NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của nút MẠCH TIỀN PHẪU u xơ MẠCH vòm mũi HỌNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ mạch vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma) loại u gặp, lành tính, tăng sinh mạch, chiếm gần 0,5 % tất loại u vùng đầu mặt cổ UXMVMH gặp hầu hết trẻ trai tuổi trung bình từ 14 đến 18 tuổi nên gọi u xơ mạch vòm mũi họng trẻ thiếu niên [35] Vị trí xuất phát UXMVMH chưa rõ ràng Một số tác giả cho có nguồn gốc từ thành lỗ bướm cái, chỗ nối mỏm chân bướm mỏm sàng xương Khối phát triển vào vùng hầu họng khoang mũi sau phát triển vào khoang mỏm chân bướm-xương hàm Tổn thương phá huỷ xương, xâm lấn hố thái dương, hốc mắt hố não Khối cung cấp máu chủ yếu từ nhánh động mạch cảnh như: động mạch hàm động mạch hầu lên [35] Về mơ học, UXMVMH có nguồn gốc từ nguyên bào xơ mạch máu nên gọi u xơ mạch mạch máu, bao gồm nhiều mô xơ tế bào nội mô đơn nằm khoảng mạch hay kênh mạch, kênh bao quanh mạng mơ sợi tạo keo, thiếu hồn tồn lớp mạch nên UXMVMH nguyên nhân gây chảy máu mũi khó cầm Khối u phát triển từ từ gây biến đổi cấu trúc chức mũi họng U xơ mạch vòm mũi họng có hình thái lành tính lại có tính chất xâm lấn phá huỷ xương, giàu mạch nuôi Vị trí khối u thường sâu, phát triển âm thầm đến kích thước đáng kể có biểu lâm sàng, có u xâm lấn vào xương sọ mà chưa xuất triệu chứng nên u thường bị chẩn đốn muộn Có nhiều phương pháp điều trị UXMVMH tia xạ, liệu pháp hormon…, phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp điều trị tốt [35], nhiên phẫu thuật đơn khó khăn nguy chảy máu nhiều xâm lấn khối u Phương pháp chụp mạch thực nhằm mục đích xác định nguồn mạch ni, nguồn gây chảy máu sau tiến hành can thiệp nội mạch gây tắc mạch máu nuôi u, cuối tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u, thủ thuật làm hạn chế máu mổ, giảm thiểu biến chứng phẫu thuật Trường phẫu thuật chảy máu cho phép cắt bỏ hồn tồn khối u hạn chế khả tái phát Tại Việt Nam, phương pháp nút động mạch khối UXMVMH tiền phẫu áp dụng bước đầu số trung tâm lớn, chưa áp dụng rộng rãi, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đánh giá hiệu nút mạch tiền phẫu u xơ mạch vòm mũi họng” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u xơ mạch vòm mũi họng chụp cắt lớp vi tính chụp mạch số hóa xóa Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp nút mạch tiền phẫu điều trị phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng Chương TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới - Thế kỷ V trước công nguyên, Hyppocrate lần mô tả bệnh UXMVMH [10] - Năm 1923, Sebileau lần mô tả u xơ mạch vòm mũi họng nam niên [13] - Năm 1938, Ringert đưa giả thuyết màng xương nhày xoang bướm nơi xuất khối u [13] - Năm 1940, Friedberg tác giả người Đức thức dùng thuật ngữ “Angiofibroma” để diễn tả thành phần khối u để giải thích tình trạng chảy máu lâm sàng [10] - Năm 1942, Brunner cho màng xương xương bướm nơi xuất phát u xơ mạch mạch [20] - Năm 1963, Karatay đưa giả thuyết sinh lý bệnh u xơ mạch mạch có liên quan đến hormon - Năm 1968, Appaix Pech mô tả đầy đủ đặc điểm u xơ mạch mạch - Từ năm 70 đến nay, với phát triển vượt bậc khoa học kỹ thuật việc chẩn đốn, giải thích chế bệnh sinh, chia giai đoạn, can thiệp điều trị UXMVMH ngày nghiên cứu thêm: chia giai đoạn Radkowski [60], Sessions [64], Bremer [19], Fisch [34]…, phương pháp phẫu thuật Neel [19], Jafek [45], Standefer [67], Bremer [19], Fisch [34], …, điều trị hormon, tia xạ, hố chất, gây tắc mạch máu ni khối UXMVMH Đối với điện quang can thiệp: - Năm 1953, Seldinger lần tiến hành kỹ thuật chụp mạch qua da mang tên ông [66], kỹ thuật cho phép tiến hành chụp chọn lọc tất mạch máu trung tâm ngoại vi thể, áp dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa: tim mạch, hơ hấp, thần kinh, tiêu hố, tai mũi họng… - Năm 1974, Sokoloff mô tả hai trường hợp điều trị chảy máu mũi phương pháp