tóm tắt luận án tiếng việt đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng nói chung CTG nói riêng cấp cứu ngoại khoa ngày tăng với phát triển xã hội đại, tốc độ thị hố gia tăng nhanh chóng phương tiện giao thơng tốc độ cao Trước phần lớn trường hợp chẩn đoán CTG định mổ Phẫu thuật chấn thương gan đòi hỏi hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao Ngày nay, nhờ hiểu biết giải phẫu, sinh lý, chế chấn thương, phát triển vượt bậc chẩn đoán hình ảnh đặc biệt CLVT chẩn đốn chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ CTG, qua làm thay đổi thái độ điều trị CTG Tuy nhiên để đưa định xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan chụp CLVT, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật CTG Đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” có hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn chụp CLVT Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn chấn thương Ý nghĩa luận án: - Đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn: Việc đối chiếu lâm sàng chụp CLVT chấn đốn CTG có giá trị thực tiễn cao - Phương pháp nghiên cứu khoa học, tiêu chuẩn lựa chọn hai nhóm: nhóm đối chiếu lâm sàng CLVT nhóm điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn Số liệu nghiên cứu đáng tin cậy, tiến hành sở lớn - Đề tài mã số chuyên ngành, không trùng lắp với đề tài công bố Bố cục luận án: Luận án gồm 140 trang, chương, 40 bảng, 14 biểu đồ, 45 hình, 167 tài liệu tham khảo có 27 tài liệu tiếng Việt Nam, 138 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu gan: 1.1.1 Các phương tiện cố định gan * Các dây chằng: - Dây chằng tam giác phải trái dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp - Dây chằng tròn, mạc chằng liềm nơi dễ bị xé rách - Các dây chằng khác: gan-tá tràng, gan-đại tràng, dính bất thường gan vịm hồnh…khi bị chấn thương theo chế gián tiếp vị trí bám với gan có có nguy bị xé gây chảy máu * Cuống gan thành phần cuống gan Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật - Cuống phải: bao gồm cuống PTS tận nhánh HPT VI, HPT VII cuống PTT nhánh HPT V, HPT VIII - Cuống trái: có nhóm nhánh bên: nhánh vào HPT IV, HPT III HPT II * Tĩnh mạch gan - TMGG: nhận máu phân thuỳ IV, PTT đổ vào TMCD - TMGP: nhận máu PTS PTT - TMGT: nhận máu thùy trái phân thùy IV - Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel gồm nhóm: tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào TMCD tĩnh mạch tương đối lớn đặn - Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải đổ thằng vào mặt bên TMCD 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan * Theo tác giả Anh-Mỹ: Năm 1953, Healey Schroy chia gan thành thuỳ bao gồm thùy phải thùy trái phân thùy gồm: PTT, PTS, phân thùy phân thùy bên Thùy đuôi gọi phân thuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại chia thành phần nhỏ hơn: Phân thuỳ lưng chia làm phần: phải, trái mẩu đuôi * Theo tác giả Pháp: Couinaud, năm 1957 chia thành nửa: gan phải gan trái phân khu gồm: bên phải, cạnh phải cạnh trái bên trái Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng phân thuỳ đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt gan * Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng phối hợp quan điểm Anh- Mỹ Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa quan điểm phân thuỳ gan thống riêng Việt Nam Về nội dung phân chia nửa gan, HPT dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh-Mỹ Chúng sử dụng danh pháp Tôn Thất Tùng nghiên cứu Năm 2000, Brisbane (Úc), diễn hội nghị phẫu thuật gan thồng đưa danh pháp giải phẫu gan phẫu thuật cắt gan 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chấn thương gan 1.2.1 Các phương pháp thăm dị hình ảnh * Chụp bụng không chuẩn bị: cung cấp dấu hiệu gián tiếp vỡ gan * Siêu âm: phát dịch ổ bụng với độ nhạy cao, phát tạng tổn thương, có giá trị định hướng theo dõi tiến triển