Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN GS.TS VÕ THÀNH NHÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nghiên cứu sinh Trần Minh Hải ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt v Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ ix Danh mục hình x MỞ ĐẦU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc van động mạch chủ 1.2 Xu hướng giới phẫu thuật tim van ĐMC .11 1.3 Các đường tiếp cận phẫu thuật van ĐMC .13 1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức 21 1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức bệnh nhân có yếu tố nguy 21 1.6 Biến chứng phẫu thuật 23 1.7 Tình hình nghiên cứu nước 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu .32 2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu 32 2.4 Cỡ mẫu 33 iii 2.5 Xác định biến số nghiên cứu 33 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 41 2.7 Quy trình thực phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 46 2.8 Thu thập xử lý số liệu 55 2.9 Vai trò người nghiên cứu 56 2.10 Vấn đề y đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Đặc điểm dịch tễ học nghiên cứu 60 3.2 Đặc điểm tiền bệnh lý 61 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh 62 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .63 3.5 Đặc điểm phẫu thuật .66 3.6 Đặc điểm hậu phẫu 68 3.7 Biến chứng hậu phẫu 70 3.8 Kết nghiên cứu 72 3.9 Đánh giá kết sớm phẫu thuật BN có yếu tố nguy 79 CHƢƠNG BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .85 4.2 Đánh giá tính hiệu an toàn phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 99 4.3 Đánh giá hiệu phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU bệnh nhân có yếu tố nguy 116 4.4 Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng nghiên cứu 120 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 123 iv DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: EuroSCORE PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CNHH Chức hô hấp Chụp CLĐT Chụp cắt lớp điện toán cs Cộng ĐTĐ Đái tháo đường ĐMC Động mạch chủ Đường mổ NTXU Đường mổ nửa xương ức Đường mổ TPXU Đường mổ toàn phần xương ức EF Ejection function INR International normalized ratio Khoang liên sườn KLS LVDd Left ventricular dimention diastolic LVDs Left ventricular dimention systolic MMNB Mạch máu ngoại biên NKQ Nội khí quản PAPs Pressure artery pulmonary systolic sv So với TM Tĩnh mạch Tràn dịch MNT Tràn dịch màng tim TC Triệu chứng TH Trường hợp VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa Body Mass Index Chỉ số khối thể Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính Ejection Function Phân suất tống máu Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đơng máu Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi Transcatheter Aortic Valve Implantation Thay van động mạch chủ qua da (TAVI) vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm đường mổ NTXU TPXU 20 Bảng 1.2: Kết phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU BN có yếu tố nguy 22 Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ Shahzad 28 Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ JiHyun Bang 28 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu 60 Bảng 3.2: Tiền nhóm nghiên cứu .61 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh 62 Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 63 Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang .64 Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành .64 Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu 65 Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật 66 Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn 67 Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên 67 Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu 68 Bảng 3.12: Đặc điểm máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn 69 Bảng 3.13: Đặc điểm máu truyền máu nhóm kèm thay ĐMC ngực lên 69 Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp 70 Bảng 3.15: Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan yếu tố với biến chứng chung 71 Bảng 3.16: Kết sớm nghiên cứu 72 Bảng 3.17: Các TH tử vong nghiên cứu 73 viii Bảng 3.18: Kết phẫu thuật nhóm BN > 60 tuổi 79 Bảng 3.19: Kết phẫu thuật BN có số EuroSCORE > 80 Bảng 3.20: Kết phẫu thuật nhóm BN suy thận trước mổ 81 Bảng 3.21: Kết phẫu thuật nhóm BN có thay ĐMC lên 82 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình .86 Bảng 4.2: Tiền bệnh lý .88 Bảng 4.3: Thời gian chạy máy kẹp động mạch chủ theo Attia 104 Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức nghiên cứu 107 Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu nghiên cứu 107 Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước sau mổ theo Santana 113 Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong nghiên cứu 113 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo năm 60 Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật 71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống theo biểu đồ Kaplan – Meier 74 Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước sau mổ tháng .75 Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd nhóm trước sau mổ tháng 75 Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước sau mổ tháng .76 Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs nhóm trước sau mổ tháng .77 Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước sau mổ tháng 77 Biểu đồ 3.9: So sánh EF nhóm trước sau mổ tháng 78 Calci van ĐMC0 ,  Xương ức Dị dạng: ,  Lồng ngực ,  Vị trí van ĐMC / khoang liên sườn số: …… Bất thường khác: ……………… Chụp mạch vành: Đường kính gốc ĐMC : ……….cm Tổn thương mạch vành: ,  EF: ……….% Bất thường khác: ………………… Các XN khác: …………………………… Chẩn đoán trƣớc mổ:………………… THƠNG TIN PHẪU THUẬT Mổ: Chương trình BSA (√CC x CN/ 3600): ……………  Bán cấp  Phương pháp mổ: Mổ nhỏ (nữa xương ức)  Chuyển từ mổ nhỏ sang mổ kinh điển Thời gian mổ: …………………phút Mổ kinh điển   Nguyên nhân: ………… Thời gian chạy máy: ………… phút Thời gian kẹp ĐMC: ………… phút Ngưng tuần hoàn: , , ……… phút Lượng máu mất……….mL Số lượng máu truyền: Hồng cầu lắng: ……… mL Plasma tươi: ……………mL Tiểu cầu: …………mL Balloon pump: , , Thời điểm đặt trước mổ , mổ , sau mổ  Độ dài vết mổ: …… cm Đánh giá tổn thương: Van ĐMC  3 Calci nặng van ĐMC ,  Van ĐMC hẹp khít ,  hở van ,  Phình/ dãn ĐMC lên ,  Calci ĐMC lên ,  Bóc tách ĐMC lên ,  Cách thức phẫu thuật: Canule: ĐMC lên  TM qua nhĩ phải ĐM đùi  TM đùi   Truyền dung dịch liệt tim: Trực tiếp lỗ vành 1, Qua xoang vành  Thay van ĐMC ,  Sửa van ĐMC ,  Bentall ,  Thay ĐMC lên ,  Van: Cơ học  Sinh học  Kích thước: ………… RL nhịp sau cho tim đập lại: Rung nhĩ ,  Rung thất ,  Nhịp nối ,  Phụ thuộc pacing hoàn toàn ,  Nguyên nhân:……………… Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp ,  ……… J Số lần: …… Đặt máy tạo nhịp: ,  Tạm thời  Vỉnh viễn  Xử trí khác: ………… Biến chứng mổ: ,  mô tả …………… Biện pháp xử lý:…………………………………………………… Tử vong mổ: ,  Nguyên nhân:……………………………………………… Thuốc vận mạch dùng mổ: Dobutamin ,  Dopamine ,  Noradrenaline ,  Liều lượng: …… Chẩn đoán sau mổ:…………………………… Giải phẫu bệnh lý sau mổ: Van ĐMC: ………………………… ĐMC lên: ………………………… Diễn tiến sau mổ Thời gian thở máy: …… Thời gian nằm hồi sức:………… Thời gian nằm viện sau mổ:……… ….ngày Baloon pump  , ECMO   Các biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ , , Mổ lại hậu phẫu , ,Nguyên nhân: …… Lượng máu ống dẫn lưu………….mL Số lượng máu truyền: Hồng cầu lắng: ……… mL Plasma tươi: …mL Tiểu cầu: ………………mL Suy tim sau mổ: ,  NYHA I/ II/ III/ IV Nguyên nhân: ……………………… Men tim: CKMB (U/L): ……… Troponin I (ng/mL): ………… RL nhịp: Rung nhĩ ,  Ngày xuất RN: ……ngày sau mổ, Xử trí: ………… Rung thất ,  Ngày xuất RT: ……ngày sau mổ, Xử trí: ……………… NTT thất ,  Ngày xuất NTT thất: ……ngày sau mổ, Xử trí: ……… RL nhịp khác: ………… Dùng thuốc giảm đau: Paracetamol  Tramadol  Morphine  Khác  Thuốc vận mạch: Dobu  Dopa  Noradre  Suy hô hấp ,  Thở máy kéo dài Viêm phổi ,  Xẹp phổi ,  Suy thận ,  Creatinin/ máu: ………… Biến chứng thần kinh: ,  ….…… NT bệnh viện ,  ,  Nhiễm trùng vết mổ ,  Mổ làm trung thất  Liều lượng: …… Nhiễm trùng trung thất ,  Tử vong sau mổ: ,  Nguyên nhân:……… ngày tử vong hậu phẫu………số ngày sau mổ Đánh giá thang điểm đau (pain scale): - Đau nhẹ, không cảm nhận nghĩ đến - Đau nhẹ, đau nhói mạnh - Đau làm người bệnh ý, tập trung thích ứng với - Đau vừa phải, bệnh nhân quên đau làm việc - Đau nhiều hơn, bệnh nhân quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân làm việc - Đau ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung - Đau nặng, ảnh hưởng đến giác quan hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ - Đau dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực nhiều - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng kiểm sốt - Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường mê sảng Ngay rút NKQ …… Mức độ hài lòng: , Lúc xuất viện …… Hài lòng  , Rất hài lòng  Ngày tháng năm 20 THÔNG TIN KẾT QUẢ Kết sớm Tốt:  Trung bình:  Tử vong:  Theo dõi: Tử vong : ,  Nguyên nhân:……………… ngày tử vong theo dõi…………ngày Mổ lại: ,  Nguyên nhân: ………… ngày mổ lại………………… Mức độ hài lòng……………………… Đánh giá sẹo mổ:………………… Biến chứng xa: , , ghi rỏ biến chứng xa……………………………… Tái khám sau tháng: Triệu chứng lâm sàng:………… Đau ngực/ đau vết mổ: Không  Suy tim : Không  Có  Siêu âm tim kiểm tra: Khơng Kết quả: Có  Van ĐMC:  NYHA: I/ II/ III/ IV Có  Bình thường  LVDd: …… Hở van  LVDs: …… EF: ……… % PAPs: ………mmHg ĐMC lên: …… Dấu hiệu khác: …………………… Lành sẹo vết mổ:  Tốt Điều trị nội hỗ trợ: Không  Giảm đau  Xấu  Có  Suy tim  Điều trị khác: …………………… Nhập viện lại: Mổ lại:  Không   Có Nguyên nhân: …… Nguyên nhân: ……………… ngày mổ lại…………… Tái khám sau tháng: Triệu chứng lâm sàng:………… Đau ngực/ đau vết mổ: Không  Suy tim : Không  Siêu âm tim kiểm tra: Không Kết quả: Van ĐMC: Có  Có   NYHA: I/ II/ III/ IV Có  Bình thường  Hở van  LVDd: …… LVDs: …… EF: ……… % PAPs: ………mmHg ĐMC lên: …… Dấu hiệu khác: …………………… Lành sẹo vết mổ:  Tốt Điều trị nội hỗ trợ: Không    Có  Giảm đau Xấu Suy tim  Điều trị khác: …………………… Nhập viện lại: Khơng   Có Nguyên nhân: …… Tái khám sau tháng: Triệu chứng lâm sàng:………… Đau ngực/ đau vết mổ: ,  Suy tim : , , NYHA: I/ II/ III/ IV Siêu âm tim kiểm tra: Kết quả: Van ĐMC: Hở van ,  Hẹp van ,  Van lá: Hở van ,  Hẹp van ,  Van lá: Hở