Mục đích của nghiên cứu là ghi nhận các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc, tìm ra các biện pháp hạn chế biến chứng. Nghiên cứu tiến hành từ 2005-2012 nghiên cứu đã tiến hành điều trị 98 bệnh nhân bằng phương pháp phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi ngoài phúc mạc.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC: BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề Mục tiêu: Mục đích nghiên cứu ghi nhận biến chứng xảy sau phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngồi phúc mạc Tìm biện pháp hạn chế biến chứng Phương pháp nghiên cứu: Từ 2005-2012 nghiên cứu tiến hành điều trị 98 bệnh nhân phương pháp phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi phúc mạc Ghi nhận biến chứng xử trí biến chứng Kết nghiên cứu: Biến chứng thường gặp chảy máu mổ Có 45% bệnh nhân máu >500ml cần truyền máu mổ 98% bệnh nhân hết tiểu khơng kiểm sốt sau mổ 12 tháng Tỉ lệ bệnh nhân không bị rối loạn cương 25% Tỉ lệ dò nước tiểu sau mổ 12,2%, hẹp cổ bàng quang 7,1%, thuyên tắc tĩnh mạch sâu 1,1% Không bệnh nhân bị thủng trực tràng Kết luận: Biến chứng phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi phúc mạc thường gặp, xử trí nội khoa Có thể hạn chế biến chứng nhờ nắm rõ giải phẫu học Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt; biến chứng phẫu thuật ABSTRACT COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY Nguyen Tien De,Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 93 97 Introduction and Objectives: The goal of the report was to determine the incidence of surgical complications resulting from laparoscopic radical prostatectomy at Bình Dân hospital Finding ways can reduce complications based on the knowledge in anatomy of the prostate Patients and methods: This study was used to evaluate 98 patients who were treated with laparoscopic radical prostatectomy from 2005 to 2012 Complications were confirmed and treated Results: The complications were recognized They included 45% patients which blood loss during LRP over than 500ml and needed transfusion, 98% patients had urinary continence and 25% patients had not erectile dysfunction after surgery 12 months The others were anastomotic leak (12.2%), postoperative anastomotic strictures (7.1%), deep venous thrombosis (1.1%) and no patientrectal injury Conclusions: Complications after laparoscopic radical prostatectomy are commonly minor, and treated by medical management only The complication rate improved significantly during the study period Key words: laparoscopic radical prostatectomy; complications of the procedure khả quan, ngược lại biến chứng ĐẶT VẤN ĐỀ sau mổ (như chảy máu mổ, Ung thư tuyến tiền liệt ung thư thường gặp tiểu khơng kiểm sốt rối loạn cương sau mổ) niệu khoa(1,5,6,7) Phẫu thuật nhiều gặp nhiều.Từ vấn đề trên, nhiều bác sĩ niệu khoa chọn lựa Mặc kết nghiên cứu nhằm cải tiến phẫu thuật tiến * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên hệ: ThS.BS Nguyễn Tiến Đệ, ĐT: 0903622073, Email: nguyende116@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học hành, phải đến năm 1982, nhờ nghiên cứu Walsh Donker người ta hiểu biết rõ đường mạch máu thần kinh chi phối hoạt động tuyến tiền liệt dương vật Từ đó, Walsh áp dụng vào phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc sau xương mu Theo ông, để tránh di chứng sau mổ, phẫu thuật, phẫu thuật viên cần tránh làm thương tổn thắt vân niệu đạo thần kinh chi phối hoạt động dương vật Bắt đầu từ đây, phương pháp phẫu thuật bảo tồn bó mạch – thần kinh áp dụng rộng rãi Sau 20 năm từ nghiên cứu ông, hiểu biết ngày nguyên giá trị, phẫu thuật viên tuân theo, kể phẫu thuật nội soi phúc mạc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu: Thời gian nghiên cứu: 2005-2012 Cách thức thực Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khu trú tiến hành phẫu thuật nội soi phúc Kết qủa nghiên cứu ghi nhận lại, xử lý phần mềm SPSS16 for Window để thống kê biến chứng phẫu thuật nội soi gây KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật Trong 95 bệnh nhân thực cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi nghiên cứu, có 42% bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc 58% bệnh nhân có kết hợp nạo hạch chậu Lượng máu mổ Máu trung bình mổ 525ml Bảng 1: Lượng máu mổ 100 150 200 250 300 400 94 Số bệnh nhân 10 14 10 13 Tỉ lệ(%) 10,5 3,2 14,7 2,1 10,5 13,7 Tổng số Số bệnh nhân 2 98 500 600 700 800 850 900 1000 1200 1300 1500 2000 Total Tỉ lệ(%) 7,4 3,2 8,4 7,4 1,1 2,1 9,5 1,1 2,1 2,1 1,1 100,0 Can thiệp hậu phẫu Bảng 2: Can thiệp hậu phẫu Mổ đặt lại thông tiểu Mổ đặt lại dẫn lưu Xúc rửa bàng quang Tắc ruột Hút ODL liên tục Thuyên tắc mạch Hẹp cổ bàng quang Hẹp niệu đạo trước Mở NQ da Cắt bướu tái phát Liệt ruột Thoát vị bẹn Số bn 12 1 Tỉ lệ(%) 3,06 1,1 7,1 1,1 12,2 1,1 7,1 1,1 2,04 1,1 1,1 2,04 Rối loạn cương sau mổ Trong nghiên cứu, sau tháng ghi nhận khơng có trường hợp cương, sau tháng tỉ lệ tăng lên 21,4% Sau tháng tỉ lệ thay đổi không nhiều 25%.Sau năm có 25% Tiểu khơng kiểm soát sau mổ Sau tháng tỉ lệ bệnh nhân rối loạn tiểu 88,9% Những bệnh nhân phải mang tã từ 24 tã/ngày.Càng sau tỉ lệ bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt giảm Sau tháng tỉ lệ bệnh nhân mang tã giảm đáng kể 21,9% Sau 12 tháng 98% bệnh nhân không mang tã Tiểu khơng kiểm sốt gặp nhiều bệnh nhân >70 tuổi Khơng bệnh nhân cần can thiệp sau mổ để điều trị tiểu khơng kiểm sốt Khơng ghi nhận Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân bị tiểu khơng kiểm sốt bàng quang tăng co bóp BÀN LUẬN Biến chứng chảy máu Chảy máu mổ biến chứng thường gặp nhất, biến chứng gây nhiều rắc rối cho phẫu thuật viên mổ(2,3,8).Vị trí thường gây chảy máu nhiều từ đám rối tĩnh mạch lưng dương vật, từ động mạch vỏ tuyến tiền liệt, từ động mạch túi tinh.Một vài vị trí khác gây chảy máu phải kể đến từ cổ bàng quang, từ nhánh động mạch thẹn chi phối vùng đỉnh tuyến tiền liệt.Trong phẫu thuật, để hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch lưng dương vật cần khống chế tĩnh mạch lưng dương vật trước tĩnh mạch lan tỏa nhiều hướng Trước tiên xê cân nội chậu, bóc tách hai bên tuyến tiền liệt đến sát niệu đạo, đám rối tĩnh mạch dễ dàng gom vào Lấy bớt mô mỡ nằm mặt trước niệu đạo, thấy dây chằng mu-tuyến tiền liệt Tĩnh mạch lưng dương vật chạy dây chằng.Khi đó, cắt dây chằng, để thấy rõ tĩnh mạch, khống chế tĩnh mạch đây, hạn chế chảy máu Trong trường hợp bướu to ung thư kết hợp tăng sinh lành tính, xẻ cân nội chậu rộng, sát thành chậu Ban đầu, nghiên cứu dùng hai mũi khâu, mũi khâu tĩnh mạch lưng dương vật, mũi khâu tĩnh mạch nằm tuyến tiền liệt Sau này, nhờ dụng cụ cầm máu tốt dao cắt siêu âm, nghiên cứu không cần khâu, cắt tĩnh mạch Bảng 3: So sánh lượng máu phẫu thuật Tác giả Weldon et al, 1997 Guillonneau et al, 2002 Lượng máu mổ 200 - 800 mL 220-350ml Nghiên cứu 550ml Tiểu khơng kiểm sốt Khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang sau cắt tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng hạn chế tiểu khơng kiểm sốt sau mổ(2,3,8) Theo