Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc. Nghiên cứu tiến hành theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu 42 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nôi soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 7/2014.
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
Vũ Văn Hà*, Lê Huy Bình*, Nguyễn Ngọc Sơn*, Hoàng Long*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu 42
bệnh nhân được phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nôi soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức
từ 1/2012 đến 7/2014
Kết quả: Tuổi trung bình: 46,9 (19-77), tỉ lệ nữ/nam là 3,2/1 Chụp CLVT phát hiện 42/42 trường hợp có u
(100%) Kích thước u trung bình 28,0 ± 11,4mm 16 trường hợp u bên phải (38,1%), 26 trường hợp u bên trái (61,9%) Cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận trong 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm 16,7% Thời gian mổ trung bình 95,4 phút (60-150) Lượng máu mất trung bình là 90,7 ± 14,5ml (50-500ml) Thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày Khám lại 32 bệnh nhân có 2 trường hợp còn tăng huyết áp sau mổ Các chỉ số cận lâm sàng trở về bình thường trong 100% trường hợp
Kết luận: Cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc là phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn và
có hiệu quả điều trị cao
Từ khóa: cắt u tuyến thượng thận
ABSTRACT
EVALUATE THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL ADRENALECTOMY
Vu Van Ha, Le Huy Binh, Nguyen Ngoc Son, Hoang Long
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 47 - 51
Objectives: To evaluate the results of laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors Materials and Methods: Retrospective and prospective longitudinal study of 42 patients treated for benign
adrenal tumors by laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy at Viet Duc Hospital between 1/2012 and 7/2014
Results: Average age: 46.9 (19-77), with the ratio of females to males: 3.2/1 CT scanner detected 42/42 cases
(100%) The average tumor size is 28.0 ± 11.4mm 16 right-side tumor cases (38.1%), 26 left-side tumor cases (61.9%) Total adrenalectomy is 83.3%, partial adrenalectomy is 16.7% The average operated timing 95.4 minutes (60-150) The average blood lost during operation approximately 90.7 ± 14.5ml (50-500ml) The average treatment time after operation is around 3.5 days Re-examine 32 patients, 2 of them had high blood pressure after operation 100% patients had normal paraclinical indexes in re-examination
Conclusion: Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors is minimally invasive,
safe and highly effective
Key words: laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy
* Bệnh viện Việt Đức
Tác giả liên lạc: PGS.TS Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: : hoanglong70@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có
vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ
thể, hormon của tuyến tham gia các quá trình
chuyển hóa phức tạp Sự tăng tiết các nội tiết tố
do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội
chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng
Nội khoa(Error! Reference source not found.) Khi đó, phẫu
thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu
quả Năm 1889, phẫu thuật cắt bỏ u TTT được
thực hiện thành công lần đầu tiên bởi Knowsley
- Thorto(Error! Reference source not found.) Năm 1992, phẫu
thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi ổ bụng được báo
cáo lần đầu tiên bởi Gagner đã có nhiều ưu điểm
hơn so với mổ mở kinh điển(Error! Reference source not
found.) Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u TTT qua nội
soi ổ bụng được thực hiện bắt đầu từ năm 1998
bởi Trần Bình Giang(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.) Năm 2004, Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng thực hiện thành công trường hợp đầu
tiên cắt u TTT qua nội soi sau phúc mạc(Error!
Reference source not found.)
