Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận là phương pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trị các sang thương của tuyến thượng thận. Bài viết đánh giá hiệu quả của phương pháp qua thời gian mổ, tai biến, biến chứng, và thời gian nằm viện.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT BƯỚU THƯỢNG THẬN Võ Phước Khương*, Phạm Duy Quang*, Hồng Đức Lành* TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận phương pháp điều trị xâm hại dần thay phẫu thuật mở điều trị sang thương tuyến thượng thận Chúng đánh giá hiệu phương pháp qua thời gian mổ, tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện Phương pháp: Từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016 thực phẫu thuật cắt bướu thượng thận qua nội soi sau phúc mạc 25 trường hợp (TH) bao gồm 16 bướu bên trái bướu bên phải Tuổi từ 18 đến 69 (TB: 43,6±12 tuổi) gồm 20 nữ nam Kết quả: Thời gian mổ từ 70 phút (ph) đến 240 phút (trung bình (TB): 121 ± 35,7 phút) Lượng máu từ 20 mL đến 100 mL (TB: 58,7 ± 29,4 mL) Lâm sàng thường gặp Hội chứng Conn (12 trường hợp có bướu bên), Hội chứng Cushing (7 trường hợp, trường hợp bướu bên) cường Aldosteron (1 trường hợp) Kích thước bướu từ 10mm đến 60mm (TB: 28,6 ± 12,7mm) Thời gian nằm viện sau mổ từ đế ngày (TB: 4,4 ± 1,2 ngày) Khơng có tai biến, biến chứng nặng, khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Nội soi sau phúc mạc phương pháp xâm hại ứng dụng an toàn hiệu điều trị bướu thượng thận Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận ABSTRACT RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY Vo Phuoc Khuong, Pham Duy Quang, Hoang Duc Lanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 17 - 21 Background and aims: Retroperitoneal Laparoscopic adrenalectomy has become an effective option for removing adrenal gland tumors We evaluated the retroperitoneal approach with regard to operative times, complications and hospital stay Methods: From August 2011 to May 2016 we performed retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 25 patients with adrenal gland tumors including 16 on the left and on the right side, in 20 women and men Patient age was 43.6 years ± 12 (range 18 to 69 years) Results: Mean operative time was 121 minutes ± 35.7 (range 70 to 240 minutes) Estimated blood loss was 58.7 mL ± 29.4 (range 20 to 100 mL) Average hospital stay was 4.4 days ± 1.2 (range to days) The most common lesions were Conn’s syndrome in 12 patients with bilateral hyperplasia in 1, primary hyperaldosteronism in and Cushing´s syndrome in with bilateral hyperplasia in Average tumor size was 28.6 mm ± 12.7 (Range 10 to 60 mm) Conclusions: The retroperitoneal approach to laparoscopic adrenalectomy was the safety and efficacy procedure for adrenal tumors Key words: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương Chuyên Đề Niệu - Thận ĐT: 0903740583 Email: vpkhuong@yahoo.com 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ Gagner thực thành công cắt bướu thượng thận qua phẫu thuật nội soi vào năm 1992, phương pháp can thiệp xâm hại trở nên phương pháp điều trị ngoại khoa yếu, dần thay phẫu thuật mở điều trị sang thương tuyến thượng thận tính hiệu phương pháp, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp, giảm đau hậu phẫu thời gian nằm viện ngắn người bệnh sớm trở lại làm việc(1,2,6,9) Tuyến thượng thận nằm khoang hẹp sau phúc mạc Phẫu thuật viên thường tiếp cận tuyến thượng thận qua hai đường: nội soi ngang qua phúc mạc nội soi hông lung sau phúc mạc Khởi đầu phẫu thuật nội soi ngang qua phúc mạc thường sử dụng khoang làm việc rộng rãi, tầm nhìn mốc