tóm tắt luận án tiếng việt đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâmsàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thươn

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng nói chung và CTG nói riêng là một cấp cứungoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại,tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giaothông tốc độ cao

Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán CTG đều được chỉđịnh mổ Phẫu thuật chấn thương gan đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giảiphẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biếnchứng trong và sau mổ còn khá cao

Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, cơ chếchấn thương, sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh đặc biệt làCLVT trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức

độ CTG, qua đó làm thay đổi thái độ điều trị trong CTG

Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâmsàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào

so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp CLVT,

đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật CTG Đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” có

Ý nghĩa của luận án:

- Đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn: Việc đối chiếu lâm sàng

và chụp CLVT trong chấn đoán CTG có giá trị thực tiễn cao hiện nay

- Phương pháp nghiên cứu khoa học, tiêu chuẩn lựa chọn ở hainhóm: nhóm đối chiếu lâm sàng và CLVT và nhóm được điều trị phẫuthuật vỡ gan đơn thuần Số liệu nghiên cứu đáng tin cậy, tiến hành tạimột cơ sở lớn

- Đề tài đúng mã số chuyên ngành, không trùng lắp với các đềtài đã công bố

Bố cục của luận án: Luận án gồm 140 trang, 4 chương, 40

bảng, 14 biểu đồ, 45 hình, 167 tài liệu tham khảo trong đó có 27 tài liệutiếng Việt Nam, 138 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp

Trang 2

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu gan:

1.1.1 Các phương tiện cố định gan

* Các dây chằng:

- Dây chằng tam giác phải và trái dễ bị xé rách bao gan, nhu môtheo cơ chế gián tiếp

- Dây chằng tròn, mạc chằng liềm là nơi dễ bị xé rách nhất

- Các dây chằng khác: như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bấtthường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếpcác vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu

* Cuống gan và các thành phần cuống gan

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật

- Cuống phải: bao gồm cuống PTS tận cùng bởi 2 nhánh HPT

VI, HPT VII và cuống PTT bởi nhánh HPT V, HPT VIII

- Cuống trái: có 3 nhóm nhánh bên: nhánh vào HPT IV, HPTIII và HPT II

* Tĩnh mạch gan

- TMGG: nhận máu của phân thuỳ IV, PTT và đổ vào TMCD

- TMGP: nhận máu của PTS và PTT

- TMGT: nhận máu của thùy trái và phân thùy IV

- Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và gồm 2nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào TMCD và những tĩnh mạchtương đối lớn và rất đều đặn

- Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): dẫn máu trực

tiếp từ các phần gan phải đổ thằng vào mặt bên TMCD

1.1.2 Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan

* Theo các tác giả Anh-Mỹ: Năm 1953, Healey và Schroy chia

gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái 4 phân thùy gồm:PTT, PTS, phân thùy giữa và phân thùy bên Thùy đuôi gọi là phân thuỳlưng Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới.Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi

* Theo các tác giả Pháp: Couinaud, năm 1957 chia thành 2

nửa: gan phải và gan trái 4 phân khu gồm: bên phải, cạnh giữa phải cạnhgiữa trái và bên trái Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng 8 phân thuỳđược đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan

* Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng đã phối

hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa

ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam Về nộidung phân chia 2 nửa gan, 8 HPT là dựa theo Couinaud, còn 4 phânthuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ Chúng tôi sử dụng danh pháp củaTôn Thất Tùng trong nghiên cứu này

Trang 3

Năm 2000, tại Brisbane (Úc), diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đãthồng nhất đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan

1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan

1.2.1 Các phương pháp thăm dò hình ảnh

* Chụp bụng không chuẩn bị: cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của

vỡ gan

* Siêu âm: phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy rất cao, phát hiện tạng tổn

thương, có giá trị trong định hướng và theo dõi tiến triển của tổn thương

* Chụp cộng hưởng từ: MRCP có thể sử dụng để đánh giá tổn

thương đường mật

* Chụp nhấp nháy đồ: nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng.

