Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, thông qua báo cáo bốn trường hợp, đó là những được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC HAI TROCAR ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN HÔNG LƯNG: BÁO CÁO BỐN TRƯỜNG HỢP Trần Văn Thành*, Dương Quốc Trung*, Nguyễn Tải*, Thủy Châu Quý*, Nguyễn Xuân Vương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng đến tháng năm 2012 Chúng tơi sử dụng hai troacar, cho ống kính soi trocar thao tác Đánh giá kết thời gian hậu phẫu Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,5 phút Lượng máu khơng đáng kể Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ngày Thời gian rút dẫn lưu trung bình ngày Khơng có biến chứng sau mổ Khơng có bênh nhân cần dùng thuốc giảm đau sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng khả thi mà chưa thấy làm tăng biến chứng Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc, hai trocar, phẫu thuật nội soi ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTMY USING TWO TROCAR FOR THE MANAGING LUMBAR URETERAL STONE:FIRST REPORT OF FOUR CASES Tran Van Thanh, Duong Quoc Trung, Nguyen Tai, Thuy Chau Quy, Nguyen Xuan Vuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 72 - 76 Objectives: We assessed the feasibility of modified technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy using two trocar for managing lumbar ureteral stones Materials and method: The authors report cases of retroperitoneal laparoscopy using two trocar for lumbar ureter stones performed from March 2012 to April 2012 We used trocars with one trocar for laparoscope and one trocar for working Assessment of outcome performed right in the post-op period Results: The mean operative time was 67.5 (30–95) No intraoperative complications and postoperative complication were encountered The estimated blood loss was very small Drain removal in days (3-5) Mean postoperatively time was 5.8 days (5 – 7) No patient requires analgesic for pain relief Conclusions: The modified, minimally invasive technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy using two trocar is feasible without an associated increase in the complication rate Key words: Retroperitoneal laparoscopic, two trocar, laparoscopic ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng được công nhận với nhiều ưu điểm Trước được tiếp cận bằng ba trocar hay hay bốn trocar gần dụng cụ single port Tuy nhiên giá thành single port đắt những bệnh viện tuyến tỉnh khó trang bị được Nhằm mục đích cải thiện lợi điểm nội soi sau phúc * Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Tác giả liên lạc: BS Trần Văn Thành ĐT 0905553011 Email: tranthanh1175@gmail.com 72 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mạc khơng có dụng cụ single port chúng tơi cải tiến lại sử dụng hai trocar Chúng báo cáo trường hợp đầu nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam Mục tiêu Đánh giá tính khả thi phương pháp cải tiến ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không so sánh Đánh giá kết thời kì hậu phẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn hơng lưng có định mổ mở hay khơng có điều kiện tán ngược dòng bằng ống soi mềm Những bệnh nhân mổ vùng hông lưng bên có sỏi, chống định bơm hơi, thận ứ nước nặng bị loại trừ Những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiểu được điều trị ổn định trước phẫu thuật Phương pháp thực Nghiên cứu Y học hướng Bóc tách niệu quản quanh chỗ sỏi nằm, xẻ niệu quản gắp sỏi: kết hợp việc bóc tách bằng dụng cụ tìm trực diện đến niệu quản dựa mốc đáy chậu, xẻ niệu quản dao lạnh chỗ sỏi nằm Nạy lấy sỏi qua bao cao su hay ngón tay găng Kiểm tra lưu thông niệu quản cách đưa dây thở oxy số 6-8 vào chổ mở niệu quản, bơm nước muối sinh lý có hòa betadin Khâu lại niệu quản vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ thể với dụng cụ Lau hút vùng mổ dẫn lưu ống thơng thở oxy số 12 qua trocar 5-mm phía mào chậu Đóng lỗ trocar Theo dõi ghi nhận diễn biến, biến chứng phương pháp vô cảm phẫu thuật Bệnh nhân nằm viện đến ống dẫn lưu khô hẳn, rút ống trước xuất viện Ghi nhận ngày bệnh nhân có lại nhu động ruột, mức độ đau theo thang điểm VAS thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút thông dẫn lưu, ngày viện biến chứng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản hay tê tủy sống Trong thời gian từ tháng