giải phẫu xác định rõ Những năm gần đường vào sau phúc mạc áp dụng rộng rãi hơn, có nhiều báo cáo cho thấy hiệu an toàn đường sau phúc mạc Tại Việt Nam, năm 2004 Nguyễn Phúc Cẩm Hồng(8) thực thành cơng trường hợp cắt bướu thượng thận qua nội soi hông lưng sau phúc mạc đến hầu hết trung tâm niệu khoa Việt Nam áp dụng phương pháp Qua nghiên cứu muốn đánh giá kết bước đầu tính hiệu an toàn của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị cắt bướu thượng thận ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mơ tả trường hợp lâm sàng Tồn trường hợp chẩn đoán bướu thượng thận phẫu thuật cắt bướu thượng thận qua nội soi sau phúc mạc từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016 bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tp Hồ Chí Minh Đánh giá nội tiết trước mổ thực tất trường hợp Các bướu chức bướu có tiết Hormone, 18 bướu khơng chức bướu không tiết Hormone Chỉ định phẫu thuật sau thảo luận với bác sĩ Nội tiết bệnh nhân (BN) Không đưa vào nghiên cứu trường hợp kích thước bướu > cm (đo phim CT), có vết mổ cũ hơng lưng nghi ngờ bướu ác tính Ghi nhận trước mổ thơng số tuổi, giới, kích thước bướu, số xét nghiệm nội tiết Trong sau mổ ghi nhận thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến, biến chứng, kết giải phẫu bệnh, thời gian nằm viện Kỹ thuật thực Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Tư nằm nghiên 90° Rạch da 1,5cm vị trí góc sườn lưng đầu sườn 12 Tạo khoang sau phúc mạc bơm bóng Đặt cổng vào theo thứ tự: góc sườn lưng đầu sườn 12 (cổng 10), đường nách xương sườn 12 mào chậu (cổng đèn soi), đường nách trước (cổng 5) Hình vị trí đặt cổng vào nội soi Cắt mở cân mạc thận, bóc tách dọc thận đến hố thận, bóc tách toàn bướu, kẹp cắt cuống mạch máu thượng thận, cho bướu vào bao tay găng lấy qua chỗ rạch da 1,5 cm Kết thúc phẫu thuật, dẫn lưu hố thận ống oxy xanh số 16 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016, thực phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận 25 trường hợp bao gồm 16 bên trái bên phải, tuổi trung bình 43,6 ± 12 (từ 18 đến 69 tuổi), gồm 20 nữ nam Bảng thông số mẫu nghiên cứu Chỉ định phẫu thuật bao gồm trường hợp bướu không chức 20 trường hợp bướu chức trường hợp bướu khơng chức khơng có biểu lâm sàng, ngồi tiền tăng huyết áp (3 trường hợp) từ đến 10 năm, có điều trị thường xuyên 20 trường hợp bướu chức có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán Hội chứng Conn (12 trường hợp), Hội chứng Cushing (7 trường hợp) cường Aldosterone (1 trường hợp) trường hợp bướu Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bên Bảng cho thấy biểu lâm sàng 25 trường hợp Bảng 3: Kết giải phẫu bệnh lý Bướu tuyến vùng vỏ Bướu tuyến vùng tủy Tăng sản Bướu dạng nang Bướu ác tính Tổng cộng Bảng 1: Đặc điểm dân số Tuổi (TB) Giới (nữ/nam) Bên mổ (trái/phải) Có phẫu thuật mở trước Tăng huyết áp Bướu chức Bướu khơng chức Kích thước (KT) bướu (TB) 18->69(43,6 ± 12) 20/5 16/9 20 10->60(28,6 ± 12.7) Bảng 2: Biểu lâm sàng Hội chứng Cushing Hội chứng Conn Cường Aldosteron Bướu không chức Tổng cộng Số lượng (1 TH bướu bên) 12 (1 TH bướu bên) 25 Kích thước bướu thay đổi từ 10mm đến 60mm (TB: 28,6 ± 12,7mm), kích thước bướu khơng chức 33,2 ± 9,5mm (từ 17mm đến 40mm), kích thước bướu chức 27,5 ± 13,4mm Khơng có tai biến, biến chứng nặng sau mổ Ghi nhận trường hợp (8,7%) rách phúc mạc mổ, lỗ rách nhỏ khơng cần xử trí, trường hợp (8,7%) rách vỏ bao bướu gây chảy máu bướu Lượng máu trung bình 58,7 ± 29,5 mL (từ 20 mL đến 100 mL) Thời gian mổ thay đổi từ 70 phút đến 240 phút (TB: 121 ± 35,7 phút) Dẫn lưu rút bỏ từ ngày thứ đến ngày thứ hậu phẫu Thời gian nằm viện