tổn thương * Chụp cộng hưởng từ: MRCP sử dụng để đánh giá tổn thương đường mật * Chụp nhấp nháy đồ: nghi ngờ có rị rỉ dịch mật vào ổ bụng * Chụp mạch máu: thường để điều trị can thiệp qua đường nội mạch sử dụng trường hợp chảy máu đường mật * Chụp cắt lớp vi tính gan +Giải phẫu CLVT gan mật: dựa mốc tĩnh mạch gan nhánh phải trái TMC, mặt phẳng tưởng tượng qua mạch máu giúp phân biệt vị trí thuỳ phân thuỳ gan +Phân loại mức độ tổn thương gan CLVT: Năm 1994, Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) chia tổn thương gan thành độ 1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thương gan * Trên giới: Các nghiên cứu giới từ năm 80 90 kỷ trước cho thấy CLVT có giá trị phát CTG, giúp cho nhà phẫu thuật dễ dàng tự tin điều trị bảo tồn * Trong nước: Năm 2007 tác giả nước đánh giá khả chẩn đoán CLVT CTG với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8% 1.3 Các phương pháp điều trị chấn thương gan 1.3.1 Điều trị bảo tồn không mổ: * Lâm sàng: theo dõi sát tình trạng tồn thân, huyết động tình trạng bụng * Cận lâm sàng:theo dõi số công thức máu, sinh hóa hình ảnh đặc biệt CLVT * Điều trị: hồi sức tích cực, nghỉ ngơi bất động giường bệnh * Trong trình theo dõi phát biến chứng để có thái độ xử trí can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật: 1.3.2 Điều trị nút mạch * Chỉ định: CTG độ III trở lên có tổn thương mạch, huyết động ổn định * Chống định: sốc tụt huyết áp có tổn thương tạng phải mổ * Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch gan: Sử dụng vật liệu gây tắc mạch tùy theo tổn thương 1.3.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật * Chỉ định mổ: Sốc nặng điều trị bảo tồn thất bại * Nguyên tắc xử trí phẫu thuật: xử lý mạch máu, đường mật, lấy nhu mô gan sức sống * Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn + Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu thường áp dụng cho CTG nhẹ + Thắt động mạch gan chọn lọc Thắt chọn lọc nhánh trái nhánh phải, động mạch gan + Chèn gạc, bọc gan bệnh nhân sốc nặng kéo dài mổ + Dẫn lưu gan đơn sử dụng + Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ - Sửa tổn thương tĩnh mạch không dùng shunt: gồm phương pháp Tôn Thất Bách, phương pháp Heaney phương pháp Dale coln - Sửa tổn thương tĩnh mạch có dùng shunt: gồm phương pháp Buckberg, phương pháp Albert E.Yellin phương pháp Pilcher - Sửa tổn thương tuần hoàn thể: đánh giá xác tổn thương, cầm máu xác chắn + Sửa tổn thương đường mật: tổn thương nhánh ngoại vi khâu cầm mật đơn giản, tổn thương đường mật PT hay HPT xét cắt gan, tổn thương ống gan khâu lại sonde, tạo hình, nối mật ruột Mở thơng túi mật dẫn lưu đường mật làm giảm áp lực đường mật + Phương pháp ghép gan: Ghép gan trường hợp tổn thương gan phức tạp, nghiêm trọng + Các phương pháp cắt gan: gồm phương pháp Tôn Thất Tùng, Lortat-Jacob Bismuth Phương pháp Tơn Thất Tùng có nhiều ưu điểm áp dụng rộng rãi * Điều trị biến chứng sớm sau mổ + Chảy máu sau mổ: tùy trường hợp,có thể truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu + Chảy máu đường mật: điều trị can thiệp nội mạch coi biện pháp điều trị có giá trị + Ổ áp xe gan: chọc hút dẫn lưu siêu âm thường cho kết tốt + Viêm phúc mạc mật: cần phải định mổ lại cấp cứu 1.3.4 Tình hình nghiên cứu giới nước * Tình hình nghiên cứu giới + Giai đoạn đầu: không ý tới gianh giới giải phẫu trọng điều trị cầm máu + Thời kỳ cắt gan đại: có hiểu biết sâu sắc giải phẫu gan để cải tiến kỹ thuật cắt gan với mục đích làm giảm chảy máu cắt nhu mô gan Những tiến CLVT giúp đánh giá xác mức độ tổn thương gan, làm thay đổi thái độ điều trị bệnh nhân CTG, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng cao * Tình hình nghiên cứu nước Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng công bố lần 1962 Berlin Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu CTG Bệnh viện Việt Đức năm 1990 – 1995, nhấn mạnh