nút mạch qua da - Năm 1983, Gordon R đánh giá biến chứng nút mạch tiền phẫu khối UXMVMH qua 15 trường hợp [38] - Năm 2006, Y M Gor Y H Goh tiến hành phương pháp can thiệp nội mạch 30 trường hợp, có trường hợp nút mạch tiền phẫu khối u giàu mạch vùng đầu mặt cổ, trường hợp chảy máu mũi khó cầm ngun nhân khơng ung thư 14 trường hợp chảy máu mũi ung thư vùng đầu mặt cổ Nhận thấy, phương pháp can thiệp nội mạch gây tắc mạch hữu ích an toàn [71] 1.1.2 Tại Việt Nam - Năm 1990, Trần Hữu Tuân tổng kết 37 trường hợp u xơ mạch mũi họng gặp Viện Tai mũi họng trung ương từ 1974-1988 [12], [12] - Năm 1992, Nhan Trừng Sơn tổng kết 16 ca u xơ mạch vòm mũi họng khoa Tai mũi họng bệnh viện Nhi đồng I [9] - Năm 2002, Nguyễn Quang Trung mô tả hình thái lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị qua nghiên cứu 46 trường hợp U xơ mạch vòm mũi họng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [13] - Ngày 6/7/2000, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Viện Tai Mũi Họng Trung ương tiến hành lần Việt Nam can thiệp nút động mạch bướm hai bên cho bệnh nhân bị chảy máu mũi khó cầm [13], sau kỹ thuật gây tắc mạch theo đường nội mạch trước mổ khối UXMVMH ngày áp dụng nhiều - Năm 2005, Nguyễn Lê Vĩnh Đức nghiên cứu điều trị chảy máu mũi khó cầm phương pháp điện quang can thiệp nội mạch cho 22 bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai [1] 1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÙNG MŨI HỌNG Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua xương bướm [6] 1.2.1 Họng mũi (pars nasalis pharyngis) hay tỵ hầu [23], [7] Phần mũi họng hay họng mũi phần cao ống họng, phía mềm, phận chức hệ hô hấp, mô tả khoang phần lớn lót niêm mạc trụ có lơng chuyển với diện tích bề mặt người trưởng thành khoảng 50 cm2 Khoang chia thành thành: thành trước, thành hay trần, thành sau, thành bên thành hay sàn: - Phía trước thơng với hốc mũi qua lỗ mũi sau (choanae), thành bên cửa mũi sau thường nơi chân bám u xơ mạch vòm mũi họng - Phía liên tiếp với phần hầu, tạo hầu hầu co lên khoảng cách từ bờ tự tới thành sau họng eo họng Vòm họng thơng với họng miệng ngăn cách mặt phẳng ngang tưởng tượng qua vòm - Thành vòm hầu (fornix pharyngis), tạo nên mặt thân xương bướm phần xương chẩm Niêm mạc có nhiều mơ bạch huyết kéo dài xuống thành sau, tạo nên hạnh nhân hầu (tonsilla pharyngealis); trẻ nhỏ, bị viêm nhiễm sùi to làm cản trở đường thở Hạnh nhân hầu phát triển trẻ nhỏ teo sau tuổi dạy - Thành sau liên tiếp với vòm hầu từ phần xương chẩm đến cung trước đốt đội - Thành bên có lỗ vào hầu vòi tai (ostium pharyngeum tubae auditivae) gọi loa vòi, lỗ vị trí cách thành trên, thành sau lỗ mũi sau khoảng từ 1-1,5 cm Vì vậy, thơng lỗ hầu vòi tai qua lỗ mũi trước Lỗ có hình tam giác giới hạn sau gờ lồi, gọi gờ vòi (torus tubarius), sụn vòi tai đẩy lồi niêm mạc lên Nếp niêm mạc từ phần gờ vòi chạy xuống tới thành hầu, gọi nếp vòi hầu (plica salpingopharyngea), có vòi hầu (m salpingopharyngeus) Bờ lỗ lồi, nâng đội niêm mạc lên, tạo thành gờ nâng (torus levatorius) Bờ trước lỗ hầu có nếp vòi (plica salpingopalatina), từ bờ trước lỗ hầu tới mềm Phía sau gờ vòi, niêm mạc tạo nên khe dọc, gọi ngách hầu (recessus pharyngeus) - Vòm mũi họng khoang rộng hình hộp chữ nhật nằm phần họng Có mặt: + Thành sau: tiếp giáp với sọ (thân xương bướm) + Thành bên: Tạo cấu trúc phần mềm, tiếp giáp với mạch máu thần kinh lớn bên cổ + Thành trước: cửa mũi sau + Thành : mặt phẳng ảo nằm ngang qua mặt lưng hầu - Hố chân bướm hàm : Là khe hình tháp nằm lồi củ xương hàm chân bướm Hố chân bướm hàm có cấu trúc giải phẫu vững xương liên kết với nhau, vùng chân bướm hàm có nhiều lỗ thơng với khu khác có liên quan với vùng sọ 1.2.2 Liên quan phần mũi hầu với quan lân cận [7], [75] - Phía trước, liên quan với: + Hốc mũi, vách ngăn mũi + Vách mũi xoang, xoang hàm + Hốc mắt - Phía dưới, liên quan với: Màn hầu, cứng - Phía