1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép
(Open Living Donor Nephrectomy=OLDN)
Vai trị của mổ mở cắt thận để ghép trên người cho sống (OLDN) đã giảm đi trong 10 năm qua kể từ khi phát triển phẫu thuật nội soi cắt thận. Tuy nhiên, mổ mở cắt thận để ghép vẫn cịn là “ tiêu chuẩn so sánh vàng ” với bất kỳ tiến trình mổ với kỹ thuật mới nào. Mổ mở cắt thận khơng cần phải tranh luận về những ưu điểm như: thời gian thiếu máu nĩng, hay những trường hợp mạch máu thận ngắn đặc biệt là tĩnh mạch thận phải… và tránh được những biến chứng do phải bơm hơi vào ổ phúc mạc bao gồm: suy giảm chức năng thận, tràn khí cấp tính… khi so sánh với phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép.
1.4.1.1. Kỹ thuật mổ với đường mổ thắt lưng sau phúc mạc [93]
Đường rạch da bắt đầu ở vùng hơng lưng trên xương sườn 12 đi xuống dưới vào giữa hướng đến rốn. Chiều dài đường rạch là 15cm. Qua da, mơ dưới da và lớp cơ đầu tiên. Xương sườn 12 được phẫu tích tự do khỏi màng xương dài khoảng 3 đến 5 cm và cắt bỏ, thận thường nằm ngay dưới xương sườn 12, nên sẽ dễ dàng bộc lộ thận sau khi rạch qua những lớp cơ cịn lại.
Hình 1.14:Qua các lớp cơ thành bụng- Bộc lộ cân Gerota
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,
Sau khi qua lớp cơ sâu nhất, mở cân Gerota đi vào lớp mỡ quanh thận và cắt bỏ lớp mỡ này (hình 1.14).
Phẫu tích các mặt bên thận và tiếp tục xuống cực dưới và đi lên cực trên, giải phĩng tự do cả 2 cực thận khỏi những tổ chức dính xung quanh. Di động thận giúp phẫu tích vào cuống thận dễ dàng, quan sát thấy động mạch thận đập, phẫu tích về hướng động mạch chủ khơng nên đi vào mỡ ở rốn thận.
Bước tiếp theo là phẫu tích tĩnh mạch thận: Đối với thận phải, phẫu tích vịng quanh chu vi tĩnh mạch thận ngay tại vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch chủ dưới cần phẫu tích tự do rất quan trọng để đặt kẹp mạch máu Satinsky giúp lấy được TM thận dài hơn.
Đối với thận trái, phụ thuộc vào chiều dài của tĩnh mạch thận được đánh giá nhận định trong lúc phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu học của từng người cho thận cụ thể mà những tĩnh mạch hơng lưng (lumbar vein), TM sinh dục và TM tuyến thượng thận đổ vào TM thận trái cĩ thể cần kẹp và cắt bỏ (hình 1.15).
Hình 1.15:Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,
Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, pp 165-170) [93].
Tuyến thượng thận được phẫu tích nhẹ nhàng khỏi cực trên của thận với dao điện. Niệu quản được nhận dạng, phẫu tích vịng quanh chu vi và giải phĩng
khỏi những mơ xung quanh niệu quản. Tại vị trí ngay cực dưới thận, một tam giác mỡ quanh thận tạo ra giữa thận và niệu quản nên để lại nguyên vẹn, tránh gây tổn thương mạch máu nuơi niệu quản. Kẹp cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo với động mạch chậu và cần thiết cho lợi niệu thận để cĩ thể quan sát rõ ràng niệu quản phun nước tiểu liên tục theo nhu động. Điều này chứng tỏ thận được tưới máu đầy đủ và quá trình lọc xảy ra bình thường trước khi kẹp cắt cuống thận (hình 1.16).
Hình 1.16:Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,
Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, pp 165-170) [93].
Trong suốt quá trình phẫu thuật, di động thận càng ít càng tốt tránh gây co thắt mạch máu cuống thận. Thận nên được giữ căng cứng và lợi niệu phải được duy trì suốt cuộc mổ. Lợi niệu được kiểm sốt liên tục với việc cho Lasix và Mannitol để cĩ lượng nước tiểu bài tiết cao. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao duy trì khoảng 12 mmHg. Trước khi kẹp cắt cuống thận, nên để thận hồi phục 15 đến 20 phút do bị lơi kéo lúc phẫu tích cĩ thể gây co mạch. Nếu động mạch thận bị co thắt, dùng gạc tẩm papaverine đặt vào bề mặt động mạch thận. Nếu thận mềm và khơng thấy cĩ lợi niệu, cần chờ đợi thêm bởi vì sự thiểu niệu sẽ là nguyên nhân trì hỗn chức năng thận ghép sau đĩ (DGF= Delayed Graft Function).
* Cắt thận (Kidney resection)
Mổ ghép thận thường tiến hành cùng lúc với mổ lấy thận, để thời gian thiếu máu lạnh giảm ngắn nhất cĩ thể. Một khi người nhận sẵn sàng cấy ghép và thận người cho căng cứng cĩ bài tiết nước tiểu liên tục, thận cĩ thể được cắt. Đầu tiên phải cho Heparine liều 70 đơn vị/ Kg cân nặng. Động- tĩnh mạch thận được kẹp và thận ngừng tưới máu. Cắt động mạch thận trước sau đĩ đến tĩnh mạch thận, thận được chuyển ngay cho nhĩm rửa, ngay lập tức được truyền rửa và bảo quản lạnh, chuyển sang phịng ghép. Kiểm sốt chảy máu là bước tiếp theo. Phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý ấm. Thơng khí áp lực dương được thực hiện để loại trừ rách màng phổi tại gốc sau của đường mổ gây tràn khí màng phổi hậu phẫu. Xác định chỗ rách nếu cĩ, khâu kín lại màng phổi kết hợp đuổi khí dưới áp lực dương. Đặt ống dẫn lưu hốc thận, đĩng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu.
* Những ưu điểm và nhược điểm của cắt thận tiêu chuẩn:
Chiều dài đường mổ trong cắt thận tiêu chuẩn là khá dài khoảng 15cm, dài hơn đường rạch da cần thiết để lấy thận ra trong phẫu thuật nội soi, nên mức độ đau sau mổ nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao… và một khía cạnh khác của cắt thận tiêu chuẩn là đường rạch da cắt nhiều cơ vùng hơng lưng nên cĩ thể gây biến chứng tê bì kéo dài do cắt dây thần kinh dưới sườn hoặc thần kinh sinh dục đùi.
Cắt thận tiêu chuẩn khác với kỹ thuật nội soi qua ổ bụng vì khơng đi vào ổ phúc mạc. Do vậy, sẽ tránh gây ra những biến chứng trong và sau mổ như: chạm thương ruột, chảy máu lách, tràn khí cấp tính, thốt vị vết mổ, dính và tắc ruột.
1.4.1.2. Mổ mở qua phúc mạc cắt thận (Intraperitoneal open approach) [93]
Mổ mở cắt thận để ghép qua phúc mạc cũng cĩ thể được chỉ định, và đã được thực hiện bởi nhiều tác giả trong những năm của thập niên 80s- 90s. Hiện
nay hiếm khi thực hiện trên người cho sống, nhưng vẫn cịn áp dụng trong trường hợp người cho chết não. Kỹ thuật được mơ tả như sau:
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa.
- Đường rạch da là đường giữa hay đường dưới sườn.
- Đối với thận phải, thủ thuật Kocher được thực hiện lật đại tràng gĩc gan và tá tràng vào trong để bộc lộ thận và cuống mạch máu của nĩ, sau đĩ vén gan để hạ cực trên thận.
- Đối với thận trái, thận được phẫu tích khỏi dây chằng lách đại tràng, lách và đuơi tụy, đại tràng gĩc lách được lật vào trong.
- Phẫu tích giải phĩng thận hồn tồn, kẹp cắt niệu quản và cuống mạch máu thận, chuyển rửa bảo quản chờ ghép.
Mổ mở qua phúc mạc cịn được chỉ định trong tiến trình lấy các cơ quan khác trong ổ bụng để ghép như: đuơi tụy hay một thùy gan hoặc những tình huống phải chuyển mổ mở khi phẫu thuật nội soi ổ bụng thất bại. Vì đường mổ này cĩ nhiều biến chứng như: tổn thương các tạng trong ổ bụng về lâu dài cĩ nguy cơ dính, tắc ruột sau mổ, thốt vị thành bụng… nên hiện nay khơng cịn chỉ định lấy thận trên người cho sống.
1.4.1.3. Mổ mở cắt thận với xâm lấn tối thiểu (Cắt thận với đường mổ nhỏ:
Mini-incision open donor nephrectomy) [94]
- Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê tồn thân, phẫu thuật viên sử dụng kính lúp độ phĩng đại 2.5x đến 3.5x và một đèn đầu với nguồn ánh sáng cĩ cường độ cao.
- Tư thế bệnh nhân giống tư thế mổ đường sau phúc mạc.
- Đường mổ: Độ dài của xương sườn 12 và mối liên quan của xương sườn với thận cần được xác định bởi hình ảnh chụp mạch máu trước mổ và những khảo sát các hình ảnh tương tự khác như: CT-scan dựng hình hệ niệu hay UIV. Đường
rạch da 8cm trên xương sườn 12 theo hướng đi của xương sườn. Nếu xương sườn 12 khơng sờ được hoặc ngắn, đường rạch da dưới sườn tại cùng vị trí và sử dụng xường sườn 11 làm mốc. Cắt bỏ xương sườn ngồi màng xương. Sử dụng bộ dụng cụ banh Wheatlander (Aesculap, Inc, San Francisco, CA) giúp bộc lộ phẫu trường để phẫu tích sâu hơn. Vì đường mổ ngắn khơng giúp trình bày tồn bộ phẫu trường, nên cĩ thể khắc phục bằng cách chỉnh sửa các cần banh tự động để trình bày phẫu trường tốt hơn. Dựa vào những nguyên lý thơng thường của lực kéo và điểm tựa bằng cách dùng 1 hoặc 2 cần banh liền kề trên cùng một bên của vết mổ để nhìn nghiêng vào phẫu trường. Trong cách này, cực trên, cực dưới, niệu quản, rốn thận và phần sau của bể thận được thấy và phẫu tích theo trình tự (hình 1.17)ï.
Hình 1.17:Đặt dụng cụ Bookwalter
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- A Minimally Invasive Open Donor Nephrectomy:
Mininephrectomy” Living Donor Organ Transplantation, pp 170-174) [94].