đến hết tháng năm 2012: có bệnh nhân Tư bệnh nhân: tư nằm nghiêng với gối nâng cao eo lưng, bàn mổ gấp khoảng 10-15o ngang mức háng Đặt thông tiểu Áp lực khoang thao tác cài đặt 10 mmHg, tốc độ bơm lít/phút thời gian tạo khoang, tăng lên lít mổ Tuổi: từ 25 – 55tuổi Trung bình: 41 tuổi Vị trí đặt trocar, cách đặt trocar tạo khoang sau phúc mạc: rạch da đầu xương sườn 12, dài 1- 1,5cm, tách cân lưng Đặt trocar 10mm, dùng đầu ống soi Oo quan sát trực tiếp qua hình khí CO2 áp lực bơm ban đầu 2-3 lít để tạo khoang thao tác Đặt trocar thứ hai 5-mm trocar thao tác (quan sát hình) mào chậu đường nách sau có thay đổi vị trí tùy theo vị trí sỏi Vì dự phòng trường hợp q khó khăn đặt trocar thứ ba Phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng phía mơng bệnh nhân bên phẫu thuật viên Màn hình video đặt đối diện phẫu thuật viên, thẳng Chuyên Đề Thận Niệu Giới: Nam: Nữ: Vị trí sỏi: dưới cực dưới thận vị trí 1/3 dưới cực dưới thận-bể thận thận: Kích thước sỏi (mm): Từ: 8, 13, 14, 18; Trung bình: 13,25mm Số lượng sỏi: viên/ bốn bệnh nhân (khơng có trường hợp nhiều hai viên) Độ ứ nước thận niệu quản (UIV): Độ I: 1; Độ II: 2; Độ III:1; Độ IV: Phương pháp vơ cảm: - Mê nội khí quản: 2; - Tê tủy sống: Thời gian mổ (phút): từ 30 – 95 phút, Trung bình: 67,5phút Chuyển mổ hở: không 10 Chảy máu: không đáng kể 11 Tai biến mổ: (bao gồm biến chứng phương pháp vơ cảm) Khơng có 12 Đau sau mổ: bốn trường hợp 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Ngày 1: Trung bình: VAS: điểm; Đau ít: VAS: điểm; Ngày 2: Không đau: VAS: điểm; 13 Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): ngày 14 Nhu động ruột trở lại (ngày): từ – 2, trung bình: 1,3 ngày 15 Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ - 5, trung bình: ngày 16 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ 4-7 ngày, trung bình: 5,8 ngày 17 Biến chứng sau mổ: khơng có BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng được cơng nhận với nhiều ưu điểm đau, hồi phục lao động nhanh, dùng thuốc giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ, hiệu an tồn(1,2,3,5,6,7) Với mục tiêu cải thiện nữa những ưu điểm phương pháp điều trị cải tiến kỹ thuật thay ba trocar thường quy lại hai trocar, khơng mà làm tăng lên nhiều những khó khăn phẫu thuật hay những biến chứng Ở việc cải tiến kỹ thuật mục đích khắc phục việc sắm trang thiết bị đắt tiền ở những bệnh viện tuyến tỉnh muốn dùng dụng cụ single port Chọn lựa bệnh nhân: theo báo cáo những bệnh nhân mập, viêm dính quanh niệu quản nhiều, sỏi thể khảm, viên sỏi lớn, sỏi nằm cao gần bể thận những yếu tố khó khăn kéo dài mổ(1,2,5,6,8), chúng tơi thấy vị trí viên sỏi cao gần bể thận gây khó khăn nhiều bị thận che mổ hai trocar, để tiên lượng khó khăn chúng tơi dựa vào vị trí viên sỏi so với bóng cực dưới thận phim KUB hay UIV Chúng thấy vị trí sỏi ngang mức 1/3 dưới cực dưới-bể thận đến L5 thuận lợi Kỹ thuật tạo khoang thao tác: dùng áp lực bơm khí CO2 kết hợp đèn soi Oo tạo khoang thao tác nhận thấy rằng với cách thuận lợi, phẫu trường đẹp, chảy máu Việc định vị vị trí sỏi dựa vào film KUB hướng chúng tơi tìm 74 vị trí niệu quản chứa sỏi nhanh, khoang thao tác không rộng, giảm sự tổn thương khoang sau phúc mạc nhiều yếu tố rút ngắn thời gian phẫu thuật bệnh nhân đau, chảy máu Khơng phẫu tích nhiều quanh niệu quản nhằm lợi dụng cố định niệu quản dể dàng cho việc xẻ niệu quản, lấy sỏi, khâu niệu quản Niệu quản được mở vị trí sỏi bằng dao lạnh tự chế nhằm hạn chế tổn thương thứ phát nhiệt Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ chúng tơi trung bình 5,8 ngày, mổ nội soi sau phúc mạc thông thường (ba hoặc bốn trocar) tác giả khác 6,4 ngày(1) Thời gian nằm viện dài hay ngắn chủ yếu liên quan với biến chứng xì dò nước tiểu, có nghĩa liên quan đến kỹ khâu đóng kín chổ mở niệu quản với dụng cụ, cần trọng phụ thuộc kỹ phẫu thuật viên(1,2,4,5,6,8,7) Thời gian mổ Ngắn 30 phút, dài 95 phút, 67,5 phút Thời gian mổ trung bình nội soi sau phúc mạc thông thường lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng tác giả khác báo cáo 58,7 phút(1) phụ thuộc nhiều yếu tố(1,2,4,5,8) Các yếu tố kéo dài thời gian mổ nội soi hai trocar lấy sỏi, khâu cột với dụng cụ, phẫu thuật viên có kỹ tốt sẻ rút ngắn thời gian mổ Khó khăn nhận thấy Với kỹ thuật tay cầm ống soi, tay thao tác, trở ngại xẻ niệu quản, nạy lấy sỏi, khâu cột dụng cụ bị tổ chức xung quanh che lấn Do nhận thấy việc chọn lựa bênh nhân mà cụ thể ở vị trí viên sỏi so với cực dưới thận-bể thận, độ ứ nước thận, khâu cột khoang sau phúc mạc bằng dụng cụ được khắc phục bằng đường cong huấn luyện Chúng nhận thấy rằng bước đầu tạo khoang thao tác tốt giúp xác định nhanh niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi, khâu chổ Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mở niệu quản thuận lợi làm rút ngắn thời gian mổ Đau sau mổ Là lí để cải tiến dùng hai trocar, báo cáo ghi nhận ưu điểm phẫu thuật nội soi đau nhờ vết mổ nhỏ, trocar đau(1,2,6,8) Bệnh nhân chúng tơi với ngày đầu có đau mức độ trung bình, thang điểm VAS ở điểm 3, qua ngày thứ hai cảm giác đau ít, khơng cần dùng thuốc giảm đau Nghiên cứu Y học Một số báo cáo ghi nhận đau sau mổ ở những bệnh nhân được phẫu thuật cổng so với thường quy ba hay bốn trocar Chúng cho rằng số lượng trocar diện bóc tách khoang sau phúc mạc tối thiểu ở nhóm bệnh nhân làm giảm đau sau mổ cho họ Khía cạnh thẩm mỹ hồn hảo, vết mổ 10-15mm 5mm nên bệnh nhân hài lòng Hình 1: Bệnh nhân Nguyễn văn H, 46 tuổi, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trocar với gây tê tủy sống lấy sỏi niệu quản đoạn hông, hậu phẫu ngày thứ nhược điểm phương pháp vô cảm tê tủy Biến chứng sau mổ sống Ở nhóm bệnh nhân chúng tơi khơng có, KẾT LUẬN biến chứng bao gồm biến chứng (1,2,3,4,5,8,7) nội soi sau phúc mạc quy ước Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar phương pháp vơ cảm, chúng tơi thấy điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng khả thi rằng việc thực chặt chẻ quy trình kỉ thuật chọn lựa bệnh nhân cẩn thận mà không làm phẫu thuật với phẫu thuật viên có tăng lên những khó khăn biến chứng Gây tê kinh nghiệm, chọn lựa bệnh nhân cẩn thận sẻ tuỷ sống phương pháp vơ cảm chọn lựa hạn chế kiểm soát được tai biến biến cho mổ nội soi sau phúc mạc chứng Trong trình thực ở những bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO nhân chúng tơi chưa thấy yếu tố làm El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam tăng tai biến, biến chứng, có lẻ rằng số lượng Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy bệnh chúng tơi A,Kanayama HO (2008) Laparoscopic ureterolithotomy: Một vấn đề chúng tơi nhận thấy số liệu bệnh nhân gây tê tủy sống sau mổ đau thời gian hồi phục nhanh tiết kiệm chi phí điều trị Chúng tơi tiếp tục nghiên cứu đánh gía ưu Chun Đề Thận Niệu our experience with 74 cases Int J Urol, vol 15(7): 593-597 Harewood LM, Webb DR, Pope AJ (1994) Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi Br J Urol, vol 74(2): 170-176 Hruza M, Schulze M, Teber D, Gözen AS, Rassweiler JJ (2009) Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi J Endourol, vol 23(10): 1713-1718 75 Nghiên cứu Y học 76 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hruza M, Türk C, Frede T, Rassweiler J (2008) Importance of open and laparoscopic stone surgery Urologe A, vol 47(5): 578-586 Kijvikai K, Patcharatrakul S (2006) Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations Int J Urol, vol 13(3): 206-210 Kiyota H, Ikemoto I, Asano K, Madarame J, Miki K, Yoshino Y, Hasegawa T, Ohishi Y (2001) Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone Int J Urol, vol 8(7): 391-397 Nasser Simforoosh, Abbas Basiri, Abdolkarim Danesh, Seyed Amir, Mohsen Ziaee, Farzaneh Sharifiaghdas, Ali Tabibi, Hamidreza Abdi, Farhat Farrokhi (2007) Laparoscopic Management of Ureteral Calculi A Report of 123 Cases Urol J, vol 4: 138-140 Nouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A (2004) Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: initial experience and review of literature J Endourol, vol 18(6): 557-561 Chuyên Đề Thận Niệu ... biến chứng (1,2,3,4,5,8,7) nội soi sau phúc mạc quy ước Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar phương pháp vô cảm, chúng tơi thấy điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng khả thi rằng việc... 2012 mạc dụng cụ single port chúng tơi cải tiến lại sử dụng hai trocar Chúng báo cáo trường hợp đầu nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng bệnh viện Đa Khoa Quảng... Nguyễn văn H, 46 tuổi, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trocar với gây tê tủy sống lấy sỏi niệu quản đoạn hông, hậu phẫu ngày thứ nhược điểm phương pháp vô cảm tê tủy Biến chứng sau mổ sống Ở nhóm