Một bệnh nhân bị rò đại tràng và bệnh nhân kia bị chảy máu sau mổ. Không có biến chứng nặng khác. Một bệnh nhân cần cắt lọc lại lần 2. Cả 2 bệnh nhân cuối cùng đều hồi phục. Thời gian nằm viện là 45 ngày và 56 ngày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CẮT LỌC SAU PHÚC MẠC NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu**, Chung Hồng Phương*, Huỳnh Văn Nghĩa* TĨM TẮT Tác giả báo cáo kết cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng bệnh viện Nhân dân Gia định Chẩn đoán trước mổ dựa vào lâm sàng, xét nghiệm dấu hiệu CT bụng Điều trị nội khoa tích cực thực - tuần sau khởi bệnh, mà hoại tử tụy quanh tụy thành hóa rõ Can thiệp dẫn lưu qua da, bệnh nhân không cải thiện lâm sàng định cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ Một bệnh nhân bị rò đại tràng bệnh nhân bị chảy máu sau mổ Khơng có biến chứng nặng khác Một bệnh nhân cần cắt lọc lại lần Cả bệnh nhân cuối hồi phục Thời gian nằm viện 45 ngày 56 ngày Như vậy, cách tiếp cận bước tác giả Hà lan với cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ dẫn lưu qua da thất bại tỏ hiệu nên áp dụng điều trị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng Từ khóa:Viêm tụy cấp, viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, cắt lọc sau phúc mạc ABSTRACT VIDEO-ASSISTED RETROPERITONEAL DEBRIDEMENT IN MANAGEMENT OF INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS: REPORT OF TWO CASES Nguyen Van Hai, Le Huy Luu, Chung Hoang Phuong, Huynh Van Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 116 – 120 The authors report the primary results of video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) in patients with infected necrotizing pancreatitis at Nhan Dan Gia Dinh hospital Preoperative diagnosis was based on clinical findings, blood tests and CT findings Intensive internal treatment had been performed until - weeks after onset, when pancreatic and peripancreatic necrosis were well wall-off The first intervention was percutaneous drainage, then VARD was indicated because there was no clinical improvement One patient had colonic fistula, the other patient had bleeding after operation There was no other major complication One patient needed the second debridement Bothpatients were finally recovered The hospital stay were 45 days and 56 days So, the step-up approach of Dutch authors with VARD after failed percutaneous drainage proves effecfive and should be used in management of infected necrotizing pancreatitis Keyword: Acute pancreatitis, infected necrotizing pancreatitis, retroperitoneal debridement cứu cho thấy phẫu thuật có tỉ lệ biến ĐẶT VẤN ĐỀ chứng đến 34 - 95% tử vong 11 - 39% trường Khoảng 20% viêm tụy cấp diễn tiến đến hợp(5,11,13) viêm tụy hoại tử với tỉ lệ tử vong 15% Viêm Với nỗ lực làm giảm biến chứng tử vong tụy hoại tử vơ trùng có viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, gần đây, đến 30% trường hợp bị nhiễm trùng ổ hoại tử nhiều tác giả giới thiệu cách can thiệp hay nặng áp xe tụy Điều trị kinh điển cho xâm hại tối thiểu dẫn lưu qua da, qua nội viêm tụy hoại tử nhiễm trùng mổ mở cắt lọc soi tiêu hóa, qua nội soi ổ bụng qua ngả sau mô hoại tử dẫn lưu, vậy, nhiều nghiên * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định -** Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS.Nguyễn Văn Hải ĐT: 0903602989 Email: bsvanhai@yahoo.com 116 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học phúc mạc với nội soi hỗ trợ Chúng báo cáo kết trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng điều trị cắt lọc ngả sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ điểm qua Y văn vấn đề BỆNH ÁN Trường hợp Bệnh nhân (BN) nam,39 tuổi, vào viện ngày 22/10/2016 đau bụng dội vùng rốn vòng ngày, đau lan hơng trái sườn phải, khơng ói, khơng sốt, khơng vàng da Tiền sử nghiện rượu nhiều năm (mỗi ngày uống khoảng 750ml) Khám lúc vào viện ghi nhận mạch 100l/phút, HA 140/80 mmHg, thân nhiệt 37oC, thở 20l/phút, không vàng da, bụng ấn đau rốn hạ sườn Xét nghiệm: BC 12670/mm3 (đa nhân trung tính 90,4%), Hct 56,2%, creatinin/máu 60,6, AST 120 U/l, ALT 121 U/l, Amylase/máu 375 U/l Siêu âm bụng ghi nhận có dịch gan, quanh lách hố Hình 1: Tụ dịch mơ hoại tử tụy MSCT ngày 18 bệnh Ngày 19, BN đau bụng trái nhiềunên định chọc dẫn lưu ổ tụ dịch từ ngả hông lưng trái hướng dẫn siêu âm Dẫn lưu lúc đầu khoảng 200ml dịch hoại tử nâu đen, sau ngày khoảng 200 - 300ml dịch nâu đục Kết cấy dịch tụy hoại tử Escherichia hermannii nhạy với kháng sinh sử dụng BN có đỡ sốt bớt đau, BC 6690/mm3, CRP 42 mg/l, Amylase/máu 48U/l Đến ngày 30 lại sốt 39oC, đau nhiều bụng trái, BC 13570/mm3, CRP 128 mg/l, dịch dẫn lưu có mùi hôi Chụp MSCT lại thấy tụ dịch sau phúc mạc bên trái bớt nhiều tụ dịch mơ hoại tử vùng tụy (Hình 2) chậu Chụp MSCT bụng thấy tụy phù nề, nhu mô bắt thuốc kém, co1 thâm nhiễm mơ mỡ tụ dịch quanh tụy, CTSI điểm BN chẩn đoán bị VTC thể phù nề điều trị nội khoa theo phác đồ, lúc đầu chưa dùng kháng sinh Trong tuần đầu, đau bụng giảm ít, BN có lúc sốt 38oC, bụng ngày trướng, BC máu tăng > 21000/mm3, CRP 131 - 433mg/l BN dùng kháng sinh (Ceftriaxone, sau đổi qua Imipenem) Chụp MSCT bụng sau tuần thấy diễn tiến viêm tụy hoại tử với ổ chưa có vỏ bao rõ, CTSI điểm, dịch bụng lượng vừa BN tiếp tục điều trị nội Tuần thứ sau vào viện, BN đau bụng, sốt cao khoảng 38oC, mạch HA ổn, ấn bụng thấy nề vùng rốn lan nửa bụng trái Vào ngày 18 bệnh, chụp MSCT lại thấy ổ tụ dịch hoại tử vùng tụy quanh tụy có vỏ bao, CTSI 10 điểm, dịch bụng lượng vừa (Hình 1) Hình 2: Tụ dịch mơ hoại tử tụy có giảm trước mổ cắt lọc sau phúc mạc BN mổ cắt lọc mô hoại tử ngả sau phúc mạc vùng hông lưng trái với nội soi hỗ trợ Dưới gây mê toàn thể, theo đường hầm ống dẫn lưu lần trước, quan sát trực tiếp ống soi lấy thêm mơ hoại tử sau thấy có chỗ thơng vào lòng đại tràng nên ngừng lại, bơm rửa vùng mổ, để hở vết mổ để dịch bẩn thoát lưu tiếp sau mổ BN bớt đau, bớt sốt, hồi phục dần, viện sau 45 ngày, rò đại tràng chỗ vùng mổ Sáu tháng sau, BN nhập viện lại rò đại tràng khơng lành, mổ cắt đoạn đại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tràng Lúc mổ thám sát lại vùng tụy thấy lành hoàn toàn Sau mổ lần 2, BN ổn đến chưa bị viêm tụy tái phát Trường hợp BN nam, 49 tuổi, nhập viện ngày 27/4/2017 đau bụng ngày BN đau bụng liên tục vùng rốn lan khắp bụng, nôn nhiều, bụng trướng dần Tiền sử uống rượu nhiều Lúc vào, mạch 130 lần/phút, HA 110/60 mmHg, thở 20 lần/phút, sốt 39oC, nặng 69kg, không vàng da, bụng trướng căng, ấn đau lan tỏa Siêu âm bụng ghi nhận trướng ruột nhiều, thâm nhiễm mỡ quanh tụy, dịch bụng lượng vừa Xét nghiệm: BC 11100/mm3 (N 84,1%), CRP 458mg/l, amylase/máu 359U/l, creatinin/máu 6,69 mg/dl, đường/máu 619 mg/dl, triglyceride/máu 1304 mg/dl BNđược chẩn đoán viêm tụy cấp biến chứng suy đa quan + tiểu đường nhập ICU điều trị nội khoa (truyền dịch, giảm đau, điều chỉnh đường huyết, kháng sinh) Sau tuần điều