Tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành: Kết quả bước đầu của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối

Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp.

TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT DÙNG HAI ĐỘNG MẠCH NGỰC TRONG LÀM TẤT CẢ CÁC CẦU NỐI Nguyễn Hồng Định *, Nguyễn Anh Dũng *, Vũ Trí Thanh *, Phạm Thế Việt *, Cao Đằng Khang *, Phan Văn Dũng * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng hai động mạch ngực cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt có biến chứng liên quan đến tim so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng động mạch ngực Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật dùng hai động mạch ngực làm tất cầu nối nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết sớm gồm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu gồm 17 bệnh nhân bắc cầu mạch vành Khoa Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ tháng đến tháng 10/2008 Kết quả: 67 miệng nối xa, có 62 miệng nối động mạch ngực thực 17 bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch có 3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực cho bệnh nhân) Khơng có tử vong Không trường hợp viêm trung thất nhiễm trùng vết mổ Một trường hợp nhồi máu tim mổ Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối khả thi mặt kỹ thuật có kết sớm tốt Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành ABSTRACT: TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T - GRAFTS IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang Khang, Phan Van Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 81 – 89 Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic arteries (BITA) as the exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving only the left internel thoracic artery This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multi-vessels diseases We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels diseases underwent total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts at the Cardiovascular Surgery Department of Medical University Center at Ho Chi Minh city from April to October 2008 Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94 and 3.62, respectively) No superficial nor deep sternal * Khoa Phẫu thuật Tim mạch – BV Đại học Y Dược TP HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa infection was observed in this group No mortality was encountered One patient developed intraoperative myocardial infarction Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multivessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term results Larger studies are required to confirm the potential benefits of the technique, namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced survival rate chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài 48 ĐẶT VẤN ĐỀ hay chẩn đoán CT Scan hay MRI), Thời gian gần việc dùng hai động chảy máu phải mổ lại mạch ngực làm cầu nối nhiều tác giả triển khai với mong muốn cải thiện kết dài hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành(4,9,11,15) Nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng hai động mạch ngực cho tỷ lệ sống cao hơn, có biến chứng liên quan đến tim so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng động mạch ngực trong(1,13,22) Bên cạnh nhiều nghiên cứu cho kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch ngực làm giảm tỷ lệ viêm xương ức viêm trung thất sau mổ(2, 14,16,20,24,25,26,28) Bệnh nhân tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ có diễn biến bất thường, ghi nhận triệu chứng năng, siêu âm tim, thuốc sử dụng Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật dùng hai động mạch ngực làm tất cầu nối nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết sớm gồm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ phương pháp - Tuổi: thời gian đầu chọn bệnh nhân khơng q 65, sau chúng tơi đưa vào nghiên cứu trường hợp bệnh nhân 65 tuổi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy kèm, số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến tử vong sau mổ phân tích phần mềm SPSS Các biến chứng sau mổ theo dõi bao gồm: nhồi máu tim (có hai số triệu chứng đau ngực, thay đổi điện tim, troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn vận động vùng xuất siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch 48 giờ); rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu Chuyên Đề Ngoại Khoa Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có định phẫu thuật bắc cầu mạch vành Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược chọn vào nhóm nghiên cứu thỏa điều kiện sau: - Không phải mổ cấp cứu Tuy nhiên đau thắt ngực khơng ổn định, hẹp khít thân chung cần mổ sớm nhồi máu tim cách – tuần có troponin Ic giảm 0,2 ng/mL khơng phải tiêu chuẩn loại trừ - Khơng có có yếu tố nguy viêm xương ức/ nhiễm trùng trung thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD - Khơng có tổn thương hẹp đoạn gần động mạch đòn trái (loại trừ chụp mạch máu hay siêu âm Doppler) Tái tưới máu toàn định nghĩa tất nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) ghép miệng nối xa sau chỗ hẹp Mơ tả kỹ thuật Hình 1a: cầu nối chữ T hai động mạch ngực phân bố miệng nối Hình 1b: cầu nối chữ T hai động mạch ngực phân bố miệng nối Chúng sử dụng hai động mạch ngực cho tất trường hợp Trong thời gian đầu cho số trường hợp dùng động mạch quay làm cầu nối, hầu hết vào động mạch vành phải Không trường hợp cần dùng tĩnh mạch hiển Trong thời gian sau chúng tơi dùng hai động mạch ngực làm tất cầu nối mà không sử dụng thêm vật liệu ghép khác Chuyên Đề Ngoại Khoa Các động mạch ngực phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt độ dài lớn Hơn phẫu tích trần hai động mạch ngực giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng xương ức viêm trung thất Động mạch ngực trái giữ ngun khơng cắt rời khỏi động mạch đòn trái, làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu bên – bên với nhánh xuống trước trái theo kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp – sequential graft) Động mạch ngực phải cắt rời chỗ xuất phát từ động mạch đòn phải thành cầu nối tự (free graft) nối tận – bên vào động mạch ngực trái theo kiểu chữ T ngang mức gốc động mạch phổi Động mạch ngực phải sau dùng để làm loạt miệng nối liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh trung gian, nhánh bờ tù, nhánh nối dài động mạch vành phải kết thúc nhánh xuống sau động mạch vành phải Phải đảm bảo động mạch ngực phải dùng làm cầu nối có hướng thẳng khơng gấp góc, khơng căng, khơng xoắn vặn Tất miệng nối khâu Prolene 8.0 Những trường hợp đầu chúng tơi sử dụng tuần hồn ngồi thể, không hạ thân nhiệt, liệt tim thuận chiều ngắt quãng Những trường hợp sau tiến hành không dùng tuần hoàn thể, với dụng cụ cố định tim Guidant (gồm dụng cụ hút mỏm tim dụng cụ hút cố định thành bên) Xương ức khâu cố định thường lệ, khâu tăng cường hai sợi thép theo chiều dọc cách hệ thống cho tất bệnh nhân Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân tái khám định kỳ tháng sau mổ ba tháng đầu, sau ba tháng năm đầu Các yếu tố ghi nhận tái khám: tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị nội khoa, lần nhập viện cấp cứu biến chứng có liên quan đến mổ Bệnh nhân khuyến khích chụp mạch vành chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối khoảng thời gian đến tháng sau mổ Thời gian theo dõi lâu sáu tháng KẾT QUẢ Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực Chúng sử dụng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối cho 12/17 bệnh nhân 5/17 bệnh nhân tất cầu nối động mạch ngực có thêm cầu động mạch quay (4 vào động mạch vành phải trước chỗ phân chia, vào nhánh bờ tù) Gần quen với kỹ thuật, sử dụng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối Hình 2: Kiểm tra sau mổ với MSCT-64 cho thấy cầu nối thông tốt Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Bảng Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tổng số Tuổi trung bình Nam Tiểu đường Cao huyết áp Hút thuốc Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 60,5 ± 15 11 10 Rối loạn chuyển hóa lipid Tiền nhồi máu tim Tiền can thiệp mạch vành qua da Tiền tai biến mạch máu não Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Suy thận mãn EuroSCORE 11 2 3,02 ± 1,2% Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Hẹp thân chung Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp Suy chức thất trái Đau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực không ổn định Dùng clopidogrel trước mổ Dùng aspirin trước mổ Dùng enoxoparin trước mổ 70 9 13 13 EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Bảng Số liệu mổ (1) Có THNCT (n=4) Thời gian mổ Thời gian chạy THNCT Thời gian kẹp ĐMC Máu mổ 215 ± 31 ph 51 ± ph Không THNCT (n=13) 327 ± 42 ph 46 ± ph 720 ± 240 ml Bảng Số liệu mổ (2) ĐMNT T ĐMNT P ĐM quay Số miệng nối xa 11 3 Tổng số miệng nối xa 29 38 Nhánh xuống trước trái 18 Nhánh chéo 11 Nhánh bờ tù nhánh chéo 24 ĐM vành P, nhánh P kéo dài 12 nhánh xuống sau Trung bình bệnh nhân ghép 3,94 cầu nối tồn động mạch, 3,62 cầu nối hai động mạch ngực Bảng Số liệu hồi sức Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Tỷ lệ tử vong Mổ lại Tỷ lệ tai biến Nhồi máu tim Co thắt cầu nối ĐM quay Suy tim Rung nhĩ Tràn máu MP Viêm phổi 0 1 Chưa xảy nhiễm trùng vết mổ hay viêm trung thất Chuyên Đề Ngoại Khoa Chưa xảy tai biến mạch máu não sau phẫu thuật BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có nhiều thay đổi kể từ trường hợp phẫu thuật bắc cầu giới cách 40 năm Các cải tiến kỹ thuật nhằm đến mục đích cuối quan trọng giúp kéo dài lâu tốt thời gian sống khơng có triệu chứng, khơng có biến cố mạch vành không cần phải can thiệp mạch vành lại Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực trái vào nhánh xuống trước trái, sau cố gắng sử dụng thêm loại cầu nối động mạch khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối tĩnh mạch hiển làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống bệnh nhân bắc cầu mạch vành(13,22,24,28) Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, tổn thương xơ vữa, co thắt sau mổ, động mạch ngực vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt cao qua theo dõi lâu dài sau mổ Tuy nhiên việc sử dụng động mạch ngực làm tất cầu nối để tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành gặp số trở ngại mặt lý luận (vấn đề lưu lượng cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng xương ức) mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn hai động mạch ngực khơng đủ để làm tất cầu nối) Thời gian gần có nhiều nghiên cứu, có nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn xác nhận việc sử dụng hai động mạch ngực làm cầu nối cho kết dài hạn tốt sử dụng động mạch ngực Đặc biệt nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối khả thi cho kết lâu dài tốt(1,9,12,18,19) Chúng thực nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá tính khả thi phương pháp tỷ lệ tai biến tử vong Qua 16 trường hợp, chúng tơi có số nhận xét ban đầu sau: ngực có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ khoảng 1,2 đến 2%(2,5,6,7,25,26,28) Về đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Khơng có trường hợp bị tai biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ Đa số (10/17) bệnh nhân có tiền nhồi máu tim vừa qua đợt nhồi máu tim cấp Nhiều (8/17) bệnh nhân cần mổ bán cấp nguy đột tử cao (đau thắt ngực khơng ổn định, hẹp khít thân chung) 12/16 bệnh nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông (clopidogrel, aspirin, enoxoparin) Bệnh nhân Nguyễn Thị T., nữ, 56 tuổi, nhập viện NMCT cấp hẹp khít nhánh xuống trước trái Một hai nhánh bờ tù hẹp 70%, nhánh bờ tù thứ hai kích thước lớn hẹp khơng đáng kể ĐMV phải khơng có tổn thương hẹp đáng kể Sau tuần điều trị nội khoa ổn định, bệnh nhân mổ bắc cầu không tuần hoàn thể với tổng số cầu nối toàn động mạch ngực trong: động mạch ngực trái liên tiếp vào nhánh chéo nhánh xuống trước trái, cầu nối tự động mạch ngực phải từ động mạch ngực trái liên tiếp vào hai nhánh bờ tù Tim bóp tốt, bệnh nhân ổn định hai cầu nối vào nhánh chéo nhánh xuống trước trái hoàn tất Sau thực xong hai miệng nối xa vào hai nhánh bờ tù, xuất triệu chứng thiếu máu tim cấp với thay đổi chênh lên ST, rối loạn vận động cục trước vách thành bên Chúng tháo rời cầu nối động mạch ngực phải khỏi động mạch ngực trái cắm trực tiếp vào động mạch chủ ngực đoạn lên, sau triệu chứng thiếu máu cấp dần biến Men tim sau mổ tăng cao ngày thứu (cao 50…) giảm dần ngày Bệnh nhân ổn định trại sau ngày nằm hối sức Chúng tơi cho tranh chấp dòng máu chảy ngược từ miệng nối nhánh bờ tù khơng hẹp ngun nhân gây giảm lưu lượng dòng chảy cầu nối lại Rút kinh nghiệm trường hợp sau chúng tơi đảm bảo định kinh điển bắc cầu cho nhánh hẹp đáng kể; chúng tơi khơng gặp biến chứng Trừ trường hợp bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, trường hợp nhồi máu tim thường điều trị nội khoa mổ trì hỗn vòng tuần sau troponin Ic giảm xuống 0,3 mcg/ml Điểm EuroSCORE trung bình 3,02 ± 1,2% Những bệnh nhân có số yếu tố nguy viêm trung thất (béo phì, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) đưa vào nhóm nghiên cứu Tuy nhiên bệnh nhân có hai yếu tố nguy trở lên loại khỏi nghiên cứu Về tỷ lệ tai biến tử vong Khơng có trường hợp tử vong nhóm nghiên cứu Tỷ lệ tai biến thấp không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ trường hợp nhồi máu tim mổ Không trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất nhóm nghiên cứu Trước số nghiên cứu kinh điển cho việc phẫu tích hai động mạch ngực kèm với tăng nguy viêm trung thất sau mổ, bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Rất nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực hai bên làm giảm hẳn nguy Các nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân tiểu đường phẫu tích trần hai động mạch Chuyên Đề Ngoại Khoa Về số kỹ thuật mổ Kỹ thuật phẫu tích trần hai ĐM ngực trong: phân tích trên, kỹ thuật giúp hạn chế tổn thương mô mềm hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm tỷ lệ viêm xương ức Nghiên cứu thực nghiệm chó tác giả Takashi Ueda(25) chứng minh việc phẫu tích trần động mạch ngực không làm tổn thương cấu trúc cầu nối Phẫu tích trần động mạch ngực giúp có cầu nối dài Nếu làm cầu nối chữ T kỹ thuật, động mạch ngực phải nối đến nhánh xuống sau cách dễ dàng tuyệt đại đa số trường hợp Nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp chụp mạch vành chụp cầu nối kiểm tra sau mổ, dùng đầu dò Doppler thông vào cầu nối chữ T để đo lưu lượng trực tiếp, khảo sát tưới máu tim sau mổ siêu âm tim gắng sức với dobutamin chứng minh cầu nối chữ T động mạch ngực trái ghép với động mạch ngực phải cung cấp đầy đủ máu cho toàn hệ thống mạch vành trái phải(3,8,20, 27) Các nghiên cứu sở lý luận phương pháp sử dụng cầu nối chữ T từ hai động mạch ngực để làm tất cầu nối Để tránh tượng “ăn cắp máu” từ động mạch ngực trái động mạch cánh tay, trước mổ ta phải chắn đoạn gần động mạch đòn trái khơng bị hẹp cách chụp mạch máu siêu âm kiểm tra động mạch đòn Kỹ thuật làm nhiều miệng nối xa bên – bên liên tiếp từ động mạch ngực phải vào nhánh bờ tù nhánh xuống sau hoàn toàn khả thi, mức độ thông suốt miệng nối khẳng định nhiều nghiên cứu chụp kiểm tra cầu nối sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn(3,19) Đa số bệnh nhân mổ theo kỹ thuật tim đập không dùng máy tim phổi Chúng tơi khơng gặp khó khăn đáng kể mặt kỹ thuật làm miệng nối, kể miệng nối từ cầu nối động mạch ngực phải vào nhánh mũ, bờ tù liên thất sau Tác giả Navia có cách tiếp cận tương tự báo cáo 569 trường hợp mổ bắc cầu tồn động mạch ngực trong, khơng dùng máy tim phổi với kết chụp cầu nối kiểm tra Chuyên Đề Ngoại Khoa cho thấy tỷ lệ thông suốt lên đến 94% sau năm(19) Các ưu điểm khác phương pháp Ngoài ưu điểm quan trọng khả kéo dài thời gian mức độ thông suốt cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tơi nhận thấy phương pháp có số ưu điểm khác sau: Động mạch ngực có đường kính độ dày thành mạch tương đối giống nhánh mạch vành Tĩnh mạch hiển động mạch quay có kích thước bề dày khác biệt nhiều với hệ mạch vành Chúng cho miệng nối từ động mạch ngực vào mạch vành dễ thực từ miệng nối từ tĩnh mạch hiển động mạch quay Đó yếu tố giúp cải thiện chất lượng lâu dài miệng nối Do không cần làm miệng nối gần vào động mạch chủ, cầu nối tưới máu sau thực xong miệng nối xa; điều giúp tim tưới máu tốt suốt trình phẫu thuật Động mạch chủ khơng kẹp suốt q trình mổ giúp giảm nguy tai biến mạch máu não sau mổ, bệnh nhân có động mạch chủ ngực lên vơi hóa Tránh biến chứng phẫu tích lấy động mạch quay tĩnh mạch hiển (nhiễm trùng, biến chứng thần kinh) ưu điểm phương pháp, góp phần làm giảm gánh nặng chi phí thời gian nằm viện bệnh nhân KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối khả thi mặt kỹ thuật có kết sớm tốt Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY., Bryan AJ., and Angelini GD Clinical and Angiographic Outcome of Different Surgical Strategies of Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Ann Thorac Surg 2001;72:959–65 Aziz UM, Deshpande R, Potts J, El-Gamel A, Marrinan MT., Omigie J, and Desai JB., Incidence of Sternal Infection in Diabetic Patients Undergoing Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Ann Thorac Surg 2005;80:1765–72 Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine S, Caussin C, Bourachot M-L, Lancelin B, Slama M, and Nottin R, Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in Triple-Vessel–Disease Patients Angiographic Control Ann Thorac Surg 2007;83:2098 –102 Berreklouw E, Rademakers P P C., Koster JM., van Leur L, Brigitte RN, van der Wielen J W., and Westers P, Better Ischemic Event-Free Survival After Two Internal Thoracic Artery Grafts - 13 Years of Follow-up Ann Thorac Surg 2001;72:1535– 41 Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS, Boccara G, and Deleuze PH., Routine Use of Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery Grafts in MiddleAged Diabetic Patients Ann Thorac Surg 2004;78:2050 –3 Cartier R, Leacche M, and Couture P, Changing Pattern in Beating Heart Operations - Use of Skeletonized Internal Thoracic Artery Ann Thorac Surg 2002;74:1548 – 52 De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J, Del Giudice C, De Peppo AP, Tomai F, Chiariello L, The Effect of Bilateral Internal Thoracic Artery Harvesting on Superficial and Deep Sternal Infection: the Role of Skeletonization J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:536 43 El Nakadi B, Choghari C, and Joris M, Complete Myocardial Revascularization With Bilateral Internal Thoracic Artery T Graft Ann Thorac Surg 2000;69:498 – 500 Herz I, Moshkovitz Y, Loberman D, Uretzky G, Braunstein R, Hendler A, Zivi E, Ben-Gal Y, and Mohr R, Drug-Eluting Stents Versus Bilateral Internal Thoracic Grafting for Multivessel Coronary Disease Ann Thorac Surg 2005;80:2086 –90 Hirotani T, Nakamichi T, Munakata M, and Takeuchi S, Risks and Benefits of Bilateral Internal Thoracic rtery Grafting in Diabetic Patients Ann Thorac Surg 2003;76:2017–22 Hirotani T, Shirota S, Cho Y, and Takeuchi S, Feasibility and Suitability of the Routine Use of Bilateral Internal Thoracic Arteries Ann Thorac Surg 2002;73:511–5 Kim KB, Cho KR, Chang WI, Lim C, Ham BM, and Kim YL, Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery Graftings in Off-Pump Coronary Artery Bypass:Early Result of Y Versus In Situ Grafts Ann Thorac Surg 2002;74:S1371– Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, and Uretzky G, Bilateral Versus Single Internal Thoracic Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets Chuyên Đề Ngoại Khoa 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 - Comparative Seven-Year Outcome Analysis Ann Thorac Surg 2004;77:2039–45 Lev-Ran O, Mohr R, Amir K, Matsa M, Nehser N, Locker C, and Uretzky G, Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting in Insulin-Treated Diabetics - Should It be Avoided Ann Thorac Surg 2001;72:1535– 41 Locker C, Mohr R, O Lev-Ran, G Uretzky, A Frimerman, Y Shaham, and I Shapira, Comparison of Bilateral Thoracic Artery Grafting With Percutaneous Coronary Interventions in Diabetic Patients Ann Thorac Surg 2004;78:471– Lytle BW., Blackstone EH., Sabik JF., Houghtaling P, Loop FD., and Cosgrove DM The Effect of Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting on Survival During 20 Postoperative Year Ann Thorac Surg 2004;78:2005–14 M Kai, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T, Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H, OffPump Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics Ann Thorac Surg 2007;84:32–7 Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, , Nodari S, and Dei Cas L, Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Technique for Total Arterial Myocardial Revascularization: A Prospective Randomized Study Ann Thorac Surg 2003;76:778–83 Navia D, Vrancic M, Vaccarino G, Piccinini F, Raich H, Florit S, and Thierer J, Thierer J, Total Arterial Off-Pump Coronary Revascularization Using Bilateral Internal Thoracic Arteries in Triple-Vessel Disease - Surgical Technique and Clinical Outcomes Ann Thorac Surg 2008;86:524 –31 Ochi M, Hatori N, Bessho R, Fujii M, Saji Y, Tanaka S, and Honma H, Adequacy of Flow Capacity of Bilateral Internal Thoracic Artery T Graft Ann Thorac Surg 2001;72:2008 –12 Prapas SN., Anagnostopoulos CE., Kotsis VN., Stavropoulos GP., Sidiropoulos AV., Ananiadou OG., and Palatianos GM., A New Pattern for Using Both Thoracic Arteries to Revascularize the Entire Heart - The Pi graft Ann Thorac Surg 2002;73:1990 –2 Stevens M., Carrier M., Perrault LP., He´ bert Y., Cartier R., Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts with Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality and Event-Free Survival J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1408-15 Tector AJ., McDonald ML., Kress DC., Downey FX., and Schmahl TM.,(2001): Purely Internal Thoracic Artery Grafts: Outcomes Ann Thorac Surg;72:450 –5 Toumpoulis IK., Anagnostopoulos CE., Alaram S, Swistel DG., Ashton RC., Jr, and DeRose JJ., Jr, Does Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Increase Long-Term Survival of Diabetic Patients ? Ann Thorac Surg 2006;81:599–607 Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima M, and Yoshioka A, Does Skeletonization Compromise the Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann Thorac Surg 2003;75:1429 –33 26 27 28 Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze PH., Celestin JA., and Bical OM., Does Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in Diabetic Patients? Ann Thorac Surg 1998;65:2051–5 Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D, Huang Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Sponsor: Hans G Borst T Grafts with the Right Internal Thoracic Artery to Left Thoracic Artery Versus the Left Internal Thoracic Artery and Radial Artery - Flow Dynamics in the Internal Thoracic Artery Main Stem J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:841-848 Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A, Nardella S, and Chiariello L, Benefit of Partial RightBilateral Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients at Risk of Sternal Wound Complications Ann Thorac Surg 2006;81:139–44 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 ... 17 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực Chúng sử dụng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối cho 12/17 bệnh nhân 5/17 bệnh nhân tất cầu nối động mạch ngực có thêm cầu. .. góp phần làm giảm gánh nặng chi phí thời gian nằm viện bệnh nhân KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động mạch ngực để làm tất cầu nối khả thi... đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật dùng hai động mạch ngực làm tất cầu nối nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết sớm gồm tỷ lệ tử vong