từ ngày đến ngày (TB: 4,4 ± 1,2 ngày) trường hợp bướu bên, bệnh nhân không quay lại theo hẹn để mổ bên đối diện Tất trường hợp Hội chứng Conn sau mổ Kali máu thấp, tiếp tục bổ sung Kali đường uống, tương tự, sử dụng Hydrocortisone đường uống sau mổ trường hợp Hội chứng Cushing Bảng cho thấy kết giải phẫu bệnh lý 25 trường hợp Nghiên cứu Y học Số lượng 17 25 BÀN LUẬN Lợi điểm phương pháp nội soi sau phúc mạc Những năm gần đây, xu hướng ứng dụng phương pháp điều trị xâm hại phổ biến rộng rãi Niệu khoa có kỹ thuật cắt bỏ bướu thượng thận qua nội soi Hiện có cách tiếp cận tuyến thượng thận qua nội soi ngang qua phúc mạc sau phúc mạc Trong nghiên cứu thực qua ngả sau phúc mạc tất trường hợp Đối với ngả sau phúc mạc, khoang làm việc nhỏ việc xác định mốc giải phẫu quen thuộc bác sĩ Niệu khoa, đồng thời cho đường trực tiếp đến tuyến thượng thận qua khoang phúc mạc phải vén bóc tách quan lân cận gan, lách, ruột, v.v có khoang làm việc rộng rãi tầm nhìn rõ Một lợi điểm khác ngả sau phúc mạc thực phẫu thuật trường hợp có dầy dính ổ bụng trường hợp có phẫu thuật ổ bụng trước Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có tiền phẫu thuật thủng tạng rỗng cách năm, khoang sau phúc mạc khơng bị dày dính, thuận lợi cho mổ Ngoài khoang sau phúc mạc tương đối kín thuận tiện cho việc cầm máu bơm tạo áp lực chèn mạch máu nhỏ(1) Kết số báo cáo nước cho thấy hiệu phương pháp nội soi sau phúc mạc thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian nằm viện tai biến, biến chứng (bảng 4) Bảng 4: Các báo cáo nước cắt bướu thượng thận qua nội soi Báo cáo Số BN Thời gian (T/g) mổ (ph) Máu (mL) T/g N/V (ngày) KT bướu (cm) Tai biến nhẹ/ mổ (10) Ngô X Thái (2010) 106 111 ± 45,4 82 ± 42,5 4,8 4,2 ± 1,8 (4) Hoàng V Khả (2014) 14 132,4 6,13 4,62 Chuyên Đề Niệu - Thận 19 Nghiên cứu Y học Báo cáo (11) Vũ V Hà (2015) Nghiên cứu (2016) Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Số BN Thời gian (T/g) mổ (ph) Máu (mL) T/g N/V (ngày) KT bướu (cm) Tai biến nhẹ/ mổ 42 95,4 ± 24,1 90,7 ± 14,5 3,5 28 ± 11,4 4,8% 25 121 ± 35,7 58,7 ± 29,4 4,4 ± 1,2 28,6 ± 12,7 17,4% BN: bệnh nhân, T/g: thời gian, N/V: nằm viện, KT: kích thước, TB: tai biến Kích thước bướu Chúng tơi định phẫu thuật trường hợp có kích thước bướu < 7cm bướu có kích thước lớn chiếm nhiều thể tích khoang làm việc vốn khơng rộng rãi làm cho thao tác dụng cụ khó khăn làm kéo dài thời gian phẫu thuật đồng thời bướu chèn ép vào quan lân cận mạch máu lớn làm tăng nguy chảy máu bóc tách Báo cáo Agha cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài máu nhiều nhóm có kích thước bướu > cm(1) Tương tự, Aksakal cs báo cáo tỉ lệ máu nhiều nhóm bướu > 5cm so với nhóm có bướu < 5cm (145 mL so với 55 mL)(2) Hơn bướu có kích thước > 6-8cm có nguy bướu ác tính(3,5,6), tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật mở trường hợp bướu có khả xâm lấn xung quanh, nên định phẫu thuật nội soi bướu < cm an toàn dự hậu sau Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp kết giải phẫu bệnh lý ác tính, nhiên kích thước bướu nhỏ (khoảng 3cm) chưa xâm lấn xung quanh nên bóc tách dễ dàng khơng có biến chứng Do chúng tơi cho bướu ác tính có kích thước nhỏ hiệu với phương pháp Đối với bướu không chức năng, thông thường bệnh nhân khơng có dấu hiệu lâm sàng mà phát bệnh qua siêu âm, CT MRI khám lý khác, định phẫu thuật khuyến cáo bướu > cm(9) bướu nhỏ có tăng huyết áp kèm(10) Nghiên cứu có trường hợp bướu khơng chức kích thước từ 17mm đến 40mm (TB: 33,2 ± 9,4 mm), với trường hợp điều trị tăng huyết áp Kiểm soát chảy máu mổ Thượng thận quan giàu mạch máu, bóc tách làm rách vỏ bao tuyến gây chảy máu, nghiên