* Chụp mạch máu: thường để điều trị can thiệp qua đường nội

mạch và còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật

* Chụp cắt lớp vi tính gan

+Giải phẫu CLVT gan mật: dựa trên các mốc tĩnh mạch gan và các

nhánh phải và trái của TMC, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạchmáu trên giúp phân biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan

+Phân loại mức độ tổn thương gan trên CLVT: Năm 1994, Hội

Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the Surgery ofTrauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ

1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan

* Trên thế giới: Các nghiên cứu trên thế giới từ những năm 80 và

90 của thế kỷ trước cho đến nay cho thấy rằng CLVT rất có giá trị trongphát hiện CTG, giúp cho các nhà phẫu thuật dễ dàng và tự tin trongđiều trị bảo tồn

* Trong nước: Năm 2007 tác giả trong nước đã đánh giá khả năng

chẩn đoán của CLVT trong CTG với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độchính xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%

1.3 Các phương pháp điều trị chấn thương gan

1.3.1 Điều trị bảo tồn không mổ:

* Lâm sàng: theo dõi sát tình trạng toàn thân, huyết động và tình trạng bụng

* Cận lâm sàng:theo dõi các chỉ số về công thức máu, sinh hóa

và hình ảnh đặc biệt là CLVT

* Điều trị: hồi sức tích cực, nghỉ ngơi bất động tại giường bệnh.

* Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng để có thái

độ xử trí can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật:

1.3.2 Điều trị nút mạch

* Chỉ định: CTG độ III trở lên có tổn thương mạch, huyết động

ổn định.

* Chống chỉ định: sốc tụt huyết áp và có tổn thương tạng phải mổ

* Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch gan: Sử

Trang 4

dụng các vật liệu gây tắc mạch tùy theo tổn thương.

1.3.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

* Chỉ định mổ: Sốc nặng và điều trị bảo tồn thất bại

* Nguyên tắc xử trí phẫu thuật: xử lý mạch máu, đường mật, lấy

đi nhu mô gan đã mất sức sống

* Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn

+ Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu thường áp dụng cho

CTG nhẹ

+ Thắt động mạch gan chọn lọc Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc

nhánh phải, hoặc động mạch gan

+ Chèn gạc, bọc gan bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc

mổ

+ Dẫn lưu gan đơn thuần ít được sử dụng

+ Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới

- Sửa tổn thương tĩnh mạch không dùng shunt: gồm các phương

pháp Tôn Thất Bách, phương pháp Heaney và phương pháp Dale coln

- Sửa tổn thương tĩnh mạch có dùng shunt: gồm các phương pháp

Buckberg, phương pháp Albert E.Yellin và phương pháp của Pilcher

- Sửa tổn thương dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: đánh giá chính

xác các tổn thương, cầm máu chính xác và chắc chắn

+ Sửa tổn thương đường mật: tổn thương nhánh ngoại vi khâu

cầm mật đơn giản, tổn thương đường mật PT hay HPT xét cắt gan, tổnthương ống gan khâu lại trên sonde, tạo hình, nối mật ruột Mở thôngtúi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đường mật

+ Phương pháp ghép gan: Ghép gan trong trường hợp tổn

thương gan phức tạp, nghiêm trọng

+ Các phương pháp cắt gan: gồm các phương pháp Tôn Thất

Tùng, Lortat-Jacob và Bismuth Phương pháp Tôn Thất Tùng có nhiều

ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi

* Điều trị các biến chứng sớm sau mổ

+ Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp,có thể là truyền máu,

+ Viêm phúc mạc mật: cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay

1.3.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

* Tình hình nghiên cứu trên thế giới

+ Giai đoạn đầu: không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu chỉ

chú trọng điều trị cầm máu

+ Thời kỳ cắt gan hiện đại: có sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu

Trang 5

gan để cải tiến kỹ thuật cắt gan với mục đích làm giảm chảy máu khi cắtnhu mô gan.

