận là cĩ thể lấy thận ra nhanh chĩng. Trocar cịn lại dùng để đặt 1 ống dẫn lưu là hợp lý: giống như mổ mở kinh điển nhưng hạn chế được chiều dài vết mổ, giúp người cho hồi phục nhanh, giảm biến chứng đau và di chứng lâu dài do vết mổ gây ra (đau kinh niên, thốt vị hay thành bụng yếu…).
4.2.2. Các phương pháp xử lý mạch máu cuống thận Đối với động mạch thận:
Hiện nay trên thế giới, người ta cĩ xu hướng ưa chuộng kẹp mạch máu thận bằng clip Hem-O-Lok (Weck Closure System) vì cĩ độ an tồn cao, tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã sử dụng trong nghiên cứu cắt thận để ghép trên người cho sống (trước đĩ sử dụng cho những trường hợp cắt thận bệnh lý cho thấy hiệu quả rất tốt). Do những thơng tin ngồi y văn cĩ 2 trường hợp nghi bung Weck clip vì sử dụng 1 Weck clip đơn độc, nên chúng tơi chủ trương tăng cường thêm 2 clip Titanium 400 với 1 clip Weck, mặc dù sẽ làm ngắn đi mạch máu thận nhưng đảm bảo an tồn tuyệt đối về phía người cho thận, bởi vì thuận lợi cho kỹ thuật ghép là ưu tiên thứ yếu.
Sau một thời gian thực hiện, tơi nhận thấy bản thân clip Titanium cũng rất dễ tuột và khơng an tồn nên áp dụng phương pháp kẹp với 2 Weck kết hợp 1 clip Titanium 400 nhận thấy an tồn nhất, clip Titanium kẹp trong cùng tốt hơn kẹp giữa 2 Weck vì nguy cơ kẹp bể Weck, cịn nếu kẹp ngồi cùng rất dễ tuột.
Trường hợp cĩ nhiều động mạch thận, xử lý động mạch phụ tùy thuộc vào đường kính và chiều dài, nên kẹp cắt động mạch phụ trước. Thận cĩ bất thường nhiều động mạch khơng phải là chống chỉ định cắt thận để ghép, xử lý cùng lúc nhiều động mạch thời gian thiếu máu nĩng cĩ tăng thêm nhưng khơng đáng kể.
+ Đối với động mạch chính sử dụng 2 Weck+ 1 clip 400 hoặc 1 Weck + 2 clip 400 thấy khá an tồn, khơng cĩ TH nào cần kẹp bổ sung, cĩ 97/106 TH áp dụng phương pháp này chiếm tỷ lệ 91,5%.
+ Đối với động mạch phụ thường cĩ đường kính nhỏ khoảng 1-2mm, chỉ cần kẹp 1 Weck là đủ, nhưng theo những thơng tin ngồi y văn nên trong nghiên cứu này tơi khơng sử dụng Weck hay clip đơn độc mà sử dụng 1 cặp hay kết hợp: 12 TH chiếm 50% dùng 2 Weck và 50% dùng kết hợp.
Tác giả Anant Kumar (Ấn Độ) báo cáo 1.200 TH sử dụng Weck kẹp cả động mạch và tĩnh mạch 1.110 TH cĩ biến chứng tử vong ngay sau mổ 1 TH do bung Hem-O-lok clip [24].
Thơng tin của FDA (Mỹ) trong khoảng thời gian từ 2001-2005 cĩ 15 báo cáo ghi nhận 12 trường hợp tổn thương mạch máu và 3 TH tử vong khi sử dụng Hem-O-lok (Weck) kẹp động mạch thận trong nội soi cắt thận từ người cho sống. Trong năm 2006 tổ chức này cấm sử dụng những Weck clip cĩ số serie cụ thể và khuyến cáo nên cẩn thận khi chỉ định dùng Weck kẹp động mạch thận (MedWatch. The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program. Weck Hem-O-lok Ligating Clips: Contraindicated for Ligation of Renal Artery During Laparoscopic Living-Donor Nephrectomy).
Theo kinh nghiệm thực hành qua thời gian dài sử dụng Hem-O-lok tơi nhận thấy khá là an tồn nếu tơn trọng những điểm sau đây trong thực hành lâm sàng:
+ Nên phẫu tích trọn hết chu vi và chiều dài mạch máu đủ rộng. + Loại bỏ những mơ liên kết, mơ xơ quanh mạch máu.
+ Khi đặt Weck vào phải ơm trọn khẩu kính mạch máu và thấy rõ mĩc khĩa của Weck trước khi kẹp.
+ Điều chỉnh mạch máu và Weck clip vào vị trí vuơng gĩc nhau. + Phải nghe được tiếng kêu “cụp” khi kẹp.
+ Khơng nên kẹp đơn độc 1 Weck đối với mạch máu lớn.
Đối với tĩnh mạch thận:
Đối với tĩnh mạch thận trái cũng áp dụng phương pháp tương tự như xử lý động mạch thận hoặc Endo GIA stapler.
Đối với tĩnh mạch thận phải 2 Weck và 1 clip 400 hay stapler sẽ làm ngắn đi 5mm chiều dài tĩnh mạch. Tác giả Bollens R và cộng sự ở Vương Quốc Bỉ cải tiến nhằm tiết kiệm chiều dài tĩnh mạch bằng cách tháo bỏ đi 1 hàng clip về phía tĩnh
mạch thận [24], chúng tơi chưa áp dụng cải tiến này trong loạt nghiên cứu, nhưng qua thực tế lâm sàng cũng khơng ngại tĩnh mạch bị ngắn trong cắt thận phải, khi phải sử dụng nhiều clip xử lý vì mục đích an tồn đối với người cho, thuận lợi cho kỹ thuật ghép chỉ là thứ yếu, sau khi rửa chỉ cần thực hiện kỹ thuật nhổ gốc kéo dài tĩnh mạch thận kết hợp chuyển vị mạch máu vùng chậu của người nhận thận.
Cĩ rất nhiều báo cáo sử dụng Weck clip thay cho Stapler kẹp cả động- tĩnh thận bởi vì tỷ lệ Endo-GIA khơng hoạt động trên y văn là 1,7% [35], [67], [81], [104]. Tỷ lệ của nghiên cứu này là khá cao chiếm đến 40% (2/5 TH). Tác giả Izaki (2006) sử dụng Hem-O-Lok cở XL kẹp tĩnh mạch trong 40 TH (2 về phía người cho, 1 về phía thận lấy) tiết kiệm chi phí trên 90% với thời gian kiểm sốt tĩnh mạch với Weck và GIA lần lượt là 167 ± 48 giây và 68 ± 24 giây, dù thời gian cĩ dài hơn GIA 100 giây nhưng bảo đảm an tồn đối với người cho.
Casale (2007) báo cáo 31 TH chỉ sử dụng Weck cho 2 thành phần cuống thận ghi nhận kết quả khơng tổn thương mạch máu, an tồn, hiệu quả, nhanh chĩng và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân [35].
Liu (2008) áp dụng phương pháp xử lý mạch máu thay Stapler bằng Weck trên 11 TH từ 11/2005- 9/2007, so sánh với 33 TH dùng GIA trước đĩ cĩ 1 TH (3%) phải chuyển mổ mở do GIA khơng hoạt động. Kết quả thời gian mổ, thời gian thiếu máu nĩng như nhau, tĩnh mạch thận lấy dài hơn, khơng cĩ biến chứng mạch máu cũng như mất thận ghép, tác giả cho rằng Weck kiểm sốt cuống an tồn hơn trong phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép [81].
Một tác giả ở Tehran- Iran là Simforoosh [104] năm 2006 báo cáo loạt 341 TH kiểm sốt động-tĩnh mạch thận bằng 3 clip cở lớn trung bình, lấy thận ra bằng tay qua đường mổ trên xương mu, khơng dùng vợt lấy thận. Kết quả đáng được khích lệ: WIT=8,17 phút, thời gian mổ 260,3 phút, chuyển mổ mở 2,1%, mổ lại 3,8%, biến chứng niệu quản 2,1%, khơng cĩ biến chứng từ cuống thận, tỷ lệ sống
cịn thận ghép sau 1 năm 92,6%, tiết kiệm cho bệnh nhân 600USD. Tại Chợ Rẫy tơi cũng từng áp dụng kỹ thuật này trong giai đoạn chưa cĩ Hem-O-Lok trong những TH cắt thận mất chức năng hoặc bướu thận khơng cần tiết kiệm chiều dài mạch máu thận, hiện nay khơng cịn dùng nữa vì thấy khơng thật sự an tồn.
Trường hợp cĩ 2 tĩnh mạch thận xử lý tương tự, sau đĩ cĩ thể tạo hình kiểu nịng súng hoặc cột bỏ bớt 1 tĩnh mạch vì các tĩnh mạch thận luơn thơng với nhau. Trong loạt đầu cĩ 5 TH dùng stapler xử lý tĩnh mạch thận trong đĩ cĩ đến 2 TH thất bại nhưng khơng phải chuyển mổ mở, khơng chảy máu, người cho và thận lấy vẫn an tồn. Sau sự cố đĩ tất cả những TH tiếp theo tơi chỉ sử dụng Hem-O- Lok và clip Titanium kiểm sốt cuống thận nhận thấy rất an tồn và thuận lợi [14], [106], [107].
4.2.3. Thời gian thiếu máu nĩng
Trong lấy thận để ghép trên người cho sống thời gian thiếu máu nĩng là rất quan trọng cĩ ảnh hưởng trực tiếp đến sự hồi phục chức năng thận sau khi ghép. Thời gian được tính từ lúc kẹp động mạch thận cho đến khi đặt được kim rửa thận vào động mạch thận và dịch rửa chảy ra thành dịng từ tĩnh mạch thận.
