Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NộI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng nói chung chấn thương gan nói riêng cấp cứu ngoại khoa ngày tăng với phát triển xã hội đại, tốc độ thị hố gia tăng nhanh chóng phương tiện giao thơng tốc độ cao Chấn thương nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ tuổi chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong Mỹ Châu Âu 10% tử vong chấn thương tổn thương bụng Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thương gan 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thương gan 22,04% tỷ lệ tử vong 13,13% Theo Poletti [129] cộng 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín có 230 bệnh nhân chấn thương gan (40,7%), theo tác giả tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách Trước phần lớn trường hợp chẩn đoán chấn thương gan định mổ [64],[81] Phẫu thuật chấn thương gan phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao Theo Michael Bartels [33], David J Gillet [82] tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ chấn thương gan 85% Ngày nay, nhờ hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý, thương tổn giải phẫu, chế chấn thương, tiếp phát triển vượt bậc khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương gan, lượng máu ổ bụng tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi thái độ điều trị chấn thương gan Thực tế điều trị bảo tồn chấn thương gan thực áp dụng nhiều nơi giới Việt Nam với tỷ lệ thành cơng cao.Bên cạnh chấn thương gan phải điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ không nhỏ, tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng với điều trị bảo tồn Tuy nhiên để đưa định xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương gan Chính thực đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn chấn thương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN Gan tạng đặc lớn ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật…) dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng Hình 1.1: Hình thể gan * Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] 1.1.1 Các phương tiện cố định gan 1.1.1.1 Các dây chằng a Dây chằng tam giác phải trái: hình thành từ dây chằng vành dính vào hoành Bên phải thường hạ phân thùy VII, bên trái hạ phân thùy II[8], [14] Ở vị trí bám dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp b Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: phương tiện cố định gan với thành bụng trước, chắn nên nơi dễ bị xé rách Nhẹ tụ máu nhỏ bao dọc theo chỗ bám mạc chằng liềm, đến rách bao Glisson chảy máu, nặng xé sâu vào nhu mô gan nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám c Các dây chằng khác: dây chằng nêu, nhiều có dây chằng gan-tá tràng, gan-đại tràng, dính bất thường gan vòm hoành…khi bị chấn thương theo chế gián tiếp vị trí bám với gan có có nguy bị xé gây chảy máu 1.1.1.2 Cuống gan thành phần cuống gan Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15] Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần nhau, bọc chung bao Glisson phân chia gan gần gồm cuống: cuống phải cuống trái [155]: a Cuống phải: từ chỗ chia đôi rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, đến đầu rãnh rốn trước mỏm chia làm 2: chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, chạy thẳng lên cho phân thuỳ trước * Cuốn g phâ n thu ỳ sau : Cuống phần thuỳ sau tận nhánh: phía trước tới góc phải gan cho hạ phân thùy VI, phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ cho hạ phân thùy VII * Cuốn g ph ân thuỳ trư ớc : Cuống lúc đầu thẳng lên trên, thẳng góc với mặt gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V quặt sau tận nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22] b Cuống trái: nằm rãnh rốn gan dài gấp lần cuống phải, nằm mặt trước thùy Spiegel Cuống trái có nhóm nhánh bên: bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hpt II[22], [57] Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách giằng xé, bị đụng giập nhu mô gan Động mạch gan: từ cuống gan phân chia gan khoảng cửa đàn hồi tĩnh mạch nên tổn thương Các nhánh đường mật gan chấn thương bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật ổ bụng, tụ dịch mật nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn xơ hóa Túi mật bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu vỡ 1.1.1.3 Tĩnh mạch gan