CHỌN LỰA NGƯỜI CHO
4.1.1. Tuổi, giới người cho thận
Trong 106 trường hợp cho thận được mổ cắt thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2005 đến tháng 5/2011, cĩ 46 nam chiếm 43,40% và 60 nữ chiếm tỷ lệ 56,60%. Tuổi người cho thận trung bình tại thời điểm mổ là 44,27± 9,25 tuổi, nhỏ nhất 29 tuổi và cao nhất là 60 tuổi. Phù hợp với tiêu chuẩn qui định của Bộ Y Tế về độ tuổi người cho thận.
Về tuổi người cho thận đa số các tác giả trên thế giới đều chọn người ở lứa tuổi trưởng thành. Trẻ em khơng được cho thận và người già cũng khơng nên lấy thận, người ta cĩ thể lấy thận trẻ em trong trường hợp chết não để ghép cho trẻ cùng lứa hoặc người lớn nhưng phải lấy cùng lúc 2 quả thận. Các tác giả đều đồng thuận nên cân nhắc khi buộc phải lấy thận ở người lớn tuổi vì những nguy cơ phẫu thuật trong lúc mổ và sau mổ [9], [47], [48], [83].
Tác giả Minnee RC và Idu MM trong một nghiên cứu ở Hà Lan (2010) [83] nhận thấy những người cho thận lớn tuổi tăng nguy cơ cao huyết áp, tiểu đường, đạm niệu, suy giảm chức năng thận cịn lại và tuổi thọ thận ghép ngắn.
Lin MH, Tasi MK, Lin CH, Lee CH, Chen SC, Lee PH, (2010) [79] lấy thận trên 266 TH từ 2005 đến 2008 tại Đài Loan cĩ 135 nam, 131 nữ, tuổi trung bình là 44,8 ± 11,55 tuổi.
Trong khi đĩ Naoki Kohei và nhĩm tác giả người Nhật Bản [88] báo cáo kinh nghiệm qua 425 TH chọn người cho thận cĩ độ tuổi khá cao: nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 79 tuổi, tuổi trung bình 54 ± 10 tuổi, tỷ lệ nữ/ nam là: 284/141.
Tại Việt Nam, Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2005) [23] báo cáo tổng kết tình hình ghép thận thận tại Chợ Rẫy với độ tuổi người cho là 36,7 ± 7,5 tuổi, nhỏ nhất là 20 và lớn nhất là 67.
Ở miền Trung, Phạm Như Thế và cộng sự (2005) [17] tổng kết ghép thận tại bệnh viện Trung ương Huế ghi nhận tuổi trung bình người cho là 47, nhỏ nhất 29 và lớn nhất 54 tuổi.
Lê Minh Tuấn (2007) [22] khảo sát 30 TH mổ lấy thận nội soi để ghép với 2 kỹ thuật qua ổ bụng và sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2004-2006 nhận thấy tuổi trung bình là 41,30 ± 7,9, nhỏ nhất 26, lớn nhất 54 tuổi.
Nguyễn Thị Aùnh Hường (2008) [9] tiến hành nghiên cứu 54 TH ghép thận đa trung tâm từ 1992- 2006 cho thấy tuổi trung bình người cho thận là 43,9 ± 9,4 tuổi, nhỏ nhất 27 và lớn nhất 67 tuổi.
Trần Ngọc Sinh và nhĩm ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy (2010) [14] báo cáo tại Hội nghị thường niên Hội Niệu- Thận thành phố Hồ chí Minh 78 TH nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với kết quả người cho nhỏ nhất 26 tuổi, lớn nhất 60 tuổi, trung bình 42,96 ± 8,8 tuổi.
4.1.2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận
Trong nghiên cứu 106 cặp cho- nhận thận ghi nhận: Chiếm đa số là mối quan hệ ruột thịt cĩ cùng huyết thống: 103/106 TH (97,17%) trong số này nhiều nhất là anh chị em ruột cho nhau 51/106 (48,11%), cha mẹ đẻ cho con 33/106 TH (31,13%) và họ hàng gần cĩ 19/106 TH (bao gồm anh/chị em họ 13 TH, cơ/cậu dì chú bác 3 TH, anh/em cùng mẹ khác cha 2 TH và cháu trai cho cơ ruột 1 TH). Các trường hợp khơng cùng huyết thống gồm cĩ 3 TH: cha nuơi cho con trai, vợ cho chồng và tu sĩ cho phật tử (2,82%), đặc biệt trường hợp cha nuơi cho con trai HLA phù hợp 50%.
