Phân tích các kết quả về mặt phục hồi giải phẫu và các kết quả chức năng theo thời gian theo dõi cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) tại BV.CTCH.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM BIẾT ĐI Lê Viết Cẩn*, Phan Đức Minh Mẫn**, Hồ Ngọc Cẩn**, Phan Văn Tiếp** TÓM TẮT Mở đầu: Trật khớp háng bẩm sinh trẻ em lứa tuổi biết điều trị phẫu thuật Mục tiêu phẫu thuật nắn khớp háng vững, giúp cho chỏm xương đùi ổ cối phát triển tốt, tránh hoại tử chỏm xương đùi Mục tiêu: Phân tích kết mặt phục hồi giải phẫu kết chức theo thời gian theo dõi cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) BV.CTCH Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tất trường hợp TKHBS nhóm tuổi biết từ 24 tháng tuổi đến tuổi mổ theo phác đồ khoa Chỉnh Hình Nhi BV CTCH thời gian năm (1/2014- 12/2016) Kết quả: Ghi nhận có 79 trường hợp TKHBS bao gồm 87 khớp háng mổ mở nắn trật Tuổi từ 24 tháng đến tháng khớp háng (4,6%) thời điểm lấy dụng cụ theo dõi thời gian ngắn sau Khơng có trường hợp bị nhiểm trùng sau mổ Thời gian mổ trung bình 182,6 phút (biên độ 120 đến 240) Góc alpha thây đổi từ hình ảnh trước mổ (TB = 39,7 độ) đến sau mổ (TB=23,1%) Truyền máu cần thiết cho trường hợp (1- 1,5 UI máu sau mổ) Phục hồi giải phẫu theo tiêu chuẩn x-quang Severin loại (32,18%), loại (49,42%), loại (13,79%), loại (4,5%) loại 0% Dáng tốt có 57 t/h, khập khểnh sau tháng nhận thấy có 27 t/h, có trường hợp xấu (chủ yếu liên quan đến bệnh lý AMC) Kết luận: Điều trị phẫu thuật TKHBS thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) theo tiêu chuẩn chức lâm sàng (96,55%) Các yếu tố đưa đến thành công định mổ sớm, mổ kỹ thuật với cải tiến thích hợp bó bột vững đủ thời gian sau mổ Với qui trình hồn chỉnh thực nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật làm giảm đáng kể biến chứng thời gian mỗ kéo dài, chảy máu trật lại Từ khóa: Loạn sản phát triển khớp háng, đục xương sửa trục kiểu “Salter”, đục xương sửa trục vẹo ABSTRACT EVALUATE SHORT -TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF WALKINGAGED CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP Phan Duc Minh Man, Le Viet Can, Ho Ngoc Can, Phan Van Tiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 422 - 426 Background: In pediatric patients with DDH in the moving age, surgical treatment is indicated The goal of surgery is to obtain a stable reduction to promote development of the femoral head and acetabulum while avoiding osteonecrosis of the femoral head * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Viết Cẩn ĐT: 01212286712 Email: levietcan1202@yahoo.com 422 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Objective: Analysis the results of anatomical reconstruction and functional results to the surgical methods in treatment of DDH disease after follow-up > months Method: A spective study is used for all of consecutive cases which operated based on the guideline and follow-up at the Pediatric Orthopedics ward of HTO during years from 1/ 2014 to 12/2016 Result: This study consists of 79 DDH cases with 87 hip joints that operated open reduction Age is from 24 months to under years with male 14 and female 65 There are cased done both sides and 71 one side (R=17, L=70) Successful result remarked on 83/87 hip joints (95.4%) at the moment of leaving materials or complement operation and cases noted the follow-up dislocation and needed to second time open reduction (of the cases from post-op result and case from cast off after months) AVN noted on cases (4.6%) at the moment of leaving material and short term follow-up No cases got infection Average operation time is 182,6 minutes (range from 120 to 240) Alpha angle changes from pre-op avg= 39.70) to post-op (avg= 23.10) At the most recent follow-up according to the radiographic classification system of Severin