Đánh giá dây chằng quạ đòn bằng cộng hưởng từ sau điều trị trật khớp cùng đòn bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn dùng gân gấp nông ngón III

Bài viết trình bày đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ về mức độ lành của dây chằng quạ đòn sau khi điều trị bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp gấp nông ngón III.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ĐÁNH GIÁ DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ SAU ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN DÙNG GÂN GẤP NƠNG NGĨN III Lê Chí Dũng1, Vũ Xn Thành2, Đỗ Hải Thanh Anh2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ mức độ lành dây chằng quạ đòn sau điều trị phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn gân gấp gấp nơng ngón III Phương pháp: 15 bệnh nhân phải trải qua điều trị phẫu thuật trật khớp đòn phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu gân gấp nơng ngón III sau khoảng thời gian năm sau phẫu thuật mời trở lại để đánh giá cộng hưởng từ Đánh giá thực tiêu chuẩn tương tự với thang đo mô tả tài liệu nghiên cứu phục hồi dây chằng chéo trước khớp gối để đo dây chằng quạ đòn phục hồi Kết quả: Một cấu trúc sẹo dạng sợi kết nối quạ địn hình thành 100% trường hợp Trong 100% trường hợp, hình ảnh cấu trúc đầy đủ độ I, II có dây chằng lành hoàn toàn độ I, II theo phân loại Ihara Kết luận: Sau đánh giá sau phẫu thuật cách sử dụng cộng hưởng từ 15 bệnh nhân điều trị trật khớp đòn phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn gân gấp gấp nơng ngón III, cho thấy dây chằng quạ địn lành 100% trường hợp lành hoàn toàn 100% trường hợp Bệnh viện Sài Gòn ITO Đại học Y dược TP.HCM Người phản hồi (Corresponding): Vũ Xuân Thành (bsxthanh@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 11/7/2019, ngày phản biện: 20/7/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 76 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC EVALUATION OF CORACOCLAVICULAR LIGAMENTS BY MRI AFTER CORACOCLAVICAL LIGAMENTS RECONSTRUCTION WITH THE FLEXOR DIGITORUM III SUPERFICIALIS TENDON TO TREAT ACROMIOCLAVICULAR JOINT DISLOCATION ABSTRACT Purpose: To evaluate the magnetic resonance imaging of coracoclavicular ligament after coracoclavicular ligaments reconstruction with the flexor digitorum III superficialis tendon to treat acromioclavicular joint dislocation Method: 15 patients with acromioclavicular joint dislocation were treated by coracoclavicular ligaments reconstruction with the flexor digitorum III superficialis tendon At least 1-year postoperative, patients was evaluated by MRI This evaluation is performed by the same scale described in the literature that studies the recovery of anterior cruciate ligament of knee and coracoclavicular ligament Result: 100% cases formed a fibrous scar structure connected coracoclavicular interval In 100% of cases, the image of this structure is fully level I, II or at least ligament completely healed level I, II according to Ihara’s classification Conclusion: After postoperative evaluation by MRI, coracoclavicular ligaments were completely healed in 100% of cases ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp địn (TKCĐ) tình trạng bệnh lý chấn thương vai chủ yếu xảy người trưởng thành trẻ tuổi Sự thay đổi giải phẫu sinh học gây rách, đứt dây chằng quạ đòn yếu tố quan trọng việc định có nên điều trị phẫu thuật hay khơng phẫu thuật.(4, 5, 7) Hệ thống phân loại phim chụp X-quang thiết lập Rockwood(1) cách sử dụng vai bên đối diện tham số so sánh sau: TKCĐ độ I: khoảng cách quạ địn bình thường; TKCĐ độ II: tăng khoảng cách quạ đòn, nhỏ 25%; TKCĐ độ III: khoảng cách quạ địn tăng 25-100%; TKCĐ độ IV: đầu ngồi xương đòn di chuyển sau; TKCĐ độ V: khoảng cách quạ đòn tăng 100–300%; TKCĐ độ VI: khoảng cách quạ đòn giảm đảo ngược Các dây chằng quạ địn yếu tố ổn định khớp địn nâng đỡ cho chi trên.(4, 5, 7) Tuy nhiên, tìm hiểu khả phục hồi chúng sau điều trị phẫu thuật cho TKCĐ 77 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chụp cộng hưởng từ (MRI) 15 bệnh nhân từ 24 đến 60 tuổi (cả nam nữ), với chẩn đoán ban đầu TKCĐ độ III đến V, để đánh giá Những bệnh nhân chọn từ mẫu bệnh nhân đồng ý Chúng ưu tiên chọn ca thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật lâu (trên tháng ca), trật độ cao (6 ca độ V ca độ IV), kết X quang cuối nắn khớp (5 ca) (bảng 2) Tất phẫu thuật nhóm phẫu thuật với kỹ thuật: kết nối xương đòn với mỏm quạ cách sử dụng gân gấp nơng ngón III bệnh nhân tái tạo dây chằng quạ địn bó theo giải phẫu với đường hầm xương vị trí bám dây chằng nón thang xương địn đường hầm xương mỏm quạ (hình 1, hình 2) Thời gian thực theo dõi tối thiểu sau phẫu thuật năm Các bệnh nhân chọn được yêu cầu đến chụp MRI bằng máy 1.5Tesla Siemens, các tiêu chuẩn được mô tả y văn để đánh giá dây chằng quạ đòn (Hình 3) Kỹ thuật chụp bao gồm các mặt cắt theo ba hướng đó mặt cắt coronal là mặt phẳng khảo sát chính với các lát cắt song song với đường thẳng vạch giữa đỉnh mỏm quạ và đỉnh của mấu động nhỏ xương cánh tay Các lát cắt có độ dày 2.5mm (trên hình T2W không và có xóa mỡ) và 0.8mm hình trọng proton 3D và được chụp bệnh nhân nằm ở vị trí trung tính Các oil số hình ảnh sau: chọn chuỗi xung turbo spin echo trường nhìn 160mmx160mm, kích thước ma trận 307x384 cho 2D và 214x256 cho 3D, độ dày lát cắt là 2.5mm cho 2D và 0.8mm cho 3D Các kết quả đọc được đánh giá chung bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên MRI vùng vai Hình 1: Hình vẽ sơ đồ thể đường hầm xương tái tạo dây chằng quạ địn bó theo giải phẫu với đường hầm xương vị trí bám dây chằng nón thang xương địn đường hầm xương mỏm quạ (14) 78 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình 2: Tái tạo dây chằng quạ địn với mảnh ghép luồn qua đường hầm xương xương đòn mỏm quạ A: mẫu xác tươi, B: hình ảnh miêu tả chiều (14) Hình – MRI sử dụng tiêu chuẩn mô tả để khảo sát dây chằng quạ đòn bệnh nhân trải qua điều trị phẫu thuật Để đánh giá diện chất lượng lành dây chằng quạ địn, chúng tơi sử dụng thang đo mô tả trước y văn (11) Đây thang đo để đánh giá lành mô ghép lấy từ gân gấp khớp gối, sử dụng tái tạo sau tổn thương dây chằng chéo trước Thang đo phân loại ảnh chụp MRI dây chằng thành bốn độ theo kích thước dấu hiệu đồng chúng (Bảng 1) Dây chằng phân loại độ I II ứng với có độ vững tốt phục hồi hoàn toàn xem lành, loại xếp độ III IV xem phục hồi khơng hồn tồn khơng chữa lành Hình dạng mơ sẹo thấy (dây chằng mới) đánh giá phần mềm ứng dụng eFilm 3.0 79 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Bảng 1: Phân độ đánh giá lành dây chằng phương pháp MRI (11) Phân độ Đặc điểm hình ảnh I Dải thẳng xác định rõ ràng với kích thước bình thường với tín hiệu cường độ thấp đồng II Dải thẳng xác định rõ ràng với tín hiệu cường độ thấp đồng điểm hiển thị tín hiệu cường độ cao III Dải mỏng với tín hiệu cường độ thấp có chứa khối tín hiệu cường độ cao IV Dải tín hiệu tối khơng thể phân biệt Các phép đo sau cần thực hiện: chiều dài, đo dọc theo hướng sợi dây chằng mới, từ điểm nguyên ủy xương đòn đến điểm bám tận mỏm quạ; chiều rộng, mặt phẳng coronal phần gần (nguyên ủy xương đòn) phần xa (bám tận mỏm quạ) (Hình 4A, B) KẾT QUẢ Quan sát kết MRI, ảnh chụp tất bệnh nhân có xuất mơ sẹo dạng sợi kết nối đầu ngồi xương địn với mỏm quạ Tất 15 bệnh nhân có dây chằng thang nón phân loại độ I II, xem dây chằng lành tốt Về hình ảnh học dây chằng quạ đòn phục hồi, có phân biệt hai dây chằng (dây chằng nón thang) với khác số đo bệnh nhân (Bảng 3) Bảng 2: Một số đặc điểm bệnh nhân chụp MRI Số thứ tự Tuổi Độ trật khớp 60 35 44 39 31 24 47 46 35 V III III III V III III III IV 80 Thời gian từ lúc chấn thương đến mổ (tuần) 28 12 24 240 (5 năm) 640 (13 năm tháng) 312 (6,5 năm) Kết X quang cuối TốtII Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 10 11 12 13 14 15 40 30 33 46 40 40 III V V V V III 28 20 0,5 0,5 Tốt Mất nắn khớp Mất nắn khớp Mất nắn khớp Mất nắn khớp Mất nắn khớp Bảng 3: Kết đánh giá MRI sau phẫu thuật năm bệnh nhân điều trị phẫu thuật cho TKCĐ Chiều Chiều Chiều dài Chiều Chiều Chiều dài theo rộng theo Phân Phân rộng rộng rộng phương phương độ độ dây dây dây dọc dây Bệnh lành lành dọc chằng chằng chằng dây chằng dây nhân dây dây nón nón thang chằng thang chằng chằng chằng (xương (mỏm (xương thang (mỏm nón nón thang địn) quạ) địn) quạ) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) II III 21,5 18 9.63 11,7 9,59 mm 8,27 III II 18,4 15,3 5,13 6,38 9,47 mm 8,84 II I 17,5 19,7 6,76 6,95 7,26 mm 6,95 III II 19,3 19,2 13,4 15,5 9,14 mm 9,18 II II 17,9 20,8 6,85 13,3 9,16 mm 10,6 II II 17,5 20,5 12,1 10,3 12,3 mm 9,84 II I 18 18,2 11,1 12,2 11,5 mm 12 II I 18,9 22,4 9,16 12,8 8,21 mm 7,41 11,7 I III 17,8 16,2 8,02 11,2 11,4 mm 10 II I 11,8 19,9 13,7 11 11,3 13,3 11 II I 19,4 23,8 12,1 12,3 7,56 9,52 12 II I 18,8 19,2 8,87 11,4 11,5 10,7 13 II I 17,2 24 14,1 15,2 6,54 7,33 14 II III 16 20,1 10,6 11,9 5,65 7,21 15 II II 14 19 12 3,5 Trung 17,6 19,7 10,2 11,2 9,3 9,0 bình BÀN LUẬN Để đánh giá lành dây chằng quạ địn, thơng số giải phẫu thiết lập trước cho chấn thương dây 81 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 chằng đầu gối sử dụng nghiên cứu này, khơng có thơng số thiết lập trước cho dây chằng quạ đòn tài liệu y văn Khoảng thời gian xem xét việc lành bệnh nhân điều trị phẫu thuật cho TKCĐ xác định dựa thời gian sau phẫu thuật tối thiểu cần thiết cho dây chằng chéo trước khớp gối, tái tạo cách sử dụng mô ghép từ gân gấp, để đạt trạng thái mô học tương tự ban đầu Theo tài liệu y văn (9) thời gian dao động từ 30 đến 52 tuần Trong nghiên cứu tiến hành Clayer cộng (2), chụp MRI sáu bệnh nhân trải qua điều trị phẫu thuật cho TKCĐ, vịng tan sử dụng để cố định quạ đòn, họ quan sát thấy xuất cấu trúc dạng sợi kết nối mỏm quạ với xương đòn sáu tháng sau phẫu thuật MRI phương pháp kiểm tra hiệu xác để đánh giá chi tiết cấu trúc dây chằng khớp thể người, chẳng hạn vai đầu gối (3) Nemec cộng (12) so sánh MRI với ảnh chụp X quang để phân loại TKCĐ 44 bệnh nhân theo phân loại Rockwood Các xét nghiệm phù hợp cho việc phân loại chấn thương 52,2% trường hợp, chứng minh MRI xét nghiệm đặc hiệu Hình 4: Các thông số sử dụng để đo lường dây chằng mỏm quạ 82 xương đòn, bệnh nhân sau thời gian phẫu thuật tối thiểu năm sau điều trị phẫu thuật cho TKCĐ A: chiều dài, chiều rộng nguyên ủy xương đòn bám tận mỏm quạ dây chằng thang B: chiều dài, chiều rộng nguyên ủy xương đòn bám tận mỏm quạ dây chằng nón Trong nghiên cứu chúng tôi, cấu trúc mô sẹo quan sát cách sử dụng MRI 100% trường hợp chụp Nó có dạng sợi phân biệt rõ dây chằng (dây chằng nón thang) kết nối quạ địn có dấu hiệu việc lành hoàn toàn 100% trường hợp Khác với nghiên cứu Faira công (8) đánh giá 10 bệnh nhân, 100% có dạng sợi, hình thang nối kết quạ địn khơng phân biệt hình ảnh dây chằng (hình 5) có tới 50% trường hợp lành khơng hoàn toàn Faria cộng dùng sợi neo khơng tan tái tạo dây chằng quạ địn (hình 6) khơng dùng gân tự thân tái tạo Trong nghiên cứu Clayer cộng (2), đánh giá thấy có hình thành cấu trúc giải phẫu mô sợi vùng dây chằng quạ địn khơng đánh giá mức độ lành chúng Takase cộng (13) chụp MRI tất 22 bệnh nhân trật khớp đòn độ V cấp tính tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu với bó nón dùng gân gan tay dài tự thân EndoButton, bó thang dùng dây chằng nhân tạo EndoButton năm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC sau phẫu thuật thấy rõ hình ảnh dây chằng thang nón 19 bệnh nhân (86%), không đánh giá cụ thể mức độ lành dây chằng Hình 5: Các thơng số sử dụng để đo lường dây chằng mỏm quạ xương đòn, bệnh nhân sau thời gian phẫu thuật muộn sau điều trị phẫu thuật cho TKCĐ tác giả Faria cộng sự(8) Khơng thấy có phân biệt dây chằng thang nón A: chiều dài, B: chiều rộng nguyên ủy xương đòn bám tận mỏm quạ Hình 6: Hình vẽ sơ đồ thể vị trí neo lỗ khoan xương đòn, (A) mặt sau (B) mặt trước theo kỹ thuật Faria cộng (8) Trong nghiên cứu giải phẫu dây chằng quạ đòn, Harris cộng (10) thực phép đo 24 vai tử thi tìm thấy kết sau đây: chiều dài dây chằng nón, 19,4 mm; chiều dài dây chằng thang, 19,3 mm; chiều rộng nguyên ủy dây chằng nón xương đòn, 20,6 mm; chiều rộng bám tận dây chằng nón mỏm quạ, 10,6 mm; chiều rộng nguyên ủy dây chằng thang xương đòn, 21,7 mm; chiều rộng bám tận dây chằng thang 83 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 mỏm quạ, 14,0 mm Trong nghiên cứu, sử dụng MRI, phương pháp tương tự để đo chiều dài dây chằng hình thành sau phẫu thuật Các phương tiện để đo chiều rộng khơng thể so sánh khác biệt hình dạng dây chằng quạ địn dây chằng chúng tơi khoan đường hầm xương tùy theo đường kính gân ghép để tái tạo dây chằng Cohen M, Marcondes FB (2007) Lesões ligamentares In: Cohen M, Mattar Júnior R, Garcia Filho RJ, editors Tratado de ortopedia Roca: São Paulo; p 401–11 Không có mối tương quan lâm sàng sinh học liên quan đến kết nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ Costic RS, Vangura A, Fenwick JA, Rodosky MW, Debski RE.(2003) Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments Scand J Med Sci Sports ;13(5):305–10 KẾT LUẬN Các đánh giá sau phẫu thuật cách sử dụng cộng hưởng từ, 15 bệnh nhân điều trị trật khớp đòn phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu gân gấp gấp nơng ngón III, cho thấy dây chằng quạ đòn lành 100% trường hợp lành hoàn toàn 100% trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Alyas F, Curtis M, Speed C, Saifuddin A, Connell D (2008) MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation Radiographics; 28 (2):463–79 Clayer M, Slavotinek J, Krishnan J (1997) The results of coracoclavicular slings for acromio-clavicular dislocation Aust N Z J Surg.; 67 (6):343– 84 Collins DN (2009) Disorders of acromioclavicular joint In: Rockwood CA Jr, Matsen FA 3rd, Wirth MA, Lippitt SB, editors The shoulder 4th ed Philadelphia: Saunders Elsevier; p 453–526 Dal Molin DC, Ribeiro FR, Brasil Filho R, Filardi Junior CS, Tenor Junior AC, Stipp WN, et al (2012) Via de acesso cirúrgico posterossuperior para o tratamento das luxac¸ ões acromioclaviculares: resultados de 84 casos operados Rev Bras Ortop; 47 (5):563–7 Dawson PA, Adamson GJ, Pink MM, Kornswiet M, Lin S, Shankwiler JA, Lee TQ (2009) Relative contribution of acromioclavicular joint capsule and coracoclavicular ligaments to acromioclavicular stability J Shoulder Elbow Surg.;18 (2):237–44 Faria RS Acromioclavicular et al (2015) dislocation: CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC postoperative evaluation of the coracoclavicular ligaments using magnetic resonamce Rev Bras Ortop, Mar-Apr; 50(2): 195–199 Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB (1999) Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction Part I: Biology and biomechanics o reconstruction Am J Sports Med.; 27(6):821–30 10 Harris RI, Vu DH, Sonnabend DH, Goldberg JA, Walsh WR (2001) Anatomic variance of the coracoclavicular ligaments J Shoulder Elbow Surg.;10 (6):585–8 11 Ihara H, Miwa M, Deya K, Torisu K (1996) MRI of anterior cruciate ligament healing J Comput Assist Tomogr.;20 (2): 317–21 12 Nemec U, Oberleitner G, Nemec SF, Gruber M, Weber M, Czerny C, Krestan CR (2011) MRI versus radiography of acromioclavicular joint dislocation AJR Am J Roentgenol.;197 (4):968–73 13 Takase K, Yamamoto K (2016) Arthroscopic procedures and therapeutic results of anatomical reconstruction of the coracoclavicular ligaments for AC joint dislocation Orthop Traumatol Surg Res.;102 (5):583-587 14 Yoo YS et al.(2010) “A Biomechanical Analysis of the Native Coracoclavicular Ligaments and Their Influence on a New Reconstruction Using a Coracoid Tunnel and Free Tendon Graft” The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.26(9):1153-61 85 ... Các đánh giá sau phẫu thuật cách sử dụng cộng hưởng từ, 15 bệnh nhân điều trị trật khớp đòn phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu gân gấp gấp nơng ngón III, cho thấy dây chằng quạ. .. độ dây dây dây dọc dây Bệnh lành lành dọc chằng chằng chằng dây chằng dây nhân dây dây nón nón thang chằng thang chằng chằng chằng (xương (mỏm (xương thang (mỏm nón nón thang địn) quạ) địn) quạ) ... xương đòn với mỏm quạ cách sử dụng gân gấp nơng ngón III bệnh nhân tái tạo dây chằng quạ địn bó theo giải phẫu với đường hầm xương vị trí bám dây chằng nón thang xương đòn đường hầm xương mỏm quạ