bên, qua lỗ bướm liên quan với: + Hố chân bướm hàm + Hố thái dương - Phía trên, liên quan với : + Xoang bướm, xoang sàng + Nền sọ nội sọ 1.2.3 Mạch máu hốc mũi [21], [23], [7], [4], [75] Hốc mũi có hệ thống mạch máu phong phú cung cấp nguồn: 1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngồi Là động mạch cấp máu cho hàm mặt Từ nguyên uỷ (phình cảnh ngang mức bờ sụn giáp) đến sau cổ hàm tận hết cách chia làm ngành động mạch hàm động mạch thái dương nông Các nhánh bên động mạch cảnh ngoài: động mạch cảnh ngồi có nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm động mạch tai sau (hình 1.5.1) Trong nhánh cung cấp máu cho khối UXMVMH thường gặp động mạch hàm động mạch hầu lên [72]:  Động mạch hàm Xuất phát phía sau cổ hàm, động mạch hàm phía trước tiếp xúc với mặt cổ hàm Tiếp theo động mạch theo đường khúc khuỷu ngang qua mặt chân bướm vào hố chân bướm Về giải phẫu, dựa vào chân bướm ngoài, ta chia động mạch hàm làm ba đoạn: đoạn thứ trước bắt ngang, đoạn thứ hai đoạn bắt ngang, đoạn thứ ba sau bắt ngang Các nhánh bên động mạch hàm: - Đoạn thứ cho nhánh: động mạch tai sâu, động mạch nhĩ trước, động mạch huyệt dưới, động mạch màng não nhánh não phụ - Đoạn thứ hai cho nhánh: động mạch cắn, động mạch thái dương sâu, nhánh chân bướm, động mạch má - Đoạn thứ ba cho nhánh: động mạch huyệt sau, động mạch huyệt trước, động mạch ổ mắt, động mạch ống chân bướm, động mạch xuống, động mạch bướm Trong đó, động mạch bướm-khẩu cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi Động mạch bướm nhánh tận động mạch hàm Đây động mạch quan trọng nhất, sau thoát khỏi lỗ bướm phía sau ngách mũi chia làm hai nhánh: + Động mạch bướm (nhánh ngồi) cho nhánh: động mạch mũi ni dưỡng đuôi lỗ mũi sau, động mạch nuôi + Động mạch bướm (nhánh hay nhánh vách mũi) cho nhánh: động mạch mũi nuôi dưỡng cho nhánh rẽ phía dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống theo mặt vách ngăn + Động mạch trên: nhánh động mạch cảnh ngồi Nó chạy ống cho nhánh nhỏ phần sau nhánh Sau niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ trước đổi tên thành động mạch mũi đến sàn mũi cho nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước vách ngăn Động mạch dễ bị vỡ gây chảy máu Vì người ta gọi động mạch chảy máu mũi  Động mạch hầu lên Xuất phát từ chỗ phân đôi động mạch cảnh chung, lên sọ, phía động mạch cảnh Động mạch cho nhánh: động mạch màng não sau, nhánh hầu động mạch nhĩ  Động mạch giáp Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, đến cực tuyến giáp Động mạch cho nhánh móng, nhánh ức đòn chũm, động mạch quản trên, nhánh nhẫn giáp hai nhánh tận đến cực tuyến giáp nhánh trước sau 10  Động mạch lưỡi Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngồi, lộ trình uốn hình sin hướng lên trước, vào tam giác cổ, vào tam giác hàm Động mạch cho nhánh: nhánh móng, động mạch lưỡi, nhánh lưng lưỡi động mạch lưỡi sâu  Động mạch mặt Xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh Động mạch chạy hướng uốn theo bờ xương hàm để lên mặt tạo thành đường giống chữ S nằm ngang Động mạch mặt xuất phát từ thân chung với động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt (26,6% người Việt Nam) Động mạch mặt cho nhánh: nhánh lên, nhánh hạch nhân, động mạch cằm, nhánh tuyến, động mạch môi dưới, động mạch môi tận hết động mạch góc đầu mắt  Các nhánh động mạch tham gia cấp múa cho khối UXMVMH thuộc động mạch cảnh động mạch chẩm, động mạch tai sau, động mạch thái dương nông 65 - Theo nghiên cứu gặp bệnh UXMVMH chủ yếu độ tuổi dạy giai đoạn đầu độ tuổi trưởng thành, độ tuổi nhỏ 12 lớn 29, trường hợp 29 tuổi bệnh nhân bị bệnh từ năm trước thời điểm phẫu thuật Độ tuổi trung bình 18 ± 4,67 - Độ tuổi nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả người Trung Quốc Li JR, Qian J (tuổi trung bình 18) [52], Liang (tuổi trung bình 18) Nhưng độ tuổi trung bình nghiên cứu lại cao nhiều so với tác giả Phương tây Mỹ Giavroglou C Constantinidis J nghiên cứu 21 trường hợp Đức (độ tuổi trung bình 13,3 tuổi) [39], nghiên cứu Johanna Choremis thấy độ tuổi trung bình bình 14 [46], độ tuổi trung bình nghiên cứu tác giả Mistry Rajesh 16 tuổi [57] Điều lý giải người Âu-Mỹ dạy sớm người Việt nên bệnh có xu hướng khởi phát sớm - Như vậy, phát triển UXMVMH có liên quan đến hormon sinh dục nam (androgen) Tuy vậy, chưa có cơng trình nghiên cứu nêu chế rõ ràng hình thành phát triển khối UXMVMH hormon sinh dục nam, mà dừng lại giả thuyết [13], [57] 4.2. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng thường gặp UXMVMH ngạt tắc mũi chảy máu mũi chiếm 87,50 % trường hợp, hai dấu hiệu khiến bệnh nhân phải nhập viện Nghiên cứu tương tự Johanna Choremis Saul Frenkiel* thực 16 bệnh nhân [46] - Chảy máu mũi: đỏ tươi, số lượng nhiều từ vài giọt đến ạt, chảy máu mũi tái tái lại nhiều lần Chảy máu mũi tự nhiên hay xảy sau sang chấn nhẹ va đập, xì mũi mạnh, hắt , diễn biến thời 66 gian dài 1-2 năm, bệnh nhân đến viện tình trạng gầy xanh, mệt mỏi - Ngồi ra, có triệu trứng khác chảy mũi nhày (25 %), giảm khứu giác (12,50%), đau đầu (12,50%) - Các đặc điểm lâm sàng tương tự kết nghiên cứu tác Nguyễn Hữu Tuân [12], Nhan Trừng Sơn [9], Nguyễn Quang Trung [13], Bremer JW [19] Johanna Choremis [46] 4.2.2 Dấu hiệu nội soi vòm mũi họng - Nội soi vòm mũi họng giúp ta quan sát mầu sắc, bề mặt, vị trí chân bám độ lan rộng khối u - Khối UXMVMH thường có màu hồng nhạt (chiếm 62,50%), ngồi có màu đỏ sẫm (chiếm 25%) hay màu trắng ngà (chiếm 12,50%) Khối có màu hồng hay đỏ sẫm khối tăng sinh nhiều mạch quanh khối - Bề mặt U thường trơn nhẵn (chiếm 81,30%), số có bề mặt sần sùi (chiếm 12,50%) - Khi khối u chưa phát triển to lấp kín hốc mũi: sử dụng nội soi vòm mũi họng quan sát phần chân bám, phát triển hốc mũi, vòm mũi họng, đánh giá lan rộng khối u sang hốc mũi bên đối diện, lan xuống hầu mũi, hầu họng - Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét tác giả Nguyễn Quang Trung [13], Kamel [48] Carrau [22] 4.3 CÁC DẤU HIỆU CỦA UXMVMH TRÊN CLVT - Cho đến nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò vùng hàm mặt, có tái tạo đa bình diện phương pháp tốt để xác định vị trí giải phẫu vùng mũi họng, tính chất khối u lan rộng khối u xung quanh, đặc biệt dấu hiệu phá hủy xương khối u - Chúng thấy rằng: 67 + Khối UXMVMH xâm lấn từ mũi họng qua lỗ thông xoang vùng hàm mặt với hốc mũi, khối xâm lấn vào xoang hàm (chiếm 56,25 %), xoang sàng (chiếm 43,75%), xoang bướm (chiếm 43,75%) + Khối u xâm lấn vào hố chân bướm (chiếm 25%) U xâm lấn đẩy thành sau xoang hàm trước đẩy thành trước hố chân bướm sau + Khối u phát triển lên phá hủy thành hốc mắt xâm lấn vào thành phần hốc mắt (chiếm 12,50%) + Khối UXMVMH loại u lành tính lại có hình ảnh u ác tính tính chất xâm lấn rộng, đặc biệt phá hủy xương thành xoang (chiếm 68,75 %), hốc mắt (chiếm 12,50%) mỏm chân bướm (12,50 %) + Vị trí chân bám khối UXMVMH thường vòm mũi họng và/hoặc cửa mũi sau (chiếm 56,25 %) Trong trường hợp khối u to, lan rộng khơng xác định vị trí chân bám khối u (chiếm 18,75%) Khơng gặp trường hợp khối u xuất phát từ hố chân bướm, hốc mắt Theo nghiên cứu Michel Moschos có mơ tả trường hợp gặp, khối UXMVMH xuất phát hốc mắt phát triển xung quanh [56] + Do chụp CLVT thực với lớp cắt nhanh nên tiêm thuốc cản quang đánh giá tốt tình trạng ngấm thuốc cản quang khối u mơ mềm lân cận tạo hình ảnh tương phản khối u giàu mạch mô mềm xung quanh Khối UXMVMH ngấm thuốc mạnh động mạch (chiếm 100%) cho thấy chất giàu mạch khối u - Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác Bremer [19] Nhưng có khác biệt với nghiên cứu tác giả khác như: Nguyễn Quang Trung gặp 3/46 trường hợp u xâm lấn nội sọ (chiếm 6,5%) [13], theo Johanna Choremis số bệnh nhân có khối UXMVMH 68 xâm lấn nội sọ chiếm 5,6 % [46], có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nên chưa gặp trường hợp u xâm lấn nội sọ 4.4. CHỤP MẠCH CHẨN ĐOÁN KHỐI UXMVMH Đối với bệnh lý UXMVMH chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng chụp CLVT, khơng có định chụp mạch máu để chẩn đoán bệnh, chụp mạch có định nút mạch can thiệp trước mổ Thông tin đem lại chụp mạch: Đánh giá tình trạng mạch u (khối giàu mạch hay mạch, nguồn cấp máu từ động mạch nào, cuống nuôi ) cung cấp đồ mạch máu liên quan đến khối u, từ nhà điện quang can thiệp đưa chiến lược can thiệp gây tắc mạch cuống mạch nuôi u tránh vòng nối nguy hiểm Chụp mạch đưa kích thước, vị trí khối u, kích cỡ vị trí mạch gây chảy máu Khối u thể vùng giàu mạch xuất động mạch sớm, giữ thuộc muộn đồng đến tĩnh mạch, xuất tĩnh mạch dấn lưu - Theo nghiên cứu chúng tôi: + Trên phim chụp chụp mạch khối UXMVMH có hình thái giàu mạch (chiếm 100 %), mạch nuôi u giãn to, tăng sinh Kết nghiên cứu tương tự Johanna Choremis [46] + Khối UXMVMH thường cấp máu hệ động mạch cảnh bên chiếm 81,25 % hai bên 18,75 % Trong động mạch ni u thường gặp từ nhánh động mạch hàm (chiếm 100%), động mạch hầu lên (chiếm 25 %) Theo nghiên cứu tác giả người Ai Cập Ahmed Elasfour Yasser Khafagy khối UXMVMH nuôi nhánh từ động mạch hàm 100%, có 11,76 % số trường hợp chi phối động mạch hàm hai bên [14] Theo Glenn H Roberson 69 nghiên cứu 16 trường hợp thấy: khối UXMVMH cấp máu động mạch hàm có 11 trường hợp (chiếm 68,75%), trường hợp từ động mạch hàm bên động mạch hầu lên, trường hợp cấp máu động mạch hàm hai bên hầu lên [40] + Ngoài ra, khối u có thêm nhánh từ động mạch cảnh bên (chiếm 18,75 %), khơng có trường hợp khối u nhận máu từ động mạch cảnh bên đối diện + Khối UXMVMH thường nuôi dưỡng cuống mạch (chiếm 50%) Nhưng khối u lớn, tiến triển lâu ngày nhận thêm nhánh từ động mạch khác: khối u có hai cuống mạch có 4/16 trường hợp (chiếm 25%), khối u có nhiều cuống mạch có 4/16 trường hợp (chiếm 25%) Nhờ xác định số cuống mạch ni u mà đưa chiến lược phù hợp cho việc gây tắc mạch ni sau Khối UXMVMH chất khối u lành tính, lại có hình thái khối u ác tính tính chất xâm lấn rộng, phá hủy xương giàu mạch khối u Thăm khám lâm sàng quan sát phân nhỏ khối u, phần lớn ví “phần chìm tảng băng” khơng quan sát thấy u xâm lấn vào phần mềm xung quanh Do vậy, phải dựa vào chụp CLVT để đánh giá cách tồn diện khối UXMVMH để có chiến lược can thiệp với hiệu cao 4.5. CAN THIỆP NÚT MẠCH TIỀN PHẪU 4.5.1 Vật liệu tắc mạch - Chọn lựa vật liệu tắc mạch khâu quan trọng trình can thiệp Tùy theo chất tổn thương mục tiêu điều trị mà nhà điện quang can thiệp có chọn lựa chất liệu thích hợp - Những vật liệu lỏng (như cồn, IBCA) hạt (PVA hay bột Gelfoam) có đường kính 200μm có khả xâm nhập sâu vào 70 mạch máu nhỏ làm tăng nguy thiếu máu nghiêm trọng tổ chức mô lành, dẫn đến hoại tử mô lành, da liệt dây thần kinh sọ [49] - Ngược lại, loại coils nhanh chóng làm tắc mạch gần tuần hoàn bàng hệ mạch tân sinh lại dễ tái tạo, coils loại vật liệu đắt thường để dùng cho phương pháp tắc mạch điều trị, không dùng tắc mạch tiền phẫu - Trong nghiên cứu chúng tôi, 100 % trường hợp dùng hạt PVA (Polyvinyl Alcool) có kích cỡ từ 250-350 μm Một số tác giả khác Pierre Lasjaunias [59] dùng mẩu Gelfoam hạt PVA, Johanna Choremis [46] dùng Gelfoam cho thấy hiệu gây tắc mạch cao Tuy nhiên, Gelfoam vật liệu tạm thời sau 24 Gelfoam tự tiêu nên sau nút mạch bệnh nhân phải mổ Ngược lai, PVA vật liệu tắc vĩnh viễn, phải sau tuần khối u nút mạch có mạch tăng sinh, sau gây tắc mạch PVA khơng cần phải phẫu thuật mà phẫu thuật trì hỗn sau vài ngày, chí sau vài tuần Hạt PVA định nút mạch tiền phẫu khác u màng não, u vùng đầu mặt cổ khác có tăng sinh mạch 4.5.2 Mức độ tắc mạch khối UXMVMH Theo nghiên cứu chúng tôi, sau can thiệp gây tắc mạch theo đường nội mạch, khối u bị tắc mạch hoàn toàn chiếm 87,50 % bị tắc từ 70-90 % số mạch 12,50 %, khơng có trường hợp tắc 70 % số mạch nuôi Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Glenn