trị ICU, huyết động bệnh nhân ổn, bớt sốt, đau bụng âm ỉ, bụng trướng, Hct 29,2%, BC 7160/mm3, CRP giảm 138 mg/l, creatinin/máu giảm 1,42 mg/dl, triglyceride giảm 260 mg/dl BN chuyển lên khoa Nội Tiêu hóa điều trị Từ tuần sau vào viện (tức tuần bệnh), BN lại sốt, có lúc 39oC, ho, đau bụng khơng giảm Chụp MSCT bụng thấy có dấu hiệu hoại tử tụy, CTSI 10 điểm, chưa hình thành ổ áp xe rõ, dịch bụng lượng vừa (Hình 3) BN tiếp tục điều trị nội, sử dụng kháng sinh mạnh phối hợp; sốt dao động, BC máu dao động 11960 - 23620/mm3, CRP 151 – 199 mg/dl, Hct 27,2 - 29,5% Hình 3: Viêm tụy hoại tử với ổ hoại tử chưa có vách rõ vào tuần bệnh 118 Ngày 20 sau vào viện, chụp MSCT lại thấy ổ hoại tử tụy có vách rõ (Hình 4) BN định chọc dẫn lưu hông lưng trái hướng dẫn siêu âm Dẫn lưu 250ml dịch tụy hoại tử đen loãng Hai ngày sau, ngày dẫn lưu khoảng 100ml, bơm rửa BN sốt 39 - 40oC, kết cấy dịch tụy hoại tử Acinetobacter baumannii kháng với kháng sinh sử dụng Hình 4: Viêm tụy hoại tử có vách rõ vào tuần bệnh BN định mổ cắt lọc mô tụy ngả sau phúc mạc bên trái với nội soi hỗ trợ Mổ lấy nhiều mô hoại tử mủ nâu (Hình 5), đặt vào vùng mổ ống để dẫn lưu bơm rửa Hình 5: Hút bỏ mô tụy hoại tử ngả sau phúc mạc nội soi hỗ trợ Sau mổ BN bớt sốt, thấy khỏe hơn, hồi phục dần, dẫn lưu ngày khoảng 50-100ml dịch đục Ngày 13 - 16 sau mổ, ống dẫn lưu dịch lẫn máu đỏ, lúc đầu khoảng 500ml, Hct 22,5%, chụp MSCT lại thấy vùng tụy mơ hoại tử dù giảm so với lần trước khơng có dấu mạch BN truyền máu, bơm rửa ống thông với nước ấm Lượng dịch máu có bớt khơng dứt nên định thám sát lại qua ngả sau phúc mạc nội soi hỗ trợ Dưới quan sát trực tiếp kính soi, tiếp tục lấy bỏ mơ hoại tử sót, tưới rửa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đến nước trong, kiểm tra khơng chảy máu, đặt lại ống dẫn lưu vùng mổ Hậu phẫu ổn BN viện ngày thứ 56 Tái khám định kỳ theo dõi đến BÀN LUẬN Mổ mở ngả sau phúc mạc, từ vùng hông lưng với đường mổ dài 20cm để cắt lọc mô tụy hoại tử Fagniez mơ tả từ 1989 Sau đó, số tác giả kết hợp dùng ống soi trung thất (mediastinoscope) để mổ rút ngắn đường mổ xuống - 15cm Năm 2000, Carter sử dụng ống soi thận (nephroscope) đưa qua đường hầm ống dẫn lưu ổ tụy hoại tử nong rộng để lấy mô hoại tử Cách đơn nội soi, xâm hại, đổi lại thao tác khó lối vào nhỏ, lần làm nhiều thời gian phải làm lại nhiều lần lấy đủ mô hoại tử Cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ (Videoassisted retroperitoneal debridement – VARD) Horvath cộng mô tả lần đầu vào năm 2001 Do có sử dụng đường mổ khoảng 5cm vùng hơng lưng trái kết hợp với ống soi nên xem phương pháp lai nội soi hoàn toàn mổ mở;nhờ mà có lối vào vừa đủ để lấy bỏ mô tụy hoại tử quan sát trực tiếp kính soi(18,19) Năm 2010, nhóm nghiên cứu viêm tụy cấp Hà lan đề xuất cách tiếp cận bước (Step-up approach) viêm tụy hoại tử nhiễm trùng gồm: điều trị nội trì hoãn đến - tuần để ổ hoại tử thành hóa (walloff) rõ ràng, sau dẫn lưu qua da hay qua nội soi tiêu hóa, khơng hiệu thực cắt lọc mơ hoại tử ngả sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ Nếu cắt lọc sau phúc mạc không hiệu hay có biến chứng nặng mổ mở ngả bụng Cả trường hợp theo cách tiếp cận bước này: điều trị nội, dẫn lưu qua da thực vào tuần bệnh – ổ hoại tử có vỏ bọc, khơng cải thiện tình trạng nhiễm trùng sau dẫn lưu qua da thực cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ Theo Horvath(6) Brunschot(13), khoảng 60 - Nghiên cứu Y học 61% trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ không cần phải can thiệp phẫu thuật thêm Số liệu từ nghiên cứu khác cho thấy cách giúp giảm tỉ lệ kết cục biến chứng lớn hay tử vong từ 69% (nếu phải mổ mở) xuống 40%, tỉ lệ suy đa quan sau mổ 40% (nếu phải mổ mở) xuống 12%; khác biệt có ý nghĩa thống kê(1,3,9,11,15) Tỉ lệ tử vong cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ 13% (thay đổi từ đến 33%), biến chứng gặp chảy máu (16 - 20%), thủng hay rò ruột (8 - 15%), rò tụy (8 20%)(5,7,9,11,13), Cả trường hợp sống ổn định trường hợp bị rò đại tràng phải mổ lại cắt đại tràng sau tháng trường hợp bị chảy máu vào ngày 13 sau mổ Tác giả Lim báo cáo trường hợp có biến chứng chảy máu thủng đại tràng(7) Thủng đại tràng viêm hoại tử vùng tụy lan rộng thủ thuật chọc dò dẫn lưu hay thao tác phẫu thuật viên mổ Chảy máu sớm hay sau mổ thường tổn thương mạch máu lúc lấy mô hoại tử, vậy, khơng nên cố lấy hết mơ hoại tử lần mổ đầu nên để lại cấu trúc dạng sợi dài phẫu trường mạch máu Chảy máu muộn thường hoại tử tụy tiếp tục Xử trí biến chứng chảy máu theo nhiều tác giả gồm: hồi sức, truyền máu cần, bơm rửa nước ấm vùng mổ, chèn gạc; có điều kiện can thiệp nội mạch cầm máu, khơng phải mổ lại Trường hợp chảy máu soi thám sát lại vùng mổ, lấy thêm mô hoại tử, bơm rửa, sau hết chảy máu Horvath 25 BN ghi nhận 81% cần cắt lọc sau phúc mạc qua nội soi lần, 19% phải làm lần, khơng có trường hợp phải làm > lần(5) Brunschot tổng kết từ nghiên cứu thấy BN cần trung bình lần (thay đổi - lần) cắt lọc(11) Một BN phải cắt lọc lại lần Việc phản ánh tính chất phức tạp tổn thương hoại tử tụy Ngay Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mổ mở ngả bụng để điều trị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, 27% phải mổ lại có BN phải mổ đến lần(6) Thời gian nằm viện BN 45 56 ngày Các tác giả khác ghi nhận thời gian nằm viện trung bình đến 78 ngày(11) Thời gian nằm viện lâu khoảng thời gian điều trị nội trì hỗn trước can thiệp ngoại khoa cần khoảng - tuần, phải mổ hay nhiều lần chăm sóc sau mổ đến hồi phục Nhược điểm cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ khó tiếp cận hoại tử tụy chủ yếu nằm trung tâm hay lan xuống rễ mạc treo ruột Trong trường hợp này, dùng cách tiếp cận khác đến ổ hoại tử để cắt lọc dẫn lưu qua nội soi tiêu hóa, nội soi ổ bụng hay cuối mổ mở bụng KẾT LUẬN Ở trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng mà tình trạng BN khơng cải thiện với điều trị nội dẫn lưu qua da, cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ tỏ hữu ích Cách xâm hại tối thiểu giúp tránh mổ bụng lớn BN vốn thường tình trạng nặng, với tử vong biến chứng kèm mổ mở cao Cách tiếp cận bước viêm tụy hoại tử nhiễm trùng tác giả Hà lan đề xuất,trong có cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ, hợp lý nên áp dụng có định TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Aranda-Narvaez JM, Gonzalez-Sanchez AJ, Montiel-Casado MC et al (2014) “Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures” World J Clin Cases; 2(12): 840-845 Aranda-Narvaez JM, Gonzalez-Sanchez AJ, Montiel-Casado MC et al (2014) “Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures” World J Clin Cases; 2(12): 840-845 Da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC et al (2014) “Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis” BJS; 101: e65-e79 Da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC et al (2014) “Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis” BJS; 