tình trạng huyết động tới viện có ý nghĩa tiên lượng tổng kết thương tổn phối hợp kèm theo, kỹ thuật điều trị tỷ lệ biến chứng sau mổ Gần nhất, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan áp dụng với 84,4%, kết tốt đạt 89% CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * Cho mục tiêu 1: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn chụp CLVT * Cho mục tiêu 2: Kết phẫu thuật điều trị vỡ gan đơn chấn thương 2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả có phân tích tiến cứu Trong thời gian từ tháng năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 Các bước tiến hành nghiên cứu + Chẩn đốn xử trí CTG đơn thực theo phác đồ thống định điều trị, đánh giá tổn thương gan phim chụp CLVT mổ + Mức độ CTG đánh giá CLVT + Quyết định thái độ xử trí bảo tồn khơng mổ hay mổ cấp cứu Các nội dung nghiên cứu * Đối chiếu độ CTG với đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: bao gồm nguyên nhân, chế chấn thương, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tình trạng trước đến viện thời gian từ tai nạn đến vào viện * Đối chiếu độ CTG với dấu hiệu lâm sàng CTG + Triệu chứng toàn thân: Thay đổi huyết động nhịp thở, dấu hiệu máu cấp, biểu tình trạng sốc, mê, tri giác giảm + Triệu chứng năng: đau bụng vùng DSP, đau khắp bụng khơng có triệu chứng + Triệu chứng thực thể: - Xây sát thành bụng vùng đáy ngực phải DSP - Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ hay không chướng - Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa - Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc * Đối chiếu độ CTG với xét nghiệm cận lâm sàng + Các xét nghiệm huyết học bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit phân nhóm thành mức độ máu + Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine, Fibrinogene, số lượng tiểu cầu để đánh giá chức đông máu + Định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubin máu, Albumin Protein máu, định lượng Ure, Creatinin máu * Đối chiếu độ CTG với thăm dị hình ảnh + Siêu âm bụng: Tìm dịch tự ổ bụng, xác định vị trí, tính chất tổn thương gan + Chụp CLVT ổ bụng: Chụp CLVT xác định vị trí, tính chất tổn thương gan, phân độ tổn thương theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma – AAST, 1994) Bảng 2.1: Phân độ CTG AAST năm 1994 Phân độ Mô tả tổn thương Độ I - Tụ máu bao gan 10cm hay lan rộng - Rách nhu mô sâu > 3cm Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 – 75% thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ thuỳ gan Độ V - Tổn thương nhu mô >75% thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ thuỳ gan - Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD) Độ VI - Đứt rời cuống gan - Phương tiện: Máy chụp CLVT đơn dãy đầu thu khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức Chiều dày lớp cắt thay đổi 1mm - 10mm - Đọc kết quả: Vị trí tổn thương (Tơn Thất Tùng) dấu hiệu CTG: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu bao; thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang Phân độ CTG phim chụp CLVT áp dụng theo phân độ AAST 1994 * Đánh giá lượng dịch ổ bụng: Trên siêu âm chụp CLVT, dựa số khoang ổ bụng có dịch * Chẩn đoán chấn thương gan: Dựa vào kết chụp phim CLVT * Đánh giá độ nặng CTG: Theo phân loại AAST 1994 * Đánh giá mức độ máu: dựa phân độ máu để ước tính lượng dịch, máu phải bù * Chỉ định điều trị + Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ: Huyết động ổn định, không tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ + Mổ cấp cứu bụng: Sốc máu, điều trị bảo tồn không mổ thất bại * Điều trị phẫu thuật + Mổ mở hay nội soi ổ bụng + Đường mở bụng: rốn, sườn bên, đường Mercedes hay đường Kehr + Đánh giá mức độ tổn thương gan: vị trí tổn thương gan dựa vào giải phẫu gan Tôn Thất Tùng, phân độ tổn thương gan mổ theo phân độ Moore + Các phương pháp xử lý tổn thương gan - Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực - Khâu cầm máu: Sử dụng tiêu chậm liền kim, thực mũi khâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ - Cắt gan theo tổn thương: Chỉ lấy bỏ phần gan nuôi dưỡng thực không quan tâm đến mạch vùng - Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) bao gồm: cắt gan trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, phân thùy - Chèn gạc cầm máu: - Xử lý tổn thương động mạch gan: Khâu ĐMG hay thắt ĐMG chọn lọc - Các phẫu thuật xử lý tổn thương TMG, TMC, TMCD: Sửa tổn thương tĩnh mạch trực tiếp, dung shunt tuần hoàn thể - Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật, kỹ thuật xử lý tổn thương đường mật: Dẫn lưu đường mật hay mở thông túi mật, khâu ống gan sonde, nối mật ruột hay cắt gan * Theo dõi phát biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật, ổ tụ dịch mật, áp xe gan, áp xe hồnh, rị mật sau mổ,biến chứng phổi màng phổi, suy gan, suy đa tạng * Điều trị biến chứng: tùy diễn biến, biến chứng mà định phẫu thuật hay thủ thuật * Số ngày nằm viện * Kết sớm sau điều trị phẫu thuật + Tốt: Khơng có tai biến biến chứng hay bệnh nhân có biến chứng nhẹ điều trị khỏi khơng phải can thiệp lại + Trung bình: bệnh nhân có biến chứng xử lý ổn định + Xấu: Tử vong, có biến chứng nặng gia đình xin 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu Tất bệnh nhân lựa chọn có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ thông số cần thiết nêu Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu Các thông tin riêng bệnh nhân hồ sơ hoàn toàn bảo mật sử dụng cho nghiên cứu Đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng xét duyệt Học Viện Quân Y, Bộ Quốc Phòng định Nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức Học Viện Quân Y chấp nhận CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Từ tháng năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 bệnh viện Việt Đức có 176 bệnh nhân CTG đơn vào cấp cứu bệnh viện Việt Đức có 166 bệnh nhân định chụp CLVT gan để đánh giá phân độ CTG phim chụp cắt lớp vi tính 142 bệnh nhân định điều trị bảo tồn không mổ chiếm tỷ lệ 78,1% 24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 15%) số bệnh nhân chụp CLVT sau đánh giá tổn thương gan mổ cấp cứu 10 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 6,9%) vào viện tình trạng nặng sốc máu nên định mổ cấp cứu để đánh giá tổn thương gan phòng mổ mà khơng có phim CLVT 3.2 Nhóm bệnh nhân chẩn đoán chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.5: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân chấn thương Hình thức CT Tai nạn Tai nạn Tai nạn giao thông lao động sinh hoạt Độ CTG n % n % n % Độ I 0,7 5,9 0,0 Độ II 20 15,4 17,6 36,8 Độ III 60 46,2 29,4 42,1 Độ IV 38 29,2 35,3 15,8 Độ V 11 8,5 11,8 5,3 Tổng 130 78,3 17 10,2 19 11,5 P p = 0,011 Nguyên nhân chủ yếu gây CTG TNGT chiếm tỷ lệ 78,3% Bảng 3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch vào viện Mạch ≤ 90 90 - 120 ≥ 120 n % n % n % Độ I 2,0 0,0 0,0 Độ II 20 20,4 10 16,9 0,0 Độ III 48 49,0 24 40,7 11,2 Độ IV Độ V Tổng P 23 98 23,5 5,1 59,0 20 33,9 0,5 59 35,6 p = 0,001 4 44,4 44,4 5,4 Mức độ chấn thương gan nặng tăng dần theo mạch bệnh nhân vào viện, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiếu máu ban đầu Thiếu máu Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng P Độ I n % 1,5 27 20,1 63 47,0 34 25,4 6,0 134 80,7 Độ II Độ III n % n % 0,0 0,0 12,5 0,0 37,5 14,4 37,5 42,8 12,5 42,8 24 14,5 4,2 p = 0,005 Độ IV n % 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,6 Mức độ chấn thương gan nặng mức độ máu cao với p = 0,005 10 Bảng 3.10: Liên quan mức độ thiếu máu ban đầu phương pháp điều trị Phương pháp Mổ cấp cứu trì Bảo tồn Tổng điều trị hoãn Thiếu máu n % n % Độ I 123 91,8 11 8,2 134 Độ II 17 70,8 29,2 24 Độ III 28,6 71,4 Độ IV 0,0 100,0 P p < 0,001 Mức độ thiếu nặng tỷ lệ phẫu thuật tăng (p