Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 052012 đến 052014

- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phươngpháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại unhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫ

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tínhmũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũixoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1] Sau đó unhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau Năm

2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh họcgồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],[3],[4],[5] Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng ungthư hóa Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với cácphương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoangkhông còn quá khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng Vấn đề mới khi nghiêncứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh mà nổi trộilên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan giữa HPV và u nhú mũixoang Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được bắt đầu áp dụng trongđiều trị u nhú mũi xoang[6],[7] Tuy nhiên số ca nghiên cứu còn ít và kết quảcòn hạn chế HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là vấn đề rất mở,cần thêmnhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn

Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũixoang Trước đây là phẫu thuật đường ngoài( phẫu thuật mở cạnh mũi, RougeDenker, lột găng tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell- luc) cắt một phần haytoàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u Ngày nayphẫu thuật nội soi với trang thiết vị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫuthuật… cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu,dần thaythế phẫu thuật ngoài Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợpUNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần

Ở Việt nam,đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học vàđánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú hoặc phẫu thuật đường ngoài điềutrị u nhú đảo ngược Chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của từng loại unhú, của từng loại phẫu thuật Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 05/2012 đến 05/2014” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Năm 1990 ,Ray O.Gustafson [11] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnhsinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở namgiới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốcmũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mởcạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%

- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấnnội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên môbệnh học

- Năm 1999, Hanna [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâmlấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màngcứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là unhú đảo ngược lành tính xâm lấn

- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫuthuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhúđảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, CaldwellLuc[1],[9],[10],[14]

- Năm 1993,Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảongược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn sovới các phẫu thuật kinh điển

- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phươngpháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại unhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọnđường phẫu thuật kinh điển hay nội soi

1.1.2.Việt nam

Hiện nay ,ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giáchung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một

số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:

- Năm 2004, Lương Tuấn Thành[17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang pháttriển một bên hốc mũi,dạng chùm nho hoặc quả dâu, tuy nhiên 30 % cóhình dạng giống polype mũi thông thường, về mô bệnh học u nhú đảongược chiếm 80%, u nhú thường chiếm 20 % Có 29,2% u nhú đảongược có nguy cơ ác tính, chưa gặp tổn thương ung thư

- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [18] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhúmũi xoang thấy đa số tổn thương ở một bên hốc mũi(98,6%) hình tháichùm nho và quả dâu chiếm ưu thế(88,6%) vị trí xuất phát u thườnggặp ở vách mũi xoang( 51%) Vị trí tổn thương hay gặp nhất là xoanghàm và xoang sàng trước phẫu thuật nội soi áp dụng đối với giai đoạnKrouse1,2,3 Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 15,6 % sau thời gian theo dõi

6 -33 tháng

1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi gồm có 4 thành [19]: thành trên hay trần của hốc mũi, thànhdưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thànhtrong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1.Thành trên

- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:đoạn trán mũi:tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạobởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thânxương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang làđoạn giữa đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phầnngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoangsàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[20] ranh giới của hai phầntrên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo

- Chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nênthao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡmảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

1.2.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang

Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa vàxương cuốn trên Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên

- Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ Phía sautrên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoangtrước: gồm xoang hàm, xoang trán, và xoang sàng trước.Có ba cấu trúc giảiphẫu quan trọng:

1.xương trán; 2 Mảnh thủng xương sàng; 3 Mào sàng

4 vách ngăn mũi; 5 Xoang sàng; 6 Cuốn trên

7 cuốn giữa

Hình 1.1: Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng[21]

Cc c

ffvvd

 Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoanghàm ở phía sau

 Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt

 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phầndưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng

- Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàngsau nằm ở phần trước,lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang[22]

1.Khe bán nguyệt 2 Ngách bướm sàng 3.Hạnh nhâm hầu

4 Nếp vòi hầu 5.Ngách trán 6 Ống lệ tỵ

7 Tiền đình mũi 8 Lỗ ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoangbao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa

Hình 1.3: Phức hợp lỗ ngách[23]

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoangbướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liênquan mật thiết với phức hợp lỗ ngách[24]

Hình 1.4: Hệ thống xoang cạnh mũi [25]

1 xoang trán 2 Xoang sàng 3 Xoang bướm 4 Xoang hàm

1.2.2.1 Xoang hàm

Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hìnhtháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy

- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa

- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má

1.2.2.2 Xoang sàng

- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kíchthước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang, bao gồmnhiều tế bào sàng

- Liên quan của khối sàng như sau:

 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạnsàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

 Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [26]: hệ thống sàng chia thành hai nhómsàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới

 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau

mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Saucùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.