Do vị trí giải phẫu nằm sau phúc mạc nên có
nhiều đường tiếp cận đã được mô tả trong phẫu
thuật cắt u TTT(Error! Reference source not found.) Phẫu thuật
viên cần lựa chọn phương án mổ trong từng
trường hợp cụ thể để đảm bảo tính an toàn và
hiệu quả cao Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến
thượng thận lành tính
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u
TTT và được phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội
soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng
1/2012 đến tháng 7/1014 tại khoa Tiết niệu
Bệnh viện Việt - Đức
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi
cứu và tiến cứu Ghi nhận các thông số: Tuổi,
giới, bên bị u, kích thước u, thời gian mổ,
lượng máu mất, tai biến trong và sau mổ, thời gian hậu phẫu, kết quả giải phẫu bệnh và
khám lại sau mổ
Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên đối diện với bên cần phẫu thuật, phẫu thuật viên
và phụ mổ đứng đối diện với vùng lưng BN Đặt 3 trocar lần lượt trên 3 đường nách giữa, nách trước và nách sau Tạo khoang sau phúc mạc bằng bơm bóng Phẫu tích hạ thận, bộc lộ cực trên thận và u TTT Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) và tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) với u bên phải và tĩnh mạch thận với u bên trái Cặp clip TMTTC, sau
đó tiến hành cắt bỏ toàn bộ TTT hoặc phần TTT có u Bệnh phẩm được lấy qua lỗ trocar và đặt 1 dẫn lưu vùng mổ sau phúc mạc
KẾT QUẢ
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 7 năm 2014,
có 42 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận được thực hiện tại Khoa Tiết niệu, BV Việt Đức
Tuổi trung bình: 46,9 ± 12,9 tuổi (19-77) Tỉ lệ
nữ/nam là 3,2/1
Có 33/42 BN (78,6%) được chẩn đoán lâm sàng là hội chứng Conn với biểu hiện tăng huyết
áp, hạ Kali máu 9/22 BN còn lại được phát hiện ngẫu nhiên không có triệu chứng
Bảng 1 Đặc điểm tuổi và giới
Tuổi Giới Tổng số Tỉ lệ
Nam Nữ
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện đúng 42/42 trường hợp có u TTT đạt tỷ lệ 100% với 16
u bên phải, chiếm 38,1%; 26 u bên trái, chiếm 61,9%
Trang 3Kích thước u trung bình trên chụp CLVT là
28,0 ± 11,4mm (từ 15mm - 60mm)
Cắt u và toàn bộ TTT chiếm tỷ lệ 83,3%, cắt
chọn lọc u chiếm tỷ lệ 16,7%
Thời gian mổ trung bình là 95,4 ± 24,1 phút
(60 - 150 phút)
Lượng máu mất trong mổ trung bình là
90,7 ± 14,5 ml (50-500ml)
Bảng 2 Tai biến trong mổ (n=42)
Tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Chảy
máu
Gặp 2 BN có chảy máu trong mổ (4,8%) đều
từ diện cắt TTT phải được xử trí cầm máu qua
nội soi Tràn khí dưới da 2 BN (4,8%) 4 BN rối
loạn huyết động trong mổ đều là hội chứng
Conn Không BN nào có rối loạn huyết động sau
mổ Không gặp biến chứng khác và không phải
truyền máu trong và sau mổ Không BN nào
phải chuyển mổ mở
Bảng 3 Liên quan giữa diễn biến trong mổ với kích
thước u
Yếu tố liên quan Kích thước u P
≤ 40mm > 40mm
Thời gian mổ 87,6 ± 17,3 134,3 ± 12,7 <0,001
Rối loạn
huyết động trong mổ 0 2 >0,05
Lượng máu mất trong
mổ 69,1 ± 17,1 198,6 ± 206,1 0,14
Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2,47 ±
0,87 ngày (từ 1 - 4 ngày)
Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình
là 3,5 ngày (từ 3 - 7 ngày)
Kết quả Giải phẫu bệnh thu được 33/42 BN
(78,6%) là hội chứng Conn do u vỏ thượng thận
và 9/22 BN là u vỏ thượng thận lành tính không
bài tiết chiếm tỷ lệ 21,4%
Có 32 BN đến kiểm tra lại sau mổ chiếm tỉ lệ
76,2% Trong đó có 2 BN còn tăng huyết áp sau
mổ (160/90mmHg) Các chỉ số cận lâm sàng trở
về bình thường trong 100% BN
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các BN chủ yếu thuộc nhóm tuổi từ 30 đến 50 chiếm 50%, nhóm trên 50 tuổi đứng thứ 2 chiếm 40,5%
Số lượng BN nữ gặp nhiều hơn nam với tỉ lệ là 3,2/1 Các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự, theo Ngô Xuân Thái gặp tỉ lệ nữ/nam là 71/33(Error!