van ,  LVDd: …… LVDs: …… EF: ……… % PAPs: ………mmHg ĐMC lên: …… Dấu hiệu khác: …………………… Lành sẹo vết mổ:  Tốt Xấu  Điều trị nội hỗ trợ: ,  Giảm đau ,  Suy tim ,  Điều trị khác: …………………… Nhập viện lại: ,  Nguyên nhân: ……………………………… Tái khám sau 12 tháng: Triệu chứng lâm sàng:………… Đau ngực/ đau vết mổ: Không  Suy tim : Không  Siêu âm tim kiểm tra: Khơng Kết quả: Van ĐMC: Có  Có   NYHA: I/ II/ III/ IV Có  Bình thường  Hở van  LVDd: …… LVDs: …… EF: ……… % PAPs: ………mmHg ĐMC lên: …… Dấu hiệu khác: …………………… Lành sẹo vết mổ: Tốt Điều trị nội hỗ trợ: Khơng   Có  Giảm đau Xấu   Suy tim  Điều trị khác: …………………… Nhập viện lại: Khơng  Có  Ngun nhân: …… Kết trung hạn Tốt  Mất theo dõi  Trung bình  Tử vong  PHỤ LỤC BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đƣờng mổ nửa xƣơng ức” Chúng thực đề tài nhằm đánh giá mức độ an toàn hiệu phẫu thuật van động mạch chủ qua đường mổ nhỏ nửa xương ức Để hoàn thành nghiên cứu cần giúp đỡ Anh (Chị) việc cung cấp thông tin cần thiết cho nghiên cứu Những thông tin mà Anh (Chị) cung cấp giữ bí mật tuyệt đối, sử dụng cho mục đích nghiên cứu ngồi khơng dùng cho mục đích khác Khi tham gia nghiên cứu Anh (Chị) trả lời số câu hỏi liên quan đến nghiên cứu Anh (Chị) có quyền từ chối khơng tham gia nghiên cứu việc hồn tồn khơng ảnh hưởng đến việc điều trị theo dõi Anh (Chị) bệnh viện Tuy nhiên hy vọng nhận giúp đỡ Anh (Chị) để hoàn thành nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu có thắc mắc câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh lý phương pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu vào lúc PGS.TS.BS Trần Quyết Tiến – Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy - Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0983997725 GS.TS.BS Võ Thành Nhân - Trưởng khoa Tim mạch can thiệp - Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0903338192 BS.CK2 Trần Minh Hải - Khoa Hồi sức – phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0989072638 Nếu Anh (Chị) đồng ý tham gia xin ký tên Trân trọng cảm ơn hợp tác Anh (Chị) TP Hồ Chí Minh, ngày… tháng … năm …… Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu Ký tên Họ tên:………………… BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC” Nhà tài trợ: Không Nghiên cứu viên chính: TRẦN MINH HẢI Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu • Vì nghiên cứu tiến hành? Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa xương ức • Nghiên cứu tiến hành nào? khoảng thời gian tiến hành, tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, số người tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có nhóm chứng từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ khoa Hồi sức – phẫu thuật tim – Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2017 Số lượng bệnh nhân dự kiến 200 bệnh nhân • Bản chất mức độ tham gia người tham gia nghiên cứu gì? Đối tượng vật liệu nghiên cứu hồ sơ bệnh án Các nguy bất lợi • Liệu có nguy nào? Mô tả chi tiết Không • Có tác động khác mà người tham gia cần biết định tham gia nghiên cứu? Khơng • Những lợi ích có người tham gia? Không • Những người tham gia mong đợi lợi ích gì? Khơng • Chi phí/chi trả cho đối tượng? Khơng • Những khoản chi trả nghiên cứu? Khơng • Chi phí lại có bồi hồn hay khơng, số lượng cụ thể? Có bù đắp cho việc thu nhập khơng? Chi phí ăn uống thường ngày? Khơng • Hình thức phương thức chi trả nào? Không Bồi thƣờng/điều trị có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu: • Người tham gia có điều trị miễn phí trường hợp xảy chấn thương tổn thương việc tham gia vào nghiên cứu gây ra? Khơng • Người tham gia có điều trị miễn phí trường hợp xảy tổn hại sức khỏe việc không tuân thủ nghiên cứu gây ra? Khơng Ngƣời liên hệ • Họ tên, số điện thoại người cần liên hệ: Họ tên: Trần Minh Hải Số điện thoại: 0989072638 Sự tự nguyện tham gia • Người tham gia quyền tự định, không bị ép buộc tham gia • Người tham gia rút lui thời điểm mà khơng bị ảnh hưởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng hưởng Tính bảo mật • Cơng bố rõ việc mô tả biện pháp để giữ đảm bảo tính bảo mật ghi liên quan đến người tham gia II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký Ngày tháng năm Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: TRẦN MINH HẢI Chữ ký _ Ngày tháng năm _ PHỤ LỤC - EuroSCORE Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Các yếu tố liên quan đến tim Tuổi (năm) 0 Chọ n Giới Chọ n Đau thắt ngực CCS IV Không Suy thận Không Chức thất trái Chọ n Bệnh lý mạch máu ngồi tim Khơng NMCT gần Khơng Bệnh nhân vận động Không Tăng áp ĐM phổi Khơng Tiền có mổ tim Khơng Bệnh phổi mạn tính Khơng Mổ cấp cứu Chọn lọc VNTMNT hoạt động Không Mức độ nặng can thiệp CABG đơn Tình trạng bệnh nặng trước mổ Không Phẫu thuật ĐMC Khơng ĐTĐ chích Insulin Khơng EuroSCORE II NYHA Các yếu tố liên quan đến mổ PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), định phẫu thuật trường hợp cụ thể [78], [77]: Hẹp van động mạch chủ Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ người bệnh có triệu chứng (mức A) đau ngực, ngất, suy tim nhóm bệnh nhân khơng có triệu chứng kèm yếu tố nguy cơ: bệnh lý mạch vành cần can thiệp phẫu thuật, rối loạn chức thất trái, bệnh nhân trẻ có chênh áp qua van động mạch chủ > 100 mmHg Cụ thể: Nhóm I: - Hẹp van động mạch chủ khít có triệu chứng - Hẹp van động mạch chủ vừa – khít cần phẫu thuật bắc cầu chủ vành, cần phẫu thuật động mạch chủ van tim khác - Hẹp van động mạch chủ khít có rối loạn chức tâm thu thất trái (phân suất tống máu EF < 50%) Nhóm II: - Hẹp van động mạch chủ khít khơng có triệu chứng năng, đáp ứng bất thường với gắng sức (xuất triệu chứng, hạ huyết áp) - Hẹp van ĐMC khít (diện tích lỗ van < 0,6 cm2, chênh áp trung bình > 60 mmHg, vận tốc qua van > 5,0 m/s) - Hẹp van động mạch chủ khít khơng có triệu chứng lâm sàng có chứng bệnh tiến triển nhanh (vơi hố, bệnh mạch vành) phẫu thuật trì hỗn đến thời điểm xuất triệu chứng Hở van động mạch chủ Dựa vào dấu hiệu lâm sàng mức độ thương tổn siêu âm tim như: thương tổn van, kích thước chức thất trái Nhìn chung cần giải đáp cho câu hỏi chính: cần phải mổ chưa, mổ hay khơng, mổ theo phương pháp nào, mức độ nặng bệnh nhân mổ: Loại I: - Hở van ĐMC nặng có triệu chứng lâm sàng, khơng quan tâm tới chức thất trái - Hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng EF ≤ 50% nghỉ - Hở van ĐMC nặng cần phải phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ vành, phẫu thuật vào động mạch chủ, phẫu thuật van khác Loại IIa: Hở van ĐMC vừa, khơng có triệu chứng, EF > 50%, có LVDd > 75 mm LVDs > 55 mm Loại IIb: - Hở van ĐMC vừa cần phải phẫu thuật động mạch chủ lên - Hở van ĐMC, cần phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ vành - Hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng lâm sàng, EF > 50% nghỉ, LVDd > 70 mm, LVDs > 50 mm, giãn thất trái có xu hướng tiếp diễn, giảm khả vận động có huyết