Với kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc, thời gian thiếu máu nĩng cĩ ảnh hưởng như thế nào? So với những kỹ thuật khác cĩ sự khác biệt hay khơng? Đĩ là vấn đề cần quan tâm trong loạt nghiên cứu này. Bởi vì, ảnh hưởng của thiếu máu nĩng lên thận biểu hiện ngay khi thận mất đi sự cung cấp máu, cả quá trình chuyển hĩa và dị hĩa đều dừng lại. Sự thay đổi cấu trúc sớm nhất được quan sát khi tế bào thiếu máu là ty lạp thể sưng phồng lên, theo sau là tiến trình tạo nên san thương trầm trọng trên màng ty lạp thể trong nhân tế bào và hệ lưới nội bào. Những thay đổi sớm cĩ thể hồi phục nhưng khi bất thường đã lộ rõ như: kết dính các cặn lắng thành cụm quan sát thấy trong ty lạp thể, thay đổi nhân tế bào rõ
ràng… và cuối cùng tế bào chết là khơng thể tránh khỏi. Đối với tế bào ống thận gần những thay đổi này xảy ra sau 60 phút thiếu máu [45], [84], [86].
Tuy nhiên, sự chịu đựng thiếu máu nĩng của từng loại mơ của các cơ quan trong cơ thể lại khơng giống nhau: tế bào não sẽ mất chức năng vĩnh viễn trong vài phút, trong khi da và giác mạc lại cĩ thể chịu đựng thiếu máu đến vài giờ. Đối với thận khi được lấy ra khỏi cơ thể để ghép trong tình trạng thiếu máu ở nhiệt độ thường, ngồi hiện tượng máu cịn đọng lại trong lịng động- tĩnh mạch thận hình thành các cục máu đơng gây tắc mạch, thận cịn chịu đựng tình trạng rối loạn chuyển hĩa trong điều kiện thiếu oxy, tổn thương thận được tiên lượng cĩ khả năng hồi phục nếu thiếu máu chỉ diễn ra dưới 30 phút (Florack và cộng sự 1986) [84]. Dưới nhiệt độ hồn tồn bình thường thiếu máu thận ở người, chĩ, thỏ và chuột trong vịng 30 phút sự mất chức năng tạm thời sẽ hồi phục và sự hồi phục này càng diễn ra nhanh chĩng nếu thiếu máu nĩng dưới 10 phút. Giới hạn sự chịu đựng của thận khi thiếu máu nĩng thay đổi tùy từng lồi: Ở chuột Sprague- Dawley sau 60 phút mất chức năng nghiêm trọng cùng với sự hồi phục chậm hơn 2 tuần, nếu kéo dài 90 phút mất chức năng vĩnh viễn (Friedman, 1954; Jablonski, 1983) [84], [86]. Sinh vật càng nhỏ, mức chuyển hĩa càng cao thì thận dễ nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu máu nĩng.
Vùng vỏ thận cĩ nhu cầu oxy cao, thiếu máu sự cung cấp oxy giảm hoặc ngưng làm tăng quá trình oxy hĩa glucose và acid béo, chuyển hĩa ly giải glucose yếm khí chỉ tạo ra 2 ATP so với 38 ATP của chuyển hĩa hiếu khí, dẫn tới ATP trong thận giảm sút nhanh chĩng. Xa hơn, quá trình phosphoryl hĩa nucleotide và dị hĩa làm giảm năng lượng cần thiết dành cho tái tổng hợp phosphoryl khi thận được tái tưới máu trở lại.
Kết quả của loạt này cĩ thời gian thiếu máu nĩng trung bình là: 273,90 ± 84,81 giây. Ngắn nhất: 150 giây. Dài nhất: 540 giây.
Srivastava và Gupta tại Ấn Độ năm 2008 [110] báo cáo 342 TH mổ nội soi ổ bụng cĩ thời gian thiếu máu nĩng là 270 giây (4,5 phút), so sánh với 1000 TH mổ mở khác biệt cĩ ý nghĩa với thời gian thiếu máu nĩng là 120 giây (2 phút).
Simforoosh [104] năm 2006 mổ NSOB 341 TH ghi nhận WIT= 490 giây. Cũng vào năm này tác giả Yuzawa thực hiện 441 TH cĩ WIT= 318 giây [120].
Tác giả Nhật Bản khác là Naoki Kohei [88] báo cáo 425 nội soi sau phúc mạc (2009) cho thấy WIT= 288 ± 96 giây (4,8 ± 1,6 phút), so sánh với kết quả của tơi sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa (p>0,05).
Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010) [14] báo cáo 78 TH cắt thận qua nội soi sau phúc mạc cĩ thời gian thiếu máu nĩng trung bình là: 307 ± 124 giây (nhanh nhất 180 giây, chậm nhất 540 giây), sự khác biệt cĩ ý nghĩa (p<0,05).
Kitada (Nhật Bản) năm 2010 [73] nội soi sau phúc mạc với bàn tay hỗ trợ 40 TH cĩ WIT = 306 ± 162 phút (5,1 ± 2,7 phút), so với kết quả của tơi cĩ sự