Những tiến bộ của CLVT đã giúp đánh giá chính xác mức độ tổnthương gan, làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân CTG, tỷ lệđiều trị bảo tồn không mổ tăng cao

* Tình hình nghiên cứu trong nước

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên

1962 tại Berlin Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu CTG tại Bệnh viện ViệtĐức trong 6 năm 1990 – 1995, đã nhấn mạnh tình trạng huyết động khi tớiviện có ý nghĩa tiên lượng và tổng kết các thương tổn phối hợp kèm theo,các kỹ thuật điều trị cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ Gần đây nhất, tácgiả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan được

áp dụng với 84,4%, kết quả tốt đạt 89%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Cho mục tiêu 1: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn

thuần bằng chụp CLVT

* Cho mục tiêu 2: Kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan đơn thuần

do chấn thương

2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu.

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011

Các bước tiến hành nghiên cứu

+ Chẩn đoán và xử trí CTG đơn thuần được thực hiện theo một phác

đồ thống nhất về chỉ định điều trị, đánh giá tổn thương gan trên phim chụpCLVT và trong mổ

+ Mức độ CTG được đánh giá bằng CLVT

+ Quyết định thái độ xử trí bảo tồn không mổ hay mổ cấp cứu

Các nội dung nghiên cứu

* Đối chiếu độ CTG với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

bao gồm các nguyên nhân, cơ chế chấn thương, tuổi, giới tính, nghềnghiệp, tình trạng trước khi đến viện và thời gian từ khi tai nạn đến khivào viện

* Đối chiếu độ CTG với các dấu hiệu lâm sàng CTG

+ Triệu chứng toàn thân: Thay đổi huyết động nhịp thở, dấu hiệu

mất máu cấp, biểu hiện tình trạng sốc, hôn mê, tri giác giảm

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng DSP, đau khắp bụng hoặc

không có triệu chứng

+ Triệu chứng thực thể:

- Xây sát thành bụng vùng đáy ngực phải và DSP

Trang 6

- Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ haykhông chướng.

- Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa

- Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

* Đối chiếu độ CTG với các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Các xét nghiệm huyết học bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyếtsắc tố, hematocrit được phân nhóm thành 3 mức độ mất máu

+ Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine,Fibrinogene, số lượng tiểu cầu để đánh giá chức năng đông máu

+ Định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubin máu, Albumin vàProtein máu, định lượng Ure, Creatinin máu

* Đối chiếu độ CTG với các thăm dò hình ảnh

+ Siêu âm bụng: Tìm dịch tự do trong ổ bụng, xác định vị trí, tính

chất tổn thương gan

+ Chụp CLVT ổ bụng: Chụp CLVT xác định vị trí, tính chấttổn thương gan, phân độ các tổn thương theo Hội phẫu thuật chấnthương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma –AAST, 1994)

Bảng 2.1: Phân độ CTG của AAST năm 1994

Phân độ Mô tả tổn thương

Độ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm

Độ II - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu

trong nhu mô <10cm

- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm

Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong

nhu mô > 10cm hay lan rộng

- Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

Độ V - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân

thuỳ trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD)

Độ VI - Đứt rời cuống gan

- Phương tiện: Máy chụp CLVT đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn

đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức Chiều dày lớp cắt có thể thay đổi1mm - 10mm

- Đọc kết quả: Vị trí tổn thương (Tôn Thất Tùng) các dấu hiệu

CTG: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao;thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang Phân độ CTG trên phim chụpCLVT áp dụng theo phân độ của AAST 1994

Trang 7

* Đánh giá lượng dịch ổ bụng: Trên siêu âm cũng như chụp

CLVT, dựa trên số khoang ổ bụng có dịch

* Chẩn đoán chấn thương gan: Dựa vào kết quả chụp phim CLVT.

* Đánh giá độ nặng của CTG: Theo phân loại của AAST 1994.

* Đánh giá mức độ mất máu: dựa trên phân độ mất máu để ước

tính lượng dịch, máu phải bù

* Chỉ định điều trị

+ Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ: Huyết động ổn định, khôngtổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ

+ Mổ cấp cứu bụng: Sốc mất máu, điều trị bảo tồn không mổ thất bại

* Điều trị phẫu thuật

+ Mổ mở hay nội soi ổ bụng.

+ Đường mở bụng: giữa trên dưới rốn, dưới sườn 2 bên, đườngMercedes hay đường Kehr

+ Đánh giá mức độ tổn thương gan: vị trí tổn thương gan dựa vàogiải phẫu gan của Tôn Thất Tùng, phân độ tổn thương gan trong mổtheo phân độ của Moore

+ Các phương pháp xử lý tổn thương gan

- Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực

- Khâu cầm máu: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, thực hiện mũikhâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ

- Cắt gan theo tổn thương: Chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡngthực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này

- Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) baogồm: cắt gan trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, các phân thùy

- Chèn gạc cầm máu:

- Xử lý tổn thương động mạch gan: Khâu ĐMG hay thắt ĐMG chọn lọc

- Các phẫu thuật xử lý tổn thương TMG, TMC, TMCD: Sửa tổnthương tĩnh mạch trực tiếp, dung shunt và tuần hoàn ngoài cơ thể

- Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật, các kỹ thuật xử lý tổn thương đườngmật: Dẫn lưu đường mật hay mở thông túi mật, khâu ống gan trên sonde,nối mật ruột hay cắt gan

* Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ,

chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật, ổ tụ dịch mật, áp xe gan, áp

xe dưới hoành, rò mật sau mổ,biến chứng tại phổi và màng phổi, suygan, suy đa tạng

* Điều trị biến chứng: tùy diễn biến, biến chứng mà chỉ định

phẫu thuật hay thủ thuật

* Số ngày nằm viện

Trang 8

* Kết quả sớm sau điều trị phẫu thuật

+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng hay bệnh nhân có biếnchứng nhẹ được điều trị khỏi không phải can thiệp lại

+ Trung bình: bệnh nhân có biến chứng được xử lý ổn định + Xấu: Tử vong, có biến chứng nặng gia đình xin về

2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêngvới đầy đủ các thông số cần thiết đã nêu Xử lý số liệu theo chươngtrình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật

và chỉ sử dụng cho nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông quahội đồng xét duyệt của Học Viện Quân Y, Bộ Quốc Phòng quyết định.Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Học Viện Quân Y chấp nhận

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

Từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 tại bệnh việnViệt Đức có 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được vào cấp cứu tại bệnhviện Việt Đức trong đó có 166 bệnh nhân được chỉ định chụp CLVTgan để đánh giá và phân độ CTG trên phim chụp cắt lớp vi tính 142bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chiếm tỷ lệ 78,1%

24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 15%) trong số bệnh nhân được chụp CLVTsau khi được đánh giá tổn thương gan đã được mổ cấp cứu 10 bệnhnhân (chiếm tỷ lệ 6,9%) vào viện trong tình trạng nặng sốc mất máu nên

đã được chỉ định mổ cấp cứu để đánh giá tổn thương gan trong phòng

Tai nạn lao động

Tai nạn sinh hoạt

Trang 9

Độ IV 38 29,2 6 35,3 3 15,8

Nguyên nhân chủ yếu gây ra CTG là TNGT chiếm tỷ lệ 78,3%

Bảng 3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch khi vào

Trang 10

Mức độ chấn thương gan càng nặng thì mức độ mất máu càngcao với p = 0,005

Trang 11

Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ thiếu máu ban đầu và phương

Mức độ thiếu càng nặng thì tỷ lệ phẫu thuật càng tăng (p<0,001)