Kết quả bước đầu của phẫu thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em

Đề tài với nội dung nhằm báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật này. LAARP được thực hiện như mô tả của Georgeson et al vào năm 2000. Nong hậu môn mới được tạo hình được thực hiện từ ngày 14 và tiếp tục đến tháng 18 sau mổ.

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT HẠ TRỰC TRÀNG VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÔNG HẬU MƠN DẠNG CAO Ở TRẺ EM Trần Thanh Trí*, Chìu Kín Hầu*, Phạm Ngọc Thạch*, Huỳnh Lộc Sơn*, Trần Vĩnh Hậu*, Marilyn Bultler** TÓM TẮT Mục tiêu: Georgeson cộng báo cáo kỹ thuật mổ điều trị khơng hậu mơn dạng cao thay ngã dọc sau (PSARP) Trong kỹ thuật này, việc kéo túi trực tràng xuống thực với hổ trợ nội soi (LAARP) Chúng báo cáo vài kinh nghiệm kỹ thuật LAARP thực mô tả Georgeson et al vào năm 2000 Nong hậu mơn tạo hình thực từ ngày 14 tiếp tục đến tháng 18 sau mổ Phương pháp: Từ tháng năm 2007 đến tháng 10 năm 2009, sáu bệnh nam không hậu môn dạng cao tạo hình hậu mơn trực tràng với nội soi hổ trợ hồi cứu Kết quả: LAARP thực bệnh nhi có hậu mơn tạm đại tràng chậu hơng Dò túi trực tràng vào bàng quang bệnh nhân 6, vào cổ bàng quang bệnh nhân 1, 5, vào niệu đạo tiền liệt tuyến bệnh nhân Tất sáu bệnh nhân xác định vị trí vòng kích thích điện Hiện nay, thời gian theo dõi từ 1-30,3 tháng Tất bệnh nhi tiêu tự chủ Hai bệnh nhân có táo bón Bệnh nhân túi thừa niệu đạo tồn lưu phần đường dò túi trực tràng niệu đạo Kết luận: LAARP giúp việc bóc tách sâu vùng tiểu khung dễ dàng hơn, cho phép quan sát tốt đường dò cấu trúc vùng chậu, tạo điều kiện cho việc đặt xác trực tràng vào phức hợp vòng, giảm thiểu sang chấn vùng bụng vùng tầng sinh môn Từ khóa: Phẫu thuật hạ trực tràng, nội soi hỗ trợ, không hậu môn dạng cao ABSTRACT INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPY-ASSISTED ANORECTAL PULL – THROUGH IN TREATMENT OF HIGH IMPERFORATE ANUS INSTEAD POSTERIOR ANORECTOPLASTY Tran Thanh Tri, Chiu Kin Hau, Pham Ngoc Thach, Huynh Lộc Son, Tran Vinh Hau, Marilyn Bultler * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 58 - 62 Objectives: Georgeson et al have reported a new operative technique for the treatment of high imperforate anus instead posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) In this technique, anorectal pull-through is performed without a posterior sagittal incision with laparoscopic assistance We report our experience of laparoscopy-assisted anorectal pull-through (LAARP) Methods: From February 2007 to October 2009, six male patients of high imperforate anus who underwent LAARP were evaluated retrospectively The LAARP procedure was accomplished as described by Georgeson et al in 2000 Neoanal dilatation was performed on the 14th postoperative day and was continued until 18th postoperative months Results: LAARP was performed in the presence of colostomy in all patients The rectourinay fistula opened to the bladder in patient and 6, to the neck of bladder in patient 1, and 5, to the prostatic urethra in patient * Bệnh viện Nhi ñồng 2, ** Đại học Stanford Địa liên lạc: Ths.Bs Trần Thanh Trí, ĐT: 0919443454, Email: tran_khon@yahoo.com 58 All of six patients have a brisk and symmetric anal contraction with perineal electrostimulation Currently, the follow-up period is 1-30.3 months All patients are continent The patient has occasionally constipation The patient had a residual rectourethral fistula causing a posterior urethral diverticulum Conclusion: LAARP helps to achieve low dissection, give an excellent view of the fistula and of the pelvic structure, provides accurate placement of the rectum through the sphincter complex and minimizes abdominal and perianal scars Key words: assisted anorectal pull through, high imperforate anus instead posterior anorectoplasty cao hạ đại tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ ĐẶT VẤN ĐỀ Tất bệnh nhân mở hậu môn Trong 20 năm qua, phẫu thuật tạo hình tạm đại tràng chậu hơng thời kỳ sơ sinh hậu môn trực tràng qua đường mổ dọc sau Trước phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng, phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị dị dạng túi trực tràng chụp cản quang để xác hậu môn trực tràng dạng cao(2,3) Năm 2000, định vị trí trực tràng dò vào đường tiểu Georgeson cộng bóc tách túi Phương pháp phẫu thuật trực tràng qua ngã nội soi hạ đại tràng mà Bệnh nhân nằm ngữa đầu không cần đường mổ dọc sau(2) Qua bàn mổ Phần thân bệnh nhân từ mũi ghi nhận kết bước đầu ức trở xuống sát trùng Hai chân bệnh điều trị không hậu môn dạng cao trẻ em nhân mang vớ vô trùng để tư sinh phương pháp lý Bệnh nhân đặt thông tiểu Hậu môn Mục tiêu nghiên cứu tạm phủ gạc tẩm povidone iodine Báo cáo vài kinh nghiệm kỹ thuật phẫu cô lập băng dính suốt vơ trùng thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ (LAARP) Vào bụng phương pháp hở với trocar điều trị không hậu môn dạng cao trẻ em 10mm rốn phải, áp lực CO2 ổ bụng từ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8-12mmHg Hai trocars 5mm đặt Từ tháng 2/2007 đến nay, bệnh viện Nhi ngang rốn trái, trocar 3mm đặt ngang Đồng 2, sáu bệnh nhân không hậu môn dạng rốn bên phải (Hình 1) Hình 1: Tư bệnh nhân trocars Hình 2: Hậu mơn tạo hình 59 Túi trực tràng giữ kẹp kéo kẹp không sang chấn đặt hố chậu trái Bóc tách trực tràng từ phúc mạc quanh trực tràng, mạc treo trực tràng cắt đốt Bàng quang kéo kẹp khác treo vào thành trước bụng Đường dò cột Vricryl 2.0 sau cắt ngang Kéo trực tràng khỏi vùng chậu, quan sát cụt mu mu trực tràng Dùng kích thích điện để xác định vị trí rạch da quan sát co vùng chậu Dùng kim Veress đặt vào vị trí da vừa đánh dấu với đường rạch hình chữ thập xuyên hai bó mu cụt mu trực tràng quan sát từ nội soi Sau đó, đường nong dần trocars 3mm, 5mm cuối 10mm Túi trực tràng kéo xuống kẹp không sang chấn qua trocar 10mmm vừa đặt Miệng nối trực tràng da thực với mũi rời với PDS 5.0 (Hình 2) Nong hậu môn thực từ ngày 14 sau mổ 15 tháng sau Bệnh nhân tái khám sau tuần đầu sau xuất viện, tháng tháng, tháng ngừng nong hậu mơn 6-12 tháng sau Đánh giá chức dựa vào số lần tiêu ngày, số lần mức độ són phân, số lần nhập viện phân đá, số lần táo bón cần điều trị biến chứng liên quan phẫu thuật KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng trình bày theo bảng Tất bệnh nhân có hậu mơn tạm đại tràng chậu hông mở hố chậu trái hậu mơn tạm hồn tồn khơng gây cản trở cho mổ Năm trường hợp dò trực tràng vào cổ bàng quang bàng quang Một trường hơp thứ dò vào niệu đạo tiền liệt tuyến Đó trường hợp có túi thừa niệu đạo phát tình cờ chụp bàng quang ngược dòng để khảo sát đường tiết niệu trước đóng hậu mơn tạm (Hình 3) Máu mổ từ 10-15ml Năm trường hợp đóng hậu mơn tạm Hình 3: Túi thừa niệu đạo Khơng có trường hợp són phân Có hai trường hợp táo bón khơng thường xun đáp ứng tốt bơm glycerine uống thuốc nhuận trường Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 7,4 4,6 Bệnh nhân 4,2 Tuổi làm phẫu thuật (tháng) Cân nặng làm 7,4 5,7 phẫu thuật (kg) Hậu mơn tạm + + + Vị trí đường dò Cổ bàng quang Bàng quang Cổ bàng quang Dị tật phối hợp Teo thực quản Tồn lỗ bầu dục không Lỗ tiểu thấp Lỗ tiểu thấp Thời gian phẫu 165' 165' 115' thuật Thời gian từ lúc PT 3,7 7,7 4,9 đóng HMT (tháng) 9,2 3,2 6,2 5,2 5,2 + Niệu đạo khơng + Cổ bàng quang Lỗ tiểu thấp Thận nước + Bàng quang CIA, CIV Cao áp phổi 120' 160' 160' 4,5 4,5 60 Thời gian theo dõi (tháng) Biến chứng phẫu thuật Táo bón Són phân 30,7 30,3 không Không + - + - Bệnh nhân 19,2 19,2 4.3 Không Túi thừa niệu ñạo - - - - - BÀN LUẬN Trong điều trị không hậu môn dạng cao, vấn đề quan trọng đặt trực tràng xác vào phức hợp vòng Năm 1948, Rhoad lần hạ túi qua ngả bụng tầng sinh mơn(10) Sau đó, nhiều phương pháp khác áp dụng mù khơng thể nhìn thấy phức hợp vòng(3) Tạo hình hậu mơn trực tràng qua ngả dọc sau De Vries Pena thực trở trành phương pháp điều trị chuẩn cho không hậu môn dạng cao 20 năm qua cho thấy rõ phức hợp vòng(2,3) Nhưng phương pháp này, điều quan trọng ln bóc tách đường Qua ngả nội soi ổ bụng, đường dò trực tràng vào đường tiểu bóc tách cắt ngang, túi đặt vào phức hợp vòng mà khơng cần bóc tách theo đường bó mu cụt mu trực tràng đường quan sát rõ(2,3) Ngồi kích thích điện khảo sát tầng sinh mơn chúng tơi có áp dụng, số tác giả sử dụng kích thích điện phúc mạc(5,14), siêu âm với đầu dò tầng sinh mơn(7,13) để xác định xác phức hợp vòng đặt túi trực tràng vào phức hợp Vì thuận lợi nên việc bóc tách đưa túi với nội soi hổ trợ gây tổn thương mô lành sẹo tốt phương pháp tạo hình hậu mơn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ Có thể mà thời gian hậu phẫu, áp lực ống hậu môn lúc nghỉ thấp bệnh nhân tạo hình hậu mơn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ Áp lực liên quan đến khả kiểm soát phân bệnh nhi sau này(3) Không hạn chế tổn thương phức hợp vòng, cho thấy rõ vị trí cần đặt trực tràng vào hai bó có cụt mu - mu trực tràng, nội soi ổ bụng cho thấy dị tật bất thường khác phối hợp bất sản tử cung hay tử cung đơi Vì mà tác giả khác áp dụng phương pháp phẫu thuật bé gái khơng hậu mơn có đường dò vào âm đạo hố tiền đình kèm bất sản tử cung âm đạo(11) Túi thừa sau niệu đạo xảy với tỷ lệ 2% bệnh nhi không hậu mơn có dò trực tràng vào niệu đạo sau phẫu thuật tạo hình hậu mơn trực tràng theo ngả dọc sau ngả bụng(4,9) Biến chứng bệnh nhân khơng hậu mơn có dò trực tràng vào niệu đạo hành hạ trực tràng với nội soi hổ trợ báo cáo lần vào năm 2004(6) Cho đến số lượng bệnh nhân mổ với nội soi hổ trợ chưa nhiều nên chưa có thống kê tần suất biến chứng Biến chứng thường xảy đường dò vào niệu đạo hành phân khó quan sát nội soi(6) để lại nhiều phần túi trực tràng sau hình thành túi thừa niệu đạo sau Sa niêm mạc trực tràng biến chứng thường gặp nghiên cứu khác với tỷ lệ 46%(8) không gặp bệnh nhân 61 KẾT LUẬN Nội soi hổ trợ phẫu thuật hạ trực tràng điều trị không hậu môn dạng cao