Đánh giá kết quả ngắn hạn phẫu thuật cầu nối động mạch trong điều trị thiếu máu nuôi chi trầm trọng

Tắc động mạch nuôi chi trầm trong là một bệnh lý khá thường gặp, nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch.Nếu không được điều trị đúng đắn và kịp thời, chi sẽ hoại tử tiến triển nhanh gay tàn phế cho người bệnh. Bài viết trình bày đánh giá kết quả ngắn hạn phẫu thuật cầu nối động mạch trong điều trị thiếu máu nuôi chi trầm trọng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NUÔI CHI TRẦM TRỌNG Đỗ Kim Quế*, Dương Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc động mạch nuôi chi trầm bệnh lý thường gặp, nguyên nhân xơ vữa động mạch Nếu không điều trị đắn kịp thời, chi hoại tử tiến triển nhanh gay tàn phế cho người bệnh Phẫu thuật cầu nối động mạch phương pháp điều trị hiệu cho thiếu máu nuôi chi trầm trọng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết ngắn hạn phẫu thuật cầu nối động mạch điều trị thiếu máu nuôi chi trầm trọng Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mơ tả hàng loạt ca Chẩn đốn thiếu máu nuôi chi trầm trọng dựa tiêu chuẩn Rutherford Xác định thiếu máu nuôi chi dựa ABI, Siêu âm Duplex CTA động mạch chi Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ - đùi chậu – đùi cho bệnh nhân hẹp động mạch chậu Phẫu thuật cầu nối động mạch đùi khoeo đùi chày cho bệnh nhân tắc động mạch đùi, khoeo Đánh giá kết dựa lâm sàng, ABI, siêu âm Duplex Kết quả: Trong thời gian năm từ 1/2014 – 6/2015 có 52 trường hợp tắc động mạch chi có thiếu máu nuôi chi trầm trọng điều trị Bệnh viện Thống bệnh viện Đại học Y dược TP HCM Tuổi trung bình 68,65 nhỏ 23 lớn 95 tuổi Có 38 nam 14 nữ Có 44 bệnh nhân chiếm 84,6% tổn thương nhiều vị trí động mạch 33 (65,3%) trường hợp có tổn thương động mạch chủ - chậu, 38 (73,1%) có tổn thương động mạch đùi khoeo 40 (76,9%) có tổn thương động mạch chày Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ – động mạch đùi bên áp dụng cho trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu bên cho trường hợp, động mạch chậu - động mạch đùi 15 trường hợp Cầu nối động mạch đùi – đùi trường hợp, cầu nối động mạch đùi - khoeo cho 11 trường hợp, 11 trường hợp thực phẫu thuật cầu nối động mạch đùi – chày Kết điều trị: trường hợp tử vong nhồi máu tim sau mổ, trưòng hợp phải đoạn chi, trường hợp lại đạt kết tốt ABI trung bình trước mổ 0,195 sau mổ 0,764 Siêu âm Duplex ghi nhận trường hợp hẹp động mạch sau mồ Kết luận: Tắc động mạch chi có thiếu máu ni chi trầm trọng thườnggặp nam giới, tồn thương nhiều vị trí động mạch, Cầu nối động mạch cho kết tốt 92,4%, ABI Duplex động mạch phng pháp đánh giá xác kinh tế Từ khóa: Tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch, tắc động mạch chi trầm trọng ABSTRACT SHORT-TERM RESULTS OF ARTERIAL BYPASS FOR CRITICAL LIMB ISCHEMIA Do Kim Que, Duong Van Ninh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 376 - 382 Background: Critical limb ischemia is quite common disease, the main cause is atherosclerosis Almost patient admit in late stage with ulceration or necrosis Aim: Evaluate the results of arterial by pass for criminal limb ischemia due to artery stenosis * Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS BS Đỗ Kim Quế 376 ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Methods: Prospective research is performed to evaluate on age, gender, site and severity of artery stenosis ABI, Duplex and CTA and/or angiography are the main methods to diagnose Aorta femoral or bi-iliac bypass operation indicates for aorta iliac artery occlusion, Femora popliteal or tibia bypass for femora-popliteal artery occlusion The results of revascularization were assessed by ABI and Duplex ultrasound Results: There are 52 patients who have critical limb ischemia due to artery stenosis were treated in Thong Nhat hospital and UMC of HCMC from 1/2014 to 7/2015 Mean age is 66.65 (range 23 – 95) Thirty-eight of them are male.44 cases had multi level arterial stenosis 33 cases (65.3%) had aortoiliac artery stenosis, 38 cases (73.1%) had formoro-popliteal arterial lesion, 40 cases (76.9%) had tibia artery lesion Aorto femoral bypass was done in patients, Aorto iliac bypass in cases, ilio-femoral bypass in 15 cases, femoro-femoral bypass in cases, femoro - popliteal bypass in 11 cases, femoro-tibial bypass in 10 cases Mortality rates is 3.8%, amputation rates is 3.8% Pre operation ABI was 0.195 and post operation was 0.764 Conclusion: Critical limbs ischemia due to artery stenosis is quite often Arterial bypass is the safe and effective operation to treat it Key words: Arterial occlusion, aortoiliac artery, arterial bypass, critical ischemia hợp tổn thương thích hợp can thiệp nội MỞ ĐẦU mạch phục hồi lưu thông động mạch lần Tắc động mạch chi mạn tính chụp động mạch(4,5,12) (TĐMCDMT) bệnh lý phổ biến, Phẫu thuật cầu nối động mạch bệnh nhân lớn tuổi Theo thống kê phương pháp điều trị cho trường tần suất bệnh động mạch chi từ – 10% hợp hẹp / tắc động mạch chi với kết dài hạn người 70 tuổi từ 10 – 20% dân số tốt Tuy nhiên với trường hợp tắc 70 tuổi(2, 3) động mạch có biểu thiếu máu ni trầm Ở Mỹ có khoảng 7,1 triệu người bị bệnh trọng định phẫu thuật tái tưới máu động mạch chi 50 000 trường hợp bàn cãi phải cắt cụt chi Tại nước ta nghiên cứu phẫu thuật cầu Nguyên nhân thường gặp bệnh động nối động mạch điều trị tắc động mạch chi mạch chi xơ vữa động mạch, viêm tắc có thiếu máu ni chi trầm trọng động mạch (bệnh Buerger) Đa số bệnh nhân tới Nhằm đánh giá kết phẫu thuật cầu nối khám dấu hiệu thiếu máu ni mạn tính động mạch điều trị tắc động mạch chi chân, nhiều trường hợp tới viện tình có thiếu máu nuôi chi trầm trọng tiến trạng thiếu máu nuôi chi trầm với đau liên hành nghiên cứu tục có khơng lt, hoại tử chân(1,6) Chẩn đốn tắc động mạch chủ mạn tính dựa lâm sàng với biểu đau cách hồi giai đoạn sớm loét hoại tử chi giai đoạn muộn ABI Siêu âm Doppler phương tiện chẩn đốn khơng chảy máu Gần với chụp cắt lớp điện tốn động mạch cho phép đánh giá xác tổn thương động mạch chi dưới, đặc biệt động mạch gối X quang động mạch tiêu chuẩn chẩn đoán vàng thương tổn động mạch động mạch gối Ngoài với trường ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bênh nhân bị tắc động mạch chi mạn tính có biểu thiếu máu ni chi trầm trọng điều trị bệnh viện Thống Nhất bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 01/2014 tới tháng 06 năm 2015 Phương pháp nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca Tồn bệnh nhân bị TĐMCDMT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 377 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 có thiếu máu ni chi trầm trọng đánh giá yếu tố: Tuổi, giới, trình độ hiểu biết, quan tâm tới bệnh tật Về chẩn đốn chúng tơi lưu ý tới triệu chứng khởi phát, thời gian bệnh, tần suất triệu chứng thiếu máu ni mạn tính, đánh giá giai đoạn thiếu máu ni chi Chúng tơi xác định vị trí động mạch tắc dựa số cổ chân cánh tay (ABI), siêu âm Duplex mạch máu màu chụp cắt lớp điện toán động mạch và/ X quang động mạch Về điều trị: phẫu thuật cầu nối chủ - đùi chậu - đùi định cho trường hợp hẹp động mạch chậu bụng động mạch thận > cm, phẫu thuật cầu nối chủ - chậu chủ - đùi đùi cho bệnh nhân tắc động mạch chủ chậu bên Cầu nối động mạch đùi – khoeo đùi chày cho bệnh nhân tắc động mạch đùi, khoeo Cầu nối động mạch nách đùi bên cầu nối chéo đùi - đùi định cho trường hợp trạng Đánh giá kết sớm sau mổ: Tỉ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong Tỉ lệ cắt cụt chi Sự thay đổi số cổ chân cánh tay, khoảng cách đau cách hồi Tỉ lệ lành vết loét hoại tử chi Các biến chứng sau mổ Số liệu Trong thời gian từ 01/01/2015 tới 30/7/2015 thực phẫu thuật cầu nối động mạch cho 52 trường hợp thiếu máu nuôi chi trầm trọng Nhóm nữ giới có tuổi trung bình cao nam, 75,71 ± 9,74, lớn tuổi 90 tuổi, nhỏ 60 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ gấp 2,7 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy P < 0,01 ttỉ 60lệ 54% 50% 40 32,6% 30 20 13,4% 10 < 50 50 - 69 tuổ i ≥ 70 Biểu đồ Phân bố bệnh theo tuổi Các yếu tố nguy bệnh kèm Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu, rối loạn chuyển hóa lipid máu tần suất cao (90,4%), hút thuốc tăng huyết áp tần suất cao, (75%) (65,4%) Bệnh hẹp động mạch cảnh bệnh động mạch vành bệnh lý kết hợp thường gặp Bảng Các yếu tố nguy bệnh lý kèm Số bệnh nhân (n = 52) Đái tháo đường Tăng huyết áp 34 Rối loạn chuyển hóa lipid 47 Hẹp động mạch cảnh > 50% 12 Bệnh hẹp động mạch vành > 70% Hút thuốc 39 Tỷ lệ 15,4% 65,4% 90,4% 23,1% 13,5% 75% Toàn số liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu thu thập theo đề cương nghiên cứu Đặc điểm hoại tử chi đau trước mổ Tuổi giới tính Tuổi trung bình bệnh nhân 68,65 ± 17,06, lớn tuổi 95 nhỏ 23 tuổi Có bệnh nhân khơng hoại tử chi chiếm tỉ lệ 11,5%, 46 bệnh nhân có hoại tử chi bên chân chiếm tỉ lệ 88,5% Nhóm nam giới chiếm ưu nữ (73,1% so với 26,9%), có tuổi trung bình 66,05 ± 18,49, lớn tuổi 95, nhỏ 23 tuổi 378 Trong tổng số 52 bệnh nhân nghiên cứu: Có 52 bệnh nhân đau nghỉ chiếm tỉ lệ 100% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng Đặc điểm hoại tử chi trước mổ Nhóm bệnh Khơng hoại tử Nam Nữ Chung Tỉ lệ 11,5% Vị trí động mạch tổn thương Hoại tử bên bên 29 38 73,1% 15,4% Khoảng cách trước mổ Bảng Khoảng cách trước mổ Nhóm bệnh n Nam Nữ Chung 38 14 52 80,8±38,9 79,3± 39,1 80,4 ± 39,3 >0.05 Giá trị ABI trung bình trước mổ Bảng Giá trị ABI trung bình trước mổ Nhóm bệnh n ABI: ± SD P Nam Nữ Chung 38 14 52 0,164±0,036 0,207±0,024 0,195±0,142 >0,05 Giá trị ABI trung bình chung nhóm BN nghiên cứu 0,195 ± 0,142 cao 0,4 thấp Giá trị ABI trung bình nữ > nam khơng có ý nghĩa thống kê (P=0,32) Đặc điểm thương tổn siêu âm Doppler trước mổ Bảng Đặc điểm mức độ hẹp siêu âm trước mổ n 38 14 52 50% –99% 29 (76,3%) 10 (71,4%) 39 (75%) Bảng Phân loại số tầng động mạch thương tổn Số tầng thương tổn tầng tầng tầng Số BN 28 16 Tỉ lệ (N=52) 15,4% 53,8% 30,8% Gặp nhiều thương tổn tầng tầng, tầng gặp ítnhất Bảng Phân loại số tầng động mạch thương tổn ± SD (mét) Khoảng cách trung bình là: 80,4 ± 39,3 (mét) dài 170 mét, ngắn 10 mét Khơng có khác biệt nam nữ Nhóm bệnh Nam Nữ Chung Nghiên cứu Y học 100% (23,7%)_ (28,6%) 13(25%) 100% trường hợp nghiên cứu có mức hẹp > 50% Trong 13 trường hợp (25%) tắc hồn tồn 39 trường hợp ( 75%) hẹp từ 50% – 99% Vị trí tổn thương Động mạch chủ - chậu Động mạch đùi - khoeo Động mạch chày Số BN 33 38 40 Tỉ lệ 63,5% 73,1% 76,9% Phương pháp phẫu thuật Phương pháp gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ 42,3%, áp dụng cho trường hợp phẫu thuật cầu nối dây chằng bẹn Phương pháp mê nội khí quản áp dụng cho trường hợp cầu nối cao dây chằng bẹn, cần mở bụng Bảng Phương pháp phẫu thuật Loại cầu nối Cầu nối chủ - chậu Cầu nối chủ - đùi Cầu nối chậu – đùi Cầu nối đùi – đùi Cầu nối đùi – khoeo Cầu nối đùi – chày Số BN 6 15 11 10 Tỷ lệ 11,5% 11,5% 28,8% 7,7% 21,2% 19,2% Cao loại cầu nối chậu - đùi 28,8%, tiếp đến đùi khoeo 21,2%, đùi chày 19,2%, gặp loại cầu nối đùi-đùi Kết phẫu thuật Bảng Kết phẫu thuật Biến cố Tử vong Cắt cụt chi Chảy máu sau mổ Số bệnh nhân 02 02 Tỷ lệ 3,8% 3,8% 3,8% Trong 52 trường hợp phẫu thuật cầu nối có bệnh nhân tử vong, trường hợp phải cắt cụt chi hoại tử tiến triển, trường hợp chảy máu vùng mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 379 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm khám mạch sau mổ Bảng 10 Những thay đổi khám mạch trước sau mổ Khám Mạch chày Mạch khoeo Mạch đùi Thời gian Trước mổ Sau mổ Trước mổ Sau mổ Trước mổ Sau mổ Mất mạch 45 (86,5%) (15,4%) 40 (76,9%) (11,5%) 21 (40,4%) (0%) Yếu mạch (3,8%) (11,5%) (9,6%) (0%) 12 (23,1%) (0%) Nẩy mạch (9,6%) 38 (74,1%) (13,5%) 46 (88,5%) 19 (36,5%) 52 (100%) P