Kết quả dài hạn phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực - động mạch cảnh - dưới đòn

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả dài hạn của phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực - động mạch cảnh - dưới đòn trong điều trị bệnh lý hẹp nhiều nhánh của cung động mạch chủ. Mời các bạn cùng tham khảo.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT QUẢ DÀI HẠN PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC – ĐỘNG MẠCH CẢNH – DƯỚI ĐÒN Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp nhánh cung động mạch chủ bệnh lý gặp, nguyên nhân đa dạng, chẩn đốn xử trí nhiều khó khăn Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch cảnh – đòn phương pháp điều trị hiệu cho bệnh lý hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết dài hạn phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch cảnh – đòn điều trị bệnh lý hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ điều trị phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch cảnh – đòn Bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Thống thời gian 12 năm từ 1997 – 2011 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Chẩn đoán thương tổn dựa siêu âm Doppler, CT đa lát cắt X quang động mạch Chỉ định phẫu thuật cho trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hẹp > 80% động mạch Kết quả: Trong thời gian từ 10/97 đến 10/2009 điều trị phẫu thuật cầu nối động mạch chủ lên – cảnh đòn cho 12 trường hợp BN bị hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ trường hợp hẹp thân động mạch tay đầu trường hợp hẹp động mạch cảnh T động mạch đòn trái, trường hợp hẹp nhánh cung động mạch chủ 12 bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não, 10 bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu ni tay mạn tính trường hợp hẹp Takayashu, trường hợp tổn thương xơ vữa động mạch Tất trường hợp chẩn đoán dựa CT đa lát cắt X quang động mạch trường hợp hẹp 99% trường hợp lại tắc hoàn toàn 12 trường hợp mổ với chẻ dọc phần xương ức Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ - cảnh, đòn cho trường hợp ; cầu nối chủ cảnh, đòn bên cho trường hợp; Cầu nối động mạch thân tay đầu - cảnh đòn trường hợp Khơng có trường hợp tử vong, trường hợp nhiễm trùng vết mổ Theo dõi từ tháng – 43 tháng chưa có trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Tắc/ hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ tổn thương gặp Đường mổ chẻ dọc phần xương ức cho phẫu trường tốt để thực phẫu thuật cầu nối lồng ngực Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ lên cảnh đòn phương pháp diều trị đem lại kết tốt cho người bệnh hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ Từ khóa: Hẹp nhánh cung động mạch chủ, Cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh – đòn ABSTRACT LONG-TERM RESULTS OF AORTO-CAROTIDO-SUBCLAVIAN BYPASS FOR COMPLEX STENOSIS OF THE BRANCHES OF THE AORTIC ARCH Do Kim Que, Chung Giang Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 51 - 56 Objectives: The complex stenosis of the branches of the aortic arch is rare, it was the challenge for vascular surgeon to manage The purpose of this study was review our experience with diagnosis and surgical treatment * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 52 Email: dokimque@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học for complex stenosis of the branches of the aortic arch Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of complex stenosis of the branches of the aortic arches Diagnosis was based on Dupplex scanning, MSCT and angiography Intrathoracic bypass was indicated for all cases Results: From 10/1997 to 10/2009, twelve patients with complex stenosis of the branches of the aortic arch were treated in Choray hospital and Thong nhat hospital cases stenosis the carotid and the subclavian artery; cases have stenosis the branchiocephalic artery; and 4had stenosis all of the branches of the aortic arch 10 cases admission because of chronic upper extremity ischemia 12 cases had TIA Takayashu’s disease affected in cases, atherosclerosis was the cause of patients All of patients were diagnosed by Duplex scan, MSCT and arteriography cases had 99 percent stenosis, the others had completely occlusion Upper partial sternotomy were performe in all cases.; Aorto carotido-subclavian bypass in cases; Aorto bi-carotid bi-subclavian bypass were performed in cases; Branchiocephalo carotid and subclavian bypass in case, PTFE prothesis graft was used in cases Dacron prothesis was used in the rest No procedure-related mortality was observed No stroke There are wound infection, No restenosis after –43 months follow up Conclusions: Upper partial sternotomy is very good approach for intrathoracic bypass surgery Ascending aorto carotido-subclavian bypass should be done for stenosis of multi-branches Key words: Stenosis of branches of aortic arch, Aorto – carotido-subclavian bypass MỞ ĐẦU Hẹp nhánh cung động mạch chủ tổn thương gặp Thường bệnh nhân nhập viện với triệu chứng thiếu máu Chẩn đốn xác chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp có ý nghĩa định tới kết điều trị cho bệnh lý Các nguyên nhân tắc động mạch chi bao gồm xơ vữa động mạch, viêm động mạch không đặc hiệu, bất thường giải phẫu vùng cổ(4,6) Điều trị ngoại khoa hẹp/tắc nhánh cung động mạch chủ có thay đổi lớn thời gian gần Năm 1957, DeBakey báo cáo trường hợp phục hồi lưu thông động mạch thân tay đầu động mạch đòn qua đường mở ngực Năm 1967 Diethrich lần giới thiệu phương pháp phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh đòn(1,3) Bachman Kim báo cáo trường hợp tạo hình động mạch đòn xuyên lòng mạch qua da (PTA) vào năm 1980, từ tới phương pháp xem phương pháp lý tưởng điều trị hẹp/tắc nhánh cung động mạch chủ(1,9) Tuy nhiên trường hợp tắc hoàn toàn nhiều nhánh cung động mạch chủ phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn phương pháp ưu tiên chọn lựa Trong thời gian 13 năm qua điều trị cho 44 trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ mạn tính, có 12 trường hợp tắc nhiều nhánh cung động mạch chủ phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn Nhằm kết lâu dài phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn điều trị hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ tiến hành nghiên cứu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Tất bệnh nhân chẩn đoán hẹp/tắc nhánh cung động mạch chủ điều trị phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Thống TP Hồ Chí Minh thời gian từ 10/1999 – 10/ 2011 đưa vào nghiên cứu Chúng loại trừ trường hợp tắc động mạch đòn cấp tính bán cấp Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 huyết khối, trường hợp chấn thương dập đứt động mạch Tất bệnh nhân chúng tơi xác định chẩn đốn siêu âm Duplex mạch máu chụp X quang động mạch số hoá xoá (DSA) CT đa lát cắt Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn định cho trường hợp hẹp > 90% nhiều nhánh cung động mạch chủ Bệnh nhân gây mê nội khí quản, Tiếp cận động mạch chủ ngực qua đường mở dọc bán phần xương ức Động mạch cảnh đưới đòn lộ qua đường mổ dọc bờ trước ức đòn chũm đường mổ xương đòn Ong ghép mạch máu nhân tạo nối tận bên với động mạch chủ lên tận tận vào động mạch thân tay đầu Các đầu xa khâu nối tận-tận tận-bên với động mạch cảnh đòn 100% trường hợp hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ có biểu thiếu máu não thống qua Đau cách hồi chi triệu chứng thường gặp với tần suất 83,3%, hoại tử đầu chi thấy 12 trường hợp Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau cách hồi Hoai tử đầu ngón Chóng mặt Mất mạch Am thổi Số trường hợp 10 12 12 10 % 83,3 08,3 100,0 100 83,3 Vị trí mức độ thương tổn Đánh giá kết ngắn hạn tỉ lệ tử vong, biến chứng liên quan tới phẫu thuật không liên quan tới phẫu thuật Bệnh nhân dùng chống kết tập tiểu cầu với aspirin ngày đầu sau mổ trì liên tục sau Kháng viêm sử dụng có biểu đợt cấp bệnh Takayashu Đường huyết rối loạn mỡ máu kiểm sốt mức tối ưu Hình 1: Tắc nhánh cung động mạch chủ Khám lâm sàng siêu âm Doppler kiểm tra sau mổ tháng, tháng tháng sau để xác định tỉ lệ hẹp tái phát Chúng đánh giá mức độ thương tổn dựa X quang động mạch đối chiếu với đánh giá tổn thương mổ SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Tuổi giới Có 12 bệnh nhân bị hẹp/tắc nhánh cung động mạch chủ bệnh nhân nam, tuổi trung bình 40,2 nhỏ tuổi 15 lớn tuổi 78 Triệu chứng lâm sàng Phần lớn bệnh nhân vào viện triệu chứng thiếu máu não thống qua Thiếu máu nuôi tay mạn ghi nhận hầu hết bệnh nhân 54 Trong số 12 bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ gặp có trường hợp tổn thương nhánh cung động mạch chủ; trường hợp lại tổn thương động mạch Bảng 2: Vị trí thương tổn Vị trí Thân tay đầu Cảnh trái Cảnh phải Dưới đòn trái Dưới đòn phải Số trường hợp % 33,4 50,0 33,4 66,7 50,0 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 3: Mức độ thương tổn Mức độ tổn thương Hẹp 80% Hẹp 80% - 99% Tắc hoàn toàn Hẹp / tắc < cm Hẹp / tắc - cm Hẹp / tắc > cm Số trường hợp 10 % 16,7 83,3 0,0 33,4 66,6 Tổn thương phối hợp Bảng 4: Tổn thương phối hợp Tổn thương phối hợp Hẹp động mạch cột sống Tắc động mạch chi Cao huyết áp Số trường hợp 10 % 4,1 16,6 83,3 Nguyên nhân trường hợp xơ vữa động mạch xác định qua giải phẫu bệnh Hình 2: Cầu nối động mạch chủ – cảnh – đòn bên Kết điều trị Tất trường hợp hết triệu chứng lâm sàng sau điều trị Không bệnh nhân tử vong, không trường hợp phải đoạn chi Không trường hợp có tổn thương thần kinh 12 trường hợp phẫu thuật, có trường hợp nhiễm trùng vết mổ Chúng tơi theo dõi bệnh nhân từ - 144 tháng có trường hợp xuất dấu hiệu Nghiên cứu Y học trường hợp lại nghĩ Takayashu dựa tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch kết giải phẫu bệnh lý có biểu viêm động mạch không đặc hiệu Phương pháp điều trị Trong 12 trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ đựơc điều trị phẫu thuật có trường hợp thực cầu nối tới tất nhánh cung động mạch chủ Bảng 5: Phương pháp điều trị Số trường hợp Cầu nối động mạch chủ cảnh – đòn Cầu nối động mạch chủ cảnh – đòn bên Cầu nối động mạch thân tay đầu - cảnh – đòn % 58,4 33,3 08,3 Hình 3: Cầu nối động mạch chủ - cảnh - đòn trái chóng mặt, trường hợp có hẹp động mạch tái phát 50% đường kính động mạch BÀN LUẬN So với tắc động mạch mạn tính chi tắc động mạch mạn tính chi gặp nhiều Mặc dù gây hoại tử chi có nhiều vòng nối động mạch tắc mạch chi gây ảnh hưởng chất lượng sống cho bệnh nhân Giống nghiên cứu khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi thiếu máu não Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thoáng qua biểu lâm sàng thương gặp Trong nghiên cứu tất trường hợp tới nhập viện có triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu Bergamini(2) 5% trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng, triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Bảng Triệu chứng Thiếu máu nuôi tay Thiếu máu não ( Steal sydrome) Phối hợp Không TCLS Tần suất 24 / 80 28 / 80 24 / 80 04 / 80 Ali F AbuRhama cs(1) tổng kết kinh nghiệm 20 năm Đại học Y West Virginia với 109 bệnh nhân bị hẹp / tắc động mạch đòn 67% trường hợp có biểu thiếu máu ni tay, 53% trường hợp có biểu thiểu nang tuần hoàn hệ động mạch cột sống thân 9% trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu” Động mạch đòn trái thường bị thương tổn nhất, nghiên cứu 66,3% trường hợp có tổn thương động mạch đòn trái Nghiên cứu AbuRhama tỉ lệ 86% Nguyên nhân tắc động mạch mạn tính chi thường gặp XVĐM, nguyên nhân khác gặp viêm động mạch Takayashu, viêm sợi động mạch, viêm nút động mạch, bất thường giải phẫu, chấn thương (Thoracic outlet syndrome)(4,7,8) 50% trường hợp tắc nhánh cung động mạch chủ nghiên cứu xơ vữa động mạch, 50,0% trường hợp bệnh Takayashu Chẩn đoán tắc nhánh cung động mạch chủ chủ yếu dựa siêu âm Duplex mạch máu, CT scan, MRI X quang động mạch phương pháp lý tưởng giúp xác định xác vị trí, mức độ hệ thống tuần hoàn bàng hệ tắc động mạch mạn tính chi chi Ngồi ngày với phát triển thủ thuật nội mạch người ta xử trí tốt trường hợp tắc động 56 mạch mạn tính chụp động mạch chẩn đoán Về điều trị tắc nhiều nhánh cung động mạch chủ Chỉ định can thiệp phẫu thuật cho trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăc hẹp 80% kính động mạch, hẹp động mạch > 50% kính có mảng loét nội mạc động mạch(9,3) Tạo hình động mạch xuyên qua lòng động mạch qua da (PTA) ngày trở thành phương pháp lựa chọn cho trường hợp hẹp động mạch đòn(3) Ưu điểm phương pháp tỉ lệ thành cơng cao, bệnh nhân đau, vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, tốn kém, khơng làm tổn thương vòng tuần hồn bàng hệ Tỉ lệ tử vong biến chứng thủ thuật thấp Tỉ lệ hẹp tái phát khoảng 12% sau năm, trường hợp áp dụng nong động mạch lần 2(3,5) Mặc dù PTA phương pháp lý tưởng, nhiên trường hợp tắc hoàn toàn cm, hẹp cm, trường hợp tắc khơng có túi phương pháp áp dụng Cầu nối động mạch ngực có ưu điểm phục hồi lưu thơng động mạch theo giải phẫu, thám sát vị trí động mạch bị thương tổn, lưu lượng máu qua cầu nối cao, nhiên tỉ lệ tử vong biến chứng cao Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc tình trạng bệnh nhân số nhánh động mạch bị tổn thương(9,2,3) Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có tử vong, có trường hợp (9,5%) có biến chứng nhẹ Trường hợp tổn thương nhiều nhánh cung động mạch chủ cần bắc cầu nối từ động mạch chủ tới phần xa nhánh động mạch bị tắc Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp chúng tơi bắc cầu nối động mạch chủ cảnh đòn bên Đường mổ chẻ dọc Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học nửa xương ức thích hợp cho phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngục – cảnh – đòn Tất bệnh nhân sử dụng đường mổ Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh – đòn phương pháp điều trị an toàn hiệu cho hẹp nhiều nhánh cung động mạch chủ Một vấn đề cần nghiên cứu phẫu thuật cầu nối động mạch việc chọn lựa ống ghép làm cầu nối 10 12 trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đòn chúng tơi sử dụng ống Dacrone chia nhánh thay mạch máu, trường hợp lại dùng ống ghép PTFE Kết dài hạn phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh – đòn với ống dacrone tốt với tỉ lệ hẹp tái phát thấp Theo AbuRahma cs(1) PTFE cho kết lâu dài tốt so với ống Dacron tĩnh mạch tự thân làm cầu nối động mạch cảnh đòn Tỉ lệ ống ghép thơng sau năm 95,2% cho ống PTFE, 83,9% cho ống Dacron, 64,8% cho tĩnh mạch tự thân Kết lâu dài cầu nối động mạch chủ ngực - cảnh – đòn khả quan, tỉ lệ bệnh nhân khơng triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm là: 100%, 91,7%, 83,3%, 83,3% KẾT LUẬN Mặc dù tần suất gặp tắc động mạch đòn gây ảnh hưởng không nhỏ tới sinh hoạt bệnh nhân Chụp CT đa lát cắt X quang động mạch phương pháp chẩn đoán hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 AbuRahma AF, Robinson PA, Jenning TG (2000): Carotid – subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion J Vasc Surg; 3:411-418 Bergamini TM (1994): Surgical management of chronic upper extremities ischemia In Vascular Diseases, D.E Strandness, A Breda, Churchill Livingstone Inc p524-538 Bonn J, Soulen MC (1994): Thrombolysis and Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases In Vascular Diseases, D.E Strandness, A Breda, Churchill Livingstone Inc Linsay M.E et al (1994): Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta In Hurst’s The Heart, 8th Ed p 2163-2166 Malek AK, Rowinski O, Ostrowski T, Hilgertner L, Januszewicz M, Szostek M (1995): Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment of subclavian steal syndrome Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique PolTyg-Lek Oct; 50(40-44): 19-22 Peyton RB, Isom OW (1995): Occlusive diseases of branches of the aorta In Surgery of the Chest, 6th Ed DC Sabiston and FC Spencer, WB Saunder Company p.1358-1365 Sabiston DC (1997): Takayashu’s disease In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed p.1679-1682 Urschel HC, Razzuk MA (1995): Thoracic Outlet Syndrome In Surgery of the Chest, 6th Ed DC Sabiston and FC Spencer, WB Saunder Company p.613-633 van GJ Andel (1976): Percutaneous Transluminal AngioplastyDotter’ Procedure Exerpta Media Amsterdam Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW (1994), et al Carotid-suclavian bypass: a twenty-two year experience J Vasc Surg; 20:411 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 57 ... cung động mạch chủ mạn tính, có 12 trường hợp tắc nhiều nhánh cung động mạch chủ phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn Nhằm kết lâu dài phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh đòn. .. cung động mạch chủ đựơc điều trị phẫu thuật có trường hợp thực cầu nối tới tất nhánh cung động mạch chủ Bảng 5: Phương pháp điều trị Số trường hợp Cầu nối động mạch chủ cảnh – đòn Cầu nối động mạch. .. nối động mạch chủ cảnh – đòn bên Cầu nối động mạch thân tay đầu - cảnh – đòn % 58,4 33,3 08,3 Hình 3: Cầu nối động mạch chủ - cảnh - đòn trái chóng mặt, trường hợp có hẹp động mạch tái phát 50%