1.2.2.3 Xoang trán

Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hìnhtháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh

- Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hayđoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngănnhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thuhẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.2.2.4 Xoang bướm

- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt lànền sọ:

 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)

 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnhmạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

 Thành trên: liên quan đến tuyến yên

Hình 1.5: Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong

[25]

1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang

1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]

1 Động mạch cảnh ngoài 2 Động mạch cảnh trong 3 Động mạchhàm trong 4 Động mạch khẩu cái xuống 5 Động mạch bướm khẩu cái 6

Động mạch mắt 7 Động mạch sàng sau 8 Động mạch sàng trước 9 Động

mạch khẩu cái lớn 10 Động mạch mũi sau ngoài

- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xươnghàm dưới Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang quamặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, chonhánh tận là động mạch bướm khẩu cái Đây là động mạch quan trọng nhấtcấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía saucủa ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôicuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa

 Nhánh vách mũi : cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡngcho cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn

 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cáitrước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánhnhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn

1.2.3.2 Hệ động mạch cảnh trong:

Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch trong ít quan trong hơn hệ cảnhngoài.Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hainhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéolớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

 Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

 Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàngsau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Độngmạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG

Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp

1.3.1 Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3

cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[28]

1.3.2 Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế

bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại

tế bào[29]:

 Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang

 Tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năngchính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone

 Tế bào trụ không có lông chuyển

 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệthóa thành tế bào biểu mô

- Lớp màng đáy: Dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp

 Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyếnnhầy,tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp.

 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinhxuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm

1.3.3 Lớp chất nhầy

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảmmỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra Thảm nhầygồm 2 phần cơ bản:

- Một lớp mỏng (6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lôngchuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển

- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng

bề mặt cho dịch gian lông chuyển

1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy[29]

- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạtđộng của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy

- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thườngcủa chất nhầy: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển

1.4.2 Hoạt động dẫn lưu

- Là hiện tượng tống ra khỏi mũi – xoang các vật bí bắt giữ lại cùng vớicác chất tiết thuộc vào yếu tố sinh học thông qua hoạt động của hệ thốnglông – nhầy khi hoạt động thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứđọng trong xoang dẫn đến tình trạng bệnh lý mũi xoang

1.5 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG

1.5.1 Dịch tễ học lâm sàng[24][30],[31]

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tínhmũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũixoang Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60, hiếmgặp ở trẻ em

1.5.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang [32],[33]

- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tácgiả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố hútthuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được xem như là cácyếu tố thuận lợi

- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ tronghàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinhcủa u nhú mũi xoang:

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng

1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng [34],[35],[36]

- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật Kế đến là các triệuchứng: Chảy mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đau nhức vùngmặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi

- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệuchảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính

1.5.3.2 Triệu chứng thực thể

- Đặc điểm khối u:[11], [17], [18]

Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màuhay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậykhi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoánxác định

- Điểm xuất phát và hướng lan: [37],[38]:Có thể quan sát được chân bámkhi u ở giai đoạn sớm,còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định đượcchân bám u.

U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốcmũi,và lan vào các xoang

 Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi

Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang

ra hốc mũi

U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanhxoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ [39] khi đó cần nghĩ đến có tổnthương ác tính

1.5.4 Đặc điểm CLVT[18]

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng.Nhằm xácđịnh vị trí, kích thước, mật độ khối u, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễđánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn Gồm hai tư thế:

- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổnthương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi

Hình 1.7: CLVT coronal[24]

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau,đánh giá liênquan với ổ mắt.

- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánhgiá sự khu trú của tổn thương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sáttổn thương phần mềm

- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lanrộng khối u,phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫuthuật Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với cácbệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoanghàm, ung thư mũi xoang

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:

 Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể

có những nốt vôi hóa Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang

 Hình thái u: thường có nhiều thùy

 Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường cóquá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương

 Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ănmòn hoặc xơ hóa Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngáchtrán U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dướithái dương, nền sọ

Hình.1.8: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[40]

- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm.Cácnhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và haygặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Có 10-20% các u nhú đảongược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độI,II,III,IV[43]

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [42]

- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cảcấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụmang đặc tính của tế bào lớn ưa axit,trong lớp biểu mô có các vi nang chứachất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính

Hình 1.12: MBH u nhú tế bào lớn ưa axit [44]

1.5.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang

1.5.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó môbệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.

1.5.6.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH

- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krousethường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhúmũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá.Theo John H Krouse[16], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:

 T 1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không

 T 4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màngnão, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),hoặc có tổn thương ác tính

1.5.6.3 Chẩn đoán phân biệt

 Polyp mũi xoang

 Nấm xoang hàm

 Viêm xoang do răng

1.6 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG

1.6.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang

- Phẫu thuật: Điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đólựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫuthuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi:

- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ địnhcho những trường hợp không lấy được hết u hay có ung thư hóa

1.6.2 Phẫu thuật đường ngoài

- Phẫu thuật đường ngoài [10],[ [14][45], [46] bao gồm:

 Đường mở cạnh mũi

 Đường Rouge-Denker

 Đường Caldwell-Luc

 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt

- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết đượcbệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh

- Nhược điểm như không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu

- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổnthương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nộisoi để lấy hết bệnh tích

- Biến chứng của phẫu thuật mở:

 Thì 1: Rạch da bắt đầu từ đầu trong lông mày, đi theo rãnh mũi

má, vòng quanh hết cách mũi tới cửa mũi, rạch 1 thì đến xương, cắt đứtrời cánh mũi

 Thì 2: Lóc màng xương: Lóc màng xương bộc lộ đến hố nanh, túi lệ,các khóe mắt bên trong, thành trong ổ mắt, xương giấy,bảo tồn dây thầnkinh dưới ổ mắt Lệ đạo phải được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy theotình trạng u Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, bộc lộ lỗ lê, từ bờ của

lỗ này ta sẽ rạch qua hết dọc theo toàn bộ chiều cao của niêm mạc củakhoang mũi Bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, các ngành lên củaxương hàm trên, thành trước của xoang hàm và thành trong của ổ mắt cắtdây chằng khóe mắt trong

 Thì 3: Cắt xương: đường thứ nhất: cắt đứt khớp nối giữa 2 xươngchính mũi dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán Đường mở xương thứ hai:

từ phần ngoài cùng của lỗ lê đi ngang đến phần giữa của hố nanh Đường

mở xương thứ ba:từ phần giữa của hố nanh, đi dọc lên, tránh các lỗ dưới ổmắt, và sau đó đến ở thành dưới ổ mắt, tiếp tục theo bờ ổ mắt và kết thúctại khớp mũi trán Đường mở xương cuối cùng được thực hiện theo chiềungang khớp mũi trán

 Thì 4: Lấy u: lấy đi các tổ chức của vách mũi xoang, toàn bộ xoangsàng, xương lệ, toàn bộ vách ngăn mũi (bảo tồn phần mái trên), niêm mạc củaxoang hàm trên và xoang bướm trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xâmlấn tới các vùng này.

 Thì 5: Nhét mét mũi

Hình 1.13: Đường mở cạnh mũi[47]

1.6.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang[18],[48]

- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi: theo 4 bước

 Bước 1: Lấy u trong hốc mũi

 Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách

 Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm

 Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm

- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn I.II.III theo phân loại krouse:

 Giai đoạn 1: bước 1 + niêm mạc xung quanh

 Giai đoạn 2: bước 1 và 2

 Giai đoạn 3: cả 4 bước

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:

 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.