H [40] với tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn chiếm 95% Phương pháp nút mạch áp dụng trường hợp chảy máu ạt bệnh nhân bị UXMVMH có hiệu cao cầm máu tức phòng ngừa tái phát 71 Trong trường hợp u có nhiều cuống mạch ni ưu tiên gây tắc động mạch hàm đầu tiên, thường động mạch ni khối u Chúng không gặp trường hợp động mạch cân can thiệp gây tắc động mạch sàng trước động mạch sàng sau (nhánh động mạch mắt tách từ động mạch cảnh trong), có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi hạn chế Đây động mạch “nhạy cảm”, tiến hành can thiệp phải cẩn thận nên thực nhà điện quang can thiệp nhiều kinh nghiệm để tránh nguy gây mù lòa cho bệnh nhân Theo tác giả Elsie Koh, Vincent I Frazzini trường hợp chống định tương đối can thiệp nội mạch, thay vao trước cắt bỏ khối u nhà phẫu thuật thắt nhánh động mạch sàng chúng vừa chui qua thành hốc mắt [33] Theo tác giả nước ngoài, trường hợp động mạch màng não cấp máu cho dây thần kinh VII, lại có biến đổi giải phẫu động mạch màng não có vòng nối với động mạch hàm gây tắc mạch động mạch hàm phải ý tránh trào ngược vào động mạch não gây liệt dây VII Khi gây tắc động mạch hàm trong, cần lưu ý nhánh nhỏ khác động mạch hàm cấp máu cho dây thần kinh sọ như: + Nhánh xoang hang động mạch màng não cấp máu cho hạch Gasser (dây V) + Nhánh sọ động mạch màng não cấp máu cho nhánh hàm dây V + Động mạch qua lỗ vòm cấp máu cho nhánh V hàm 4.5.3 Thời gian hoàn thành ca can thiệp tắc mạch tiền phẫu Theo nghiên cứu chúng tôi, thời gian để hoàn thành ca can thiệp tắc mạch theo đường nội mạch 1giờ chiếm 62,50 %, kèo dài từ 72 1-1 30 phút chiếm 37,50 % Theo tác giả Pierre Lasjaunias, thời gian trung bình hồn thành ca chụp mạch chẩn đoán khoảng 90 phút, hoàn thành ca chụp mạch chẩn đoàn kết hợp gây tắc mạch 135 phút, có lẽ nghiên cứu thực vào thập kỷ 70-80, điều kiện trang thiết bị chưa đại [59] nên thời gian hoàn thành ca can thiệp dài chúng tơi trung bình khoảng 30-60 phút Mặt khác, khối UXMVMH xuất bệnh nhân trẻ, mạch máu không hẹp xơ vữa, không xoắn vặn, gấp khúc nên việc luồn ống thông (cathéter) đến mạch cần gây tắc thuận lợi, không bị tắc ống thông thủ thuật giúp giảm đáng kể thời gian ca can thiệp Trong số trường hợp mạch cân gây tắc nhỏ, ngoằn ngoèo phải dùng đến microcathéter, thủ thuật kéo dài tốn nhiều giá thành microcathéter đắt nhiều cathéter 4.5.4 Các biến chứng sau thủ thuật Qua nghiên cứu chúng tơi thấy: biến chứng đau có 3/16 trường hợp (chiếm 18,75%), nơn buồn nơn có 2/16 trường hợp (chiếm 12,50 %), không gặp trường hợp biến chứng sốt, liệt hay đe dọa đến tính mạng Nghiên cứu chúng tơi phù hợp với nghiên cứu Johanna Choremis thực 24 trường hợp [46], Giavroglou C Constantinidis J [39] Tuy nhiên, kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu Ahmed Elasfour nghiên cứu 34 trường hợp, gặp tỷ lệ biến chứng 8,8 %, bao gồm biến chứng đau vùng hàm mặt, nôn, sốt nhẹ hay mẩn ngứa tự sau vài ngày, đặc biệt có 1/34 trường hợp (chiếm 2,9%) bị thị lực tạm thời thiếu máu động mạch mắt trái bệnh nhân có vòng nối nguy hiểm động mạch cảnh ngoài-cảnh [14] Trong nghiên 73 cứu chúng tôi, không gặp biến chứng thủ thuật phần cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi thấp Theo Y văn, số biến chứng ghi nhận sốt nhẹ, rối loạn cảm giác nửa mặt, khí hàm co thắt nhai, đau vùng chọc kim, biến chứng thường vòng 1-7 ngày [10] Theo nghiên cứu Pierre Lasjaunias cộng 880 bệnh nhân can thiệp tắc mạch vùng đầu mặt cổ [59] (bao gồm UXMVMH bệnh lý khác) nhận thấy 80 % biến chứng yếu tố: - Lựa chọn phương tiện gây tắc mạch không phù hợp - Trào ngược vật liệu tắc mạch (do co thắt mạch, bơm nhiều nhanh hạt PVA) - Sai lầm nhận định vòng nối động mạch cảnh cảnh (do hiểu biết giải phẫu khơng xác nhận định phim chụp mạch không đúng) Biến chứng liệt dây thần kinh sọ, nhồi máu não vật liệu tắc mạch qua vòng nối cảnh - ngồi, phòng ngừa