mang lại nhiều ưu điểm: giúp bóc tách túi dễ dàng túi trực tràng khỏi cấu trúc lận cận mà không gây tổn thương, giúp quan sát rõ phức hợp vùng chậu hai bó cụt mu mu trực tràng từ giúp đặt xác trực tràng vào phức hợp vòng, Giúp phát bất thường khác vùng chậu trẻ gái Tuy nhiên, cần số lượng bệnh nhiều thời gian theo dõi dài để đánh giá kết phẫu thuật cách toàn diện TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 De Veries PA, Pena A.: "Posterior sagittal anorectoplasty." J Pedi Surgery 17:638-643, 1982 Georgeson K.E., Inge T H., Albanese C T.: "Laparoascopically assisted anorectal pull-through for the high imperforate anus - a new technique." J Pedi Surgery 35:927-931, 2000 Hakguder G et al.: "A unique of opportunity for the operative treatment of high anorectal malformations: laparoscopy." Eur J Pedi Surgery 16:449-455, 2006 Hong A R et l.: "Urology injuries associated with repair of anorectal malformations in male patients" J Pedi Surgery 37:339-344, 2002 Iwanaka T et al.: "Finding of musculature and efficacy of laparoscopic muscle stimulator in laparoscopy-assisted anorectal pull-through for the high imperforate anus." Surg endosc 17:278-81, 2003 Koga H et al.: "Posterior urethral diverticulum after laparoscopic-assisted repair of high type anorectal malformation in a male patient: surgical treatment and prevention." Pediatr Surg Int 21:58-60, 2005 Kubota A et al.: "Laparoscopically assisted anorectoplasty using perineal ultrasonographic guide, a preliminary." J Pedi Surgery 40:1535-1538, 2005 Kudou sumi et al.: "Midterm follow-up study of the high-type imperforate anus after laparoscopically assisted anorectoplasty." J Pedi Surgery 40:1923-1926, 2005 Pena A et al.: "Reoperative surgery for anorectal anomalies" Semin Pedi Surgery 12:118-123, 2003 Rhoad J E., Piper R L., Randall J.: "A simultaneous abdominal and perinal approach in operations for imperforate anus with atresia of the rectum and rectosigmoid Ann Surg 127:552-556, 1948 Tei E et al.: "Laparoscopically assisted anorectovaginoplasty for selected types of female anorectal malformations" J Pedi Surgery 38:1770-1774, 2003 Vinnicombe S.J Good C D., Hall C M.; "Posterior urethral diverticula: a complication of surgery for high anorectal malformation Pediatr Rdiol 26:120-126, 1996 Yamakata A et al.: "Intraoperative endosonography enhances laparoscopy-assisted colon pull-through for high imperforate anus." J Pedi Surgery 37:1675-1660, 2002 Yamataka A et l.: "Laparoscopic muscle electrostimulaion during laparoscopy-assisted anorectal pull-through for high imperforate anus." J Pedi Surgery 36:1659-1661,2001 62 ... kinh nghiệm kỹ thuật phẫu cô lập băng dính suốt vơ trùng thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ (LAARP) Vào bụng phương pháp hở với trocar điều trị không hậu môn dạng cao trẻ em 10mm rốn phải,... Trước phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng, phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị dị dạng túi trực tràng chụp cản quang để xác hậu môn trực tràng dạng cao( 2,3) Năm 2000, định vị trí trực tràng. .. Sa niêm mạc trực tràng biến chứng thường gặp nghiên cứu khác với tỷ lệ 46%(8) không gặp bệnh nhân 61 KẾT LUẬN Nội soi hổ trợ phẫu thuật hạ trực tràng điều trị không hậu môn dạng cao mang lại