* Phẫu tích (Dissection)
Sau khi bĩc tách mạc thắt lưng – lưng, thấy được lớp mỡ ngồi phúc mạc. Cắt dọc cân Gerota. Phẫu tích và cắt bỏ mỡ quanh thận từ ở giữa thận mặt sau và kéo dài ra phía trước để bộc lộ cực trên thận, phẫu tích cực trên thận, bộc lộ cực dưới. Sau đĩ thận được nhẹ nhàng kéo thẳng lên với một cần banh Deaver
(malleable). Phẫu tích niệu quản đến một điểm vượt ra ngồi vị trí, nơi niệu quản bắt chéo bĩ mạch chậu ngồi khoảng 2 cm. Tĩnh mạch sinh dục được kẹp bằng Ligaclips loại trung, để lại gốc tĩnh mạch chung đổ vào tĩnh mạch thận. Cực trên của thận được kéo hướng xuống dưới chân và về hướng thành bụng bằng một banh Deaver kết hợp một banh kéo phúc mạc về hướng bụng. giúp bộc lộ hồn tồn tĩnh mạch thận và chỗ tĩnh mạch thận bắt ngang qua động mạch chủ. Sau đĩ phẫu tích để kẹp, và cắt tĩnh mạch tuyến thượng thận. Tiếp theo, động mạch thận được phẫu tích đến gốc động mạch. Kỹ thuật này giúp bộc lộ động mạch thận và phẫu tích khơng cần bất kỳ lực kéo nào lên mạch máu. Các đám rối của các dây thần kinh và bạch huyết giữa động mạch và tĩnh mạch được kẹp cắt bỏ. Khi phẫu tích động mạch xong, những nhánh thắt lưng đi vào tĩnh mạch thận phải được kiểm tra và xử lý. Phần cuối cùng của việc phẫu tích địi hỏi phải vén được thận về hướng thành bụng để bĩc tách mỡ và các mơ quanh mặt sau rốn thận.
*Cắt thận (Nephrectomy)
Sử dụng 5-7 mg/kg heparin tiêm tĩnh mạch trước khi cắt thận. Niệu quản được cắt đầu tiên bằng cách sử dụng Ligaclips loại trung hoặc clip Hem-O-lok loại lớn (Weck Closure Systems, Inc, Research Triangle Park, NC) để kẹp kín niệu quản đoạn xa.
Lấy dụng cụ banh (bookwalter) ra khỏi phẫu trường. Một cái banh tự động dùng để kéo phúc mạc về hướng bụng. Một cái banh tay hoặc một cái banh Deaver tự động dùng để kéo thận hướng xuống dưới và về hướng bụng để bộc lộ tĩnh mạch thận và động mạch thận (hình 1.18). Kẹp mạch máu được đặt vào kẹp động mạch và tĩnh mạch thận trước khi cắt rời. Cĩ thể kẹp động mạch giữa hai Hem-O-lok loại lớn trên một kẹp vuơng gĩc (right-angle).
Hình 1.18:Chuẩn bị cắt cuống thận sau khi lấy dụng cụ banh khỏi phẫu trường
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- A Minimally Invasive Open Donor Nephrectomy:
Mininephrectomy” Living Donor Organ Transplantation, pp 170-174) [94].
Sau khi cắt cuống mạch máu, thận nằm tự do trong khoang sau phúc mạc. Banh tự động Deaver được lấy ra. Một chiếc kẹp vịng (Ring forceps) được dùng để kẹp vào cực trên của thận kéo thận hướng lên trên theo chiều dọc qua vết mổ, chuyển cho nhĩm rửa và bảo quản (hình 1.19).
Hình 1.19: Sử dụng forceps vịng kẹp cực trên thận
(Nguồn: Rainer WG. 2008, “Chapter 15- A Minimally Invasive Open Donor Nephrectomy:
Mininephrectomy” Living Donor Organ Transplantation, pp 170-174) [94].
Gốc tĩnh mạch thận được khâu trước với mũi khâu liên tục bằng chỉ polypropylene 5-0, sau đĩ là khâu động mạch thận theo cách tương tự. Gốc động
Tĩnh mạch thận Động mạch thận Cực trên thận
Kẹp vịng
mạch được đĩng kín bằng cách khâu vắt để ngăn ngừa nguy cơ tụt nơ chỉ và chảy máu. Một cây đẩy nơ chỉ nội soi được sử dụng để đặt nơ chỉ, vì nơ chỉ hầu như khơng thể trượt xuống bằng ngĩn tay phẫu thuật viên với đường mổ nhỏ này.
Cuối cùng, khoang sau phúc mạc được kiểm tra để cầm máu và tránh bỏ sĩt tổn thương của phúc mạc hoặc màng phổi. Đặt dẫn lưu hốc thận và khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu.
*Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:
Phẫu thuật cắt thận tối thiểu là một kỹ thuật mổ mở xâm lấn tối thiểu tiếp cận thận từ phía sau phúc mạc qua xương sườn. Ưu điểm của kỹ thuật là đường cong học tập ngắn, khơng địi hỏi đầu tư thêm bất kỳ trang thiết bị đặc biệt mà vẫn đảm bảo an tồn giống như kỹ thuật mổ mở thơng thường.
Nhưng do đường mổ nhỏ nên phẫu tích khĩ khăn, phải sử dụng bộ dụng cụ chuyên dùng (bookwalter) khơng phải cơ sở nào cũng cĩ trang bị, thận bị lơi kéo nhiều, dễ làm tổn thương màng phổi, rách phúc mạc, khĩ quan sát đánh giá được hết các tĩnh mạch phụ, dễ tổn thương thận khi lấy, cũng như vẫn phải cắt nhiều cơ của thành lưng.
1.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép (LLDN) [95]
Hình 1.20: Tư thế bệnh nhân, vị trí các trocar và đường lấy thận
(Nguồn: Moinzadeh A, Gill IS, Novick AC, 2006, “Living Laparoscopic Donor Nephrectomy”
Operative Urology at the Cleveland Clinic,Chapter 10, pp 117-120) [84].
-Gây mê nội khí quản đặt bênh nhân ở tư thế nghiêng 300 phẫu thuật viên và người phụ đứng ở phía trước bệnh nhân dụng cụ viên đứng bên đối diện.
- Ngay sau khi ổ bụng được bơm hơi căng lên bằng kim Veress, một trocar 12mm được đưa vào ngang rốn và bờ ngồi cơ thẳng bụng, sau đĩ quan sát kiểm tra tổn thương từ chổ đâm kim Veress, cũng như sự viêm dính ở vị trí dự định đặt trocar thứ 2. Những trocar cịn lại được đặt vào dưới sự quan sát trực tiếp.
- Vị trí đặt trocar: Tùy từng tác giả sử dụng từ 3 đến 5 trocar là đủ để phẫu tích. Đa số tác giả sử dụng 4 trocar. Một trocar 12mm đặt ngang rốn ngồi cơ thẳng bụng, qua đĩ đưa dụng cụ phẫu thuật và stapler để kẹp và cắt mạch máu rốn thận an tồn. Một trocar 10- 12mm đặt tại rốn sử dụng cho camera quan sát và một trocar 5mm giữa rốn và xương ức. Những bệnh nhân béo phì, tất cả các vị trí trocar chuyển sang bên. Thêm một trocar đường giữa dưới để vén hoặc để phẫu tích rốn thận dễ dàng hoặc để người phụ nâng thận lên. Một trocar 3- 5mm dưới mũi ức cĩ thể cần để đưa dụng cụ vén gan trong trường hợp mổ thận phải.
- Thực hiện lật đại tràng gĩc gan và tá tràng vào trong để bộc lộ thận và cuống mạch máu của nĩ, sau đĩ vén gan để hạ cực trên thận. Đối với thận trái, thận được phẫu tích khỏi dây chằng lách đại tràng, lách và đuơi tụy, đại tràng gĩc lách được lật vào trong, rồi thực hiện tuần tự các bước giúp bộc lộ động mạch và tĩnh mạch, giải phĩng thận, giải phĩng niệu quản kẹp cuống thận và cắt thận. Lấy thận ra nhờ vợt lấy thận xuyên phúc mạc qua một đường rạch ở vùng chậu. Dẫn lưu, đĩng bụng và khâu các lổ trocar.
*Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:
Từ trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm 1995 được thực hiện bởi Ratner LE và cộng sự [49], [96] phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống (LLDN) đã giành được vị trí thường xuyên trong ngành ghép thận, tại