biện pháp sau: Mạch nguy hiểm xác định Nếu khả thi, đặt catheter xa vị trí lỗ mạch Nếu kỹ thuật có thể, phải bơm hạt PVA có kích cỡ lớn lỗ mà bị tắc Trong trường hợp mạch nguy hiểm rộng để áp dụng kỹ thuật này, phải chấp nhận gây tắc mạch nhỏ xa gốc mạch to Tuy vậy, biến chứng sốt, liệt khơng hồn tồn dây thần kinh sọ thường đáp ứng tốt với liệu pháp Corticoid, triệu chứng sau vài ngày [1] Trong năm gần với phát triển vượt bậc khoa học công nghệ, đặc biệt lĩnh vực điện quang can thiệp, ngày có nhiều cơng cụ hỗ trợ đại nhiều vật liệu tắc mạch mới, góp phần hạn chế đến mức thấp trường hợp tai biến cho bệnh nhân 74 4.6. PHẪU THUẬT 4.6.1 Phương pháp phẫu thuật Trong phẫu thuật khối UXMVMH, sử dụng nhiều đường phẫu thuật khác đường mũi miệng tự nhiên, đường rạch hầu, đường mở cạnh mũi, đường phối hợp rạch hầu + Rouge Denker, đường lột găng tầng mặt phẫu thuật nội soi Tùy theo vị trí, kích thước, độ xâm lấn, chân bám rộng khối u mà phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật cho đạt hiệu cao Khi phương pháp can thiệp nút mạch trước mổ chưa áp dụng, nhà phẫu thuật thường lựa chọn đường miệng rạch hầu khối UXMVMH thường có phần phát triển vào họng mũi họng miệng, tỷ lệ gặp nghiên cứu tác giả Nguyễn Quang Trung 69,8% (tỷ lệ cao so với đường phẫu thuật khác) [13] Theo nghiên cứu chúng tơi, đường phẫu thuật có 1/16 trường hợp (chiếm 6,25 %) + Đường miệng rạch hầu gây chảy máu, khơng ảnh hưởng đến thẩm mỹ có nhược điểm khơng bộc lộ phần bên nên khối u lớn xâm lấn sang bên cần phối hợp với đường cạnh mũi hay đường Rouge Denker Theo nghiên cứu chúng tơi, có 1/16 trường hợp (chiếm 6,25%) phẫu thuật theo đường phối hợp rạch hầu Rouge Denker bệnh nhân có khối u lớn, xâm lấn rộng xung quanh + Đường mở cạnh mũi cho phép bộc lộ rõ hốc mũi, xoang mặt, hố chân bướm phần hố thái dương Mở rộng đường cho đường vào khối u tốt Tuy nhiên, đường ảnh hưởng đến phát triển mặt, rối loạn chức mũi xoang, thẩm mỹ chảy máu nhiều Kết nghiên cứu chúng tôi, đường phẫu thuật có 2/16 trường hợp (chiếm 12,50 %) 75 + Đường Rouge Denker với mở phần xoang hàm cho phép phẫu tích hốc mũi, họng mũi, xoang mặt không lên phần xoang trán phần thấp hố thái dương Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp đựoc áp dụng đơn đường phẫu thuật Như vậy, phương pháp can thiệp nút mạch trước mổ không áp dụng, phẫu thuật viên thường phải áp dụng đường phẫu thuật trên, đường gây chảy máu nhiều, khó lấy hết khối u, khơng đạt tính thẩm mỹ bệnh nhân tuổi trẻ Ngược lại, can thiệp gây tắc mạch theo đường nội mạch trước mổ, phương pháp phẫu thuật thay đổi hẳn, chuyển từ đường phẫu thuật cổ điển sang áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi chính, chí trường hợp đặc biệt phải áp dụng đường phẫu thuật trên, trường hợp phẫu thuật trở nên đơn giản nhiều trường phẫu thuật khơ, cắt bỏ hoàn toàn khối u Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 12/16 trường hợp (chiếm 75 %) phẫu thuật nội soi 4.6.2 Số lượng máu phẫu thuật Theo nghiên cứu chúng tôi, số lượng máu phải truyền phẫu thuật đơn vị có 14/16 trường hợp (chiếm 87,50%), đơn vị có 1/16 trường hợp (chiếm 6,25%) đơn vị 1/16 (chiếm 6,25%), khơng có trường hợp phải truyền từ đơn vị máu trở lên Thường đơn vi máu, kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Glenn H Roberso thực 15 bệnh nhân kéo dài năm [40] - Theo Siniluoto TM nghiên cứu 10 bệnh nhân, bệnh nhân nút mạch tiền phẫu, nhóm lại khơng nút mạch tiền phẫu, cho thấy lượng máu phẫu thuật giảm từ 1510 ml máu nhóm khơng tắc mạch trước mổ xuống 510 ml nhóm bệnh nhân nút mạch trước mổ 76 [66], lượng máu phải truyền giảm từ đơn vị xuống 1,5 đơn vị Kết tương tự Li JR Qian J [52] - Theo nghiên cứu Guy Moulin thực hai nhóm bệnh nhân nút mạch 13 bệnh nhân không nút mạch, thấy lượng máu mổ nhóm nút mạch tiền phẫu giảm lần so với nhóm khơng nút mạch tiền phẫu Như vậy, phương pháp gây tắc mạch theo đường nội mạch trước mổ làm giảm đáng kể lượng máu mổ hiệu lớn phương pháp, hiệu nhiều tác giả giới nghiên cứu nhấn mạnh Johanna Choremis [46], Guy Moulin [42], Glenn H Roberso [40] 4.6.3 Khả cắt khối UXMVMH Theo nghiên cứu chúng tơi, khối UXMVMH bị cắt bỏ hồn tồn sau can thiệp nút mạch tiền phẫu 16/16 trường hợp (chiếm 100%), nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp khối u xâm lấn nội sọ nên khả cắt bỏ hoàn toàn khối u cao Theo tác giả Johanna Choremis, trường hợp khối u xâm lấn nội sọ, phẫu thuật khơng lấy tồn khối u cắt bán phần theo khả sau điều trị tia xạ phần lại u [46] Theo tác giả Mistry Rajesh nghiên cứu 19 trường hợp, trường hợp áp dụng phương pháp nút mạch can thiệp trước mổ, theo dõi năm sau phẫu thuật không thấy trường hợp tái phát [57] Theo tác giả Nguyễn Quang Trung, nghiên cứu 43 trường hợp phẫu thuật khối UXMVMH khơng có tắc mạch tiền phẫu cho thấy: tỷ lệ tái phát sau mổ khối u giai đoạn II 41,7% giai đoạn IIIa IIIb 100% [13] 77 Cũng theo Mistry Rajesh, thời gian trung bình để hồn thành ca phẫu thuật nhóm tắc mạch tiến phẫu 2,9 (trung bình 1,8-3,6 giờ), nhóm khơng nút mạch tiền phẫu 3,5 (trung bình 3,2-4,1 giờ) [57] 78 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 16 trường hợp UXMVMH can thiệp gây tắc mạch theo đường nội mạch trước mổ từ tháng 1/2005-7/2008, UXMVMH bệnh hiếm, số lượng bệnh nhân ít, chúng tơi xin có số nhận xét bước đầu: Đặc điểm hình ảnh u xơ mạch vòm mũi họng chụp cắt lớp vi tính chụp mạch số hóa xóa nền:  Hình ảnh CLVT: Khối UXMVMH khối tỷ trọng tổ chức, ngấm thuốc mạnh sau tiêm (chiếm 100%), thường xuất phát từ vòm mũi họng cửa mũi sau (chiếm 68,75 %), choáng chỗ hốc mũi bên (chiếm 87,50%), xâm lấn rộng phần mềm xung quanh hố chân bướm (chiếm 25%), hố thái dương (chiếm 12,50%), xoang hàm (chiếm 56,25%), xoang sàng (chiếm 43,75%), xoang bướm (chiếm 43,75%), phá hủy xương thành xoang và/hoặc hốc mắt ( chiếm 81,25%)  Hình ảnh khối UXMVMH chụp mạch số hóa xóa nền: Khối UXMVMH khối giàu mạch (chiếm 100%), thường cấp máu động mạch hàm (chiếm 100%) động mạch hầu lên (chiếm 25 %) tách từ động mạch cảnh bên (chiếm 81,25 %), có nhánh mạch ni từ động mạch cảnh ngồi bên đối diện (chiếm 18,75%), động mạch cảnh (chiếm 18,75%) Hiệu phương pháp nút mạch tiền phẫu điều trị phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng - Phương pháp gây tắc mạch trước mổ khối UXMVMH theo đường nội mạch phương pháp an tồn, thường khơng có biến chứng (chiếm 68,75%), có thường biến chứng nhẹ đau, nôn tự khỏi sau vài ngày 79 - Hiệu gây tắc mạch cao: tắc hoàn toàn (chiếm 87,50%), tắc từ 70-90% mạch nuôi u (chiếm 12,50%), giảm đáng kể lượng máu mổ, thường phải truyền đơn vị máu (chiếm 87,50%) - Phẫu thuật sau 24-48 giờ, giảm đáng kể lượng máu phẫu thuật, áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi (chiếm 75%), phải phẫu thuật theo đường mổ cổ điển đường miệng rạch hầu, đường mở cạnh mũi Nhưng cắt bỏ hoàn toàn khối u (chiếm 100%), không ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ cho bệnh nhân - Vật liệu gây tắc mạch thường hạt nhựa PVA có kích cỡ 250-350 μm (chiếm 100%), loại vật liệu có giá thành khơng cao - Thời gian hoàn thành ca can thiệp thường kéo dài (chiếm 62,50%), trường hợp kéo dài 1-1giờ30 (chiếm 37,50%) ... Nghiên c u đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đánh giá hi u nút mạch tiền ph u u xơ mạch vòm mũi họng với hai mục ti u: Nghiên c u đặc điểm hình ảnh u xơ mạch vòm mũi họng chụp cắt lớp vi tính. .. khối u mạch m u lớn, đặc biệt u xơ mạch mạch m u Nhưng đặc biệt u phương pháp sau chẩn đốn tính chất mạch ni khối tiến hành nút mạch đi u trị nút mạch tiền ph u làm giảm chảy m u ph u thuật tuỳ... cắt lớp vi tính chụp mạch số hóa xóa Bước đ u đánh giá hi u phương pháp nút mạch tiền ph u đi u trị ph u thuật u xơ mạch vòm mũi họng 3 Chương TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN C U 1.1.1 Trên giới