Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tuyến tiền liệt tận gốc: Lợi ích nạo hạch chậu kết hợp trong phẫu thuật

Bài viết đề cập phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng thường quy tại khoa niệu C bệnh viện Bình Dân cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Qua bài viết này, nhóm nghiên cứu muốn chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đánh giá nên hay không nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỒI PHÚC MẠC TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN  GỐC: LỢI ÍCH NẠO HẠCH CHẬU KẾT HỢP TRONG PHẪU THUẬT  Vũ Lê Chun*, Nguyễn Tiến Đệ*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp  dụng thường quy tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú.  Qua bài viết này chúng tơi muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt  tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đánh giá nên hay khơng nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật.  Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 3 năm từ 2009 đến 2012, chúng tơi đã tiến hành  phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi 53 bệnh nhân tại khoa Niệu C Bệnh Viện Bình Dân.  Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 195,19 phút, trong 53 bệnh nhân có 9 được cắt tuyến tiền liệt  tận gốc, 44 bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt có nạo hạch chậu kèm theo. Thời gian mổ của những bệnh nhân có nạo  hạch  chậu  dài  hơn  bệnh  nhân  không  nạo  hạch  là  20‐30  phút.  Lượng  máu  mất  trung  bình  của  cuộc  mổ  là  468,81ml.Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  là  8,7  ngày.  Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  có  1  bệnh  nhân  có  di  căn  hạch.Thơng niệu đạo sẽ rút sau 14 ngày.  Kết  luận: Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngồi phúc mạc có kèm nạo hạch chậu chuẩn ở  những bệnh nhân ung thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng, và có thể thực hiện được.  Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc, nạo hạch chậu chuẩn  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY: BENEFITS OF ASSOCIATED STANDARD LYMPH  NODE DISSECTION  Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 310 ‐ 313  Introduction  and  Purpose:  Laparoscopic  radical  prostatectomy  with  or  without  standard  lymph  node  dissection have done regularly at Urologic department C, Bình Dân hospital. We report our experiences with the  extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy. We describe the technique, clinical, and functional  outcome.  Materials and Methods: From 2009 to 2012, 53 laparoscopic radical prostatectomy were performed by an  extraperitoneal approach.  Results:  Mean  operative  time  was  195.19  minutes.  44  patients  were  done  pelvic  lymphadenectomy.  9  patients  were  done  radical  prostatectomy  without  pelvic  lymphadenectomy.  Operative  time  of  radical  prostatectomy  without  pelvic  lymphadenectomy  is  longer  than  with  pelvic  lymphadenectomy  about  20‐30  minutes. Mean hospital stay was 8.7 days. The catheter was removed after 2 weeks.  Conclusions: The extraperitoneal technique with pelvic lymphadenectomy is a reliable approach for radical  prostatectomy. This technique was less pain, and short of stay in hospital.  Key words: Laparoscopic radical prostatectomy; standard lymph node dissection.  * Bệnh viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: THS. BS. Nguyễn Tiến Đệ  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  ĐT: 0903622073 Email: nguyende116@yahoo.com  311 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  nội  soi  tuyến  tiền  liệt  tận  gốc  kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng  thường  quy  tại  khoa  Niệu  C  Bệnh  Viện  Bình  Dân.  