Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của nội soi cắt lọc trong điều trị bệnh nhân thoái hóa khớp gối (THKG). Nghiên cứu tiến hành trên 50 bệnh nhân thoái hóa khớp gối không còn hiệu quả với điều trị nội khoa được phẫu thuật nội soi cắt lọc. Thời gian theo dõi từ 2 tháng đến 11 tháng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NỘI SOI CẮT LỌC HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI Bùi Hồng Thiên Khanh*, Tăng Hà Nam Anh*, Lê Tường Viễn**, Dương Đình Triết*, Cao Bá Hưởng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu nội soi cắt lọc điều trị bệnh nhân thối hóa khớp gối (THKG) Phương pháp: 50 bệnh nhân thối hóa khớp gối khơng hiệu với điều trị nội khoa phẫu thuật nội soi cắt lọc Thời gian theo dõi từ tháng đến 11 tháng Phẫu thuật nội soi bao gồm: cắt lọc tổn thương sụn chêm, lấy bỏ chồi xương, cắt lọc bao hoạt dịch viêm, mảnh sụn khớp thối hóa,mài tạo hình mặt sụn khoan kích thích xương sụn nơi khuyết sụn nặng Đánh giá tuổi, triệu chứng lâm sàng, BMI, điểm Lysholm trước sau mổ, số khoang bị tổn thương, thương tổn gây kẹt khớp mức độ thỏa mãn bệnh nhân Kết quả: thời gian theo dõi sau mổ từ đến 11 tháng: Trong 50 bệnh nhân, kết tốt tốt 38 bệnh nhân (76%) đạt điểm Lysholm sau mổ trung bình 87,8/100, kết trung bình 12 bệnh nhân (24%) với điểm trung bình 74/100 Kết luận: nội soi cắt lọc điều trị thối hóa khớp có kết tốt bệnh nhân có chọn lọc ABSTRACT ARTHROSCOPIC DEBRIDEMENT FOR THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE Bui Hong Thien Khanh, Tang Ha Nam Anh, Le Tuong Vien, Duong Dinh Triet, Cao Ba Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No - 2008: : 286 - 291 Purpose: the purpose of this study was to evaluate the effect that arthroscopic debridement osteoarthritis knee has on patient and funtion Methods: fifty patients (mean age: 53,3 years) were available for 2-11 months (mean time: 5,3 months) followup after undergoing knee arthroscopic to treat arthritic symptoms refractory to convervative treatment Surgical treatment included debridement of menical lesions, stabilization of chondral defects, removal of impinging osteophyte, notchplasty, abraision arthroplasty and microfacture technique of chondral defects Age, symptoms, BMI, preoperative and postoperative Lysholm scores, comparments involved, impinging lesions, and level of satisfaction were evaluated Results: 2-11 months follow up, 39 of 51 patients were satisfied (good/ excellent), mean Lysholm scores improved; 84,8/100; and 12 patients were fair (preoperative mean Lysholm scores: 61,3/100) Conclusion: Arthroscopic debridement for osteoarthritic knees has a favor outcome in selected patients pháp điều trị thối hóa khớp như: thuốc, giảm MỞĐẦU cân, vật lý trị liệu, nội soi cắt lọc thay khớp Thối hóa khớp có tỷ lệ cao (6-12% dân số Ngày nay, phẫu thuật thay khớp gối trưởng thành)(12) Đây bệnh lý thối hóa diễn chứng minh phương pháp điều trị thành tiến chậm Bệnh đặc trưng tăng công cao bệnh nhân lớn tuổi, giảm đau dần triệu chứng: đau, cứng khớp, biến phục hồi chức năng(12) Tuy nhiên, phương dạng khớp, tiếng lụp cụp co duỗi hạn pháp có tỷ lệ thất bại cao người trẻ chế tầm vận động khớp Có nhiều phương trung niên (sau thời gian theo dõi hoạt * Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại Học Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Đại Học Y Dược Chấn Thương Chỉnh Hình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 động) Điều đòi hỏi hoạt động cao, mong muốn cải thiện cao sau mổ nhóm bệnh nhân Nội soi cắt lọc phối hợp với kỹ thuật kích thích tạo sụn áp dụng hổ trợ điều trị thối hóa khớp gối với hy vọng cải thiện triệu chứng đau trì hỗn thời gian thay khớp Nội soi cắt lọc xem xét thối hóa khớp khơng hiệu với điều trị thuốc(1,2,5,6,12) Một số nghiên cứu cho thấy nội soi cắt lọc cải thiện đáng kể triệu chứng thoái hóa khớp 80% bệnh nhân điều trị với kỹ thuật kích thích tủy xương sụn (microfracture) giảm nhiều triệu chứng sau năm theo dõi(1,2,4,5,6,8) Mục tiêu nghiên cứu Anh hưởng cân nặng đến thoái hóa khớp Đánh giá X quang trước mổ so với tổn thương sụn khớp lúc nội soi kết điều trị Mô tả thương tổn sụn tổn thương kết hợp bệnh nhân thối hóa khớp Đánh giá kỹ thuật điều trị cắt lọc, khoan kích thích tủy qua nội soi PHƯƠNGPHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊNCỨU Từ tháng 9/2006 đến 8/2007, 50 bệnh nhân nội soi cắt lọc với chẩn đốn thối hóa khớp gối Các bệnh nhân khơng hiệu với điều trị nội khoa (thuốc kháng viêm non-steroid, giảm cân, vật lý trị liệu chích cortisone) đau, sưng khớp, giảm chức chưa biến dạng khớp Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu Đánh giá liệu Tuổi, giới, Nghiên cứu Y học Bất thường: Thừa cân: 25kg/m2 -30kg/m2 Béo phì: 30kg/m2 Lâm sàng Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì - Độ I - Độ II - Độ III BMI (kg/m ) < 18.5 18.5-24.9 25- 29.9 30-34.9 35-39.9 >40 Xquang trước mổ: theo Roy K Aaron: (10) - khoảng khe khớp < 2mm: thối hóa khớp nặng, - khoảng khe khớp 2-3mm: thối hóa khớp trung bình, - khoảng khe khớp ≥ 3mm thối hóa khớp nhẹ Ngồi đánh giá thêm gai chồi xương (osteophyte, spur formation), hủy xương sụn,biến dạng khớp gây vẹo (varus) vẹo (valgus) Thời gian kéo dài triệu chứng trước mổ Mô tả thương tổn khớp lúc nội soi: tổn thương mặt sụn, rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo, viêm hoạt mạc, dị vật tự Phân độ tổn thương sụn khớp theo Outerbridge cải biên(9) - độ 1: Mềm sụn khớp - độ 2: Sẹo hóa mơ fibrin (fibrillation) rãnh nứt nông mặt sụn khớp - độ 3: Rãnh nứt sâu bề mặt sụn khớp không lộ xương bên - độ 4: Mất sụn lộ xương sụn BMI: tính theo cơng thức: Cân nặng (kg) BMI= Bình phương chiều cao (m2) Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới: Bình thường: Nam giới: 23kg/m2 -25kg/m2 Nữ giới: 18,7kg/m2 – 32,8kg/m2 Chấn Thương Chỉnh Hình Đánh giá kết lâm sàng dựa vào bảng điểm trước sau mổ Lysholm(7) Bảng đánh giá chức khớp gối theo LYSHOLM(7) Dáng khập khiểng Cần dùng nạng Khơng có: Nhẹ hay thỉnh thoảng: Nặng thường xuyên: Không cần Cần dùng Không thể đứng 5 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Kêu lụp cụp hay kẹt khớp gối Lỏng khớp Đau: Sưng gối Khơng có: Kêu lụp cụp khơng kẹt: Thỉnh thoảng bị kẹt khớp: Kẹt khớp thường xuyên: Kẹt khớp khám: Khơng có Đơi có khám Thường có khám Đơi có sinh hoạt Thường có sinh hoạt Mỗi bước có Khơng có: Đau nhẹ khám: Đau nhiều khám: Đau nhiều >2km: Đau nhiều 90 độ gập gối: Hồn tồn khơng thể: 15 10 25 25 15 10 25 20 15 10 10 10 Kết Rất tốt: 84- 100 điểm Trung bình: 65- 83 điểm Xấu: < 65 điểm Phương pháp phẫu thuật + Phương pháp vô cảm: tê tủy sống Nghiên cứu Y học + Chẩn đoán thương tổn qua nội soi: đánh giá túi bánh chè (tìm dị vật tự do,viêm bao hoạt dịch, sụn khớp chè đùi, chồi xương), tiếp khảo sát khoang trong, khoang (đánh giá sụn lồi cầu, mâm chày, sụn chêm, bao khớp), đánh giá dây chằng chéo + Sau đánh giá đầy đủ thương tổn, tiến hành lấy dị vật, mài chồi xương, cắt lọc gọn tổn thương sụn, thực khoan xương sụn kích thích tủy (microfracture) khuyết sụn < 4cm2(3,4,8), cuối cắt, đốt bao hoạt dịch viêm (các dụng cụ hổ trợ cho việc cắt lọc: máy bào mô shaver, máy cắt đốt sóng radio cao tần) Bệnh nhân xuất viện ngày hay ngày hôm sau Tập co duỗi gối lấy lại tầm vận động, tập với nạng, khung hổ trợ từ tuần đến tháng tổn thương sụn nặng KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân: 50 (gồm 45 nữ, nam) Tuổi trung bình: 54,04 (từ 37 đến 80) BMI: phân bố sau: Lâm sàng Thiếu cân Bình thường Thừa cân - Độ I Béo phì - Độ II - Độ III BMI (kg/m ) < 18.5 18.5-24.9 25- 29.9 30-34.9 35-39.9 >40 Số trường hợp 29 13 + Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, đặt garo 1/3 đùi, giữ đùi với dụng cụ giữ chân (leg holder) (giúp thuận lợi thuận thao tác) Như 50 bệnh nhân, có 18 bệnh nhân thừa cân béo phì (36%) + Cửa vào: vào khớp gối với cửa chuẩn trước trước Đặt scope qua cửa trước ngoài, đặt dụng cụ qua cửa trước Có thể mở thêm cửa hay tùy trường hợp để tạo thuận lợi cho cắt đốt bao hoạt dịch hay mài chồi xương Thời gian theo dõi trung bình: 5,3 tháng (từ tháng đến 11tháng) Thời gian có triệu chứng trước mổ: 22 tháng (từ tháng đến 132 tháng) Đặc điểm thương tổn khớp gối qua nội soi - Số khoang bị ảnh hưởng: + khoang: 16 gối + khoang: 23 gối + khoang: 11 gối Chấn Thương Chỉnh Hình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Phân loại tổn thương mặt sụn khớp theo phân loại Outerbridge cải biên: Độ Số trường hợp I II III IV 14 17 18 Kết lâm sàng theo thang điểm Lysholm ca tốt 14 ca tốt ca trung bình, 15 ca tốt 10 ca trung bình, ca tốt Trong khoang chày đùi bị tổn thương 47 gối/50 bệnh nhân, chày đùi ngoài: 31, chè đùi 15 Các thương tổn kèm theo: - Thối hóa sụn chêm: 10 trường hợp - Chồi xương: - Viêm hoạt mạc: 47 Có 13 trường hợp thực kỹ thuật khoan kích thích tủy (microfracture): ca trung bình; 11 ca tốt Biến chứng sau mổ: khơng có trường hợp bị nhiễm trùng, tụ máu, cứng gối hay thuyên tắc tĩnh mạch sâu Đánh giá kết lâm sàng sau mổ: - Thời gian theo dõi trung bình: 5,3 tháng (từ đến 11 tháng) - Chúng đánh giá kết lâm sàng dựa vào so sánh điểm số trước sau mổ theo bảng tính điểm Lysholm: + Điểm số trung bình trước mổ 61.08/100, đánh giá thuộc nhóm xấu + Điểm số trung bình sau mổ 84,6 /100, thuộc nhóm tốt Trong 38 trường hợp tốt (điểm trung bình 87,3), 12 trường hợp trung bình (điểm trung bình 74) BÀNLUẬN Phẫu thuật sớm điều trị thối hóa khớp gối cắt lọc mở, phải mở khớp nhấn mạnh tầm quan trọng rửa hay lấy yếu tố kích thích học gối(2), gồm: lấy bỏ sụn chêm thối hóa sụn khớp bị tổn thương Hoggart Isserlin(2) phẫu thuật viên cắt lọc khớp để điều trị thối hóa khớp Tuy nhiên với kỹ thuật phương tiện phẫu thuật nội soi ngày Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học cải tiến, vai trò phẫu thuật nội soi khớp để cắt lọc điều trị thối hóa khớp gối có nhiều giá trị ưu điểm điều trị: đánh giá tốt tổn thương, xử trí tốt với kết cao tổn thương sụn chêm, dây chằng, sụn khớp, bao hoạt dịch….đồng thời phẫu thuật xâm nhập tối thiểu làm giảm nguy nhiễm trùng, phục hồi vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có tâm lý nhẹ nhàng định phẫu thuật Tại Việt Nam: Phạm Chí Lăng (2004) thực nội soi cắt lọc 27 khớp gối với chẩn đốn thối hóa giai đoạn III, IV (theo cách phân loại Hiệp Hội Điều Trị Sụn Khớp Quốc Tế) Phẫu thuật nội soi bao gồm: rửa khớp, lấy dị vật, cắt sụn chêm, cắt hoạt mạc, lấy bỏ chồi xương, kích thích tái tạo sụn khớp cách khoan lỗ mài mặt sụn Thời gian theo dõi trung bình tháng, đánh giá kết dựa vào bảng tính điểm Lysholm Điểm số trung bình trước mổ 37,5/100 cải thiện thành 65,1/100 (trung bình) giai đoạn sau mổ(10) Trần Lê Đồng (2006) thực nội soi cắt lọc 12 khớp gối, tuổi trung bình 60, bị thối hóa giai đoạn III, IV, thời gian theo dõi trung bình tháng, đánh giá kết theo Lysholm: trước mổ khớp xấu ( 65 điểm): Phạm Chi Lăng 65,1/100 điểm, Trần Lê Đồng 7/12 ca (58,3%) có kết trung bình So với kết đạt sau thời gian theo dõi sau mổ trung bình 5,3 tháng, 38/50 bệnh nhân (76%) đạt kết thỏa mãn (tốt hay tốt, đạt điểm Lysholm sau mổ trung bình 87,8/100), có 12 bệnh nhân (24%) đạt kết trung bình (điểm trung bình 74), khơng có ca kết xấu nên kết thực tổng số ca lớn với kết đạt tốt nhiều so với tác giả Việt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học nam khác (có thể chúng tơi chọn lọc bệnh: ca có lâm sàng, tuổi, X quang tương đối khả nội soi cắt lọc định cắt lọc nội soi) Qua bảng cho thấy THKG đánh giá mức độ trước mổ (X quang, lâm sàng nội soi) nặng kết nội soi cắt lọc phục hồi khơng tốt sau mổ: Ngồi định điều trị nội khoa: thay đổi hoạt động, giảm cân, dụng cụ chỉnh hình (băng, nẹp gối), vật lý trị liệu, thể dục tăng cường sức khỏe, giảm đau (chườm, thuốc), hổ trợ đứng (gậy, khung đi,xe lăn, ), tiêm khớp, … - THKG nặng (XQ: khe khớp 25) Q cân khơng làm trầm trọng mức độ nặng thối hóa khớp (p= 0,05) Tổn thương sụn Khe khớp Số khoang X(K) bị ảnh quang hưởng < 2mm: 10 K: ca ca 2K: ca (THKG 3K: ca nặng) Đánh giá Tổn thương điểm Lysholm sụn khớp sau mổ Độ II: ca III: ca IV: ca Trung bình: ca Rất tốt: ca - THKG trung bình (XQ: khe khớp 2-3mm) 19 ca có 13 ca (68%) tổn thương sụn độ III,IV kết sau cắt lọc tốt có 15/19 ca (79%) - THKG nhẹ (XQ: khe khớp >3mm) 21 ca có 14 ca(66%) tổn thương sụn độ III,IV kết sau cắt lọc tốt có 17/21 ca (81%) Qua phân tích cho thấy: -THKG nhẹ kết nội soi cắt lọc tốt (THKG nhẹ, trung bình, nặng theo thứ tự kết tốt sau mổ 81%, 79%, 60%) X quang trước mổ phần cho thấy mức độ nặng nhẹ THKG - X quang có vai trò tiên lượng đánh giá mức độ THKG kết nội soi cắt lọc THKG(3) Đánh giá kết lâm sàng 13 ca có khoan kích thích tủy sụn ca trung bình (15%); 11 ca tốt (85%) Kết lâm sàng kỹ thuật kích thích tủy(3) Qua bảng cho thấy kết điều trị phẫu thuật nội soi cắt lọc có mài tạo hình sụn khoan kích thích tủy tương đương với kết tác giả nước ngồi.Tuy thời gian theo dõi trung bình chúng tơi ngắn nên nhận xét đòi hỏi thời gian theo dõi thêm Độ I: ca Trung bình: II: ca ca III: ca Rất tốt: 15 ca IV: ca K: 10 ca Độ II: ca Trung bình: ≥3mm 21 ca ca 2K: ca III: ca (THKG nhẹ) Rất tốt: 17 ca 3K: ca IV: ca Tác giả Kỹ thuật Số bệnh nhân Chỉ định Thời gian theo dõi tb Kết Rand (1991) Mài tạo hình khớp 28 Viêm khớp thoái 3,8 năm 39% tốt/ tốt hố 29% khơng thay đổi/ trung bình 32% xấu/ xấu Bert and Mài tạo hình khớp 59 Viêm khớp thoái 60 tháng 51% tốt/ tốt Maschkla hoá 16% khơng thay đổi/ (1989) trung bình 33% xấu/ xấu 2-3mm: 19 ca (THKG trung bình) K: ca 2K: ca 3K: ca Chấn Thương Chỉnh Hình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tác giả Kỹ thuật Friedman cs Mài tạo hình khớp (1984) Số bệnh nhân 73 Chỉ định Thời gian theo dõi tb Kết > tháng 60% tốt/ tốt Viêm khớp thối hố 34% khơng thay đổi/ trung bình 6%xấu/rất xấu Thối hóa khớp 5,3 tháng 27/37(73%)rất tốt; trb 27% Chúng tơi (2007) Mài hình khớp 37 Gill and MacGillivray (2001) Khoan tạo đường gãy nhỏ 