Tất cả những TH khơng cùng huyết thống được thẩm định rất kỹ tránh tình trạng mua bán thận, cả 3 TH trong loạt nghiên cứu đều chứng minh được cho thận với mục đích nhân đạo.
Lin MH (2010) thực hiện một phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến người cho thận sống tại Đại học Quốc gia Đài Loan từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2008 trên 266 người cho cĩ tiềm năng, kết quả cho thấy về quan hệ bao gồm: Vợ- chồng cho nhau chiếm tỷ lệ đáng ngạc nhiên 85/266 TH (31,9%), nhiều nhất trong nhĩm nghiên cứu. Cha mẹ cho con 67/266 TH (25,1%). Anh chị em ruột cho nhau 62/266 TH (23,3%). Điều đáng quan tâm trong loạt nghiên cứu này của tác giả là đa số người cho thận là phụ nữ bao gồm: mẹ, chị em gái và vợ cho chồng chiếm tỷ lệ 80%. Trong loạt nghiên cứu 106 TH này cũng cĩ 1 TH vợ cho chồng ghép ngày 1/7/2009 theo dõi đến nay kết quả vẫn tốt, chiếm nhiều nhất trong loạt nghiên cứu là anh chị em ruột cho nhau cao hơn cha mẹ cho con.
Đề cập đến quan hệ trong cho- nhận thận các tác giả đều đồng thuận rằng mối quan hệ ghép cho kết quả tốt giảm dần theo trình tự: anh em sinh đơi cùng trứng (khơng bị ảnh hưởng của rào cản miễn dịch), anh em ruột, cha mẹ cho con, bà con họ hàng gần…, người cho khơng cùng huyết thống (ghép đồng lồi) và cuối cùng là người cho chết não. Nghĩa là, ghép cùng huyết thống vẫn tốt hơn khơng cùng huyết thống. Tuy nhiên, theo tác giả Cecka J và Tersaki TI (1992) [36] nhận thấy rằng thận lấy từ người sống khơng cùng huyết thống vẫn tốt hơn người cho chết não cĩ thời gian sống trung bình sau ghép là 12,6 năm. Tỷ lệ sống cịn của thận ghép từ người cho khơng cùng huyết thống khá cao lên đến 92%.
Dư Thị Ngọc Thu (2006): thận cho từ anh em ruột cũng chiếm đa số với 56,88% (62/109 TH), cha mẹ cho con 32,11% (35/109 TH), và họ hàng gần 11,01% (12/109 TH).
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) cũng cĩ kết quả tương tự: anh chị em 22 TH, cha mẹ 20 TH, họ hàng 10 TH và 2 TH khơng cùng huyết thống.
Hồng Khắc Chuẩn (2009) báo cáo đa số vẫn là anh em ruột chiếm 70/123 TH (56,9%), kế đến là cha mẹ ruột 35/123 TH, họ hàng gần cĩ 15/123 TH (12,2%) và 1 TH duy nhất khơng cùng huyết thống là cha nuơi cho con (HLA phù hợp 50% hay 1 Haplotype).