are groud (32.18%), groud 2(49.42%), groud (13.79%), groud (4.5%) and groud (0%) Blood transfusion happened in cases (1 UI blood at postop) There are some results for the gait evaluation after months including to good (27 cases), fair (57 cases) and accept (3 cases almost concerning to AMC) Conclusion: Operative treatment of DDH gets the good outcomes according to the standard of X-ray (81.6%) and to the clinical functional result (96.55%) Thanks to the early operative indication, right operative techniques with appropriate improvement and enough solid time of casting postoperative, the success comes With complete protocol done well by a group of fixed surgeon, operation has reduced the complications such as bleeding, long operative time and redislocation Key words: Developmental dysplasia of the hip, Salter osteotomy, varus osteotomy trước để tạo điều kiện nắn thành công ĐẶT VẤN ĐỀ Ngồi trẻ tuổi phẫu thuật mổ Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) vấn nắn đường bên theo kiểu Ludloff đề điều trị phức tạp chỉnh hình nhi kết hợp bó bột sau Nhiều kỹ thuật mổ nắn trật đề xuất Trẻ từ tuổi trở lên khả biến dạng theo lứa tuổi Trong đó, kỹ thuật mổ nắn khớp háng nhiều phát triển đứng đục xương đùi xương chậu hình đi, mức độ lỏng lẻo khớp biến dạng thành từ năm 1963 đến với vài cải lớn nên cần phẫu thuật để cắt chỉnh biên chứng minh hiệu tái tạo cho xoay làm ngắn xương đùi làm bệnh lý này(4,5) rộng mái che để tăng độ vững khớp háng sau Chỉ định xử trí cho bệnh lý hình mổ ngăn ngừa thối hóa trẻ lớn trưởng thành qui trình theo lứa tuổi lúc phát thành hiện, thời điểm chọn kỹ thuật phẫu Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu dựa vào thủ thuật theo đồng thuận với qui ước sau: thuật Barlow Ortolani trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh đến tháng tuổi: nẹp Pavlik từ hạn chế dạng khớp háng trẻ tháng 1-2 tháng liên tục, sau cần mang nẹp bán tuổi Nếu trẻ lớn dựa vào hình ảnh thời gian ngày tiếp tục thêm 1- tháng ngắn chân bên trật (dấu hiệu Galleazi) x Kết tốt tình trạng trật nhẹ quang xác định bán trật, nhiên kết tùy Mục tiêu thuộc vào kỹ mang nẹp hay chưa Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật hoàn hảo nắn theo mốc giải phẫu khớp háng sau mổ Trẻ từ tháng đến tuổi: điều trị để tạo điều kiện theo dõi đánh giá kết kỹ thuật nắn bó bột, kết hợp kéo da Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chức phục hồi tầm vận động khớp dáng nhóm tuổi trẻ em nhỏ biết Đối với nhóm trẻ nhỏ lớn tuổi có khả mổ theo kỹ thuật khác nên không gộp nghiên cứu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát trường hợp mổ khoa Chỉnh Hình Nhi thời gian năm từ 1/2014 đến hết 12/ 2016, trường hợp không theo dõi sau mổ không đưa vào báo cáo Trong ghi nhận tuổi, chúng tơi chia nhóm tuổi (bảng 1): nhóm từ 24 tháng đến 36 tháng tuổi có 45 trường hợp (t/h) Nhóm thứ trẻ từ 36 tháng tuổi đến 48 tháng tuổi có 27 t/h, nhóm trẻ từ 48 tháng đến 60 tháng tuổi có t/h Tất mổ theo phương pháp mổ nắn trật theo đường, khớp háng mổ theo đường Bikini, xẻ dọc sụn mào chậu, bóc tách theo gân thẳng đùi vào khớp háng, bộc lộ khớp háng để cắt dây chằng tròn tìm vào ổ cối làm ổ khớp, cắt dây chằng ngang, cắt viền ổ chảo kiểu nan hoa, nắn khớp tái tạo bao khớp Rạch da đường mổ thứ 1/3 xương đùi, bộc lộ xương từ mấu chuyển xuống 1/3 xương đùi, thực cắt ngắn xương đùi khoảng 0,5-1cm chỉnh xoay chỏm đùi từ 30-60o để tạo điều kiện cố định vững khớp háng sau nắn hạn chế nguy hoại tử chỏm sau mổ, thêm vào làm vẹo từ 10-20 độ; bộc lộ bên phía cung bịt để tìm cắt gân thắt lưng chậu Đối với khung chậu để làm tái tạo mái che ổ cối phủ rộng chỏm đùi thực phương pháp đục xương chậu kiểu Salter Tất trường hợp bó bột chậu đùi bàn chân giữ từ 6-8 tuần sau mổ Tập tự trẻ thích nghi Dụng cụ tháo sau tháng Thời gian theo dõi ngắn hạn chủ yếu sau năm Đối với trường hợp trật bên mổ bên bên đối diện mổ sau tháng kết thúc bó bột bên mổ Tái khám theo dõi chức tháng hoàn chỉnh tầm vận động khớp dáng 424 Đánh giá chức giải phẫu học mặt x-quang, chọn phân loại Severin(1) gồm nhóm sau: Nhóm 1(hồn hảo): chỏm ổ cối khơng biến dạng, góc CEA > 20 độ Nhóm (tốt): chỏm ổ cối có biến dạng ít, góc CEA bình thường Nhóm (khá): chỏm ổ cối có biến dạng tương đối, góc CEA < 20 độ, khơng bán trật Nhóm (trung bình): bán trật chỏm Nhóm (kém): trật khớp Đánh giá chức lâm sàng chúng tơi tạm chia nhóm theo ghi nhận thực tế lần khám cuối theo dõi, dựa vào mức độ dáng di chuyển tư ngồi xổm: Nhóm tốt: bình thường, ngồi xổm khơng hạn chế vận động Nhóm 2: bình thường khập khiễng khơng đáng kể, kèm hạn chế ngồi xổm Nhóm 3: cà nhắc, ngắn dài chi, ngồi xổm không KẾT QUẢ Chúng tơi ghi nhận có tổng cộng 79 trường hợp với 87 khớp háng (8 trường hợp có trật khớp háng bên) mổ nắn tái tạo khoa chỉnh hình nhi Tuổi nhỏ 24 tháng tuổi tuổi lớn tuổi (Biểu đồ 1) Mổ bên có t/h, bên P có 30 t/h bên T có 41 t/h Nam có 14 t/h nữ có 65 t/h (Biểu đồ 2) Biểu đồ 1: Tần số trường hợp trẻ mổ theo nhóm tuổi, nhóm tuổi 24 -36 tháng tuổi chiếm nhiều Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học độ 120p đến 240p) cho phẫu thuật mổ nắn trật đục xương đùi xương chậu làm Salter Truyền máu mổ khơng có trường hợp Truyền máu sau mổ sốt Hct thấp < 25% ghi nhận có trường hợp, số lượng truyền từ 1-1,5UI hồng cầu lắng cho trường hợp Biểu đồ 2: Tần suất chân P (cột 1) chân T (cột 2) so với nhóm bé nam nữ Góc alpha ổ cối (acetabular index) trước mổ cho tất trường hợp có giá trị trung bình 39,7 độ (biên độ 20 – 48 độ) kết sau mổ có giá trị trung bình 23,1 độ (biên độ 10 đến 34 độ) Thời gian mổ trung bình kỹ thuật mổ (khơng tính thời gian bó bột) 182,6 phút (biên Bảng 1: số ổ cối (góc alpha) sau mổ Salter thời điểm tháo dụng cụ có thay đổi đáng kể mức độ bao phủ lên chỏm xương đùi Số khớp háng đo Trung bình số ổ cối thay đổi sau mổ Chỉ số ổ cối thời điểm rút dụng cụ Nhóm tuổi 24-35 tháng (44 k/h) o 23,66 Nhóm tuổi 36-47 tháng (18 k/h) o 21,05 o o 21,55 Range (10-34) Chỉ số ổ cối sau mổ thời điểm rút dụng cụ khác khơng có ý nghĩa thống kê Ghi nhận trường hợp mổ lại có tổng cộng trường hợp (3 trường hợp mổ lại sau hậu phẫu trường hợp lại mổ bán trật sau theo dõi phát sau tháng mang bột phải mổ nắn lại ổ khớp Biến chứng nhiểm trùng không ghi nhận xảy trường hợp nghiên cứu này, biến chứng hoại tử chỏm ghi nhận thời điểm rút dụng cụ sau tháng có 4/87 trường hợp chiếm tỉ lệ 4,6% Dáng khập khểnh sau tháng nhận thấy có 68/79 trường hợp tỉ lệ giảm 43/79 trường hợp sau năm (chủ yếu liên quan đến tất trường hợp biến chứng hoại tử chỏm mổ nắn trật lại) Tầm vận động khớp háng gấp duỗi trở lại hoàn toàn sau tháng 72/89 khớp háng vào thời điểm rút dụng cụ Ghi nhận có trường hợp chân bên mổ dài bên bình thường so sánh 20,61 Range (10-30) Nhóm tuổi 48-60 tháng (25 k/h) o 23,68 o 21,18 Range (16-28) lâm sàng Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin chúng tơi có kết sau: Bảng 2: Kết chức khớp háng sau mổ theo tiêu chuẩn Severin: PL Loại Loại Loại Loại Loại Severin Số 28 43 12 (0%) trường (32,18%) (49,42%) (13,79%) (4,5%) hợp Tỉ lệ tốt chiếm 81,6% nhóm nghiên cứu, tỉ lệ trung bình 18,4% trình theo dõi sau tháng đến năm Đánh giá chức lâm sàng ghi nhận thời điểm khám cuối nhóm có 57 trường hợp, nhóm có 27 trường hợp nhóm có trường hợp chủ yếu có liên quan bệnh lý AMC trật lại sau mổ BÀN LUẬN Kết chia làm nhóm tuổi trẻ biết dựa tính chất phát triển xương chỏm Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 425 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 xương chậu theo thời gian để ghi nhận mức độ nắn chỉnh phẫu thuật tự chỉnh theo thời gian Kết không thấy khác biệt lớn ghi nhận kinh nghiệm phẫu thuật viên trẻ nhỏ thao tác nhẹ nhàng hiệu sau nắn xương chậu có tính mềm dẻo mức độ biến dạng chỏm chưa nhiều nên chỉnh sửa phức tạp Kết nắn thành công sau mổ (84/87 khớp háng) cho thấy kỹ thuật mổ đạt mức độ vững chỏm sau nắn trật tốt, theo kinh nghiệm nhóm nghiên cứu, phải lấy bỏ triệt để gân thắt lưng chậu đến nơi bám vào mấu chuyển nhỏ để mở rộng đường nắn chỏm vào khớp, cắt dây chằng ngang, giải phóng bao khớp cổ xương đùi sâu xuống chân cổ để dọn đường nắn chỏm nằm sâu ổ khớp tái tạo tốt bao khớp chỉnh xoay hợp lý góc cổ thân(1) Trong trường hợp bị thất bại, ghi nhận hầu hết trường hợp hạn chế kỹ thuật bóc tách chỏm vùng cổ mấu động lớn chưa nhiều, kết hợp chỏm ngắn nên sau mổ hiên tượng phù nề gây chỏm bị bán trật lại kỹ thuật tái tạo bao khớp không đủ chắn nên làm chỏm xương đùi dễ bán trật sau mổ Góc alpha (acetabular index) đạt chuẩn từ mức độ trung bình trước mổ (39,7 độ) xuống 23,1 độ cho thấy vai trò kỹ thuật Salter quan tạo mái che chỏm có độ nghiên an toàn độ vững tái tạo khớp háng theo thời gian Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin, có số lượng trường hợp thành cơng cao (81,6%) tỉ lệ khơng tương thích với đánh giá lâm sàng (tốt tốt chiếm 84/87 # 96,55 % trường hợp) khả tự thích nghi biến dạng chỏm trẻ nhỏ điều khó phát lâm sàng trừ có hoại tử chỏm xuất Biến chứng thường gặp máu sau mổ giảm thấp đáng kể kỹ thao tác kỹ thuật thực hoàn hảo 426 so với trước nhờ cải tiến dụng cụ, áp dụng thao tác qui trình kỹ thuật chuẩn BS Tiếp đề giảm thiểu thời gian mổ xuống (TB= 182,6 phút) Nhờ tỉ lệ máu giảm đáng kể hầu hết khơng truyền máu nhiều trước Kết thành công với tỉ lệ hoại tử chỏm phát thời điểm sớm 1,6% chưa phản ánh tất thời gian ghi nhận thời gian sau mổ chưa đủ lâu năm, tỉ lệ ghi nhận sau rút dụng cụ chủ yếu, trường hợp theo dõi lâu dài chủ yếu qua điện thoại nên không xác định rõ tình trạng hoại tử chỏm xuất hay không KẾT LUẬN Kỹ thuật mổ TKHBS thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) theo tiêu chuẩn chức lâm sàng (96,55%) Các yếu tố đưa đến thành công định mổ sớm, mổ kỹ thuật với cải tiến thích hợp bó bột vững đủ thời gian sau mổ Với qui trình hồn chỉnh thực nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật làm giảm đáng kể biến chứng thời gian mỗ kéo dài, chảy máu trật lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG (1989) “One - stage treatment of congenital dislocation of the hip in Older Children, including femoral shortening” Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW (1988) “New periacetabular osteotomy for treatment of hip dysplasias Technique and preliminary results” Clin Orthop 232:26 Klisic P, Jancovic L (1976) “Combined procedure of open reduction and shortening of the femur in treatment of congenital dislocation of the hips in the older children” Clin Orthop; 119:60 Terry Canale S, Beaty JH (2017) Congenital and developmental disorders In: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, Vol 2, Part VIII Zionts LE, Mac Ewen GD (1986) “Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years” JBJS (Am), 68:829 Ngày nhận báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/12/2017 Ngày báo đăng: 15/3/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em ... mốc giải phẫu khớp háng sau mổ Trẻ từ tháng đến tuổi: đi u trị để tạo đi u kiện theo dõi đánh giá kết kỹ thuật nắn bó bột, kết hợp kéo da Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 423 Nghiên... trước để tạo đi u kiện nắn thành công ĐẶT VẤN ĐỀ Ngồi trẻ tuổi phẫu thuật mổ Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) vấn nắn đường bên theo kiểu Ludloff đề đi u trị phức tạp chỉnh hình nhi kết hợp bó bột... sau: thuật Barlow Ortolani trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh đến tháng tuổi: nẹp Pavlik từ hạn chế dạng khớp háng trẻ tháng 1-2 tháng liên tục, sau cần mang nẹp bán tuổi Nếu trẻ lớn dựa vào hình ảnh thời