cứu có trường hợp rách vỏ 20 bao bóc tách, chúng tơi cầm máu chèn gạc với áp lực bơm khoang từ 15mmHg đến 20mmHg đủ Kinh nghiệm Agha bóc tách bướu với lớp mỡ xung quanh vừa tránh tổn thương lớp vỏ bao vừa tránh đụng chạm đến bướu bướu Pheochromocytoma(1) Nguyên nhân khác gây chảy máu mổ từ tĩnh mạch thượng thận, tác giả tìm kẹp cắt cuống mạch máu để kiểm soát chảy máu mổ, nhiên số trường hợp mạch máu nhỏ dùng dụng cụ phẫu tích nội soi vừa đốt vừa cắt đủ cầm máu Chúng tơi khơng có trường hợp tổn thương tĩnh mạch chủ gây chảy máu nặng lượng máu nghiên cứu thấp so với báo cáo khác (bảng 4) KẾT LUẬN Với kết khơng có tai biến, biến chứng nặng, lượng máu 58 mL, thời gian mổ khoảng 121 phút, thời gian nằm viện ngắn, cho phương pháp nội soi sau phúc mạc an toàn hiệu điều trị sang thương tuyến thượng thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Agha A, Iesalnieks I, Hornung M et al (2015), Laparoscopic trans- and retroperitoneal adrenal surgery for large tumors J Minim Access Surg 10(2): 57-61 Aksakal N, Agcaoglu O, Barbaros U et al (2015), Safety and feasibility of laparoscopic adrenalectomy: What is the role of tumour size? A single institution experience J.Minim Access Surg 11(3): 184-186 Gupta PK, Natarajan B, Pallati PK et al (2011), Outcomes after laparoscopic adrenalectomy Surg Endosc 25: 784-794 Hoàng Văn Khả, Huỳnh Tấn Trí, Trần Xn Hòa (2014), Đánh giá kết phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Tạp chí Y Dược học Đặc san HNKH thường niên lần Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam-8/2014, tr: 82-86 Kumar S, Bera MK, Vijay MK et al (2010), Laparoscopic Adrenalectomy: a single center experience J Minim Access Surg 6: 100-105 Mohommadi-Falla MR, Badalzadeh A, Izadseresht B et al (2013), Comparison of transperitoneal versus retroperitoneal Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 laparoscopic adrenalectomy in a prospective randomized study J Laparoendosc Advan Surg Technique 23(4): 362-366 Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh cs (2010), Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận Bệnh viện Chợ Rẫy Y học Việt Nam Tập 375, số tr: 544-549 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh Phong (2005), Nhân trường hợp cắt bướu tuyền thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Y học Việt Nam 313: 198-204 Oz B, Alcan A, Emek E et al (2015), Laparoscopic surgery in functional and nonfunctional adrenal tumors: A single center experience Asian J Surg xx: 1-7 10 11 Pedziwiatr M, Natkaniec M, Kisialeuski M (2014), Adrenal incientalomas should we operate on small tumors in the era of laparoscopy? Int J Endocrinol 2014: 658483 Vũ Văn Hà, Lê Huy Bình, Nguyễn Ngọc Sơn, Hồng Long (2015), Kết phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc Y học Tp Hồ Chí Minh Tập 19, số tr: 47-51 Ngày nhận báo: 31/5/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/6/2016 Ngày báo đăng: Chuyên Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học 30/06/2016 21 ... Niệu khoa có kỹ thuật cắt bỏ bướu thượng thận qua nội soi Hiện có cách tiếp cận tuyến thượng thận qua nội soi ngang qua phúc mạc sau phúc mạc Trong nghiên cứu thực qua ngả sau phúc mạc tất trường... rạch da 1,5 cm Kết thúc phẫu thuật, dẫn lưu hố thận ống oxy xanh số 16 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016, thực phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận 25 trường... qua phúc mạc nội soi hông lung sau phúc mạc Khởi đầu phẫu thuật nội soi ngang qua phúc mạc thường sử dụng khoang làm việc rộng rãi, tầm nhìn mốc giải phẫu xác định rõ Những năm gần đường vào sau