Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc. Nghiên cứu tiến hành theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu 42 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nôi soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 7/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC Vũ Văn Hà*, Lê Huy Bình*, Nguyễn Ngọc Sơn*, Hồng Long* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu tiến cứu 42 bệnh nhân phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nơi soi sau phúc mạc bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 7/2014 Kết quả: Tuổi trung bình: 46,9 (19-77), tỉ lệ nữ/nam 3,2/1 Chụp CLVT phát 42/42 trường hợp có u (100%) Kích thước u trung bình 28,0 ± 11,4mm 16 trường hợp u bên phải (38,1%), 26 trường hợp u bên trái (61,9%) Cắt toàn u tuyến thượng thận 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm 16,7% Thời gian mổ trung bình 95,4 phút (60-150) Lượng máu trung bình 90,7 ± 14,5ml (50-500ml) Thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày Khám lại 32 bệnh nhân có trường hợp tăng huyết áp sau mổ Các số cận lâm sàng trở bình thường 100% trường hợp Kết luận: Cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc phẫu thuật an tồn, xâm lấn có hiệu điều trị cao Từ khóa: cắt u tuyến thượng thận ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL ADRENALECTOMY Vu Van Ha, Le Huy Binh, Nguyen Ngoc Son, Hoang Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 47 - 51 Objectives: To evaluate the results of laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors Materials and Methods: Retrospective and prospective longitudinal study of 42 patients treated for benign adrenal tumors by laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy at Viet Duc Hospital between 1/2012 and 7/2014 Results: Average age: 46.9 (19-77), with the ratio of females to males: 3.2/1 CT scanner detected 42/42 cases (100%) The average tumor size is 28.0 ± 11.4mm 16 right-side tumor cases (38.1%), 26 left-side tumor cases (61.9%) Total adrenalectomy is 83.3%, partial adrenalectomy is 16.7% The average operated timing 95.4 minutes (60-150) The average blood lost during operation approximately 90.7 ± 14.5ml (50-500ml) The average treatment time after operation is around 3.5 days Re-examine 32 patients, of them had high blood pressure after operation 100% patients had normal paraclinical indexes in re-examination Conclusion: Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors is minimally invasive, safe and highly effective * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: : hoanglong70@gmail.com Key words: laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy Chuyên Đề Thận – Niệu 47 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận (TTT) tuyến nội tiết có vai trò quan trọng hoạt động sống thể, hormon tuyến tham gia trình chuyển hóa phức tạp Sự tăng tiết nội tiết tố u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó điều trị triệt để Nội khoa(Error! Reference source not found.) Khi đó, phẫu thuật phương pháp điều trị có hiệu Năm 1889, phẫu thuật cắt bỏ u TTT thực thành công lần Knowsley - Thorto(Error! Reference source not found.) Năm 1992, phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi ổ bụng báo cáo lần Gagner có nhiều ưu điểm so với mổ mở kinh điển(Error! Reference source not found.) Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u TTT qua nội soi ổ bụng thực năm 1998 Trần Bình Giang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Năm 2004, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng thực thành cơng trường hợp cắt u TTT qua nội soi sau phúc mạc(Error! Reference source not found.) Do vị trí giải phẫu nằm sau phúc mạc nên có nhiều đường tiếp cận mơ tả phẫu thuật cắt u TTT(Error! Reference source not found.) Phẫu thuật viên cần lựa chọn phương án mổ trường hợp cụ thể để đảm bảo tính an tồn hiệu cao Chính vậy, thực nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận lành tính ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân (BN) chẩn đoán u TTT phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi sau phúc mạc thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 7/1014 khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt - Đức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 lượng máu mất, tai biến sau mổ, thời gian hậu phẫu, kết giải phẫu bệnh khám lại sau mổ Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm nghiêng 90o bên đối diện với bên cần phẫu thuật, phẫu thuật viên phụ mổ đứng đối diện với vùng lưng BN Đặt trocar đường nách giữa, nách trước nách sau Tạo khoang sau phúc mạc bơm bóng Phẫu tích hạ thận, bộc lộ cực thận u TTT Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận (TMTTC) tĩnh mạch chủ (TMCD) với u bên phải tĩnh mạch thận với u bên trái Cặp clip TMTTC, sau tiến hành cắt bỏ tồn TTT phần TTT có u Bệnh phẩm lấy qua lỗ trocar đặt dẫn lưu vùng mổ sau phúc mạc KẾT QUẢ Từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2014, có 42 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận thực Khoa Tiết niệu, BV Việt Đức Tuổi trung bình: 46,9 ± 12,9 tuổi (19-77) Tỉ lệ nữ/nam 3,2/1 Có 33/42 BN (78,6%) chẩn đoán lâm sàng hội chứng Conn với biểu tăng huyết áp, hạ Kali máu 9/22 BN lại phát ngẫu nhiên khơng có triệu chứng Bảng Đặc điểm tuổi giới Tuổi ≤20 21-30 31-40 41-50 >50 Tổng số Giới Nam 1 2 10 Nữ 13 32 Tổng số Tỉ lệ 10 11 17 42 2,4% 7,1% 23,8% 26,2% 40,5% 100% Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát 42/42 trường hợp có u TTT đạt tỷ lệ 100% với 16 Phương pháp nghiên cứu u bên phải, chiếm 38,1%; 26 u bên trái, chiếm Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu tiến cứu Ghi nhận thơng số: Tuổi, giới, bên bị u, kích thước u, thời gian mổ, 61,9% 48 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Kích thước u trung bình chụp CLVT 28,0 ± 11,4mm (từ 15mm - 60mm) Cắt u toàn TTT chiếm tỷ lệ 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm tỷ lệ 16,7% Thời gian mổ trung bình 95,4 ± 24,1 phút (60 - 150 phút) Lượng máu mổ trung bình 90,7 ± 14,5 ml (50-500ml) Bảng Tai biến mổ (n=42) Chảy máu Tai biến Phát mổ Phát sau mổ Tràn khí da Tổng số Số bệnh nhân 2 Tỉ lệ % 4,8% 4,8% 9,6% Gặp BN có chảy máu mổ (4,8%) từ diện cắt TTT phải xử trí cầm máu qua nội soi Tràn khí da BN (4,8%) BN rối loạn huyết động mổ hội chứng Conn Không BN có rối loạn huyết động sau mổ Khơng gặp biến chứng khác truyền máu sau mổ Không BN phải chuyển mổ mở Bảng Liên quan diễn biến mổ với kích thước u Yếu tố liên quan Kích thước u ≤ 40mm > 40mm 87,6 ± 17,3 134,3 ± 12,7 P Thời gian mổ 0,05 huyết động mổ Tai biến >0,05 Lượng máu 69,1 ± 17,1 198,6 ± 206,1 0,14 mổ Thời gian rút dẫn lưu trung bình 2,47 ± 0,87 ngày (từ - ngày) Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình 3,5 ngày (từ - ngày) Kết Giải phẫu bệnh thu 33/42 BN (78,6%) hội chứng Conn u vỏ thượng thận 9/22 BN u vỏ thượng thận lành tính khơng tiết chiếm tỷ lệ 21,4% Có 32 BN đến kiểm tra lại sau mổ chiếm tỉ lệ 76,2% Trong có BN tăng huyết áp sau mổ (160/90mmHg) Các số cận lâm sàng trở bình thường 100% BN Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Nghiên cứu bao gồm BN chủ yếu thuộc nhóm tuổi từ 30 đến 50 chiếm 50%, nhóm 50 tuổi đứng thứ chiếm 40,5% Số lượng BN nữ gặp nhiều nam với tỉ lệ 3,2/1 Các tác giả khác cho kết tương tự, theo Ngô Xuân Thái gặp tỉ lệ nữ/nam 71/33(Error! Reference source not found.), Nguyễn Đức Tiến gặp BN chủ yếu lứa tuổi từ 21-40 với tỉ lệ nữ/nam 66/29(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu Gockel cộng tiến hành 245 BN cắt u TTT nội soi, tỉ lệ nữ/nam 160/85 hay gặp độ tuổi 30-40 tuổi(Error! Reference source not found.) Chụp CLVT quan sát rõ ràng hầu hết tuyến thượng thận bình thường bệnh lý Các nghiên cứu gần cho thấy CLVT có độ nhạy cao chẩn đoán u TTT nghiên cứu Marois (100%)(Error! Reference source not found.), Nguyễn Duy Huề (Error! Reference source not found.), tương tự nghiên 96,4%) cứu Đây phương pháp thăm khám tin cậy để phát dấu hiệu đè đẩy xâm lấn u TTT Vì vậy, chụp CLVT phương pháp chẩn đốn hình ảnh lựa chọn chẩn đoán u TTT Đặc biệt, trường hợp u phát ngẫu nhiên qua siêu âm hay khám sức khỏe định kỳ dấu hiệu đặc trưng, đơi có dấu hiệu mỏi lưng hội chứng sau phúc mạc Để chẩn đốn u TTT phát ngẫu nhiên dựa vào chẩn đốn hình ảnh Do đặc điểm giải phẫu TTT bên phải nằm sâu sau gan liên quan đến TMCD nên phẫu thuật bên phải thường lâu dễ có tai biến bên trái TMTTC bên phải ngắn đổ trực tiếp vào TMCD Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ u bên phải/trái 16/26, kích thước trung bình u 28,0 ± 11,4mm dao động từ 15 - 60mm Việc cắt toàn u tuyến thượng thận hay cắt chọn lọc u chưa thống Một vài nghiên cứu cho thấy việc cắt chọn lọc phần tuyến có u cho kết tốt(Error! Reference source not found.) 49 Nghiên cứu Y học Tuy nhiên, so sánh kết việc cắt toàn tuyến cắt chọn lọc phần tuyến có u, Ishidoya nhận thấy cần trocar có thời gian mổ ngắn hơn, có 2/29 BN nhóm cắt chọn lọc biểu cường Aldosteron, gợi ý diện cắt tế bào u(Error! Reference source not found.) Vì vậy, điều quan trọng cắt chọn lọc u xác định ranh giới vùng cắt Chúng định cắt chọn lọc TTT cho u có kích thước nhỏ 30mm, u đơn độc khu trú rõ hay vị trí u vùng ngoại vi tuyến Trong nghiên cứu số lượng cắt chọn lọc u 7/42 trường hợp chiếm 16,7% tất u TTT có kích thước nhỏ 25mm Thời gian mổ trung bình nhóm nghiên cứu 95,4 phút (n = 42) dao động từ 60 - 150 phút, tương đương ngắn so với kết nội soi sau phúc mạc số tác giả khác Gagner 123 phút (n =118)(Error! Reference source not found.), Dudley 120 phút(1), Gockel 99,5 phút (n = 267)(Error! Reference source not found.), Emeriau 112 phút(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang 80 phút (n = 100)(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái 111 phút (n = 104)(Error! Reference source not found.) Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Những trường hợp bước đầu triển khai kỹ thuật nội soi sau phúc mạc nên thời gian mổ lâu trường hợp sau Trong nghiên cứu chúng tơi có khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan thời gian mổ với kích thước u Với u > 40mm thời gian mổ 134 phút, u ≤ 40mm thời gian mổ 87,6 phút với p < 0,001 Những khối u có kích thước > 40mm thời gian mổ lâu tăng sinh mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm hẹp trường mổ gây khó khăn di động, phẫu tích giải phóng u, đặc biệt kiểm soát TMTTC bên phải Nghiên cứu Gockel cho thấy thời gian mổ nhóm có u ≤ 50mm 90 phút, nhóm u > 50mm 125 phút với p = 0,004(Error! Reference source not found.) Theo Nguyễn Đức Tiến, thời gian mổ nhóm có u ≤ 50mm 75 phút, 50 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 nhóm có u > 50mm 96 phút với p = 0,03(Error! Reference source not found.) Tỉ lệ tai biến chung 9,6% bao gồm chảy máu mổ từ diện bóc tách (4,8%), hai trường hợp có u > 40mm tràn khí da (4,8%) Số lượng máu mổ phụ thuộc nhiều yếu tố chất, kích thước, vị trí u kinh nghiện phẫu thuật viên Lượng máu nhiều gặp trường hợp có tai biến chảy máu mổ (từ 250 - 500 ml) với u lớn Những trường hợp phát chảy máu mổ xử lý cầm máu kịp thời, khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở để cầm máu không cần truyền máu sau mổ.Chúng không gặp tổn thương tạng hay mạch máu lớn Tỉ lệ nghiên cứu Gagner 12%(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái 1,9%(Error! Reference source not found.) Hầu tất u TTT tiết mổ tăng huyết áp phẫu tích Cơn cao huyết áp xảy sờ nắn vào u nhiều tác giả quan tâm tới phóng thích catecholamine khơng kiểm sốt tốt tính mạng bệnh nhân nguy hiểm Nghiên cứu chúng tơi có 4/42 trường hợp huyết áp tăng 200/100mmHg mổ, cao 240/120mmHg gặp phẫu tích u Tất kiểm soát thuốc gặp bệnh nhân chẩn đoán hội chứng Conn Số ngày nằm viện trung bình 3,5 ngày khơng khác biệt nhiều so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt u TTT kết số tác giả khác: Gagner 4,5 ngày(Error! Reference source not found.), Emeriau ngày(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang 4,4 ngày(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái 4,8 ngày(Error! Reference source not found.) Do diễn biến sau mổ thuận lợi nên thời gian nằm viện ngắn Đây ưu đặc thù phẫu thuật nội soi, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị Tỉ lệ bệnh nhân đến kiểm tra lại sau mổ đạt 76,2% với thời gian theo rõi ngắn tháng dài 24 tháng Trong số BN đến Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học khám lại, có BN tăng huyết áp sau mổ, trường hợp khác lâm sàng bình thường Các xét nghiệm sinh hóa tất BN khám lại giới hạn bình thường cho thấy tính an tồn triệt để phương pháp phẫu thuật điều trị u tuyến thượng thận KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt u TTT thể nhiều ưu điểm so với mổ mở, ngày trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn Đường nội soi sau phúc mạc đường tiếp cận an tồn, xâm lấn so với nội soi qua phúc mạc mổ mở, thời gian nằm viện ngắn đem lại hiệu điều trị tốt 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Dudley NE and Harrison BJ (1999) Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy Br J Surg 86(5) 656 - 660 Đặng Văn Chung (1971) U tuyến thượng thận, Bệnh học nội khoa tr.37-45 Emeriau D, et al (2005) Morbidity of unilateral and bilateral laparoscopic adrenalectomy according to the indication Report of a series of 100 consecutive cases Prog Urol, 15(4) 626 - 31 Gagner M, Lacroix A, and Bolte E (1992) Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma N Engl J Med, 327(14) 1033 Gockel I, et al (2005) Endoscopic adrenalectomy: an analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study Surg Endosc, 19(4) 569 - 573 Chuyên Đề Thận – Niệu 13 14 15 16 Ishidoya S, et al (2005) Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma J Urol, 174(1) 40 - 43 Jeschke K, et al (2003) Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with aldosterone-producing adenomas: indications, technique, and results Urology, 61(1) 69 - 72 Marois C, et al (1995) Ipsilateral adrenalectomy in the surgical treatment of renal carcinoma Prog Urol, 5(6) 961 964 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh Phong (2005) Nhân trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Y học Việt Nam, 313 198 - 204 Ngô Xuân Thái, Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận, Luận án Tiến sĩ Y học 2010, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006) Phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận Y học Việt Nam, Số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp, 326 - 331 Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đức Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004) Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tuyến thượng thận nhân 102 bệnh nhân Y học thực hành, 590 - 594 Trần Bình Giang, Hồng Long, Lê Ngọc Từ (2000) Cắt u tuyến thượng thận qua nội soi nhân trường hợp Ngoại khoa số đặc biệt - chuyên đề nội soi, tr.16 - 18 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004) 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng bệnh viện Việt Đức Y học thực hành, 491 246 - 249 Welbourn RB (1990) The history of endocrine surgery New York: Praeger p.147-210 Zacharias M, et al., Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy (2006) Outline of the preoperative management, surgical approach and outcome Eur Urol, 49(3) 448 - 59 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 51 ... dẫn l u vùng mổ sau phúc mạc KẾT QUẢ Từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2014, có 42 trường hợp ph u thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận thực Khoa Tiết ni u, BV Việt Đức Tuổi trung bình:... TTT qua nội soi sau phúc mạc( Error! Reference source not found.) Do vị trí giải ph u nằm sau phúc mạc nên có nhi u đường tiếp cận mô tả ph u thuật cắt u TTT(Error! Reference source not found.) Ph u. .. thấy tính an tồn triệt để phương pháp ph u thuật đi u trị u tuyến thượng thận KẾT LUẬN Ph u thuật nội soi cắt u TTT thể nhi u u điểm so với mổ mở, ngày trở thành phương pháp đi u trị ti u chuẩn