4.1.3. Chỉ định chọn lựa thận sẽ lấy để ghép
Sau khi người cho thận chứng minh được với nhĩm tiền phẫu phụ trách chon lựa các cặp cho thận về tính pháp lý (quan hệ huyết thống) hay tính nhân đạo (khơng phải mua bán thận). Người cho sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm khảo sát theo trình tự phác đồ của Bộ Y Tế, trong đĩ cĩ những xét nghiệm về chẩn đốn hình ảnh giúp đánh giá khách quan hình thể, chức năng từng thận, qua đĩ giúp nhĩm phẫu thuật chỉ định chọn lựa vị trí thận dự kiến sẽ lấy. Cơ sở khoa học của tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm:
- Siêu âm thận: Tất cả người cho thận được làm siêu âm đo kích thước
thận 3 chiều (chiều dài, chiều ngang và chiều dày), khảo sát những bất thường như nang thận hay sỏi thận. Siêu âm vơ hại và khơng tốn nhiều tiền, cĩ độ chính xác cao. Chọn thận lấy cĩ bất thường hay kích thước nhỏ hơn. Tiêu chuẩn này chỉ là tương đối vì phải kết hợp với tiêu chuẩn về chức năng. Kết quả cho thấy:
+ Chiều dài trung bình: 94,55 ± 7,22 mm (76-122). + Chiều ngang trung bình: 41,26 ± 8,01 mm (37-66). + Chiều dày trung bình: 45,59 ± 6,68 mm (16-53).
+ Cĩ 5 TH cĩ sỏi nhỏ và 2 TH cĩ nang thận lành tính, những TH này chụp xquang hệ niệu cĩ cản quang (UIV) khơng phát hiện được.
- Chụp niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) giúp khảo sát chức năng và hình thái của thận, niệu quản và bàng quang. Chức năng bài tiết cho thấy hình dạng kích
thước bể thận- niệu quản. Phát hiện bế tắc sau thận hoặc những dị tật bất thường như bể thận đơi hay niệu quản đơi. Trong nhĩm nghiên cứu khơng phát hiện bất thường trên UIV, hình ảnh chủ mơ thận ngấm thuốc đều, hình ảnh đài bể thận niệu quản bình thường. Trong những năm gần đây, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh phát triển mạnh như: MRA hay MSCT 64 lát cắt cĩ thể dựng hình hệ niệu và mạch máu thận (kể cả tĩnh mạch thận), dựng hình bể thận- niệu quản rất rõ và đẹp như UIV mà người cho thận khơng phải chịu ảnh hưởng 2 lần của thuốc cản quang cĩ thể làm tổn hại thận. Những trường hợp sau của nhĩm khơng cịn chụp UIV nữa.
- Chụp động mạch thận:
Đây là một bước khảo sát về hình ảnh rất quan trọng và khơng thể thiếu trong ghép thận, giúp đánh giá tương đối chính xác tình trạng số lượng, chiều dài, đường kính, sự phân nhánh sớm của động mạch thận. Đặc biệt với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh mới như MRA và MSCT 64 lát cắt cĩ thể dựng hình hệ niệu và mạch máu thận thấy được thì tĩnh mạch ngấm thuốc cản quang, nhưng những nhánh bên thì khơng thể thấy được. Từ đĩ giúp cho sự chọn lựa vị trí thận lấy phù hợp. Theo diễn tiến thay đổi về thời gian và sự phát triển các phương tiện chẩn đốn hình ảnh của bệnh viện hiện cĩ mà trong loạt nghiên cứu đã thực hiện 3 phương pháp chụp động mạch thận: DSA, MRA và MSCT64.
Kết quả cĩ 30 TH chụp DSA, 27 TH chụp MRA và 49 TH chụp MSCT64 cho thấy cĩ 2 động mạch là 23 TH (21,69%), 3 động mạch là 1 TH (0,94%), 18 TH phân nhánh sớm (16,98%).
Với kết quả chụp động mạch thận cung cấp cho phẫu thuật viên phác họa được sơ đồ mạch máu thận dự kiến sẽ lấy, thấy rõ đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu thận, cả kíp mổ ghép thận sẽ chủ động và cĩ phương án cụ thể, tránh những tai biến rủi ro trong lúc mổ. Mặc dù vậy, giá trị về mức độ chính xác của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chỉ là tương đối (16,04% khơng chính xác).
Do đĩ, vẫn phải thận trọng khi phẫu tích vào thận nhất là mặt sau và cuống thận tránh gây tổn thương mạch máu thận bất thường.