Reference source not found.), Nguyễn Đức Tiến gặp BN chủ yếu ở lứa tuổi từ 21-40 với tỉ lệ nữ/nam là 66/29(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của Gockel và cộng sự tiến hành trên 245 BN được cắt u TTT nội soi, tỉ lệ nữ/nam là 160/85 và hay gặp ở độ tuổi 30-40 tuổi(Error! Reference source not found.) Chụp CLVT có thể quan sát rõ ràng hầu hết tuyến thượng thận bình thường cũng như bệnh lý Các nghiên cứu gần đây cho thấy CLVT có độ nhạy cao trong chẩn đoán u TTT như nghiên cứu của Marois (100%)(Error! Reference
source not found.), của Nguyễn Duy Huề là 96,4%)(Error! Reference source not found.), tương tự nghiên cứu này Đây cũng là phương pháp thăm khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy
và xâm lấn của u TTT Vì vậy, chụp CLVT hiện
là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán u TTT Đặc biệt, các trường hợp u phát hiện ngẫu nhiên qua siêu âm hay đi khám sức khỏe định kỳ không có dấu hiệu đặc trưng, đôi khi có dấu hiệu mỏi lưng và hội chứng sau phúc mạc Để chẩn đoán được u TTT phát hiện ngẫu nhiên chỉ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh
Do đặc điểm giải phẫu TTT bên phải nằm sâu ở sau dưới gan liên quan đến TMCD nên phẫu thuật bên phải thường lâu hơn và dễ có tai biến hơn bên trái do TMTTC bên phải rất ngắn
đổ trực tiếp vào TMCD Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ u bên phải/trái là 16/26, kích thước trung bình của u là 28,0 ± 11,4mm và dao động
từ 15 - 60mm
Việc cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận hay chỉ cắt chọn lọc u hiện còn chưa thống nhất Một vài nghiên cứu cho thấy việc cắt chọn lọc phần tuyến có u cho kết quả tốt(Error! Reference source not found.)
Trang 4Tuy nhiên, khi so sánh kết quả giữa việc cắt toàn
bộ tuyến và cắt chọn lọc phần tuyến có u,
Ishidoya nhận thấy mặc dù cần ít trocar hơn và
có thời gian mổ ngắn hơn, nhưng có 2/29 BN
trong nhóm cắt chọn lọc còn biểu hiện cường
Aldosteron, gợi ý diện cắt còn tế bào u(Error! Reference
source not found.) Vì vậy, điều quan trọng khi cắt chọn
lọc u là xác định ranh giới vùng sẽ cắt Chúng tôi
chỉ định cắt chọn lọc TTT cho những u có kích
thước nhỏ dưới 30mm, u đơn độc khu trú rõ hay
vị trí u ở vùng ngoại vi tuyến Trong nghiên cứu
của chúng tôi số lượng cắt chọn lọc u là 7/42
trường hợp chiếm 16,7% và tất cả các u TTT này
đều có kích thước nhỏ hơn 25mm
Thời gian mổ trung bình trong nhóm nghiên
cứu là 95,4 phút (n = 42) và dao động từ 60 - 150
phút, tương đương và ngắn hơn so với kết quả
nội soi trong và sau phúc mạc của một số tác giả
khác như Gagner là 123 phút (n =118)(Error! Reference
source not found.), Dudley là 120 phút(1), Gockel là 99,5
phút (n = 267)(Error! Reference source not found.), Emeriau là
112 phút(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang
là 80 phút (n = 100)(Error! Reference source not found.), Ngô
Xuân Thái là 111 phút (n = 104)(Error! Reference source not
found.) Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của phẫu thuật viên Những trường hợp
đầu tiên do bước đầu triển khai kỹ thuật nội soi
sau phúc mạc nên thời gian mổ lâu hơn các
trường hợp về sau
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa thời
gian mổ với kích thước của u Với u > 40mm thời
gian mổ là 134 phút, u ≤ 40mm thời gian mổ là
87,6 phút với p < 0,001 Những khối u có kích
thước > 40mm thời gian mổ lâu hơn do tăng sinh
mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm
hẹp trường mổ gây khó khăn khi di động, phẫu
tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC
bên phải Nghiên cứu của Gockel cho thấy thời
gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 90 phút, của
nhóm u > 50mm là 125 phút với p = 0,004(Error!
Reference source not found.) Theo Nguyễn Đức Tiến, thời
gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 75 phút, của
nhóm có u > 50mm là 96 phút với p = 0,03(Error!
Reference source not found.)
Tỉ lệ tai biến chung là 9,6% bao gồm chảy máu trong mổ từ diện bóc tách (4,8%), đây là hai trường hợp có u > 40mm và tràn khí dưới da (4,8%) Số lượng máu mất trong mổ phụ thuộc nhiều yếu tố như bản chất, kích thước, vị trí u và kinh nghiện phẫu thuật viên Lượng máu mất nhiều gặp trong trường hợp có tai biến chảy máu trong mổ (từ 250 - 500 ml) và với u lớn Những trường hợp phát hiện chảy máu trong mổ chúng tôi đều xử lý cầm máu kịp thời, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở để cầm máu và không cần truyền máu trong và sau mổ.Chúng tôi không gặp tổn thương tạng hay mạch máu lớn Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Gagner là 12%(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái là 1,9%(Error! Reference source not found.)
