Hình 1.21: Vị trí và số lượng trocar trong nội soi sau phúc mạc
(Nguồn: Hoznek A., Larré1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C. 2007) [124].
- Bệnh nhân được vơ cảm tồn thân với gây mê nội khí quản.
- Tư thế nằm nghiêng 900, bàn mổ gập gĩc 300 mở rộng vùng hơng lưng. - Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng trước đối diện với phẫu thuật viên trong suốt cuộc mổ.
- Bàn dụng cụ mổ để dưới chân bệnh nhân.
- Đặt trocar theo các mốc giải phẫu vùng hơng lưng như: xương sườn 12, mào chậu, đường nách trước, nách giữa và nách sau.
- Số lượng trocars thay đổi tùy tác giả và cĩ sử dụng bàn tay hỗ trợ hay khơng? Thường sử dụng từ 3 đến 5 trocar, trong đĩ bao gồm: 1 trocar 10mm cho camera, 1 trocar 10mm thao tác và 1 trocar 5mm hoặc thay trocar 10mm bằng trocar 12mm để cắt tĩnh mạch thận phải với Stapler (Endo GIA- autosuture) [6], [13], [14], [96], [121].
- Nhận dạng các mốc giải phẫu sau phúc mạc sau khi mở cân Greota như: cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, niệu quản, tĩnh mạch chủ bụng… [53], [54].
- Phẫu tích giải phĩng thận dưới lớp mỡ quanh thận cho đến khi chỉ cịn lại 3 thành phần (động mạch, tĩnh mạch và niệu quản), cực trên thận thường được di động sớm, lợi niệu được xác định khi cắt ngang niệu quản và quan sát dịng nước tiểu bài tiết trước khi làm gián đoạn tuần hồn thận, và phải cẩn thận giữ lại mạch máu nuơi niệu quản [13], [32].
- Chọn vị trí để lấy thận ra khỏi cơ thể người cho trước khi kẹp cắt thận thay đổi theo nhiều tác giả. Tanabe (2003) rạch da dưới sườn 11 và đường Pfannenstiel [112], Naoki Kohei (2010) lấy thận qua đường Pfannenstiel [88], Trần Ngọc Sinh (2010) sử dụng đường rạch da nối giữa 2 trocar 10mm hoặc 12mm cĩ chiều dài 8cm được tính tốn trước dựa theo cơng thức tốn học giống như mổ mở kinh điển nhưng đường mổ ngắn [14], [106], [107].
- Kẹp cắt cuống thận bằng Hem-O-Lok (Weck), Clip kim loại Titanium 400 và Stapler (Endo- GIA) đối với tĩnh mạch thận.
- Đặt ống dẫn lưu hốc thận.
- Khâu lại vết mổ và các lỗ trocar.
Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống qua nội soi sau phúc mạc (RLDN) ra đời sau thành cơng của trường hợp nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý
của Gaur với phát minh tạo khoang sau phúc mạc đơn giản bằng ngĩn tay găng vào năm 1992 [53]. Phương pháp này được giới phẫu thuật Châu Á nhanh chĩng tiếp nhận và sau đĩ là làn sĩng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thực hiện trên nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu, chia sẽ bệnh với phương pháp nội soi ổ bụng được chấp nhận khắp thế giới như là một cuộc cách mạng về kỹ thuật [1], [4], [5], [8], [20], [34].
Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống được báo cáo đầu tiên bởi tác giả Nhật Bản Tanabe K [113] và tác giả Pháp Hoznek A [67] vào năm 2001, sau đĩ là loạt 19 người cho thận của Sulser T và cộng sự ở Thụy Sĩ năm 2004 [105]. Những báo cáo so sánh giữa các phương pháp mổ mở (OLDN), nội soi ổ bụng (LLDN), và nội soi sau phúc mạc (RLDN) cho thấy chức năng hồi phục của thận ghép của phẫu thuật nội soi tương đương với mổ mở nhưng hơn hẳn về mặt biến chứng và di chứng [117]. So sánh giữa LLDN và RLDN thì những báo cáo đầu tiên cho phép khẳng định khơng cĩ sự khác biệt về sự hồi phục chức năng thận. Nhưng lợi thế ít xâm hại hơn của LLDN thì chưa được khẳng định, lý do cĩ thể là LLDN thì mọi phẫu thuật viên cĩ thể thực hiện cịn RLDN chỉ các nhà Tiết niệu thực hiện với khơng gian quen thuộc sau phúc mạc.
Hiện nay, số liệu những trường hợp cắt thận do nhiều bệnh lý khác nhau trở thành phẫu thuật thường quy và cĩ thể thực hiện dễ dàng cũng như an tồn tại các nước đang phát triển [61], [77]. Số trường hợp cắt thận để ghép cũng đang phát triển nhiều tại các nước Châu Á và đã được khẳng định tương tự từ Ấn Độ, các tác giả luơn tìm cách thay đổi kỹ thuật nhằm hạ giá thành phẫu thuật, sao cho người nghèo vừa được hưởng kỹ thuật hiện đại vừa khơng mất nhiều tiền, nhưng kết quả lại tương đương hay cĩ khi tốt hơn với mổ mở kinh điển vì ít biến chứng và thẩm mỹ hơn [112].
Bachmann và cộng sự (2006) [28] thực hiện 77 TH nội soi sau phúc mạc so sánh với 79 TH mổ mở kết quả: thời gian mổ nội soi ngắn hơn (149 so với 160 phút), thời gian thiếu máu nĩng tương đương 1,9 và 1,8 phút. Trước đĩ, vào năm
2005 cũng chính tác giả này so sánh tương tự 2 nhĩm 65 TH nội soi sau phúc mạc với 69 TH mổ mở ghi nhận: thời gian mổ cũng ngắn hơn (152 so với 160 phút), thiếu máu nĩng dài hơn 2,1 và 1,9 phút, thời gian nằm viện cả 2 nhĩm đều dài (11 và 13 ngày), tỷ lệ biến chứng 26,1% so với 24,6% trong mổ mở.
Naoki Kohei (2009) [88] báo cáo kinh nghiệm qua 425 TH nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép, kết quả ghi nhận được: BMI 22,4 ± 2,6 (15,3-31,5), tuổi trung bình 54 ± 10, thời gian mổ 320± 71 phút, thời gian thiếu máu nĩng 4,8 ± 1,6 phút, chuyển mổ mở 1 TH, thời gian nằm viện 3,7± 1,5 ngày, với biến chứng 21/425 TH chiếm tỷ lệ 4,9%.
Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010) [15],106], [107] tiến hành lấy thận qua nội soi sau phúc mạc 78 TH cho kết quả như sau: thời gian thiếu máu nĩng 299 ± 173 giây, máu mất khơng đáng kể, khơng cần truyền máu, khơng cĩ TH nào phải chuyển mổ mở, một TH thận ghép chậm phục hồi chức năng phải chạy thận nhân tạo, thời gian nằm viện 5,45± 1,02 ngày, chức năng thận của những người cho lúc xuất viện bình thường (creatinine- huyết thanh = 1,18 ± 0,21mg/dL).