Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sau mổ tái tạo thành sau ống tai và vá màng nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân trong lô nghiên cứu là các bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh lý hố mổ khoét rộng đá chũm, được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 1/2011 đến 10/2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TÁI TẠO THÀNH SAU ỐNG TAI VÀ VÁ MÀNG NHĨ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ HỐ MỔ CHŨM Phạm Kiên Hữu* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết qủa sau mổ tái tạo thành sau ống tai vá màng nhĩ bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm Phương pháp: Tiến mô tả hàng loạt ca Các bệnh nhân lô nghiên cứu bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý hố mổ khoét rộng đá chũm, phẫu thuật theo dõi từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2012 Các biến số theo dõi: thuyên giảm triệu chứng bệnh nhân, tình trạng lành màng nhĩ, tình trạng ống tai ngồi (thể tích hố mổ chũm sau mổ tháng) Kết quả: Trong số 21 trường hợp phẫu thuật, có thun giảm hồn tồn triệu chứng co trước mổ, màng đóng chiếm tỉ lệ 90%, ống tai tái tao tương đối tốt 76% trường hợp, khơng có ca chảy mủ tai sau mổ tháng Kết luận: Phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai sụn xương có kết hợp vá màng nhĩ bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm l kỹ thuật an tồn hiệu Từ khóa: Kht rổng đá chũm, tái tạo thành sau ống tai, vá màng nhĩ ABSTRACT TO EVALUATE SURGICAL OUTCOMES OF RECONSTRUCTION POSTERIOR EAR CANAL AND TYMPANOPLASTY ON PATIENTS POST MASTOIDECTOMY Pham Kien Huu* * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 164 - 167 Purpose: To evaluate surgical outcomes of reconstruction posterior ear canal and tympanoplasty on patients with large mastoid cavity post CWD mastoidectomy Method: Prospective, cases review Setting: 21 patients whose had been sustained from mastodectomy before and a large mastoid cavity were enrolled in my study from January 2011 to October 2012 Main outcome measures: patient’s symptoms alleviation, tympanic membrane healing, volume of mastoid cavity and whether the ear is dry or not Results: Of the 21 consecutive surgical patients, we noticed: there were complete ease up preoperative symptoms, the tympanic membrane closed in 90% cases, the posterior wall was filled in 76%, and no ear discharge was noticed months post operatively Conclusion: It is likely that the technique reconstruction the posterior ear canal wall is an effectively and safety ones Key words: Mastoidectomy, reconstruction posterior canal wall, tympanoplasty xương chũm lấy sạch, ống tai ĐẶT VẤN ĐỀ mở rộng, sào bào, thượng nhĩ mở Sau phẫu thuật khoét rộng đá chũm kinh thông ống tai ngồi khiến tình trạng viêm tai điển, bệnh tích tai * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 164 Email: drphuchuu@gmail.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 mạn tính ổn định, an tồn khỏi biến chứng việc theo dõi, kiểm soát đợt tái phát sau mổ dễ dàng hơn(7) Tuy vậy, hố mổ chũm gây nên số di chứng ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống chức tai như: giảm sức nghe, tích tụ biểu bì, nhiễm trùng hố mổ chũm, nhiểm nấm, ù tai chóng mặt xe nhanh mà khơng che chắn tai… Đã có nhiều kỹ thuật bít lấp hố mổ chũm thực nhằm làm giảm bớt triệu chứng khó chịu kể cho bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm như: phẫu thuật bít lấp hố mổ chũm bột xương tự thân, vạt mô mềm lấy từ cân-cơ thái dương vạt Palva, vạt Hong Kong Ngồi ra, tác giả khác đề xuất quy trình sử dụng số vật liệu ngoại lai Hydroxy apatide, san hô sinh học, ceramic, thuỷ tinh sinh học…(5,6) Các vật liệu ngoại lại ty bước đầu chứng tỏ tính tương thích tốt, kết ban đầu tốt, nhiên giá thành cao, số vật liệu không dễ dàng mua thị trường nước kết lâu dài phẫu thuật chưa khảo sát rõ ràng Từ tháng 12 nămg 2011 đến nay, chúng tơi thực bít lấp hố mổ chũm sụn hố thuyền xương chũm với mục tiêu thu