Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông điều trị hẹp khít van động mạch chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH HUỲNH LINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THƠNG ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) định tuyệt đối cho bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng Tuy nhiên nhiều bệnh nhân tiến hành mổ bệnh lý kèm theo bệnh mạch vành, suy tim nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường Thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, viết tắt: TAVI) hướng tiếp cận xâm lấn đầy hứa hẹn, với hiệu dài hạn không phẫu thuật thay van ĐMC, tỉ lệ biến chứng lại thấp Kể từ ca TAVI vào năm 2002, tới có gần 500 ngàn bệnh nhân hẹp van ĐMC tiến hành thủ thuật Khuyến cáo điều trị hẹp van ĐMC ngày mở rộng định TAVI, ban đầu dành cho bệnh nhân tiến hành phẫu thuật, sau bệnh nhân nguy phẫu thuật cao, nguy trung bình, bệnh nhân nguy thấp Tại Việt Nam, ca TAVI tiến hành năm 2011 Kỹ thuật dần triển khai nhiều trung tâm tim mạch tồn quốc Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết TAVI đối tượng bệnh nhân Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thơng điều trị hẹp khít van động mạch chủ” Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ thay van qua đường ống thông số trung tâm can thiệp tim mạch Việt Nam giai đoạn 20132019 Đánh giá kết tính an tồn thủ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thơng bệnh nhân nói ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu đánh giá kết bước đầu tính an tồn hiệu (lâm sàng siêu âm tim) phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thông, đối tượng có nguy cao phẫu thuật Tỉ lệ biến cố thủ thuật TAVI Việt Nam không khác biệt so với nghiên cứu khác giới, cho thấy khả triển khai ứng dụng kỹ thuật điều kiện hoàn cảnh đa dạng khác người bệnh, sở hạ tầng thiết bị Việt Nam Nghiên cứu đánh giá vai trò siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) van ĐMC, thơng tim thăm dị huyết động xâm nhập, chẩn đốn hẹp van ĐMC sàng lọc bệnh nhân trước thủ thuật TAVI, làm sở để chuẩn hố quy trình đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật áp dụng nhiều trung tâm tim mạch Việt Nam BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 119 trang chia thành phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan (30 trang); Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (19 trang); Kết nghiên cứu (28 trang); Bàn luận (36 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án gồm 20 hình, 32 bảng, 38 biểu đồ có 147 tài liệu tham khảo phụ lục liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC người lớn thường ba nguyên chủ yếu: tổn thương van ĐMC bẩm sinh (van ĐMC van, hai van), bệnh van tim hậu thấp, thoái hoá van ĐMC Với người cao tuổi, nguyên nhân hàng đầu vơi hố thối hố van ĐMC, dẫn đến giảm di động van hẹp van Hẹp van ĐMC cản trở đường tống máu thất trái, dẫn đến chênh lệch áp lực buồng thất trái ĐMC Các biến đổi sinh lý bệnh huyết động bệnh bao gồm: (1) phì đại thất trái suy chức tâm thu, (2) giảm khả giãn nở thất trái dẫn đến suy chức tâm trương, (3) thiếu máu tim giảm tưới máu mạch vành, (4) cản trở đường tống máu thất trái dẫn tới giảm tưới máu ngoại biên, (5) giãn gốc ĐMC sau hẹp 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hẹp van ĐMC Triệu chứng lâm sàng HC bao gồm mệt mỏi, giảm khả gắng sức, khó thở gắng sức, đau thắt ngực, ngất, triệu chứng suy tim giai đoạn cuối Siêu âm tim thăm dị để chẩn đốn xác định lượng hoá mức độ nặng hẹp van ĐMC, đánh giá chức thất trái, áp lực động mạch phổi, bệnh lý phối hợp (bệnh van tim, bệnh động mạch vành) Dưạ theo siêu âm tim để tiên lượng tiến triển bệnh định hướng điều trị Chỉ định tiến hành siêu âm tim gắng sức nhằm phân biệt trường hợp HC cung lượng thấp - chênh áp thấp với giả hẹp van ĐMC 1.3 Điều trị hẹp van ĐMC 1.3.1 Điều trị nội khoa Điều trị suy tim HC nhằm kiểm soát cân dịch để giảm ứ huyết phổi Mặc dù cải thiện triệu chứng, điều trị nội khoa không giảm tiến triển bệnh, không cải thiện tiên lượng người bệnh 1.3.2 Nong van ĐMC bóng Nong van ĐMC bóng mở rộng diện tích lỗ van làm giảm chênh áp qua van Tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp cao, không cải thiện tiên lượng người bệnh Thủ thuật định trẻ em có hẹp van ĐMC bẩm sinh chênh áp cao, biện pháp điều trị tạm thời lúc chờ đợi thay van ĐMC 1.3.3 Phẫu thuật thay van ĐMC Phẫu thuật thay van ĐMC chứng minh cải thiện triệu chứng tiên lượng bệnh nhân hẹp chủ Tuy nhiên, phẫu thuật tiềm ẩn số nguy biến cố chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn, rối loạn hoạt động van nhân tạo,… Trong thực tế lâm sàng, trường hợp tiến hành phẫu thuật, nguy mổ cao, đặc biệt người cao tuổi Các kết nghiên cứu cho thấy 33% bệnh nhân có định thay van ĐMC tiến hành phẫu thuật Một số bệnh nhân có tình trạng bệnh lý kèm theo khiến việc phẫu thuật tim hở trở nên rủi ro, thành ĐMC vơi hố nhiều (ĐMC dạng gốm), rối loạn đơng máu, giảm tiểu cầu, Ở đối tượng này, thay van ĐMC qua đường ống thông hướng tiếp cận xâm lấn, với hiệu khơng phẫu thuật tim hở 1.4 Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI) Ca TAVI bác sỹ Alan Cribier tiến hành ngày 16 tháng năm 2002, mở kỉ nguyên cho việc điều trị bệnh lý hẹp van ĐMC Tính đến nay, có gần 500 ngàn bệnh nhân tiến hành TAVI toàn giới Những dụng cụ thiết kế nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành đơn giản hơn, biến chứng hơn, giảm thời gian nằm viện Quy trình tiến hành TAVI bao gồm bước: (1) hội chẩn đánh giá nguy phẫu thuật, (2) siêu âm tim chẩn đoán xác định phân độ giai đoạn bệnh, (3) chụp MSCT van ĐMC đo đường kính van, chu vi vịng van, đường kính ĐMC lên, dựa vào lựa chọn kích cỡ van ĐMC sinh học phù hợp, (4) thay van ĐMC qua đường ống thơng phịng tim mạch can thiệp phịng mổ hybrid Các biến chứng TAVI bao gồm: tử vong, tai biến mạch não, nhồi máu tim, chảy máu, rơi dụng cụ, suy thận, bloc nhĩ thất không hồi phục phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, hở cạnh chân van,… Nghiên cứu cho thấy TAVI có tỉ lệ biến chứng thấp phẫu thuật thay van ĐMC, ngoại trừ tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cao Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu kĩ thuật TAVI so sánh với điều trị nội khoa phẫu thuật thay van ĐMC, nhóm đối tượng nguy khác - Nghiên cứu PARTNER 1B cho thấy TAVI tốt điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van ĐMC tiến hành phẫu thuật - Nghiên cứu PARTNER 1A cho thấy hiệu TAVI tương đương phẫu thuật bệnh nhân nguy cao - Nghiên cứu PARTNER SURTAVI chứng minh hiệu TAVI tương đương phẫu thuật bệnh nhân nguy trung bình - Nghiên cứu PARTNER 3, NOTION, EVOLUT cho thấy TAVI tốt tương đương phẫu thuật bệnh nhân nguy thấp Bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng sở để Hiệp hội tim mạch lớn chấp thuận sử dụng TAVI điều trị HC khít, với định ngày rộng rãi, tử bệnh nhân nguy phẫu thuật cao (2012), tới nguy phẫu thuật trung bình (2017), nguy thấp (2019) Bảng 0.1: Chỉ định TAVI theo AHA/ACC 2017 Khuyến cáo Mức độ Chỉ định TAVI cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm IA sàng, khơng thể tiến hành phẫu thuật, có kì vọng sống sau thủ thuật lớn 12 tháng Chỉ định TAVI cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm IA sàng, có nguy phẫu thuật cao, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, mong muốn người bệnh Chỉ định TAVI biện pháp thay cho phẫu thuật thay IIa-B van ĐMC bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy phẫu thuật trung bình, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, mong muốn người bệnh CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực trung tâm tim mạch toàn quốc thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, bao gồm: - Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; - Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; - Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; - Khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City; - Bệnh viện tim Đông Đô 2.2 Đối tượng nghiên cứu 48 bệnh nhân hẹp van ĐMC tiến hành TAVI khoa/trung tâm tim mạch tham gia nghiên cứu, thoả mãn tất điều kiện sau: - Bệnh nhân có định tiến hành TAVI theo khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch châu Âu năm 2012 bệnh lý van tim, có cập nhật khuyến cáo Trường mơn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) năm 2014: o Bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng NYHA II trở lên o Hẹp van ĐMC khít khơng triệu chứng, chức tâm thu 50% o Hẹp van ĐMC chênh áp thấp, cung lượng thấp, đồng thời có triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật thay van ĐMC, nguyên nhân: o Nguy tử vong cao phẫu thuật, đánh giá theo thang điểm STS o Có bệnh lý nội khoa kèm theo phẫu thuật sau hội chẩn với phẫu thuật viên tim mạch – lồng ngực o Bệnh nhân từ chối tiến hành phẫu thuật - Bệnh nhân tự nguyện đồng ý chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng có nhóm đối chứng 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu kiểm định giả thuyết phía dành cho tỉ lệ mắc mới, với giả định tỉ lệ tử vong sau năm TAVI 10% (như kết nghiên cứu TAVR-Asia TAVI bệnh nhân châu Á), tính cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 47 bệnh nhân Chọn tất bệnh nhân hẹp van ĐMC thoả mãn tiêu chuẩn điều trị kỹ thuật TAVI trung tâm tim mạch tham gia nghiên cứu có đủ cỡ mẫu tối thiểu theo yêu cầu 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Các bước nghiên cứu thực thống tất trung tâm, theo hướng dẫn khuyến cáo ESC 2012 bệnh lý van tim - Tuyển chọn bệnh nhân: chẩn đoán xác định, phân tầng nguy phẫu thuật, giải thích cho bệnh nhân lợi ích, nguy thủ thuật, quyền lợi trách nhiệm tham gia nghiên cứu Nguy phẫu thuật thấp điểm STS 8% - Đánh giá trước TAVI: khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, tiền sử, ghi điện tâm đồ, làm siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch máu ngoại biên, chụp MSCT van ĐMC theo quy trình chuẩn Hiệp hội cắt lớp vi tính Hoa Kỳ (SCCT), chụp động mạch vành đánh giá tổn thương - Tiến hành TAVI theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch châu Âu ESC, sử dụng ba loại van sinh học tự nở: CoreValve (hãng Medtronic), Hydra (hãng Vascular Innovations), Evolut R (hãng Medtronic) - Thủ thuật coi thành công thoả mãn tiêu chí: (1) đặt van vị trí, chênh áp trung bình qua van ĐMC 20mmHg, (2) khơng có biến cố nặng q trình tiến hành thủ thuật: tử vong, tai biến mạch não, nhồi máu tim, hở van ĐMC cấp, tách thành ĐMC - Theo dõi biến cố sau thủ thuật, bao gồm: tử vong, nhồi máu tim, tai biến mạch não, chảy máu, biến cố mạch máu, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim, hở cạnh chân van - Bệnh nhân theo dõi lâm sàng siêu âm thời điểm sau thủ thuật, 30 ngày sau thủ thuật hẹn tái khám vào thời điểm năm sau thủ thuật (nếu đủ thời gian năm) Các thông số theo dõi bao gồm: tử vong, phân độ NYHA, CCS, đặc điểm siêu âm tim (diện tích van ĐMC, chênh áp trung bình qua van, chức thất trái EF) Hình 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.3.4 Xử lý phân tích số liệu Thông tin từ mẫu hồ sơ bệnh án nhập vào máy tính phần mềm Epi Data phân tích phần mềm Stata 14.0 Các biến định lượng mơ tả giá trị trung bình độ lệch chuẩn, biến định tính mơ tả tỉ lệ phần trăm Kiểm định có ý nghĩa thống kê với p 8% (18,7%) Bệnh lý nội khoa nặng phẫu thuật (6,3%) 11 Bảng 3.1: Các đặc điểm thủ thuật TAVI Đặc điểm n=48 Tỉ lệ % Địa điểm tiến hành thủ thuật Phòng tim mạch can thiệp 40 83,3 Phòng mổ - can thiệp hybrid 16,7 Phương pháp vơ cảm Gây mê tồn thân nội khí quản 46 95,8 Gây tê chỗ 4,2 Đường vào mạch máu Động mạch đùi 48 100,0 Động mạch cảnh 0,0 Mở động mạch chủ 0,0 Kỹ thuật mở đường vào mạch máu Phương pháp Seldinger 43 89,6 Phẫu thuật bộc lộ động mạch đùi 10,4 Siêu âm qua thực quản thủ 11 22,9 thuật Nong bóng trước đặt van 39 81,3 Nong bóng sau đặt van 12 25,5 Chuyển phẫu thuật tim hở 2,1 Nhận xét: Tất ca TAVI tiến hành qua đường động mạch đùi Đa số ca mở đường vào mạch máu kỹ thuật Seldinger, có ca phẫu thuật bộc lộ động mạch đùi (10,4%) Có 11 trường hợp làm siêu âm tim qua thực quản lúc làm TAVI (tỉ lệ 22,9%) 12 (19,1%) Evolut R 24 (51,1%) 14 (29,8%) CoreValve Hydra Biểu đồ 3.3: Các loại van ĐMC sinh học sử dụng Nhận xét: Đa số trường hợp dùng van Evolut R (tỉ lệ 51,1%) 2 23mm 26mm 18 29mm 30mm 31mm 24 Biểu đồ 3.4: Kích cỡ loại van ĐMC sinh học sử dụng Nhận xét: Kích cỡ van phổ biến 29mm (24 ca, tỉ lệ 50,1%), 26mm (38,3%) Chỉ có ca đặt van cỡ 30mm ca đặt van cỡ 31mm 13 Bảng 3.5: Chênh áp qua van ĐMC trước sau TAVI Chênh áp qua van ĐMC Trước TAVI Sau TAVI p CoreValve (n=14) 67,8 ± 6,6 7,8 ± 2,0