Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật nghách trán nếu khônglấy hết các tế bào này thì có thể gây viêm xoang trán mạn tính do thầy thuốc.Tuy nhiên công trình nghiên cứu của Van Alyea bị x
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH NéI SOI, H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH Vµ
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI NGH¸CH TR¸N
TRONG §IÒU TRÞ VI£M XOANG TR¸N M¹N TÝNH
MỤC TIÊU
Trang 21 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tínhcủa viêm xoang trán mạn tính
2 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi nghách trán trong điều trịviêm xoang trán mạn tính
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán1.1.11.1.1 Xoang trán
- Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ tư của thai kì khi có sựhình thành của vùng mũi trán Đây là xoang mũi phát triển sau cùng
- Ở trẻ sơ sinh, xoang trán rất nhỏ và thường không phân biệt đượcvới các tế bào sàng trước
- Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán vàtiếp tục phát triển theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15tuổi
- Xoang trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20tuổi
Xoang trán là hốc xương rỗng nằm trong xương trán, trên hốc mũi,thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa : xoang trán phải và xoang trántrái, kích thước không đều nhau
Kích thước trung bình xoang trán : chiều cao 24,3 mm, chiều rộng29,0mm, chiều sâu 20,5 mm
Trang 4+ Mặt sau là vách xương mỏng khoàng 1mm, có liên quan chặt chẽ vớinão và màng não thùy trán.
+ Mặt dưới hay đáy xoang gồm 2 đoạn :
Đoạn ổ mắt : ở ngoài, có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang, thường cócác vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ
Đoạn sàng : nằm thấp hơn, liên quan tới các tế bào sàng tạo nên đườngdẫn lưu vào khe giữa, còn đc gọi là phễu trán
Vách liên xoang trán là 1 vách xương mỏng, thường có hình tam giácngăn cách xoang trán làm 2 xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêngbiệt Một số trường hợp trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bàokhí gọi là các tế bào liên xoang trán Các tế bào liên xoang trán có đường dẫnlưu riêng đổ vào ngách trán một bên
1.1.21.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán :
Danh từ được sử dụng là frontal sinus outflow tract, bao gồm :
- Phễu trán ( frontal sinus infudibulum )
- Lỗ thông tự nhiên xoang trán ( frontal sinus ostium )
Trang 51.1.31.1.3 Nghách trán và các cấu trúc lân cận:
Nghách trán có các thành phụ thuộc vào cấu trúc bao quanh, nghách trán
là một khoảng không gian thụ động
Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu năm 1903 Năm 1939Van Alyea đề cập đến “ nghách trán” khi đông nghiên cứu trên xác và nhậnthấy vùng ngày có nhiều tế bào có thể gây hẹp nghách trán gây viêm xoangtrán mạn tính Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật nghách trán nếu khônglấy hết các tế bào này thì có thể gây viêm xoang trán mạn tính do thầy thuốc.Tuy nhiên công trình nghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên chotới thời kì phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thống nhất vềtên gọi “ ngách trán = frontal recess “ vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang “
Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong phễu sàng, một sốtrường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưuvào ngách trên bóng sàng
Giới hạn của ngách trán như sau: phía ngoài là xương giấy ổ mắt, phíatrong là phần trên cuốn giữa, phía trên là sàn sọ trước, phía sau là thành trướcbóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ, phíatrước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán Phần cao của mỏm móc tùythuộc vào vị trí bám của nó mà có thể thành 1 phần của thành trong hay thànhngoài của ngách trán
1.1.3.1 1.1.3.1 Phần cao của mỏm móc :
Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với nghách trán Phần caocủa mỏm móc trước đây được cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngáchtrán khi phẫu thuật nội soi xoang trán Gần đây thì các nhà phẫu thuật nội soimũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu quan trọng nhấtchủ yếu để tiếp cận ngách trán
Trang 6Các kiểu bám của phần cao mỏm móc
Theo Stammberger, phần cao mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vàoxương giấy (85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn giữa (1%)
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, nghách trándẫn lưu vào phần tận phía trên của phễu sàng Nếu phần cao mỏm móc bámvào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên khe giữa, lúc nàyphễu sàng kết thúc ở phía trên bằng ngách tận (terminal recess )
Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sựđược giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bởi mỏm móc vàphía sau bởi bóng sàng Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vàokhe giữa qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semlaris ethmoidalis), là một khenằm giữa bờ tự do của mỏm móc và mặt trước bóng sàng tương ứng [28],[59]
Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,Endo- Press”[91]
Trang 7Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim cắt lớp vi tính mũi xoangcho thấy có 6 kiểu bám tận phần cao mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ như sau:Trên thực tế lâm sàng, thường chọn theo phân loại Stammberger.
1.1.3.2 1.1.3.2 Liên quan của phần cao mỏm móc với tế bào Agger nasi Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy: chiếm đa số trường hợp
Trong phần lớn trường hợp, phần cao mỏm móc bám vào xươnggiấy Phần cao hướng lên trên mỏm móc trong trường hợp này sẽ tạo thànhthành trong của tế bào Agger nasi
Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa:
Khi kèm theo tế bào Agger nasi lớn, tế bào này đẩy chèn vào phần caomỏm móc làm phần cao mỏm móc hướng vào trong và gắn vào cuốngiữa( hình 1.5) Trong trường hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưuxoang trán ra phía sau
Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ:
Chiếm tỉ lệ ít hơn, khi mỏm móc không liên quan gì với tế bào Aggernasi, mỏm móc thường chạy thẳng lên trên và gắn vào sàn sọ Mỏm móc đi
Trang 8bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ( hình1.6) [98].
1.1.3.3 1.1.3.3 Tế bào Agger nasi (tế bào đê mũi ) :
Agger nasi là tế bào nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũitrông giống 1 cái đê nên gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là “đê”),nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn giữa Tế bào Agger nasiđược hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước Giới hạn trước là mỏmtrán xương hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phía trước ngoài làxương chính mũi, phía dưới là mỏm móc, và phía dưới ngoài là xương lệ
Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và làcấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán Mặt trênhay trần của tế bào đê mũi là sàn xoang trán ( vùng trước trong ) và là thànhphần quan trọng của phần trước ngách trán[11],[47],[50],[52] Tế bào Aggernasi có thể khí hóa rộng xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏmmóc Tỷ lệ có tế bào Agger nasi khá cao ( trên 90% ), thay đổi theo từngnghiên cứu : Kennedy gần 100%, Boyer: 98,5% [57],[58],[96]
1.1.3.4 1.1.3.4 Các liên quan lân cận khác của ngách trán:
Động mạch sàng trước
Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt Động mạchsàng trước từ ổ mắt vào khối bên xương sàng, đi qua trần sàng trong một ốngxương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không có ống xương mà treo lơlửng trên trần xoang sàng [27],[57] Động mạch sàng trước thường có thẻ nằmngay sau tế bào trên ổ mắt Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, độngmạch sàng trước sẽ được tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàngvào sàn sọ Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang.Nhưng đa số đi theo hướng chéo ra trước từ ngoài vào trong Động mạch sàng
Trang 9trước cho nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội
dễ bị bộc lộ và tổn thương khi phẫu thuật [82],[98]
Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trước là nơi yếu nhất của trầnsàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy [79],[80] Nhận ra động mạchsàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh được taibiến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảydịch não tủy [2]
Trần sàng ( Fovea ethmoidalis ) và mảnh sàng ( cribriform plate )
Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh vắt ngang tớimảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần cho các tế bào sàng Cấu tạo của trầnsàng phức tạp và không đồng nhất Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùythuộc chiều dài mảnh bên mảnh sàng ( lateral lamella of the cribiform plate ),
và đây là nơi yếu nhất, mỏng nhất của sàn sọ [53],[59],[66],[98]
Keros nghiên cứu và đưa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau: [59]
- Keros I : Trần sàng thấp, gần như ngang với mảnh sàng, mảnh bêncủa mảnh sàng ngắn, khoàng cách giữa rãnh khứu giác và trần sàng 1-3mm.( hình 1.10a )
- Keros II: Trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cáchgiữa rãnh khứu và trần sàng 3-7mm ( hình 1.10b )
- Keros III : Trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên hố khứu giác khásâu, khoảng các giữa rãnh khứu và trần sàng 7-16mm ( hình 1.10c ) Ở loại
Trang 10này, trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng Đây là loại trần sàng nguyhiểm, dễ gây biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy khi phẫuthuật.
1.1.41.1.4 Các tế bào ngách trán:
Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vingách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bàosàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán[21],[90]
Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn ( hình 1.11) [47],[88]
Tế bào Agger nasi
Tế bào trên ổ mắt
Tế bào trán ( hay còn gọi là tế bào sàng trán)
o Loại 1: một tế bào sàng trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
o Loại 2: một dãy ≥ 2 tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger nasi
o Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng xoangtrán
o Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán
Wormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó định nghĩa lại chínhxác hơn với tế bào ngách trán Tế bào sàng trán là tế bào phải thỏa mãn 2 điềukiện sau : là tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của xương hàm trên( frontal recess of the maxilla ) Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào sốlượng của chúng, và vị trí của chúng có lấn vào xoang trán qua lỗ thông tựnhiên xoang trán hay không [100],[102]
Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm trước chân bám cuốn giữa hoặc nằm ngay trên phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi
Trang 11 Tế bào trên ổ mắt : thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàngtrước, là tế bào sàng kéo dài theo hướng lên trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán xương hàm trên:
Loại 1 ( K1) : một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
Loại 2 ( K2 ): một dãy từ 2 tế bào trán trở lên, nằm tren tế bàoAgger nasi
Loại 3 ( K3 ): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng
xoang trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi tính.
Loại 4 ( K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi tính ( hình 1.4 ) Tế
bào nằm đơn độc trong xoang trán theo phân loại Kuhn cổ điển rất hiếm gặp
và thường không có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng
Tế bào trên bóng : một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưngkhông lấn vào xoang trán
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trongxoang trán dọc theo thành sau xoang trán
Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩyđường dẫn lưu xoang trán ra ngoài làm hẹp lỗ thông tự nhiên của xoang trán
Tế bào này luôn mở thông vào ngách trán.
( Ghi chú phần in đậm là phần cải tiến trong phân loại của tác giả
Wormald so với Kuhn )
Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâmsàng và tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấutrúc ngách trán và vị trí các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào
có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp
Trang 12mới lấy được.Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 ( K4 ) không thể lấy đượcqua nội soi mà phải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi
và đường ngoài Trong phạm vi luận văn này để ứng dụng tốt hơn trên lâmsàng chúng tôi sử dụng phân loại cải tiến của Wormald
1.2 1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán
Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đườngngoài có hay không kèm theo tiệt căn xoang trán [34],[38]
Sewall ( 1934) – Boyden ( 1952 ) phẫu thuật xoang trán theo đườngngoài có tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc Đây là kỹ thuật được
sử dụng chủ yếu trong phãu thuật xoang trán từ đầu thập niên 1920 đến đầuthập niên 1980 Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn cònnhiều hạn chế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùngmũi trán [34],[38]
Phẫu thuật dẫn lưu xoang trán qua đường nội mũi cũng được thựchiện rất sớm do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế như phẫutrường hẹp, nguồn sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58]
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫuthuật nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đốivới hầu hết các bệnh lý xoang trán Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuậtxoang trán đã đạt được sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đènClar sang phẫu thuật nội soi Cuộc thay đổi mang tính chất cách mạng này docông của Messerklinger, người đầu tiên xác định rằng mỗi xoang đều có hệniêm mạc lông chuyển, dẫn lưu dịch trong xoang đổ về lỗ thông tự nhiên của
nó, bất chấp có sự hiện diện của lỗ thông phụ hay lỗ thông khác được tạo ra.Messerklinger ( người Áo ) và Wigan ( người Đức ) là hai người đầu tiên giớithiệu kỹ thuật mổ nội xoang mũi xoang đầu tiên ở châu Âu năm 1978 Triết lýcủa Messerklinger sau đó được phổ biến rộng rãi bởi Kennerdy ở Mỹ vào
Trang 13giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập niên 90 [34] Phẫuthuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là lựa chọn điều trị ngoại khoa vớiviêm mũi xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời Năm 1985,Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi : bảo tồn niêm mạc,phục hồi hệ niêm dịch xoang Năm 1990, Schaefer và Close bào cáo phẫuthuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính vớikết quả của phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11bệnh nhân có cải thiện Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫuthuật dưới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán( frontoethmoid surgery ) cho bệnh lý xoang trán Draf giới thiệu 3 kỹ thuật :Draf I, Draf II, và Draf III với tỷ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bạisau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [58]
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật “ bóc vỏ quả trứng “( uncapping the egg ) để mở nghách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.Ông xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngược Cổ ly là
lỗ thông tự nhiên ( ostium ) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi Khilấy hết vỏ quả trừng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông được ngáchtrán [91]
Senior BA đưa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng “( uncapping the eggs ) : do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn
có nhiều loại tế bào bác như thế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóngtrán…, cần phải lấy đi khi tắc nghẽn
Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuậtLothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoangtrán theo đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi