Bài viết đề cập phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng thường quy tại khoa niệu C bệnh viện Bình Dân cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Qua bài viết này, nhóm nghiên cứu muốn chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đánh giá nên hay không nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỒI PHÚC MẠC TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC: LỢI ÍCH NẠO HẠCH CHẬU KẾT HỢP TRONG PHẪU THUẬT Vũ Lê Chun*, Nguyễn Tiến Đệ* TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng thường quy tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Qua bài viết này chúng tơi muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đánh giá nên hay khơng nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 3 năm từ 2009 đến 2012, chúng tơi đã tiến hành phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi 53 bệnh nhân tại khoa Niệu C Bệnh Viện Bình Dân. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 195,19 phút, trong 53 bệnh nhân có 9 được cắt tuyến tiền liệt tận gốc, 44 bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt có nạo hạch chậu kèm theo. Thời gian mổ của những bệnh nhân có nạo hạch chậu dài hơn bệnh nhân không nạo hạch là 20‐30 phút. Lượng máu mất trung bình của cuộc mổ là 468,81ml.Thời gian nằm viện trung bình là 8,7 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh có 1 bệnh nhân có di căn hạch.Thơng niệu đạo sẽ rút sau 14 ngày. Kết luận: Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngồi phúc mạc có kèm nạo hạch chậu chuẩn ở những bệnh nhân ung thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng, và có thể thực hiện được. Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc, nạo hạch chậu chuẩn ABSTRACT LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY: BENEFITS OF ASSOCIATED STANDARD LYMPH NODE DISSECTION Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 310 ‐ 313 Introduction and Purpose: Laparoscopic radical prostatectomy with or without standard lymph node dissection have done regularly at Urologic department C, Bình Dân hospital. We report our experiences with the extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy. We describe the technique, clinical, and functional outcome. Materials and Methods: From 2009 to 2012, 53 laparoscopic radical prostatectomy were performed by an extraperitoneal approach. Results: Mean operative time was 195.19 minutes. 44 patients were done pelvic lymphadenectomy. 9 patients were done radical prostatectomy without pelvic lymphadenectomy. Operative time of radical prostatectomy without pelvic lymphadenectomy is longer than with pelvic lymphadenectomy about 20‐30 minutes. Mean hospital stay was 8.7 days. The catheter was removed after 2 weeks. Conclusions: The extraperitoneal technique with pelvic lymphadenectomy is a reliable approach for radical prostatectomy. This technique was less pain, and short of stay in hospital. Key words: Laparoscopic radical prostatectomy; standard lymph node dissection. * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: THS. BS. Nguyễn Tiến Đệ Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ĐT: 0903622073 Email: nguyende116@yahoo.com 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn gần đây đã áp dụng thường quy tại khoa Niệu C Bệnh Viện Bình Dân. Nạo hạch chậu trong mổ ung thư còn nhiều vấn đề bàn cãi như khi nào có chỉ định nạo, nạo hạch chậu chuẩn hay nạo rộng Qua bài viết này muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đồng thời đánh giá xem nên hay khơng nên nạo hạch kết hợp trong phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Biểu đồ 2. Trị số PSA/máu. Bảng 1. Điểm số Gleason của bệnh nhân. Số bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Điểm số Gleason Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu. Tiến hành và thu thập số liệu Các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú sẽ được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc. Nạo hạch chậu kèm theo nếu đúng chỉ định Thu thập số liệu và ghi vào bệnh án mẫu. Xử lý và phân tích số liệu dự trên phần mềm SPSS16.0 for Window. Thực hiện các thuật tốn thống kê để xử lý số liệu. 4(2+2) 5(2+3) 5(3+2) 6(3+3) 7(2+5) 7(3+4) 7(4+3) 8(4+4) 8(5+3) 9(4+5) 9(5+4) 10(5+5) 2 11 16 53 Tổng số KẾT QUẢ Tỉ lệ (%) 3,8 1,9 3,8 20,5 1.9 13,2 30,2 7,5 3,8 1,9 9,4 1.9 100 Bảng 2. Giai đoạn ung thư. Giai đoạn K T1b T1c T2a T2b Số bệnh nhân 31 19 Biểu đồ 1. Tuổi của bệnh nhân. Biểu đồ 3. Xếp loại ung thư theo nhóm nguy cơ 312 Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học tận gốc phải cắt tồn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh thành một khối.Tránh bỏ sót hoặc làm rơi rớt tế bào ung thư. Tương tự như những ung thư khác, ung thư tuyến tiền liệt cũng có di căn hạch, cho nên vấn đề nạo hạch được đặt ra cho phẫu thuật viên. Một vấn đề khác còn nhiều tranh cãi là nên nạo hạch chậu chuẩn hay nạo hạch chậu rộng. Biểu đồ 4. Phương pháp mổ. Bảng 3. Nạo hạch chậu và không nạo hạch chậu. NẠO HẠCH CHẬU KHÔNG NẠO NẠOMỘT BÊN NẠO HAI BÊN Tổng số Số bệnh nhân 41 53 Tỉ lệ(%) 17,0 5,7 77,3 100% Biểu đồ 5. Thời gian mổ. Chỉ định nạo hạch chậu Bảng 4. Kết quả giải phẫu bệnh hạch chậu. Lành tính Hạch viêm Di hạch Tổng số Trong 53 bệnh nhân thực hiện cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi trong nghiên cứu, có 17% bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc khơng kèm nạo hạch chậu 77,3% bệnh nhân có kết hợp nạo hạch chậu trong khi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Phương pháp nạo hạch thực hiện trong nghiên cứu là nạo hạch chậu chuẩn. Khơng có bệnh nhân nào thực hiện nạo hạch chậu rộng. Thời gian nạo hạch chậu không quá 20‐30 phút, không ghi nhận biến chứng liên quan nạo hạch như tụ dịch bạch huyết, tổn thương thần kinh bịt mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng nếu nạo hạch đúng mức, đúng chỉ định sẽ có giá trị rất nhiều trong đánh giá đúng giai đoạn bệnh, trong điều trị bệnh, và hạn chế các biến chứng do nạo hạch gây ra. Trong các bệnh phẩm, có 1 trường hợp ung thư di căn hạch. Bệnh nhân này được theo dõi sát trong hậu phẫu và được điều trị bổ túc sớm sau mổ. Số bệnh nhân 36 53 Tỉ lệ(%) 67,9 13,2 1,9 100 BÀN LUẬN Phương pháp phẫu thuật Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú, nhưng phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc vẫn được xem là phương pháp điều trị chuẩn, và được nhiều bác sĩ niệu khoa chọn lựa(1,5,6). Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc có thể thực hiện bằng mổ hở hoặc bằng nội soi. Tuy nhiên dù cho mổ hở hay mổ nội soi, phẫu thuật tuyến tiền liệt Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Do tỉ lệ di căn hạch trong ung thư tuyến tiền liệt # 5‐7%, do đó khơng phải tất cả bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có chỉ định nạo hạch. Trong nghiên cứu, nạo hạch chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân có trị số PSA > 20 ng/ml, hoặc trong khi mổ nghi ngờ có hạch chậu kèm theo. Có 3 bệnh nhân nghi ngờ hạch chậu 1 bên trên đại thể, nên sinh thiết hạch bên nghi ngờ. Mặt khác trong nghiên cứu, nhận thấy các trường hợp co di căn hạch đều có điểm số Gleason ≥ 7. Do đó nếu điểm số Gleason trong các mẫu sinh thiết có Gleason ≥ 7, cũng có chỉ định nạo hạch trong phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc. Nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng Hệ bạch huyết của tuyến tiền liệt chủ yếu 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 dẫn lưu theo 3 nhóm hạch: nhóm hạch bịt, nhóm hạch dọc theo động mạch chậu trong, và nhóm hạch trước xương cùng. Trong đó, khoảng 75% hệ bạch huyết của tuyến tiền liệt đổ vào nhóm hạch bịt. Do đó một số tác giả đề nghị chỉ nên nạo hạch dọc theo tĩnh mạch chậu ngồi và nhóm hạch bịt là đủ. Trong nghiên cứu này, thực hiện nạo hạch chậu chuẩn, trong đó lấy hết hạch dọc theo tĩnh mạch chậu ngồi, lấy sát thành chậu, và hạch dọc theo thần kinh bịt. Thủ thuật này tương đối đơn giản, ít biến chứng nên trong nghiên cứu nạo hạch chậu rộng được thực hiện thường quy. Một số tác giả thực hiện nạo hạch chậu rộng, nạo cả những hạch dọc theo động mạch chậu trong và hạch trước xương cùng(1,2,3). Theo Rabbani và cs, nếu nạo hạch chậu chuẩn, số lượng hạch lấy được là 9‐11 hạch, trong khi nếu nạo hạch chậu rộng, số lượng hạch có thể lấy ra 18‐28 hạch. Số lượng hạch cần thiết để tránh bỏ sót ung thư là 20 hạch, do vậy khả năng phát hiện di căn hạch. Như trong nghiên cứu của Heidenreich, trong nạo hạch chuẩn phát hiện 12% hạch có tế bào ung thư, thì trong nạo hạch chậu rộng tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư là 26%. Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng của các tác giả, được thể hiện trong bảng sau. Bảng 5. Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng. Nạo hạch chuẩn Nạo hạch rộng Stone 23 Heidenreich Bader Takashima Nghiên cứu 12 19 24,5 1,9 26 26 63 _ KẾT LUẬN Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc có kèm nạo hạch chậu chuẩn hoặc khơng nạo hạch ở những bệnh nhân ung thư khu trú là phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng, và có thể thực hiện được. Chỉ định đúng nạo hạch chậu sẽ tránh được biến chứng và gía trị của nạo hạch chậu đã được cơng nhận. TÀI LIỆU THAM KHẢO Guillonneau B (2002). Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy. The Montsouris 3‐years experience. J urol;167; pp 51‐56. Li Ming Su (2007). Laparoscopic and Robotic –Assisted Laproscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy. Campbell Urol; pp 2985‐3004. Partin AW (1997). Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localizied prostate cancer. JAMA; 277; pp 1445‐1451. Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh học Niệu Khoa, pp 251‐264. Trần Ngọc Sinh (2004). Ung thư tiến liệt tuyến. Sổ tay Niệu Học Lâm Sàng, pp 64‐67. Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân. Y học Việt nam, 313, pp 629‐637. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 15‐05‐2013 16‐06‐2013 15‐07‐2013 314 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc khơng kèm nạo hạch chậu 77,3% bệnh nhân có kết hợp nạo hạch chậu trong khi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Phương pháp nạo hạch thực hiện trong nghiên cứu là nạo ... định nạo, nạo hạch chậu chuẩn hay nạo rộng Qua bài viết này muốn chia xẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngồi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu chuẩn, đồng thời ... Nạo hạch chuẩn Nạo hạch rộng Stone 23 Heidenreich Bader Takashima Nghiên cứu 12 19 24,5 1,9 26 26 63 _ KẾT LUẬN Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc có kèm nạo hạch