Khảo sát độ tin cậy của 3 phương pháp trên ghi nhận: DSA cĩ 93,34% chính xác giữa trước và trong lúc mổ, MRA cĩ 77,78% và MSCT cĩ 81,64%. Như vậy, chụp kỹ thuật số hĩa xĩa nền cho tỷ lệ chính xác nhất nhưng đồng thời cũng xâm lấn nhất. Do đĩ, hiện nay chỉ cịn sử dụng MRA hoặc MSCT để khảo sát mạch máu thận trước mổ (trong đĩ MSCT cĩ độ tin cậy cao hơn MRA).
Cĩ tổng cộng 21 TH khơng phù hợp, một tỷ lệ khá cao: Trong đĩ cĩ 17 TH chẩn đốn hình ảnh ghi nhận cĩ 1 động mạch thận, khi mổ thấy cĩ nhiều hơn một, 2 TH đọc phân nhánh sớm khi mổ cĩ 2 động mạch, 1 TH đọc 2 động mạch nhưng lúc mổ cĩ 3 động mạch, 1 TH lúc mổ phát hiện túi phình động mạch (Anerysm) ngay chỗ chia đơi nhưng trên DSA khơng ghi nhận được.
So sánh về số lượng động mạch thận với tác giả khác trong nước (bảng 4.1) cho thấy trong nghiên cứu của tơi bất thường của động mạch thận chiếm tỷ lệ khá cao (42/106 TH), bởi vì tơi khơng ưu tiên chọn thận cĩ mạch máu đơn giản.
Bảng 4.1: So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA
Chụp động mạch thận NTA Hường CQ Thuận p
1 Động mạch 43 (76,9%) 64 (60,38%) p<0,05
2 Động mạch 7 (13%) 23 (21,69%) p<0,05
3 Động mạch 0 (0%) 1 (0,94%) p<0,05
Phân nhánh sớm 4 (7,4%) 18 (16,98%) p<0,05
- Đồng vị phĩng xạ trong lựa chọn vị trí thận lấy:
Đồng vị phĩng xạ trong ghép thận là hết sức quan trọng và cần thiết, bởi vì xét nghiệm này cĩ thể khảo sát cùng lúc xạ hình và xạ ký thận khơng chỉ cho biết chức năng thận, hình thái thận mà cịn cho biết độ thanh lọc cầu thận ước tính qua đồng vị phĩng xạ riêng từng bên thận với độ nhạy rất cao.
Kết quả chụp đồng vị phĩng xạ trong 106 TH của loạt nghiên cứu này cho thấy: 2 thận tương đương nhau cĩ 23/106 TH (21,7%), thận phải chức năng tốt hơn thận trái 47/106 TH (44,3%), thận trái tốt hơn phải 36/106 TH (34%).
So sánh chức năng thận qua đồng vị phĩng xạ với các tác giả trong và ngồi nước, kết quả ghi nhận trong bảng 4.2.
Bảng 4.2: Minh họa sự khác biệt chức năng thận trên đồng vị phĩng xạ
Đồng vị phĩng xạ Shokeir AA [102] (n=200) TTM Châu [2] (n=91) NTA Hường [9] (n=54) CQ Thuận (n=106) Tương đương 58% 62,8% 35 (64,8%) 23 (21,7%) Thận P>T 17,5% 18,6% 10 (18,5%) 47 (44,3) Thận T>P 24,5% 18,6% 9 (16,7%) 36 (34)
Tiêu chuẩn chọn lựa luơn tuân theo nguyên tắc ưu tiên để lại thận cĩ chức năng tốt hơn trên đồng vị phĩng xạ cho người cho vừa mang ý nghĩa logic vừa mang ý nghĩa về đạo đức. Trong số thận được chọn để lấy cĩ GFR thấp hơn là 76/106 TH (71,70%), hai thận tương đương 23/106 TH chiếm 21,70%, thận cĩ sỏi 5/106 TH (4,72%) và thận cĩ nang 2/106 TH chiếm tỷ lệ 1,88%.
Khi dựa vào độ thanh lọc cầu thận (GFR) để chọn vị trí thận lấy các tác giả khuyến cáo chỉ nên chọn người cho thận cĩ GFR của cả 2 thận tối thiểu phải >80ml/phút [9], [87], [121].
Trịnh Thị Minh Châu và cộng sự (2005) [2] khảo sát đồng vị phĩng xạ ở người cho thận tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 91/98 TH chọn cho thận cĩ GFR bên
thận phải là: 64ml/phút/1,73m2 da, thận trái là: 61ml/phút/1,73m2 da. Tác giả Nguyễn Thị Aùnh Hường (2008) [9] nghiên cứu 54 TH cho thận thấy rằng độ lọc cầu thận bên thận phải là 48,9 ± 9,1ml/phút/1,73m2 da, thận bên trái là 51,8 ±,6ml/phút/m2 da và độ lọc cầu thận trung bình của cả 2 thận là: 98,2 ± 18ml/phút/m2 da.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006 Dư Thị Ngọc Thu khi nghiên cứu lựa chọn thận lấy để ghép dựa trên đồng vị phĩng xạ (GFR) với kết quả như sau: chọn thận cĩ GFR thấp hơn 47/109 TH chiếm tỷ lệ 43,12%, chọn thận trái khi 2 thận cĩ chức năng tương đương là 58/109 TH chiếm tỷ lệ 53,21% [12].
4.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số cơ thể được tính theo cơng thức: BMI= Cân nặng (kg)/ Chiều cao (m)2
Dựa vào 2 nhĩm: BMI < 23 và BMI ≥ 23 theo tiêu chuẩn phân loại để khảo sát trong thực hành lâm sàng cĩ ảnh hưởng đến kết quả mổ hay khơng? Kết hợp so sánh 2 biến số thời gian mổ và thời gian thiếu máu nĩng cũng như những khĩ khăn trong thì xử lý cuống thận và lấy thận ra khỏi cơ thể người cho.
Bảng 4.3: So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu máu nĩng
Chỉ số BMI Thời gian mổ (phút) Thời gian thiếu máu nĩng (giây)
Dưới 23 162.72 ± 44.39 270.26 ± 82.51
Trên 23 199.29 ± 29.93 297.86 ± 98.66
p p<0,005 p>0,05
Nhận xét: Đối với thời gian thiếu máu nĩng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê, nhưng thời gian mổ cĩ khác biệt rất cĩ ý nghĩa. Điều này hồn tồn phù hợp trong thực tế khi nội soi sau phúc mạc do khơng gian thao tác hẹp nên những người cho cĩ BMI cao thường khối lượng mỡ nhiều sẽ hạn chế tầm nhìn cũng như gây khĩ khăn trong nhận dạng các thành phần giải phẫu quan trọng sau phúc mạc, đặc biệt nhất là cuống thận và các mạch máu lớn.
Trên thực hành lâm sàng những người cho cĩ chỉ số BMI cao hơn mức bình thường sẽ cĩ khối lượng cơ lớn nên thành lưng dày và khối lượng mỡ sau phúc mạc nhiều. Do đĩ, sẽ cĩ những bất lợi và những cách khắc phục sau đây khi thực hiện kỹ thuật nội soi sau phúc mạc:
+ Nếu người cho thận cĩ BMI cao mà chiều cao thấp thường khoảng cách từ bờ sườn đến mào chậu sẽ ngắn, vùng hơng lưng khơng thể mở rộng tối đa, vị trí đặt trocar phải mở rộng gĩc của tam giác cân, nghĩa là khoảng cách giữa trocar thứ 2 và thứ 3 xa nhau hơn, để khơng gian thao tác được rộng rãi hơn.
+ Trocar đi qua thành lưng dày, chiều dài đoạn trocar nằm trong thành lưng nhiều hơn, sẽ khơng cơ động khi thao tác, nên đặt các trocar vuơng gĩc với thành lưng hoặc hướng về phía thận.
+ Khối lượng mỡ cạnh thận che khuất phẫu trường, khơng nên phẫu tích giải phĩng mỡ nhiều khi tiếp cận thận sẽ hạn chế khơng gian thao tác và thận nằm lẫn trong đám mỡ khĩ nhận định khi lấy thận ra khỏi cơ thể.
+ Lúc lấy thận ra khỏi cơ thể người cho nên kết hợp với gây mê cho giãn cơ giúp thành bụng co giãn tối đa tránh chấn thương thận.