101: e65-e79 120 19 20 Horvath K, Freeny P, Escallon J et al (2010) “Safety and Efficacy of Video-Assisted Retroperitoneal Debridement for Infected Pancreatic Collections” Arch Surg; 145(9): 817-825 Horvath K, Freeny P, Escallon J et al (2010) “Safety and Efficacy of Video-Assisted Retroperitoneal Debridement for Infected Pancreatic Collections” Arch Surg; 145(9): 817-825 Lim E, Sundaraamoorthy RS, Tan D et al (2015) “Step-up approach and video-assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis: A case complicated by retroperitoneal bleeding and colonic fistula Ann Med Surg; 4: 225-229 Lim E, Sundaraamoorthy RS, Tan D et al (2015) “Step-up approach and video-assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis: A case complicated by retroperitoneal bleeding and colonic fistula Ann Med Surg; 4: 225-229 Poves I, Burdino F, Dorcaratto D et al (2014) “Minimally invasive techniques in the treatment of severe acute pancreatitis” Cent Eur J Med; 9(4): 580-587 Poves I, Burdino F, Dorcaratto D et al (2014) “Minimally invasive techniques in the treatment of severe acute pancreatitis” Cent Eur J Med; 9(4): 580-587 Sorrentino L, Chiara O, Mutignani M et al (2017) “Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review” World J Emerg Surg; 12: 16 Sorrentino L, Chiara O, Mutignani M et al (2017) “Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review” World J Emerg Surg; 12: 16 Van Brunschot S, Besselink MG, Bakker OJ et al (2013) “VideoAssisted Retroperitoneal Debridement (VARD) of Infected Necrotizing Pancreatitis: An Update” Curr Surg Rep; 1: 121-130 Van Brunschot S, Besselink MG, Bakker OJ et al (2013) “VideoAssisted Retroperitoneal Debridement (VARD) of Infected Necrotizing Pancreatitis: An Update” Curr Surg Rep; 1: 121-130 Van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC et al (2017) “Acute pancreatitis: recent advances through randomized trials” Gut; 66: 2014-2032 Van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC et al (2017) “Acute pancreatitis: recent advances through randomized trials” Gut; 66: 2014-2032 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al (2010) “A Step-up Approach or Open Necrosectomy for necrotizing pancreatitis” N Engl J Med; 362: 1491-1502 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al (2010) “A Step-up Approach or Open Necrosectomy for necrotizing pancreatitis” N Engl J Med; 362: 1491-1502 Van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD et al (2007) “Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis” HPB; 9: 156-159 Van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD et al (2007) “Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis” HPB; 9: 156-159 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... Phụ Bản Tập 22 * Số * 20 18 Nghiên cứu Y học phúc mạc với nội soi hỗ trợ Chúng báo cáo kết trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng điều trị cắt lọc ngả sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ điểm qua... rễ mạc treo ruột Trong trường hợp này, dùng cách tiếp cận khác đến ổ hoại tử để cắt lọc dẫn lưu qua nội soi tiêu hóa, nội soi ổ bụng hay cuối mổ mở bụng KẾT LUẬN Ở trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm. .. approach) viêm tụy hoại tử nhiễm trùng gồm: điều trị nội trì hỗn đến - tuần để ổ hoại tử thành hóa (walloff) rõ ràng, sau dẫn lưu qua da hay qua nội soi tiêu hóa, khơng hiệu thực cắt lọc mơ hoại tử