Nạo  hạch  chậu  trong  mổ  ung  thư  còn  nhiều  vấn  đề  bàn  cãi  như  khi  nào  có  chỉ  định  nạo,  nạo  hạch  chậu  chuẩn  hay  nạo  rộng   Qua  bài  viết  này  muốn  chia  xẻ  kinh  nghiệm  về  kỹ  thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền  liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đồng thời  đánh giá xem nên hay khơng nên nạo hạch kết  hợp trong phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Biểu đồ 2. Trị số PSA/máu.  Bảng 1. Điểm số Gleason của bệnh nhân.  Số bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu  Điểm số Gleason Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu.  Tiến hành và thu thập số liệu  Các  bệnh  nhân  ung  thư  tuyến  tiền  liệt  khu  trú sẽ được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc.  Nạo hạch chậu kèm theo nếu đúng chỉ định  Thu thập số liệu và ghi vào bệnh án mẫu.  Xử lý và phân tích số liệu dự trên phần mềm  SPSS16.0 for Window. Thực hiện các thuật tốn  thống kê để xử lý số liệu.  4(2+2) 5(2+3) 5(3+2) 6(3+3) 7(2+5) 7(3+4) 7(4+3) 8(4+4) 8(5+3) 9(4+5) 9(5+4) 10(5+5) 2 11 16 53 Tổng số KẾT QUẢ  Tỉ lệ (%) 3,8 1,9 3,8 20,5 1.9 13,2 30,2 7,5 3,8 1,9 9,4 1.9 100 Bảng 2. Giai đoạn ung thư.  Giai đoạn K T1b T1c T2a T2b Số bệnh nhân 31 19   Biểu đồ 1. Tuổi của bệnh nhân.  Biểu đồ 3. Xếp loại ung thư theo nhóm nguy cơ  312 Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học tận gốc phải cắt tồn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh,  ống dẫn tinh thành một khối.Tránh bỏ sót hoặc  làm rơi rớt tế bào ung thư. Tương tự như những  ung thư khác, ung thư tuyến tiền liệt cũng có di  căn hạch, cho nên vấn đề nạo hạch được đặt ra  cho phẫu thuật viên. Một vấn đề khác còn nhiều  tranh  cãi  là  nên  nạo  hạch  chậu  chuẩn  hay  nạo  hạch chậu rộng.    Biểu đồ 4. Phương pháp mổ.  Bảng 3. Nạo hạch chậu và không nạo hạch chậu.  NẠO HẠCH CHẬU KHÔNG NẠO NẠOMỘT BÊN NẠO HAI BÊN Tổng số Số bệnh nhân 41 53 Tỉ lệ(%) 17,0 5,7 77,3 100%   Biểu đồ 5. Thời gian mổ.  Chỉ định nạo hạch chậu  Bảng 4. Kết quả giải phẫu bệnh hạch chậu.  Lành tính Hạch viêm Di hạch Tổng số Trong 53 bệnh nhân thực hiện cắt tuyến tiền  liệt tận gốc qua nội soi trong nghiên cứu, có 17%  bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc khơng kèm  nạo hạch chậu 77,3% bệnh nhân có kết hợp nạo  hạch  chậu  trong  khi  cắt  tuyến  tiền  liệt  tận  gốc.  Phương  pháp  nạo  hạch  thực  hiện  trong  nghiên  cứu  là  nạo  hạch  chậu  chuẩn.  Khơng  có  bệnh  nhân  nào  thực  hiện  nạo  hạch  chậu  rộng.  Thời  gian  nạo  hạch  chậu  không  quá  20‐30  phút,  không ghi nhận biến chứng liên quan nạo hạch  như  tụ  dịch  bạch  huyết,  tổn  thương  thần  kinh  bịt  mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng nếu nạo  hạch  đúng  mức,  đúng  chỉ  định  sẽ  có  giá  trị  rất  nhiều  trong  đánh  giá  đúng  giai  đoạn  bệnh,  trong  điều  trị  bệnh,  và  hạn  chế  các  biến  chứng  do nạo hạch gây ra. Trong các bệnh phẩm, có 1  trường hợp ung thư di căn hạch. Bệnh nhân này  được theo dõi sát trong hậu phẫu và được điều  trị bổ túc sớm sau mổ.  Số bệnh nhân 36 53 Tỉ lệ(%) 67,9 13,2 1,9 100 BÀN LUẬN  Phương pháp phẫu thuật  Mặc  dù  hiện  nay  có  nhiều  phương  pháp  khác  nhau  điều  trị  ung  thư  tuyến  tiền  liệt  khu  trú, nhưng phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc vẫn  được  xem  là  phương  pháp  điều  trị  chuẩn,  và  được nhiều bác sĩ niệu khoa chọn lựa(1,5,6). Phẫu  thuật  tuyến  tiền  liệt  tận  gốc  có  thể  thực  hiện  bằng mổ hở hoặc bằng nội soi. Tuy nhiên dù cho  mổ hở hay mổ nội soi, phẫu thuật tuyến tiền liệt  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Do  tỉ  lệ  di  căn  hạch  trong  ung  thư  tuyến  tiền liệt # 5‐7%, do đó khơng phải tất cả bệnh  nhân  ung  thư  tuyến  tiền  liệt  có  chỉ  định  nạo  hạch.  Trong  nghiên  cứu,  nạo  hạch  chỉ  được  thực  hiện  ở  những  bệnh  nhân  có  trị  số  PSA  >  20 ng/ml, hoặc trong khi mổ nghi ngờ có hạch  chậu kèm theo. Có 3 bệnh nhân nghi ngờ hạch  chậu 1 bên trên đại thể, nên sinh thiết hạch bên  nghi  ngờ.  Mặt  khác  trong  nghiên  cứu,  nhận  thấy  các  trường  hợp  co  di  căn  hạch  đều  có  điểm  số  Gleason  ≥  7.  