Hầu như tất cả các u TTT bài tiết trong mổ đều tăng huyết áp khi phẫu tích Cơn cao huyết
áp có thể xảy ra khi sờ nắn vào u được rất nhiều tác giả quan tâm tới vì nếu sự phóng thích catecholamine không được kiểm soát tốt thì tính mạng bệnh nhân sẽ nguy hiểm Nghiên cứu của chúng tôi có 4/42 trường hợp huyết áp tăng trên 200/100mmHg trong mổ, cơn cao nhất là 240/120mmHg gặp khi phẫu tích u Tất cả đều được kiểm soát bằng thuốc và đều gặp ở bệnh nhân chẩn đoán là hội chứng Conn
Số ngày nằm viện trung bình là 3,5 ngày không khác biệt nhiều so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt u TTT như kết quả của một số tác giả khác: Gagner là 4,5 ngày(Error! Reference source not
found.), Emeriau là 3 ngày(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang là 4,4 ngày(Error! Reference source not
found.), Ngô Xuân Thái là 4,8 ngày(Error! Reference source not
found.) Do diễn biến trong và sau mổ thuận lợi nên thời gian nằm viện ngắn Đây là ưu thế đặc thù của phẫu thuật nội soi, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị
Tỉ lệ bệnh nhân đến kiểm tra lại sau mổ đạt 76,2% với thời gian theo rõi ngắn nhất là 3 tháng
và dài nhất là 24 tháng Trong số các BN đến
Trang 5khám lại, có 2 BN còn tăng huyết áp sau mổ, các
trường hợp khác lâm sàng đều bình thường Các
xét nghiệm sinh hóa của tất cả các BN khám lại
đều trong giới hạn bình thường đã cho thấy tính
an toàn và triệt để của phương pháp phẫu thuật
này trong điều trị u tuyến thượng thận
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt u TTT đã thể hiện
nhiều ưu điểm so với mổ mở, ngày nay đã trở
thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn Đường
nội soi sau phúc mạc là đường tiếp cận an toàn,
ít xâm lấn hơn so với nội soi qua phúc mạc và
mổ mở, thời gian nằm viện ngắn và đem lại hiệu
quả điều trị tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dudley NE and Harrison BJ (1999) Comparison of open
posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy
Br J Surg 86(5) 656 - 660
2 Đặng Văn Chung (1971) U tuyến thượng thận, Bệnh học nội
khoa tr.37-45
3 Emeriau D, et al (2005) Morbidity of unilateral and bilateral
laparoscopic adrenalectomy according to the indication
Report of a series of 100 consecutive cases Prog Urol, 15(4)
626 - 31
4 Gagner M, Lacroix A, and Bolte E (1992) Laparoscopic
pheochromocytoma N Engl J Med, 327(14) 1033
5 Gockel I, et al (2005) Endoscopic adrenalectomy: an analysis
of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and
results of a prospective follow-up study Surg Endosc, 19(4)
569 - 573
6 Ishidoya S, et al (2005) Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma J Urol, 174(1) 40 - 43
7 Jeschke K, et al (2003) Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with aldosterone-producing adenomas: indications, technique, and results Urology, 61(1) 69 - 72
8 Marois C, et al (1995) Ipsilateral adrenalectomy in the surgical treatment of renal carcinoma Prog Urol, 5(6) 961 -
964
9 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh Phong (2005) Nhân một trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Y học Việt Nam, 313 198 - 204
10 Ngô Xuân Thái, Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận, Luận án Tiến sĩ Y học 2010, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
11 Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006) Phẫu thuật nội soi
u tuyến thượng thận Y học Việt Nam, Số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, 326 - 331
12 Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đức Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004) Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận nhân 102 bệnh nhân Y học thực hành, 590 - 594
13 Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000) Cắt u tuyến thượng thận qua nội soi nhân 2 trường hợp Ngoại khoa số đặc biệt - chuyên đề nội soi, tr.16 - 18
14 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004) 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức
Y học thực hành, 491 246 - 249
15 Welbourn RB (1990) The history of endocrine surgery New York: Praeger p.147-210
16 Zacharias M, et al., Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy (2006) Outline of the preoperative management, surgical approach and outcome Eur Urol, 49(3)
448 - 59
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015