a Tĩnh mạch gan (TMGG): tĩnh mạch nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V phân thuỳ IV, nơi xuất phát tĩnh mạch gan trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có nhánh bên: hạ phân thùy VIII phân thuỳ IV Như tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ IV, phân thuỳ trước đổ vào tĩnh mạch chủ dưới[8], [14] b Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải chạy theo đường khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ thấp 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thuỳ sau phân thuỳ trước[8], [14] c Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch tạo nên hợp lại tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu thùy trái phân thùy IV Tĩnh mạch ngắn 1-2cm thuỳ Spiegel để tĩnh mạch gan đổ vào thân chung Thân chung ngắn 5mm đổ vào tĩnh mạch chủ phía bên trái tĩnh mạch này[8], [14] Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gantrái Tĩnh mạch gangiữa Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]) d Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel vùng xung quanh gồm nhóm: tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ lỗ nhỏ xắp xếp theo chiều dài tĩnh mạch chủ tĩnh mạch tương đối lớn đặn [14] e Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ [155] Khi có chấn thương mạnh chỗ đổ bị giằng xé gây rách chảy máu dội 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan Năm 1951 Hjorstjo [88] phân gan thành phần phải trái ngăn cách khe chính, phần trái gồm khu bên ngăn cách khe rốn, khu bên lại chia thành phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải chia thành phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu trung gian Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nghiên cứu phân thuỳ gan, có trường phái: Anh - Mỹ, Pháp Việt Nam 1.1.2.1 Theo tác giả Anh-Mỹ Năm 1953, Healey Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu ăn mòn đường mật gan chia gan thành thuỳ bao gồm thùy phải thùy trái ngăn cách khe gian thuỳ Thuỳ phải lại chia thành phân thuỳ: trước sau ngăn cách khe phân thuỳ phải Thuỳ trái chia thành phân thuỳ: bên ngăn cách khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi phân thuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại chia thành phần nhỏ hơn: Phân thuỳ lưng chia làm phần: phải, trái mẩu đuôi Phân thuỳ gan theo đường mật Healey Schroy số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tơn Thất Tùng (Việt Nam) Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey Schroy Nguồn: Theo Healey Schroy (1953) [86] 1.1.2.2.Theo tác giả Pháp Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu 103 tiêu ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa hệ tĩnh mạch cửa Theo Couinaud gan chia thành nửa: gan phải gan trái ngăn cách khe hay khe dọc Gan phải chia thành phân khu: bên phải cạnh phải ngăn cách khe cửa phải Gan trái chia thành phân khu: cạnh trái bên trái ngăn cách khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng Các phân khu lại chia thành phân thuỳ đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt gan Phân thuỳ IV Couinaud tương ứng với toàn phân thuỳ tác giả Anh – Mỹ, phân khu cạnh trái Couinaud (III IV) bao gồm phân thuỳ 1/2 phân thuỳ bên tác giả Anh-Mỹ Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái khe phân khu chính, khe rốn thứ yếu ngăn cách phân thuỳ III IV thuộc phân khu cạnh trái Như theo quan điểm Couinaud gan phân thành nửa phải trái, phân khu, phân thuỳ So với tác giả Anh-Mỹ khác biệt không tên gọi mà nội dung, cách phân chia nửa gan trái Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61] Xuất huyết dai dẳng Viêm phúc mạc Dấu hiệu lâm sàng/CLVT/chụp mạch Siêu âm/CLVT/chọc dò Áp lực ổ bụng > 25cmH2O Hội chứng khoang bụng Chảy máu trung bình Chảy máu nặng Truyền dịch hồi sức Nút mạch mổ Mổ nội soi ổ bụng dẫn lưu Mổ giảm áp ổ bụng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Hải Nam, Nguyễn Tiến Quyết (2013), "Kết phẫu thuật cắt gan chấn thương Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến 2011", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 8(3), tr 89 - 94 Nguyễn Hải Nam (2013), “ Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan CTScanner năm 2011 Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Y học Việt Nam, 410(1), tr 46-49 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết số liệu viết luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án NGUYỄN HẢI NAM MỤC LỤC Trang bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN 1.1.1 Các phương tiện cố định gan 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan 10 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN 16 1.2.1 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 16 1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương gan 21 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 24 1.3.1 Điều trị bảo tồn không mổ 24 1.3.2 Điều trị nút mạch 25 1.3.