nghiên cứu tốt nên khâu nối niệu đạo- cổ Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học bàng quang lớp, lớp thứ gồm mô xung quanh cổ bàng quang vào mô xung quanh niệu đạo Lớp thứ gồm niêm mạc bàng quang với niêm mạc niệu đạo Lớp thứ khâu mũi rời vicryl 4-0.Lớp thứ monosilk 4-0 mũi liên tục Nếu thực chỗ nối kín, khơng dò nước tiểu sau mổ bảo tồn tối đa thắt niệu đạo tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ 12 tháng nghiên cứu 97% Khơng có bệnh nhân phải đặt thắt nhân tạo sau mổ Trong nghiên cứu không thấy bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt bàng quang tăng co bóp Bảng 4: So sánh tiểu khơng kiểm sốt sau mổ Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Catolina - - Ahlering - 76% - Guillonneau - - 82.3% Patel - - 98% Joseph - 96% - Stolzenburg - - 92% Nghiên cứu 88,9% 21,9% 97% 96% Nếu tình trạng tiểu khơng kiểm sốt kéo dài 12 tháng, có định can thiệp ngoại khoa Rối loạn cương sau mổ Trong nghiên cứu, sau tháng ghi nhận khơng có trường hợp cương, sau tháng tỉ lệ tăng lên 21,4% Sau tháng tỉ lệ thay đổi không nhiều 25% Sau năm có 25% Để đạt kết trên, mổ nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm dây thần kinh, tránh dùng dao đốt điện nhiều, mổ khơng làm đứt dây thần kinh, điện làm thương tổn thần kinh Nói chung, thương tổn thần kinh dao điện đụng chạm hồi phục chậm Vị trí gây tổn thương thần kinh dương vật bóc tách chỗ nối đỉnh tuyến tiền liệt niệu đạo Tại đây, điều quan trọng phải cầm máu cho kỹ, nhờ quan sát rõ vùng giải phẫu Sau cắt tĩnh mạch lưng dương vật, thấy chỗ nối niệu đạo-đỉnh tuyến 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học tiền liệt Dùng kelly, đẩy mô xung quanh khỏi niệu đạo Tiếp tục bóc tách mặt sau niệu đạo tránh làm tổn thương dây thần kinh chạy sát mặt sau bên niệu đạo Sau đó, cắt mặt trước niệu đạo, kéo nhẹ nhàng thông Foley lên cắt trọn mặt sau niệu đạo Bảng 5: So sánh tỉ lệ cương sau mổ với tác giả khác Số bệnh nhân Thời gian sau mổ Tỉ lệ cương% Hoznek 200 tháng 46% Turk 125 12 tháng 59% Guillonneau 550 1,5tháng 66% Roumeguere 88 12 tháng 65,3% Stolzenburg 700 tháng 47% Rassweiler 5842 Nghiên cứu 95 12 tháng 12 tháng 52% 25% gường, thông niệu đạo không vào bàng quang, làm nước tiểu thấm ngoài, gây tụ dịch nhiều vùng chậu, phần nước tiểu thấm vào khoang ổ bụng gây kích thích phúc mạc, bụng trướng căng, phải mổ lại Trong mổ lại, đặt lại thông niệu đạo vào bàng quang, hút dịch vùng chậu phúc mạc, dẫn lưu vùng chậu túi Douglas Nếu tuột thông từ ngày thứ 5-7 hậu phẫu, xem ngày chỗ nối lành, rút thông niệu đạo, không cần đặt lại.Nhưng phải chắn chỗ nối lành tốt, cách cho chụp phim niệu đạo bàng quang ngược dòng.Nếu thấy chỗ nối chưa lành đặt thơng phòng soi, không cần gây mê, dùng ống soi mềm tốt nhất.Tuyệt đối khơng đặt mù gường bệnh nhân Dò nước tiểu sau mổ Thuyên tắc tĩnh mạch Nếu dò nước tiểu xảy ra, cần phải để dẫn lưu sau xương mu thêm thời gian Nếu nhiều dịch cho hút liên tục qua ống dẫn lưu, số trường hợp cho kết tốt Nếu thông niệu đạo máu, cần bơm rửa ống thông niệu đạo, phải chắn máu cục khơng làm nghẹt thơng niệu đạo, sau cho ròng nước liên tục Nếu dò, nới ống dẫn lưu khoảng 3-4cm để đảm bảo thông dẫn lưu không đâm vào chỗ nối niệu đạo bàng quang Nếu dò nước tiểu 7-10 ngày, cho thay thơng niệu đạo, nên thay thơng phòng mổ, có gây mê, để tránh đặt thơng ngồi bàng quang, đồng thời nội soi quan sát miệng nối niệu đạo bàng quang Có trường hợp bệnh nhân dò nước tiểu miệng niệu quản nằm chỗ nối nên gây dò nước tiểu ngồi Trong trường