động bất thường hoạt động thể dục Loại III: - Không định mổ thay sửa van hở van ĐMC với mức độ hở nhẹ, vừa, nặng mà khơng có triệu chứng lâm sàng, EF > 50% nghỉ, mức độ giãn thất trái vừa - nhiều, LVDd < 70 mm, LVDs < 50 mm [4], [14], [15] Ở Việt Nam, khuyến cáo hội tim mạch, thời điểm phẫu thuật van ĐMC phụ thuộc vào yếu tố: triệu chứng (suy tim, đau ngực), kích thước chức thất trái (LVDd, LVDs, EF) [4], [10] - Hở van ĐMC cấp tính, phẫu thuật có lợi dù chức thất trái - Bệnh nhân hở van ĐMC nặng, mạn tính đơn cần phải phẫu thuật thay sửa van khi:  Có triệu chứng dù chức tâm thu thất trái bình thường (EF > 50%), triệu chứng cần xuất hiện, ảnh hưởng nặng nề đến tiên lượng, bệnh nhân có giãn buồng tim rối loạn chức thất trái  Với bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất trái mức độ nhẹ-vừa (EF 30-50%) Những bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV) tỷ lệ sống sau mổ khả hồi phục chức thất trái thấp nhóm suy tim nhẹ song phẫu thuật giúp cải thiện tình trạng tải cho thất trái, giúp điều trị rối loạn chức thất trái  Bệnh nhân chưa có triệu chứng có rối loạn chức tâm thu thất trái nghỉ (EF < 50%) có giãn thất trái nặng (LVDd 75mm LVDs 55 mm), kể phân suất tống máu thất trái giới hạn bình thường nhóm có nguy đột tử cao  Trường hợp chưa có triệu chứng năng, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường (EF > 50%) buồng thất trái giãn nặng (LVDd > 75 mm LVDs > 55 mm)  Bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu chủ vành, phẫu thuật ĐMC van tim khác  Chỉ định phẫu thuật van ĐMC với bệnh nhân hở van vừa cần phải phẫu thuật ĐMC lên cần phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành  Bệnh nhân tuổi cao > 75 tuổi có xu hướng phát triển triệu chứng lâm sàng, rối loạn chức thất trái sớm Tuy nhiên tiên lượng sống sau phẫu thuật xấu nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, triệu chứng suy tim dai dẳng sau phẫu thuật Rất nhiều bệnh nhân có bệnh động mạch vành phối hợp cần phải cân nhắc đánh giá triệu chứng lâm sàng, rối loạn chức thất trái đưa định phẫu thuật  Phẫu thuật van ĐMC nên tiến hành trước thời điểm mà tiếp tục trì hỗn dẫn tới kết không tốt sau mổ (chủ yếu liên quan với mức độ rối loạn chức thất trái) Chức tâm thu thất trái cải thiện đáng kể sau mổ rối loạn vòng 18 tháng [67] Bệnh lý động mạch chủ [78] Nhóm I: - Phẫu thuật tạo hình gốc ĐMC thay ĐMC lên định bệnh nhân có van động mạch chủ mảnh mà đường kính gốc động mạch chủ động mạch chủ lên > 5,5 cm Nhóm II: - Phẫu thuật tạo hình gốc ĐMC thay ĐMC lên định bệnh nhân có van ĐMC mảnh mà đường kính gốc van ĐMC ĐMC đoạn lên > cm có yếu tố nguy bóc tách ĐMC (tiền sử gia đình có người bị bóc tách ĐMC mức độ tăng kích thước ĐMC  0,5 cm năm) - Bệnh nhân có bệnh van ĐMC mảnh cần phải phẫu thuật hẹp hở van, phẫu thuật thay ĐMC kèm theo định đường kính động mạch chủ lên > 4,5 cm ... cứu: Đánh giá mức độ hiệu an toàn phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức Đánh giá mức độ hiệu phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức. .. Giải phẫu bệnh gốc van động mạch chủ 1.2 Xu hướng giới phẫu thuật tim van ĐMC .11 1.3 Các đường tiếp cận phẫu thuật van ĐMC .13 1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương. .. gốc động mạch chủ lên, phần bán quai lên quai động mạch chủ, từ thực phẫu thuật thay sửa van ĐMC, thay động mạch chủ lên – bán quai gần [11], [21] 1.1.3 Các bất thƣờng bệnh lý van động mạch chủ