nhỏ hố mổ chũm thực chỉnh hình tai thì, sau kết ban đầu thu thập ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân viêm tai mạn tính phẫu khoét rỗng đá chũm toàn phần Nghiên cứu Y học Kỹ thuật mổ Vơ cảm mê tồn thân Tư bệnh nhân: nằm ngửa, tai nghiêng phía phẫu thuật viên Rạch da: bắt đầu theo đường Shambaugh, hố mổ chũm rộng đường rạch mở rộng sau thành đường Heermann Bóc tách bộc lộ mặt xương chũm Trong trường hợp hố mổ trơn láng, lớp biểu bì tách dễ dàng, trường hợp cần bóc tách cẩn thận để giữ cho lớp biểu bì nguyên vẹn Nếu hố mổ không trơn láng, cần dùng khoan mài láng hố mổ để bảo đảm lấy biểu bì ngách, tế bào sót lại Đo thể tích hố mổ chũm sau mài láng: dùng ống tiêm bơm dung dịch nước muối sinh lý vào hố mổ đầy Sau chuẩn bị vạt biểu bì làm hổ mổ chũm, chúng tơi rạch da vành tai, bóc tách lấy sụn toàn hố thuyền làm vật liệu để tái tạo ống tai ngồi bít hố mổ chũm Cắt mảnh sụn tạo hình ống tai ngồi Dùng mũi khoan đường kính 1mm tạo rảnh xương thài dương vị trí: đường thái dương phía mỏm chũm bên Đặt mảnh sụn cắt gọt thành ống tai ngồi mới) vào vị trí, cạnh cạnh mảnh sụn nằm rãnh xương vừa tạo Nếu thể tích hô mổ 10ml: Lấp khoảng trống mảnh ống tai ngồi hố mổ chũm lại sụng vành tai Nếu thể tích hố mổ khoảng 10-15ml: Có khó chịu bệnh lý hố mổ chũm: chảy tai tái phát, mùi tai, chóng mặt lái xe mà không che ống tai, đeo máy trợ thính… Dùng đục 3mm thẳng, đục mặt xương chũm thành vẫy xương mỏng để xếp mảnh xương vừa đục vào hố mổ hố mổ chũm rộng Phương pháp nghiên cứu Nếu thể tích hố mổ>15ml ngồi sụn, xương chúng tơi dùng thêm vạt mơ mềm da sau tai (vạt Palva) Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 165 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Đặt mảnh cân thái dương khung nhĩ vá nhĩ kiểu underlay Trong trường hợp da hố mổ mỏng, rách nhiều, không bảo đảm nuôi sống mô ghép, lấy thêm đảo da tự vùng rảnh sau tai để che lên ống tai Nhét spongel cố định mảnh ghép Khâu da lớp Săn sóc sau mổ Bệnh nhân nằm lại viện đêm Sáng hôm sau, sau khám lại dặn dò, bệnh nhân xuất viện Theo dõi, đánh giá sau mổ Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ sau tuần, tháng, tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân khám xem có dấu hiệu nhiễm trùng, thải loại mơ ghép, tình trạng màng nhĩ tình trạng ống tai (của hố mổ chũm) sau mổ Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ Xấu Tình trạng sau mổ Lành, khơng có túi co lõm Lành, có túi co lõm Xóa góc trước (blunting) Màng nhĩ tách khỏi xương búa (Lateralization) Thủng nhĩ Trung bình Xấu Tình trạng sau mổ Như bên lành (bình thường) Hẹp ống tai Ống tai rộng bên lành (thu hẹp >1/2 so với trước mổ) Hở ống tai sụn phía (gần xương đe) ống tai ngồi khơng thu hẹp ½ so với trước mổ Tai khơng khô sau tháng KẾT QUẢ Bảng 3: Sự thuyên giảm triệu chứng sau mổ Triệu chứng Hết Chảy tai (N=30) 30 166 Chóng mặt lạnh tai (N=17) Hôi tai (N=25) 17 Ù tai xe nhanh (N=4) Giảm nhiều Có giảm Khơng giảm 25 Bảng 4: Phân bố theo thể tích hố mổ Thể tích 15 ml Số BN 14 % 24 67 Bảng 5: Vật liệu bít lấp hố mổ chũm mô Sụn Xương sụn Xương +sụn+ vạt mô mềm Số BN 13 % 62 18 24 Bảng 6: Tình trạng màng nhĩ sau mổ Màng nhĩ Lành Co lõm, blunting lateralization Không lành Số BN 13 % 71 19 10 Thể tích Như tai bên đối diện ống tai ngồi rộng (thể tích ố mổ có thu hẹp >1/2 so với trước mổ) ống tai ngồi rộng ra, thể tích có thu hẹp < 1/2 so với trước mổ Tai không khô sau tháng Số BN 8 % 38 38 24 0 BÀN LUẬN Bảng 2: Ống tai ngồi Ống tai ngồi Tốt Khá (có tình trạng sau) Hết Bảng 7:Tình trạng hố mổ chũm/ống tai Tiêu chuẩn đánh giá kết Màng nhĩ Tốt Trung bình (có tình trạng sau) Triệu chứng Giảm nhiều Có giảm Khơng giảm Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm thực nhiều nước ta với định chủ yếu là: giảm biến chứng bệnh viêm tai xương chũm mạn tính có tholesteatome Sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân bảo vệ an toàn khỏi biến chứng nguy hiểm bệnh viêm tai xương chũm có cholesteatome, hố mổ chũm gây nên khó chịu cho người bệnh(1,2,3) Do tượng tưới máu lớp thượng mô hố mổ chũm tưới máu kém, dịch tiết dễ ứ đọng bên hố mổ chũm dễ gây nên tình trạng nhiễm trùng hốmổ, bệnh nhân phải tránh để nước chảy vào tai, ứ đọng nút biểu bì to tai, ngửi thấy có mùi tai, khó đeo Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 máy trợ thính, cửa tai rộng gây thẩm mỹ… Để giải phiền phức sau mổ cho người bệnh, có nhiều cơng trình nghiên cứu với mục tiêu giảm bớt thể tích hố mổ chũm(5,6) Các vật liệu ghép để lấp đầy hố mổ chũm đa dạng, từ mô mềm tự thân (như mô mỡ, cân thái dương sâu, mô mềm da sau tai), mô cứng (xương chũm, xương mào chậu, sụn hố thuyền…), mô ghép ngoại lai (xương người qua xử lý, hydroxy apatide, san hô, thủy tinh sinh học…)(4) Mỗi vật liệu sử dụng bít lấp hố mổ chũm có ưu nhược điểm riêng, việc chọn lựa vật liệu ghép tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên, tùy trường phái tùy tình trạng bệnh nhân; nói chung vật liệu sinh học thường có khuynh hướng teo dần làm hố mổ rộng dần ra, nên phẫu thuật viên có khuynh hướng lấp đầy để bù cho tình trạng giảm dần kích thước mơ ghép Trong cơng trình nghiên cứu, chúng tơi dùng mơ ghép chủ yếu sụn hố thuyền tai bên cân thái dương, lấy mô xương lấy từ mặt xương chũm cho trường hợp hố mổ chũm rộng, không đủ sụn để lấp đầy tạo lại màng nhĩ rút kinh nghiệm từ đây, trường hợp sau, thực thay lớp thượng bì vạt da tự lấy từ sau tai đạt kết tốt Còn trường hợp lại phẫu thuật tai lúc tình trạng viêm thượng bì hố mổ chũm chưa ổn định, trình lành thương kéo dài ảnh hưởng đến di chuyển lớp thượng bì tới đóng lỗ thủng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 21 ca bước đầu cho thấy phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai sụn xương có kết hợp vá màng nhĩ bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm l kỹ thuật an toàn hiệu việc giảm bớt triệu chứng bước đầu cho phẫu thuật, sử dụng tốt thiết bị phục hồi chức thính giác sau (tạo hình xương con, cấy tai giữa, đeo máy trơ thính…) sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Trên thực tế trường hợp hố mổ chũm rộng chúng tơi thiếu kinh nghiệm, chưa đánh vật liệu cấy ghép đủ chưa Trong trường hợp màng nhĩ khơng lành có trường hợp chúng tơi giữ lại phần thượng bì nằm sát màng nhĩ nhiều, phần lớp thượng bì bị teo đét, tưới máu kém, khơng thể tái Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Guilford FR (1960) Controlled cavity healing after mastoid and fenestration operations Arch Otolaryngol ; 71:165_171 Minatogawa T, Machizuka H, Kumoi T (1995) Evaluation of mastoid obliteration surgery Am J Otol ;16: 99_103 Palva T (1973) Operative technique in mastoid obliteration Acta Otolaryngol;75:289_290 Schiller A (1963) Mastoid osteoplasty, obliteration of mastoid cavity using autogenous cancellous bone: final progress report Arch Otolaryngol;77:475_483 Shea MC, Gardner G, Simpson ME (1972) Mastoid obliteration using homogenous bone chips and autogenous bone paste Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol; 76:160_172 Smith PG, Stroud MH, Goebel JA (1986) Soft-wall reconstruction of the posterior external ear canal wall Otolaryngol Head Neck Surg ;94:355_359 Tokoro K, Chiba Y, Murai M, et al (1996) Cosmetic reconstruction after mastoidectomy for the transpetrosalpresigmoid approach: technical note Neurosurgery; 39:186_188 167 ... đầu cho thấy phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai sụn xương có kết hợp vá màng nhĩ bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm l kỹ thuật an toàn hiệu việc giảm bớt triệu chứng bước đầu cho phẫu thuật, sử dụng... nấm, ù tai chóng mặt xe nhanh mà khơng che chắn tai Đã có nhiều kỹ thuật bít lấp hố mổ chũm thực nhằm làm giảm bớt triệu chứng khó chịu kể cho bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm như: phẫu thuật. .. tình trạng ống tai ngồi (của hố mổ chũm) sau mổ Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ Xấu Tình trạng sau mổ Lành, khơng có túi co lõm Lành, có túi co lõm Xóa góc trước (blunting) Màng nhĩ tách