hợp đặt thơng niệu quản lưu, giải hết dò.Vài trường hợp phải mổ lại, nhiên mổ lại định khó khăn cho phẫu thuật viên bệnh nhân, mổ lại trường hợp tất biện pháp không hiệu Trong nghiên cứu có trường hợp bệnh nhân bị đau nhức vùng cánh tay phải, phù nề nhiều bàn tay Trước phẫu thuật không ghi nhận bất thường xét nghiệm máu, nguy thuyên tắc rối loạn nhịp tim, hay qúa mập Bệnh nhân làm siêu âm doppler phát thuyên tắc tĩnh mạch Bệnh xảy vào ngày thứ sau mổ Bệnh nhân điều trị cách kê tay cao, dùng băng ép quanh cánh tay dùng heparin ngày, sau tình trạng phù nề cải thiện, bệnh nhân khơng cảm thấy đau nhức Tuột thơng niệu đạo Trong nghiên cứu có trường hợp bệnh bị tuột thơng, bệnh nhân đặt lại thông tiểu 96 Hẹp cổ bàng quang Có nhiều yếu tố kể có ảnh hưởng đến ngun nhân bí tiểu dò nước tiểu chỗ nối, lấy niêm mạc niệu đạo khâu nối niệu đạo cổ bàng quang, may bít lỗ niệu đạo, phản ứng khâu thiếu máu ni.(2,3) Có nhiều cách hạn chế biến chứng hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật Trước khâu nối, nên may lộn niêm mạc bàng quang vài mũi khâu rời (hình vẽ) Khi khâu nối, mũi khâu cố gắng lấy nhiều niêm mạc tốt.Ví trí khó khâu mặ sau niệu đạo Sau cắt rời niệu đạo, niêm mạc niệu đạo có khuynh hướng co rút lại, thành niệu đạo mỏng nên Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khó khâu Chính lý này, nhiều tác giả may mũi cố định niệu đạo trước cắt rời mặt sau niệu đạo.Nếu không làm được, khâu nối cố gắng móc sâu vào lòng niệu đạo, để lấy nhiều niêm mạc niệu đạo KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ngày công nhận phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú Các biến chứng phẫu thuật hạn chế nhờ hiểu biết giải phẫu học TÀI LIỆU THAM KHẢO Catolina WJ (2007) Definitive therapy for localized prostate cancer –An overview In: Wein AJ Campbell-Walsh Urology, 9th ed Saunders Philadelphia: pp 2932-2945 Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học Guillonneau B (2002) Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy The Montsouris 3-years experience J urol,vol167: pp 51-56 Li Ming Su (2007) Laparoscopic and Robotic –Assisted Laproscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy In: Wein AJ Campbell-Walsh Urology, 9th ed Saunders Philadelphia: pp 2985-3004 Partin AW (1997) Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localizied prostate cancer JAMA,vol 277: pp 1445-1451 Trần Ngọc Sinh (2004) Ung thư tiến liệt tuyến Sổ tay Niệu Học Lâm Sàng: tr 64-67 Trần văn Sáng (1998) Bướu ác tiền liệt tuyến Bài giảng bệnh học Niệu Khoa: tr 251-264 Vũ lê Chuyên (2002) Tăng sinh ác tính đường niệu sinh dục Niệu học lâm sàng: tr 210-220 Vũ lê Chuyên cs (2005) Những kinh nghiệm bước đầu phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến bệnh viện Bình Dân Y học Việt nam, tập 313: tr 629-637 97 ... kê biến chứng phẫu thuật nội soi gây KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật Trong 95 bệnh nhân thực cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi nghiên cứu, có 42% bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận. .. chi phối hoạt động tuyến tiền liệt dương vật Từ đó, Walsh áp dụng vào phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc sau xương mu Theo ông, để tránh di chứng sau mổ, phẫu thuật, phẫu thuật viên cần tránh... niêm mạc niệu đạo KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ngày công nhận phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú Các biến chứng phẫu thuật hạn chế nhờ hiểu biết giải phẫu học TÀI LIỆU THAM KHẢO