100 Khuyết sụn khu trú năm 19 Khuyết sụn khu trú năm 71 Khuyết sụn khu trú Khuyết sụn khu trú 11 năm Gill and Khoan tạo đường MacGillivray gãy nhỏ (2001) Steadman Khoan tạo đường cs (2002) gãy nhỏ Chúng Khoan tạo đường (2007) gãy nhỏ 13 Khi nội soi giải thêm vấn đề cắt lọc Dị vật (sụn rời), thối hóa sụn chêm, chồi xương viêm hoạt mạc (47/50 gối) Điều làm giảm đau, giảm sưng tăng khả vận động giống tác giả khác đề cập (Jason, Steven, Kai)(2,5,8) KẾT LUẬN Đa số bệnh nhân chúng tơi bị thối hóa khớp thất bại với điều trị bảo tồn, có cải thiện tốt sau phẫu thuật cắt lọc qua nội soi Kết sau mổ không tốt bệnh nhân bị thối hóa khớp nặng (lâm sàng X quang trước mổ) liên quan nhiều khoang bị tổn thương Điều trị thêm phẫu thuật ghép sụn xương (tự thân đồng loại) tế bào tạo sụn qua nội soi Kết nghiên cứu cần thời gian theo dõi lâu với số lượng lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu Y học Aaron RK (2006),” Arthroscopic Debridement for Ostoearthritis of the Knee” J bone surg Am.; 88: 936-943 Fond J (2002), “Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: 2- and 5- years results” Arthroscopy: the journal of arthroscopic and related surgery Vol 18, No (october); 829-834 Freedman KB (2004), ”Knee cartilage: diagnosis and decision making” Textbook of Arthroscopy, 555-567 Freedman KB (2004),” Mirofracture technique in the knee”.Textbook of Arthroscopy, 575-579 Chấn Thương Chỉnh Hình 6 10 11 12 5,3 tháng Giảm đau sưng nhiều, cải thiện chức 74% khơng đau đau 63% tốt / tốt Cải thiện theo Lysholm Cải thiện theo đánh giá Tergner(3.1-5.8,) Cải thiện theo Lysholm: 85% tốt, 15% trung bình Harwin SF (1999),” Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient satisfaction” Arthroscopy: the journal of arthroscopic and related surgery Vol 15, No (March); 144-146 Kwartowitz MA (2004),”Debridement of articular cartilage in the knee” Textbook of Arthroscopy, 568-574 Lysholm J., Gilquist J (1982), “The evaluation of the knee ligament surgery with special emphasis to the use of the knee score scale” Am J Sport Med Mithoefer K (2006),”Chondral Resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique” Surgical technique J bone joint surg Am.; 88: 294-304 Outerbridge R (1961), J Bone Joint Surg Br 43: 752-757 Phạm Chi Lăng (2004), “Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lí thối hóa khớp gối”, Hội nghị thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh lần thứ XI, 124-128 Trần Lê Đồng (2006),”Nhận xét bước đầu điều trị thoái hóa khớp gối phẫu thuật nội soi”,,Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt nam lần thứ V, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, 90-97 Yang KGA.(2004),” Osteoarthritis of the knee: current treatment options and fracture directions” Current Orthopaedics; 18: 311-320 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học ... trì hỗn thời gian thay khớp Nội soi cắt lọc xem xét thoái hóa khớp khơng hiệu với điều trị thuốc(1,2,5,6,12) Một số nghiên cứu cho thấy nội soi cắt lọc cải thiện đáng kể triệu chứng thối hóa khớp. .. nội soi cắt lọc 27 khớp gối với chẩn đoán thối hóa giai đoạn III, IV (theo cách phân loại Hiệp Hội Điều Trị Sụn Khớp Quốc Tế) Phẫu thuật nội soi bao gồm: rửa khớp, lấy dị vật, cắt sụn chêm, cắt. .. chọn lọc bệnh: ca có lâm sàng, tuổi, X quang tương đối khả nội soi cắt lọc định cắt lọc nội soi) Qua bảng cho thấy THKG đánh giá mức độ trước mổ (X quang, lâm sàng nội soi) nặng kết nội soi cắt lọc