Do  đó  nếu  điểm  số  Gleason trong các mẫu sinh thiết có Gleason ≥  7, cũng có chỉ định nạo hạch trong phẫu thuật  tuyến tiền liệt tận gốc.   Nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng  Hệ  bạch  huyết  của  tuyến  tiền  liệt  chủ  yếu  313 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 dẫn lưu theo 3 nhóm hạch: nhóm hạch bịt, nhóm  hạch dọc theo động mạch chậu trong, và nhóm  hạch trước xương cùng. Trong đó, khoảng 75%  hệ  bạch  huyết  của  tuyến  tiền  liệt  đổ  vào  nhóm  hạch  bịt.  Do  đó  một  số  tác  giả  đề  nghị  chỉ  nên  nạo  hạch  dọc  theo  tĩnh  mạch  chậu  ngồi  và  nhóm  hạch  bịt  là  đủ.  Trong  nghiên  cứu  này,  thực hiện nạo hạch chậu chuẩn, trong đó lấy hết  hạch  dọc  theo  tĩnh  mạch  chậu  ngồi,  lấy  sát  thành chậu, và hạch dọc theo thần kinh bịt. Thủ  thuật này tương đối đơn giản, ít biến chứng nên  trong nghiên cứu nạo hạch chậu rộng được thực  hiện thường quy.  Một số tác giả thực hiện nạo hạch chậu rộng,  nạo  cả  những  hạch  dọc  theo  động  mạch  chậu  trong  và  hạch  trước  xương  cùng(1,2,3).  Theo  Rabbani  và  cs,  nếu  nạo  hạch  chậu  chuẩn,  số  lượng hạch lấy được là 9‐11 hạch, trong khi nếu  nạo hạch chậu rộng, số lượng hạch có thể lấy ra  18‐28 hạch. Số lượng hạch cần thiết để tránh bỏ  sót  ung  thư  là  20  hạch,  do  vậy  khả  năng  phát  hiện  di  căn  hạch.  Như  trong  nghiên  cứu  của  Heidenreich,  trong  nạo  hạch  chuẩn  phát  hiện  12% hạch có tế bào ung thư, thì trong nạo hạch  chậu rộng tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư là 26%.  Tỉ  lệ  phát  hiện  tế  bào  ung  thư  trong  nạo  hạch  chậu  chuẩn  và  nạo  hạch  rộng  của  các  tác  giả,  được thể hiện trong bảng sau.  Bảng 5. Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch  chậu chuẩn và nạo hạch rộng.  Nạo hạch chuẩn Nạo hạch rộng Stone 23 Heidenreich Bader Takashima Nghiên cứu 12 19 24,5 1,9 26 26 63 _ KẾT LUẬN  Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi  ngoài  phúc  mạc  có  kèm  nạo  hạch  chậu  chuẩn  hoặc  khơng  nạo  hạch  ở  những  bệnh  nhân  ung  thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít  biến chứng, và có thể thực hiện được. Chỉ định  đúng  nạo  hạch  chậu  sẽ  tránh  được  biến  chứng  và gía trị của nạo hạch chậu đã được cơng nhận.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Guillonneau  B  (2002).  Perioperative  complications  of  laparoscopic  radical  prostatectomy.  The  Montsouris  3‐years  experience. J urol;167; pp 51‐56.  Li  Ming  Su  (2007).  Laparoscopic  and  Robotic  –Assisted  Laproscopic  Radical  Prostatectomy  and  Pelvic  Lymphadenectomy. Campbell Urol; pp 2985‐3004.  Partin  AW  (1997).  Combination  of  PSA,  clinical  stage,  and  Gleason  score  to  predict  pathological  stage  of  localizied  prostate cancer. JAMA; 277; pp 1445‐1451.   Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh  học Niệu Khoa, pp 251‐264.  Trần  Ngọc  Sinh  (2004).  Ung  thư  tiến  liệt  tuyến.  Sổ  tay  Niệu  Học Lâm Sàng, pp 64‐67.  Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về  phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình  Dân. Y học Việt nam, 313, pp 629‐637.    Ngày nhận bài báo      Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:     15‐05‐2013  16‐06‐2013  15‐07‐2013    314 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ... bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc khơng kèm  nạo hạch chậu 77,3% bệnh nhân có kết hợp nạo hạch chậu trong khi  cắt  tuyến tiền liệt tận gốc.  Phương  pháp  nạo hạch thực  hiện  trong nghiên  cứu  là  nạo ... định  nạo,   nạo hạch chậu chuẩn  hay  nạo rộng   Qua  bài  viết  này  muốn  chia  xẻ  kinh  nghiệm  về  kỹ  thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đồng thời ... Nạo hạch chuẩn Nạo hạch rộng Stone 23 Heidenreich Bader Takashima Nghiên cứu 12 19 24,5 1,9 26 26 63 _ KẾT LUẬN  Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc có  kèm  nạo hạch