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 27 1.3.4 Tình hình nghiên cứu giới nước 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: chia nhóm bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 44 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các nội dung nghiên cứu 45 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 60 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61 3.2 NHĨM BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG GAN ĐƠN THUẦN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 61 3.3 NHÓM BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 99 4.2 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG 101 4.2.1 Đối chiếu với biểu lâm sàng 101 4.2.2 Đối chiếu với thăm khám cận lâm sàng 105 4.2.3 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phương pháp điều trị 114 4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 115 4.3.1 Tiêu chuẩn định phẫu thuật 115 4.3.2 Tình trạng mổ 116 4.3.3 Biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan 131 4.3.4 Thời gian nằm viện sau mổ 138 4.3.5 Kết phẫu thuật 139 4.3.6 Kết điều trị chấn thương gan 139 4.3.7 Tử vong 140 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ 143 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 144 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ALT AST ATLS BN CLVT CT CTG CTM ĐM ĐMG DSP ERCP HA HPT MRI OMC PT PTB PTG PTT PTS PVA SGOT SGPT SE TCLS TM TMC TMCD TMG TMGG TMGP TMGT Phần viết đầy đủ Alanine transaminase Aspartate aminotransferase Nâng cao hỗ trợ chấn thương Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Chấn thương Chấn thương gan Công thức máu Động mạch Động mạch gan Dưới sườn phải Chụp mật tụy ngược dòng Huyết áp Hạ phân thùy Chụp cộng hưởng từ Ống mật chủ Phân thùy Phân thùy bên Phân thùy Phân thùy trước Phân thùy sau Polivinyl alcohol Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase Serum Glutamic Pynivic Transaminase Cắt vòng Oddi Triệu chứng lâm sàng Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gan trái DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: 1.2: 2.1: 2.2: 2.3: 2.4: 3.1: 3.2: 3.3: 3.4: 3.5: 3.6: 3.7: Tên bảng Trang So sánh phân chia thuỳ gan theo tác giả 13 Các tên phẫu thuật cắt gan 14 Đánh giá mức độ máu xét nghiệm công thức máu 47 Phân độ chấn thương gan AAST năm 1994 49 Đánh giá lượng dịch ổ bụng siêu âm chụp cắt lớp vi tính 52 Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS 53 Đối chiếu mức độ chấn thương với nhóm tuổi 62 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với giới tính 63 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nghề nghiệp 64 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với chế chấn thương 65 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân chấn thương 66 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian từ tai nạn đến vào viện 67 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với huyết áp động mạch vào viện 68 3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch vào viện 70 3.9: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiếu máu ban đầu 71 3.10: Liên quan mức độ thiếu máu ban đầu phương pháp điều trị 72 3.11: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tình trạng bụng vào viện 73 3.12: Đối chiếu tình trạng bụng chướng vào viện 74 3.13: Đối chiếu tình trạng bụng chướng vào viện phương pháp điều trị 75 3.14: Đối chiếu mức độ chấn thương gan tình trạng máu 76 3.15: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 76 3.16: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 77 3.17: Đối chiếu độ chấn thương gan xét nghiệm đông máu 78 3.18: 3.19: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng siêu âm 79 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tổn thương gan phát siêu âm 80 Bảng 3.20: 3.21: 