 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài

 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát

 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường

- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:

 Chảy máu: Từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướmkhẩu cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm

 Dò dịch não tủy: Hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần

 Tổn thương nội sọ: Hiếm:xuất huyết nội sọ ,tràn khí não, áp xe não…

 Tổn thương mắt:Tụ máu ổ mắt,giảm thị lực,song thị

 Sẹo dính: Hay gặp dính cuốn giữa- vách ngăn

 Tái phát u: Phụ thuộc nhiều yếu tố như: chân bám u, độ lan rộng,mộthay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật cácyếu tố thuận lợi, HPV…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoangđiều trị phẫu thuật tại bệnh viện TMH TW từ tháng 05/ 2012 đến tháng 05/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân

- Được hỏi bệnh và khám lâm sàng,nội soi và điền đầy đủ thông tin vào bệnh án mẫu

- Được chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn Chia thành

4 giai đoạn theo Krouse

- Có mô bệnh học chẩn đoán xác định là nhú mũi xoang theo phân loạicủa TCYTTG 2005

- Được phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng trung ương và theo dõikết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có kết quả mô bệnh học xác định chẩn đoán là u nhú mũi xoang

- Không có phim chụp cắt lớp vi tính theo đúng tiêu chuẩn

- Không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có can thiệp Dựa trên các dữliệu thu nhập của từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung qua nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học,cắt lớp vi tính, và đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị u nhú mũi xoang Từ đó rút kinh nghiệm trong chẩn đoán vàđiều trị u nhú mũi xoang.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả những bệnh nhân được chuẩn đoán là u nhú mũi xoang điềutrị phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng 05/ 2012 đếntháng 05/2014

2.2.3 Các thông số nghiên cứu:

- Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Triệu chứng cơ năng:

 Ngạt tắc mũi

 Chảy mũi nhầy

 Chảy máu mũi

 Giảm khứu giác

 Đau nhức vùng mặt

- Triệu chứng toàn thân:

 Thể trạng: béo, trung bình, gầy

 Thiếu máu: có hoặc không

- Khám thực thể và nội soi: đánh giá

 Hình thái u: chùm nho, quả dâu, giống polyp

- Đặc điểm tổn thương: Ổ tăng sinh xương, chồi xương, xơ cứng lan tỏa,

u dạng thùy, mòn xương, đẩy xương, giãn rộng lỗ thông xoang hàm, u cócuống,canxi trong u

- Giai đoạn Krouse : I,II,III,IV.đối chiếu giai đoạn sau phẫu thuật

- Vị trí chân bám : Xác định được hoặc không,đối chiếu với phẫu thuật

- U nhú tế bào lớn ưa axit

2.2.3.5 Các đường phẫu thuật lấy bỏ u nhú mũi xoang

- Đường phẫu thuật:

 Đường mở cạnh mũi

 Đường Rouge-Denker

 Đường Caldwell- Luc

 Đường lột găng tầng giữa mặt

 Phẫu thuật nội soi

 Kết hợp:

- Đối chiếu đường phẫu thuật và giai đoạn u

- Đối chiếu vị trí tổn thương trên CLVT và trong phẫu thuật

- Đối chiếu thể mô bệnh học và đường phẫu thuật

2.2.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Biến chứng ,di chứng sau phẫu thuật: đánh giá theo đường phẫu thuật

- Thời gian tái phát

- Vị trí tái phát sau phẫu thuật

- Số lần tái phát u đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Khi nghi ngờ tái phát: sinh thiết dưới nội soi và làm mô bệnh học chẩn đoán

- Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn u – MBH – đường phẫu thuật

- Đối chiếu thời gian tái phát với giai đoạn u –MBH – đường phẫu thuật

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán:

 Đặc điểm dịch tể: tuổi,giới

 Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

 Triệu chứng cơ năng: ngạt tắc mũi, chảy mũi nhầy, chảy máu mũi,giảm khứu giác,đau nhức vùng mặt

 Khám thực thể và nội soi: đánh giá hình thái u( chùm nho, quả dâu,giống polyp), chân bám, mức độ lan rộng

 Đặc điểm CLVT:

Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn: