THUẬT MỔ KHÁC
4.4.1. So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN)
Bảng 4.13: So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN)
Tác giả Số TH TG mổ (phút) WIT (giây) TG nằm viện
Oyen [90] 59 140 (p<0,05) 84 (p<0,05) 6,7 (p<0,05) Simforoosh [103] 40 135 (p<0,05) 125,4 (p<0,05) 2,13 (p<0,05) Kok [74] 50 164 (p>0,05) 180 (p<0,05) 4 (p<0,05) Simforoosh [103] 100 152,2 (p<0,05) 112,2 (p<0,05) 2,2 (p<0,05) Bachmann [27] 69 160 (p>0,05) 114 (p<0,05) 13 (p<0,05) Srivastava [110] 1000 110 (p<0,05) 120 (p<0,05) 5,7 (p<0,05) Power [92] 83 159 (p=0,05) 120 (p<0,05) 6,8 (p<0,05) CQ Thuan 106 167,54 ± 44,42 273,90 ± 84,81 4,81 ± 1,17
Nhận xét: Tất cả những so sánh đối chiếu chỉ cĩ giá trị tham khảo
- Lợi thế của mổ mở là thời gian thiếu máu nĩng ngắn hơn nội soi.
- Thời gian mổ trong nghiên cứu của tơi dài hơn đa số các tác giả khác, nhưng tương đương với Kok và Bachmann.
- Thời gian nằm viện lại ngắn hơn nhiều tác giả cĩ ý nghĩa với p<0,05, chỉ dài hơn tác giả Simforoosh.
4.4.2. So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN)
Bảng 4.14: So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN)
Tác giả Số TH TG mổ (phút) (giây) WIT viện(ngày) TG nằm
Simforoosh [104] 341 260,34 (p<0,05) 490 (p<0,05) -
Oyen [90] 63 180 (p=0,05) 259,8 (p<0,05) 6,2 (p<0,05) Kok [74] 50 221 (p<0,05) 360 (p<0,05) 3 (p<0,05) Bachmann [28] 77 149 ( p<0,05) 114 (p<0,05) - Leventhal [79] 80 276 (p<0,05) 228 (p<0,05) 2,1 (p<0,05) Power [92] 100 178 (p<0,05) 210 (p<0,05) 4,7 (p>0,05) Yuzawa [120] 441 244 (p<0,05) 318 (p<0,05) 8,5 (p<0,05) CQ Thuan 106 167,54 ± 44,42 273,90 ± 84,81 4,81 ± 1,17 Nhận xét:
- Về thời gian mổ: ngắn hơn nhiều tác giả khác, dài hơn tác giả Bachmann. - Về thời gian thiếu máu nĩng: dài hơn Bachmann, Leventhal và Power. Nhưng ngắn hơn các tác giả cịn lại.
- Về thời gian nằm viện của nghiên cứu ngắn hơn Yuzawa, Oyen. Khơng khác biệt với Power nhưng dài hơn Srivastava, Kok và Leventhal.
4.4.3. So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN)
Bảng 4.15: So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN)
Tác giả Số TH TG mổ (phút) WIT (giây) TG nằm viện (ngày)
Naoki Kohei [88] 425 320 ± 71 p<0,05 288 (p<0,05) 3,7 ± 1,5 p<0,05 Dong J [43] 58 93 (p<0,05) 168 (p<0,05) 6,4 (5-10) p<0,05 Bachmann [28] 77 149 (p<0,05) 114 (p<0,05) - Bachmann [27] Tanabe K [115] 65 135 152 (p<0,05) 300 ± 77 (p<0,05) 126 (p<0,05) 336 ± 120 (p<0,05) 11 (p<0,05) 4,9 (2-11) (p>0,05) CQ Thuan 106 167,54 ± 44,42 273,90 ± 84,81 4,81 ± 1,17 Nhận xét:
- Thời gian mổ ngắn hơn so với Naoki Kohei và Tanabe K khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê nhưng dài hơn Dong J và Bachmann.
- Thời gian thiếu máu nĩng của tơi dài hơn Dong J và Bachmann, ngắn hơn Naoki Kohei và Tanabe K.
- Thời gian nằm viện dài hơn Naoki Kohei, ngắn hơn 2 tác giả Dong J và Bachmann, nhưng đối chiếu với Tanabe K cĩ kết quả tương đương.
4.4.4. So sánh đối chiếu với mổ nội soi cĩ bàn tay hỗ trợ (HALDN)
Bảng 4.16:So sánh đối chiếu với mổ nội soi cĩ bàn tay hỗ trợ (HALDN)
Tác giả Số TH TG mổ (phút) WIT (giây) TG nằm viện (ngày) Fisher PC [49] 200 229 (p<0,05) 186 (p<0,05) 1,9 (p<0,05) Tsuchiya 62 260,5 (p<0,05) 198 (p<0,05) 9,3 (p<0,05) Stifelman [112] 60 240 (p<0,05) 120,6 (p<0,05) 3,5 (p<0,05) Lee [78] 85 191,5 (p<0,05) 126 (p<0,05) - Ruiz-Deya [99] 23 165 (p<0,05) 96 (p<0,05) 2 (p<0,05) Ruszat [100] 34 192 (p<0,05) 126 (p<0,05) 11 (p<0,05) Kokkinos [74] 202 294 (p<0,05) 263 (p<0,05) - Ichiro Koyama [67] 800 143±38 (p<0,05) 229±111 (p<0,05) - CQ Thuan 106 167,54 ± 44,42 273,90 ± 84,81 4,81 ± 1,17 Nhận xét:
- Phẫu thuật nội soi cĩ bàn tay hỗ trợ thật sự cĩ ưu điểm về thời gian thiếu máu nĩng rõ rệt.
- Nhưng thời gian mổ đa số các tác giả đều dài hơn nghiên cứu của tơi.
- Về thời gian nằm viện trong loạt nghiên cứu cịn dài hơn Fisher, Stifelman và Ruiz- Deya, nhưng ngắn hơn Tsuchiya và Ruszat.
Qua nghiên cứu thực hiện 106 TH nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/20005 đến tháng 5/2011, chúng tơi rút ra một số kết luận sau:
Về qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
Qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận ghép trên người cho sống cĩ thể thực hiện trong điều kiện mà tình hình kinh tế đất nước chưa phát triển, tiêu chuẩn chọn mẫu khoa học phù hợp với qui định của Bộ Y Tế và cặp nhật theo tiêu chuẩn quốc tế.
Xây dựng được qui trình về kỹ thuật mổ qua 8 bước đơn giản, dễ thực hiện, an tồn, hiệu quả và cĩ thể áp dụng cho các phẫu thuật viên Tiết niệu đã cĩ một số kinh nghiệm và kỹ năng trong lĩnh vực nội soi…
Chúng tơi đã cải tiến đơn giản hĩa một số khâu trong qui trình như: chỉ sử dụng 3 trocar, khơng dùng vợt lấy thận và dụng cụ nội soi đưa bàn tay phẫu thuật viên vào (handport), thay đổi cách xử lý cuống thận, đường rạch da lấy thận ra nối giữa 2 trocar với khoảng cách được tính tốn trước…
Đường vào với 3 trocar (5mm, 10mm và 10mm) là đủ cho thao tác mổ cắt thận nội soi sau phúc mạc trên người Việt Nam (BMI trung bình = 22,33 ± 3,0).
Chọn đường rạch da giữa 2 trocar để lấy thận hạn chế số vết mổ. Người cho thận chỉ cĩ một vết mổ dài 8 cm và một lỗ trocar 5mm dẫn lưu sau phúc mạc. Phương pháp xử lý cuống mạch máu thận cải tiến thay đổi, khơng dùng stapler (Endo-GIA) nhưng vẫn đảm bảo an tồn và hiệu quả đối với người cho.
Cách lấy thận đơn giản khơng cần vợt lấy thận (thận nằm ngay dưới tay sau phúc mạc và khơng di động như lấy thận qua nội soi ổ bụng), khơng cần bàn tay hỗ trợ (hand- assisted): tiết kiệm chi phí (bag retrieval, handport) và hạn chế vết mổ.
Nội soi kiểm tra hốc thận qua vết mổ sau lấy thận là cần thiết (khơng cĩ trường hợp nào chảy máu sau mổ phải can thiệp lại).
Hồi sức 24 giờ đầu tại ICU là an tồn đề phịng biến chứng chảy máu. Thời gian nằm viện cĩ thể ngắn hơn: cĩ thể xuất viện sau rút các ống dẫn lưu và chức năng thận người cho sau mổ bình thường, nhưng để thật sự an tồn nên theo dõi tại viện 5 ngày.
Về đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
Kết quả đạt được cho thấy tỷ lệ thành cơng của phẫu thuật nội soi là 100%, khơng cĩ trường hợp nào chuyển mổ mở, khơng cần truyền máu, khơng can thiệp lại, khơng cĩ tổn thương thận, mạch máu thận lấy và các tạng lân cận. Thời gian mổ nhanh (167,54± 44,42 phút), thời gian thiếu máu nĩng ngắn (273,90 ± 84,81 giây). Thời gian hồi phục sau mổ nhanh, tỷ lệ đau sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn, giảm chi phí điều trị.
Người cho thận an tồn: lượng máu mất khơng đáng kể (63,30± 35,52 ml), hậu phẫu nhẹ nhàng (dùng thuốc giảm đau 3,32± 0,57 ngày), trung tiện sớm (1,78± 0,47 ngày), nằm viện ngắn (4,81± 1,17 ngày), trở lại cơng việc nhanh (2,47± 1,11 tuần), theo dõi sức khỏe định kỳ ổn định.
Quả thận lấy nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu, thuận lợi khi ghép (khâu nối mạch máu và cắm lại niệu quản dễ dàng): 94,33% thận căng hồng đều và 84,90% cĩ nước tiểu sau mở kẹp mạch máu.
Chức năng thận ghép hồi phục nhanh (5,28 ± 6,51 ngày), biến chứng thấp 2/106 TH dị niệu quản sau ghép (1,88%) chứng tỏ kỹ thuật lấy thận an tồn khả thi và mang tính hiệu quả cao.
Đường cong học tập ngắn đạt được sau 30 trường hợp qua khảo sát thời gian mổ và thời gian thiếu máu nĩng. Vì vậy, cĩ thể ứng dụng trong huấn luyện và đào tạo.
Hy vọng kết quả nghiên cứu của tơi sẽ là tiền đề cho những cơng trình nghiên cứu tiếp theo như cắt thận nội soi sau phúc mạc với một lỗ vào, cắt thận với sự trợ giúp của robot và trong tương lai kỹ thuật này sẽ trở thành tiêu chuẩn chọn lựa trong lĩnh vực ghép thận tại nước ta.
KIẾN NGHỊ
1. Qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc với tiêu chuẩn chọn lựa người cho trên cơ sở khoa học, xây dựng phù hợp với điều kiện trong nước. Hy vọng được áp dụng thường qui trong chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc lấy thận trên người cho sống.
2. Kết quả phẫu thuật với những kỹ thuật cải tiến đơn giản cho thấy tính an tồn, hiệu quả và khả thi qua loạt hơn 100 TH. Hy vọng sẽ thuyết phục các phẫu thuật viên lấy thận để ghép qua soi sau phúc mạc ứng dụng trong ghép thận tại Việt Nam.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ
STT Tên đề tài Tạp chí Năm
1 Kết quả cắt thận nội soi qua ngã sau phúc mạc để ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12. Phụ bản số 4, tr. 175-181 2008
2 Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần trong bướu thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Y Học thực hành, số 682 + 683, tr. 231-235
2009
3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép tại BVCR: Phương pháp giản đơn và an tồn Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14. Phụ bản số 3, tr. 72-80 2010
4 Đường cong học tập trong thực hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép với 3 trocar
Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16, Phụ bản số 1, tr. 365-369
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hồng Bắc và cộng sự (2003), “ Nhân hai trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng do thận mất chức năng”. Ngoại Khoa, 6, tr. 52-54.
2. Trịnh Thị Minh Châu, Lê Hữu Tâm, Trương Quang Xuân và cộng sự (2005), “Vai trị của xạ hình- xạ ký thận với 99m Tc- DTPA trong đánh giá và theo dõi chức năng thận người cho “ Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 485-489.
3. Hồng Khắc Chuẩn (2009). Kết quả thực hiện phẫu thuật Lich- Grégoir cải biên trên thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
4. Vũ Lê Chuyên (2004), “ Các kinh nghiệm từ 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua ngã nội soi ổ bụng”. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi,
Đại học Y Dược TPHCM- Bệnh viện Hồn Mỹ, tr. 313-316.
5. Vũ Lê Chuyên (2004), “Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt thận nội soi qua ổ
bụng điều trị bướu ác thận”. Y học thành phố HCM. Số 8, tập 4: 454-458. 6. Vũ Lê Chuyên (2007), “ Áp dụng kỹ thuật cắt bỏ thận qua nội soi” Đề tài
nghiên cứu khoa học cấp thành phố.
7. Nguyễn Hồng Đức, Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2007), “Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc tại bệnh viện Đại Học Y Dược”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, tr. 211- 215.
8. Nguyễn Phúc Cẩm Hồng, Vũ Lê Chuyên (2006), “ Phẫu thuật cắt thận tận gốc qua nội soi sau phúc mạc: Kinh nghiệm ban đầu qua 7 trường hợp”.Y học Việt Nam, 319, tr. 280-284.
9. Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người sống cho thận. Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
10. Nguyễn Quang Quyền (1996). Atlas giải phẫu người. Bảng dịch của Frank H. Netter. Nhà xuất bản Y học TPHCM.
11. Nguyễn Quang Quyền (1999). Thận và tuyến thượng thận. Giải phẫu học tập II, Nxb Y học, tr. 201-268.
12. Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Châu Quý Thuận và cộng sự (2005), “ Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép nhân 13 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 508- 510.
13. Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận và cộng sự (2006), “Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép: Hiệu quả và triển vọng”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8, tr. 76- 78.
14. Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu Quý Thuận, Dư thị Ngọc Thu, Hồng Khắc Chuẩn, Trần Trong Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), “ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép: phương pháp đơn giản và an tồn”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản số 3, tr. 72- 80.
15. Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu Quý Thuận, Dư thị Ngọc Thu, Hồng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), “ Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản số 3, tr. 81- 89.
16. Dư Thị Ngọc Thu (2006). Rút kinh ngiệm về kỹ thuật ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống cĩ quan hệ huyết thống. Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
17. Phạm Như Thế, Phạm Thị Tuyết, Võ Tam và cộng sự (2005), “ Kết quả ghép thận tại bệnh viện Trung Ương Huế”. Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 509- 515.
18. Châu Quý Thuận (2003). Gĩp phần đánh giá tiêu chuẩn kiểm tra kết quả rửa và bảo quản thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
19. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2006), “ Lấy thận nội soi để ghép nhân 20 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 10, tr. 76- 80.
20. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2007), “Nhân 2 trường hợp cắt thận bán phần qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, tr. 205- 210.
21. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2007), “Bướu niệu mạc: Cắt thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, tr. 219- 223.
22. Lê Minh Tuấn (2006), Gĩp phần đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy thận người cho sống cùng huyết thống để ghép . Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
23. Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2005), “ Kết quả của các trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy “. Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 503- 507.
TIẾNG ANH
24. Anant Kumar, Anil Gulia. (2011), “Analysis of 1200 cases of laparoscopic donor nephrectomy from a developing country”, Oral Presentation OK 6-6. Abstract Book. CAST 2011. 12th Congress of the Asian Society of Transplantation. September 25-28, 2011 COEX, Seoul, Korea.
25. Andonian S, Herati AS, Atalla MA,Rais-Bahrami S, Richstone L, Kavoussi LR. (2010), “laparoscopic single-site pfannenstiel donor nephrectomy” , Urology; 75(1): 9-12.
26. Antcliffe D, Nadidis TG, Darzi AW, Tekkis PP, Papalois VE. (2009), “ A meta-analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy “ , Transplatation Int; 22: 463-474.
27. Bachmann A, Wolff T, Ruszata R, et al. (2005) “ Retroperitoneoscopic donor nephrectomy: a retrospective, non-randomized comparison of early complications, donor and recipient outcome with the standard open approach” , Eur Urol; 48: 90-96.
28. Bachmann A, Wolff T, Giannini O, et al. (2006) “ How painful is donor nephrectomy? Retrospective analysis of early pain and pain management in open versus laparoscopic versus retroperitoneoscopic nephrectomy” , Transplantation; 81: 1735-1738.
29. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. (1931), “Multiple Renal Arteries and Renal Vein Forming a Loop Around the Abdominal Artery” Anatomy Atlases. www.anatomyatlases.org. A digital library of anatomy information.
30. Bergman S, Feldman LS, Anidjar M. (2008), “ First, do no harm: monitoring outcomes during transition from open to laparoscopic live donor nephrectomy in a Canadian center “, Can J Surg; 52: 103-10. 31. Bollens R, Mikhaski D, Espinoza B, Rosmlatt, Hoang AD, Abramowicz D,
Donkier V, Schulman CC. (2007), “ Laparoscopic live donor right nephrectomy: A new technique to maximize the length of the renal vein using a modified Endo GIA Stapler “, European Urology; 51: 1326-1331.
32. Campbell- Walsh (2007), “Renal transplantation” Ninth Edition, Section X, Chapter 40.
33. Campbell- Waslh (2007), “Basis of laparoscopic urology surgery”, Saunders, Philadelphia, PA, 171-220.
34. Canes D, Berger A, Aron M, Brandina R, Goldfarb DA, Shoskes D, Desai MM, Gill IS. (2010), “Laparo-Endoscopic Single Site (LESS) versus Standard Laparoscopic Left Donor Nephrectomy: Matched-pair Comparison” , Eur Urol; 57(1): 95-101.
35. Casale P, Pomara G, Simone M, Casarosa C, Fontana L, Francesca F. (2007), “ Hem-o- lok clips to control both the artery and the vein during laparoscopic nephrectomy: personal experience and review of the literature ” , J Endourol; 21(8): 915-8.
36. Cecka J, Tersaki TI, Cho YW. (1992), “ Analyses of the UNOS scientific renal transplant registry at three years- early events affecting transplant success “ , Transplant; 53(1): 59-64.
37. Cecka J, Reed EF. (2005), “ Histocompatibility testing, Cross- matching and allocation of kidney transplants “, Handbook of kidney Transplantation, 4th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 43-71.
38. Chin EH, Hazzan D, Edye M, Wisnivesky JP, Herron DM, Ames SA, Palese M, Pomp A, Gagner M, Bromberg JS. (2009), “The first decade of a laparoscopic donor nephrectomy program: effect of surgeon and institution experience with 512 cases from 1996 to 2006” , J Am Coll Surg; 209 (1): 106-113.
39. Clavien PA, Camargo CA, Croxford R,et al. (1994), “ Definition and classification of negative outcome in solid organ transplantation. Application in liver transplantation “ , Ann Surg; 220(2): 109-120.
40. Clayman RV, Kavoussi LR, Long SL et al. (1990), “Laparoscopic