3.22: 3.23: 3.24: 3.25: 3.26: 3.27: 3.28: 3.29: 89 3.30: 3.31: 3.32: 3.33: 3.34: 3.35: 3.36: Tên bảng Trang Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng cắt lớp vi tính 81 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với vị trí gan tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính 82 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với loại tổn thương gan cắt lớp vi tính 83 Đối chiếu mức độ chấn thương gan phương pháp điều trị 85 Các phương pháp điều trị 86 Các hình thức mổ 86 Các đường mổ lựa chọn mổ 87 Lượng máu ổ bụng mổ 87 Độ chấn thương gan mổ 88 Đối chiếu độ chấn thương gan với định điều trị phẫu thuật Vị trí tổn thương gan mổ 90 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phương pháp xử lý tổn thương gan 91 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phương pháp xử trí mạch gan 92 Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật 93 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phương pháp điều trị phẫu thuật 94 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với biến chứng sau mổ 95 Đối chiếu phương pháp điều trị phẫu thuật với biến chứng sau mổ 96 Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian nằm viện sau mổ 3.37: 97 3.38: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với kết điều trị phẫu thuật 97 3.39: Kết điều trị chung 98 3.40: Tử vong 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Sự phân bố nhóm tuổi 61 3.2 Sự phân bố giới tính 63 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 64 3.4 Cơ chế chấn thương 65 3.5 Nguyên nhân chấn thương 66 3.6 Huyết áp động mạch vào viện 68 3.7 Mạch vào viện 69 3.8 Mức độ thiếu máu ban đầu 71 3.9 Tình trạng máu 75 3.10 Vị trí tổn thương gan cắt lớp vi tính 81 3.11 Các loại tổn thương gan cắt lớp vi tính 83 3.12 Các phương pháp điều trị 84 3.13 Các phương pháp xử lý tổn thương gan 90 3.14 Các phương pháp xử lý tổn thương mạch gan 92 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Hình thể gan 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái 1.4: Phân chia gan theo Healey Schroy 10 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud 11 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 13 1.7: Danh pháp cắt gan phải trái theo Brisbane 15 1.8: Danh pháp cắt phân thùy trước, phần thùy sau, phần thùy thùy trái theo Brisbane 15 1.9: Danh pháp cắt hạ phân thùy hạ phân thùy theo Brisbane 15 1.10: Hình ảnh thuốc ĐM HPT VII 17 1.11: Hình ảnh giả phình động mạch 18 1.12: Hình ảnh thơng động tĩnh mạch 18 1.13: Lớp cắt cao phía thấy rõ tĩnh mạch gan 19 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái nhánh phải TMC 19 1.15: Lớp cắt qua phần thấp gan qua HPT III, IVb, V, VI 20 1.16: Khâu gan đơn 28 1.17: Khâu gan có bọc mạc nối lớn 28 1.18: Thắt động mạch gan phải 28 1.19: Chèn gạc theo phương pháp Mickulicz 29 1.20: Phương pháp bọc gan 30 1.21: Kỹ thuật xử lý tổn thương TM gan, TMCD 32 1.22: Sửa tổn thương TMCD khơng dùng shunt có dùng shunt 32 1.23: Sửa tổn thương TMCD tuần hoàn thể 32 1.24: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng 34 1.25: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob 34 1.26: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth 36 4.1: Hình ảnh dịch ổ bụng siêu âm 108 4.2: Hình ảnh dịch ổ bụng CLVT 108 4.3: Hình ảnh đụng dập nhu mơ gan với tụ máu trung tâm 109 4.4: Hình ảnh tổn thương hỗn hợp đường vỡ, tụ máu, đụng dập 109 4.5: 110 Hình ảnh chấn thương gan độ III vị trí PTS phim chụp CLVT 4.6: Chấn thương gan phải độ IV 111 4.7: Tụ máu bao gan phải 113 4.8: Đụng dập tụ máu nhu mô 113 4.9: Tổn thương mạch phim chụp mạch 114 4.10: Vỡ gan độ IV thuốc động mạch 114 4.11: Đường mổ trắng giữa, sườn, Mercedes 117 4.12: Đè ép gan hạn chế chảy máu 120 4.13: Nghiệm pháp Pringle 121 4.14: Vỡ gan độ III mổ 123 4.15: Vỡ gan độ III phim CLVT 123 4.16: Vỡ gan độ V 126 4.17: Cắt gan Phải 126 4.18: Tổn thương đụng dập túi mật phim CLVT 130 4.19: Viêm phúc mạc mật sau mổ vỡ gan độ V 136 ... thương gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương với hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Đánh giá kết điều. .. lâm sàng với phân độ chấn thương gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương gan Chính chúng tơi thực đề tài: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VI N QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN