Phân tích các kết quả về mặt phục hồi giải phẫu và các kết quả chức năng theo thời gian theo dõi cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) tại BV.CTCH.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG
BẨM SINH Ở TRẺ EM BIẾT ĐI
Lê Viết Cẩn*, Phan Đức Minh Mẫn**, Hồ Ngọc Cẩn**, Phan Văn Tiếp**
TÓM TẮT
Mở đầu: Trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em lứa tuổi biết đi được điều trị bằng phẫu thuật Mục tiêu của
phẫu thuật là nắn khớp háng vững, giúp cho chỏm xương đùi và ổ cối phát triển tốt, tránh hoại tử chỏm xương đùi
Mục tiêu: Phân tích các kết quả về mặt phục hồi giải phẫu và các kết quả chức năng theo thời gian theo dõi
cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) tại BV.CTCH
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tất cả những trường hợp TKHBS ở nhóm tuổi biết đi từ
24 tháng tuổi đến dưới 6 tuổi đã được mổ theo phác đồ tại khoa Chỉnh Hình Nhi BV CTCH trong thời gian 3 năm (1/2014- 12/2016)
Kết quả: Ghi nhận có 79 trường hợp TKHBS bao gồm 87 khớp háng được mổ mở nắn trật Tuổi từ 24 tháng
đến <6 tuổi bao gồm 14 nam và 65 nữ Có 8 trường hợp bị cả 2 bên và 71 trường hợp bị một bên, tổng cộng có(P
= 17, T = 70) Kết quả thành công ngay sau mổ ghi nhận 83/87 khớp háng đã mổ (95,4%), nhóm phẫu thuật được xem như thất bại có 4 khớp háng, tỉ lệ 4,6% (3 trường hợp ghi nhận trật ngay sau hậu phẫu và ghi nhận có 1 trường hợp trật lại sau khi tháo bột 3 tháng) Hoại tử chỏm ghi nhận thời điểm > 6 tháng là 4 khớp háng (4,6%) ở thời điểm lấy dụng cụ và theo dõi thời gian ngắn sau đó Không có trường hợp nào bị nhiểm trùng sau mổ Thời gian mổ trung bình 182,6 phút (biên độ 120 đến 240) Góc alpha thây đổi từ hình ảnh trước mổ (TB = 39,7 độ) đến sau mổ (TB=23,1%) Truyền máu cần thiết cho 6 trường hợp (1- 1,5 UI máu sau mổ) Phục hồi giải phẫu theo tiêu chuẩn x-quang của Severin loại 1 (32,18%), loại 2 (49,42%), loại 3 (13,79%), loại 4 (4,5%) và loại 5 là 0% Dáng đi tốt có 57 t/h, còn khập khểnh ít sau 6 tháng nhận thấy có 27 t/h, có 3 trường hợp xấu (chủ yếu liên quan đến bệnh lý AMC)
Kết luận: Điều trị phẫu thuật TKHBS đã thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu
chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%) Các yếu tố đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ đúng kỹ thuật với các cải tiến thích hợp và bó bột vững chắc đủ thời gian sau mổ Với qui trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1 nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ kéo dài, chảy máu và trật lại
Từ khóa: Loạn sản phát triển của khớp háng, đục xương sửa trục kiểu “Salter”, đục xương sửa trục vẹo
trong.
ABSTRACT
EVALUATE SHORT -TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF WALKING-
AGED CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
Phan Duc Minh Man, Le Viet Can, Ho Ngoc Can, Phan Van Tiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 422 - 426
Background: In pediatric patients with DDH in the moving age, surgical treatment is indicated The goal of
surgery is to obtain a stable reduction to promote development of the femoral head and acetabulum while avoiding osteonecrosis of the femoral head
* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp.HCM
Tác giả liên lạc: ThS Lê Viết Cẩn ĐT: 01212286712 Email: levietcan1202@yahoo.com
Trang 2Objective: Analysis the results of anatomical reconstruction and functional results to the surgical methods
in treatment of DDH disease after follow-up > 6 months
Method: A spective study is used for all of consecutive cases which operated based on the guideline and
follow-up at the Pediatric Orthopedics ward of HTO during 3 years from 1/ 2014 to 12/2016
Result: This study consists of 79 DDH cases with 87 hip joints that operated open reduction Age is from 24
months to under 6 years with male 14 and female 65 There are 8 cased done both sides and 71 one side (R=17, L=70) Successful result remarked on 83/87 hip joints (95.4%) at the moment of leaving materials or complement operation and 4 cases noted the follow-up dislocation and needed to do second time open reduction (of the 3 cases from post-op result and 1 case from cast off after 3 months) AVN noted on 4 cases (4.6%) at the moment of leaving material and short term follow-up No cases got infection Average operation time is 182,6 minutes (range from 120 to 240) Alpha angle changes from pre-op avg= 39.70) to post-op (avg= 23.10) At the most recent follow-up according to the radiographic classification system of Severin are groud 1 (32.18%), groud 2(49.42%), groud 3 (13.79%), groud 4 (4.5%) and groud 5 (0%) Blood transfusion happened in 9 cases (1 UI blood at post-op) There are some results for the gait evaluation after 6 months including to good (27 cases), fair (57 cases) and accept (3 cases almost concerning to AMC)
Conclusion: Operative treatment of DDH gets the good outcomes according to the standard of X-ray
(81.6%) and to the clinical functional result (96.55%) Thanks to the early operative indication, right operative techniques with appropriate improvement and enough solid time of casting postoperative, the success comes With complete protocol done well by a group of fixed surgeon, operation has reduced the complications such as bleeding, long operative time and redislocation
Key words: Developmental dysplasia of the hip, Salter osteotomy, varus osteotomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) là vấn
đề điều trị phức tạp trong chỉnh hình nhi
Nhiều kỹ thuật mổ nắn trật đã được đề xuất
theo các lứa tuổi Trong đó, kỹ thuật mổ nắn và
đục xương đùi và xương chậu đã được hình
thành từ những năm 1963 đến nay với vài cải
biên đã chứng minh hiệu quả trong tái tạo cho
bệnh lý này(4,5)
Chỉ định xử trí cho bệnh lý này đã hình
thành qui trình theo từng lứa tuổi lúc phát
hiện, cũng như thời điểm chọn kỹ thuật phẫu
thuật theo sự đồng thuận với qui ước như sau:
Trẻ sơ sinh đến 6 tháng tuổi: nẹp Pavlik từ
1-2 tháng liên tục, sau đó chỉ cần mang nẹp bán
thời gian trong ngày tiếp tục thêm 1- 2 tháng
Kết quả hầu như tốt nếu tình trạng trật nhẹ
hoặc bán trật, tuy nhiên kết quả này còn tùy
thuộc vào kỹ năng mang nẹp đúng hay chưa
hoàn hảo
Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi: có thể điều trị
bằng kỹ thuật nắn và bó bột, kết hợp kéo da
trước để tạo điều kiện nắn thành công hơn Ngoài ra trẻ trên 1 tuổi có thể phẫu thuật mổ nắn bằng đường bên trong theo kiểu Ludloff và kết hợp bó bột sau đó
Trẻ từ 2 tuổi trở lên do khả năng biến dạng khớp háng khá nhiều do sự phát triển đứng và
đi, do đó mức độ lỏng lẻo khớp và biến dạng cũng khá lớn nên cần phẫu thuật để cắt chỉnh xoay và làm ngắn xương đùi cũng như làm rộng mái che để tăng độ vững khớp háng sau
mổ và ngăn ngừa thoái hóa khi trẻ lớn trưởng thành
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu dựa vào thủ thuật Barlow và Ortolani khi trẻ là sơ sinh và hạn chế dạng khớp háng khi trẻ hơn 3 tháng tuổi Nếu trẻ lớn hơn có thể dựa vào hình ảnh ngắn chân bên trật (dấu hiệu Galleazi) và x quang xác định
Mục tiêu
Nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật nắn theo các mốc giải phẫu khớp háng sau mổ
để tạo điều kiện theo dõi và đánh giá kết quả
Trang 3chức năng phục hồi tầm vận động khớp và của
dáng đi của nhóm tuổi trẻ em nhỏ biết đi Đối
với nhóm trẻ nhỏ hơn hoặc lớn hơn 6 tuổi có
khả năng sẽ mổ theo những kỹ thuật khác nên
sẽ không gộp trong nghiên cứu này
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát những trường hợp được mổ tại
khoa Chỉnh Hình Nhi trong thời gian 3 năm từ
1/2014 đến hết 12/ 2016, những trường hợp
không theo dõi được sau mổ sẽ không đưa vào
báo cáo Trong ghi nhận tuổi, chúng tôi chia 3
nhóm tuổi (bảng 1): nhóm từ 24 tháng đến dưới
36 tháng tuổi có 45 trường hợp (t/h) Nhóm thứ
2 là những trẻ từ trên 36 tháng tuổi đến dưới 48
tháng tuổi có 27 t/h, nhóm 3 là trẻ từ trên 48
tháng đến dưới 60 tháng tuổi có 7 t/h Tất cả
được mổ theo phương pháp mổ nắn trật theo 2
đường, khớp háng mổ theo đường Bikini, xẻ
dọc sụn mào chậu, bóc tách theo gân cơ thẳng
đùi vào khớp háng, bộc lộ khớp háng để cắt
dây chằng tròn và tìm vào ổ cối làm sạch ổ
khớp, cắt dây chằng ngang, cắt viền ổ chảo kiểu
nan hoa, nắn khớp và tái tạo bao khớp Rạch da
đường mổ thứ 2 ở 1/3 trên ngoài xương đùi,
bộc lộ xương từ mấu chuyển xuống 1/3 giữa
xương đùi, thực hiện cắt ngắn xương đùi
khoảng 0,5-1cm và chỉnh xoay ra ngoài chỏm
đùi từ 30-60o để tạo điều kiện cố định vững
khớp háng sau nắn và hạn chế nguy cơ hoại tử
chỏm sau mổ, thêm vào đó làm vẹo trong từ
10-20 độ; bộc lộ bên trong phía trên cung bịt để
tìm và cắt gân thắt lưng chậu Đối với khung
chậu để làm tái tạo mái che ổ cối phủ rộng
chỏm đùi chúng tôi thực hiện phương pháp
đục xương chậu kiểu Salter Tất cả trường hợp
đều được bó bột chậu đùi bàn chân giữ từ 6-8
tuần sau mổ Tập đi do tự trẻ thích nghi Dụng
cụ được tháo sau 6 tháng Thời gian theo dõi
ngắn hạn chủ yếu sau 1 năm Đối với những
trường hợp trật 2 bên sẽ mổ từng bên và bên
đối diện sẽ mổ sau 3 tháng khi kết thúc bó bột
bên đã mổ Tái khám theo dõi chức năng mỗi 3
tháng cho đến khi hoàn chỉnh tầm vận động
khớp và dáng đi
Đánh giá chức năng giải phẫu học về mặt x-quang, chúng tôi chọn phân loại Severin(1)
gồm 5 nhóm như sau:
Nhóm 1(hoàn hảo): chỏm và ổ cối không biến dạng, góc CEA > 20 độ
Nhóm 2 (tốt): chỏm và ổ cối có biến dạng ít, góc CEA bình thường
Nhóm 3 (khá): chỏm và ổ cối có biến dạng tương đối, góc CEA < 20 độ, không bán trật Nhóm 4 (trung bình): bán trật chỏm Nhóm 5 (kém): trật khớp
Đánh giá chức năng lâm sàng chúng tôi tạm chia 3 nhóm theo ghi nhận thực tế lần khám cuối khi theo dõi, dựa vào mức độ dáng
đi khi di chuyển và tư thế ngồi xổm:
Nhóm tốt: đi như bình thường, ngồi xổm không hạn chế vận động
Nhóm 2: đi bình thường hoặc khập khiễng
ít không đáng kể, kèm hạn chế ngồi xổm Nhóm 3: đi cà nhắc, ngắn hoặc dài chi, ngồi xổm không được
KẾT QUẢ
Chúng tôi ghi nhận có tổng cộng 79 trường hợp với 87 khớp háng (8 trường hợp có trật khớp háng 2 bên) đã được mổ nắn và tái tạo tại khoa chỉnh hình nhi Tuổi nhỏ nhất là 24 tháng tuổi và tuổi lớn nhất là dưới 6 tuổi (Biểu đồ 1)
Mổ 2 bên có 8 t/h, bên P có 30 t/h bên T có 41 t/h Nam có 14 t/h và nữ có 65 t/h (Biểu đồ 2)
Biểu đồ 1: Tần số trường hợp trẻ được mổ theo
nhóm tuổi, trong đó nhóm 1 tuổi 24 -36 tháng tuổi chiếm nhiều nhất
Trang 4Biểu đồ 2: Tần suất chân P (cột 1) và chân T (cột 2)
so với nhóm bé nam và nữ
Thời gian mổ trung bình của kỹ thuật mổ
(không tính thời gian bó bột) là 182,6 phút (biên
độ là 120p đến 240p) cho cả phẫu thuật mổ nắn trật và đục xương đùi cùng xương chậu làm Salter
Truyền máu trong mổ không có trường hợp nào Truyền máu sau mổ do sốt và Hct thấp < 25% ghi nhận có 6 trường hợp, số lượng truyền từ 1-1,5UI hồng cầu lắng cho các trường hợp trên
Góc alpha của ổ cối (acetabular index) trước
mổ cho tất cả trường hợp có giá trị trung bình
là 39,7 độ (biên độ 20 – 48 độ) và kết quả sau
mổ có giá trị trung bình là 23,1 độ (biên độ 10 đến 34 độ)
Bảng 1: chỉ số ổ cối (góc alpha) sau khi mổ Salter và thời điểm tháo dụng cụ đã có thay đổi đáng kể mức độ bao
phủ lên chỏm xương đùi
Số khớp háng được đo Nhóm tuổi 24-35 tháng
(44 k/h)
Nhóm tuổi 36-47 tháng (18 k/h)
Nhóm tuổi 48-60 tháng (25 k/h)
Trung bình chỉ số ổ cối thay
đổi sau mổ
Chỉ số ổ cối ở thời điểm rút
dụng cụ
21,55o Range (10-34)
20,61o Range (10-30)
21,18o Range (16-28)
Chỉ số ổ cối sau mổ và ở thời điểm rút dụng
cụ khác nhau không có ý nghĩa thống kê Ghi
nhận các trường hợp mổ lại có tổng cộng 4
trường hợp (3 trường hợp mổ lại sau hậu phẫu
và 1 trường hợp còn lại mổ do bán trật sau khi
theo dõi và phát hiện sau 3 tháng mang bột
phải mổ nắn lại ổ khớp
Biến chứng nhiểm trùng không ghi nhận
xảy ra bất kỳ trường hợp nào trong nghiên cứu
này, nhưng biến chứng hoại tử chỏm ghi nhận
ở thời điểm rút dụng cụ sau 6 tháng có 4/87
trường hợp chiếm tỉ lệ 4,6%
Dáng đi còn khập khểnh sau 6 tháng nhận
thấy có 68/79 trường hợp nhưng tỉ lệ này giảm
còn 43/79 trường hợp sau 1 năm (chủ yếu liên
quan đến tất cả trường hợp biến chứng hoại tử
chỏm và mổ nắn trật lại) Tầm vận động khớp
háng về gấp và duỗi trở lại hoàn toàn sau 6
tháng là 72/89 khớp háng vào thời điểm rút
dụng cụ Ghi nhận có 2 trường hợp chân bên
mổ dài hơn bên bình thường khi so sánh trên
lâm sàng Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin chúng tôi có kết quả như sau:
Bảng 2: Kết quả chức năng khớp háng sau mổ theo
tiêu chuẩn Severin:
PL Severin
Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Loại 5
Số trường hợp
28 (32,18%)
43 (49,42%)
12 (13,79%)
4 (4,5%)
0 (0%)
Tỉ lệ tốt và khá chiếm 81,6% trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ trung bình và kém 18,4% trong quá trình theo dõi sau 6 tháng đến hơn 1 năm
Đánh giá chức năng lâm sàng ghi nhận thời điểm khám cuối nhóm 1 có 57 trường hợp, nhóm 2 có 27 trường hợp và nhóm 3 có 3 trường hợp chủ yếu do có liên quan bệnh lý AMC và trật lại sau mổ
BÀN LUẬN
Kết quả chia làm 3 nhóm tuổi ở trẻ biết đi dựa trên tính chất phát triển xương của chỏm
Trang 5và xương chậu theo thời gian để có thể ghi
nhận mức độ nắn chỉnh do phẫu thuật và tự
chỉnh theo thời gian Kết quả không thấy khác
biệt lớn nhưng ghi nhận kinh nghiệm của phẫu
thuật viên ở trẻ nhỏ thao tác nhẹ nhàng và hiệu
quả sau nắn do xương chậu có tính mềm dẻo
và mức độ biến dạng chỏm chưa nhiều nên
không phải chỉnh sửa quá phức tạp
Kết quả nắn thành công sau mổ (84/87
khớp háng) cho thấy kỹ thuật mổ đã đạt mức
độ vững của chỏm sau nắn trật rất tốt, theo
kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu, là phải lấy
bỏ triệt để gân cơ thắt lưng chậu đến nơi bám
vào mấu chuyển nhỏ để mở rộng đường nắn
chỏm vào khớp, cắt dây chằng ngang, giải
phóng bao khớp trên cổ xương đùi sâu xuống
chân cổ để dọn đường nắn chỏm nằm sâu
trong ổ khớp cũng như tái tạo tốt bao khớp và
chỉnh xoay hợp lý góc cổ thân(1) Trong 3 trường
hợp bị thất bại, ghi nhận ở đây là hầu hết các
trường hợp này đều do hạn chế kỹ thuật khi
bóc tách chỏm ở vùng cổ mấu động lớn chưa
nhiều, kết hợp chỏm ngắn nên sau mổ do hiên
tượng phù nề gây chỏm bị bán trật lại hoặc kỹ
thuật tái tạo bao khớp không đủ chắc chắn nên
làm chỏm xương đùi dễ bán trật sau mổ
Góc alpha (acetabular index) đạt chuẩn từ
trên hơn mức độ trung bình trước mổ (39,7 độ)
xuống còn 23,1 độ cho thấy vai trò kỹ thuật
Salter rất quan trong tạo ra mái che chỏm có độ
nghiên an toàn và độ vững của tái tạo khớp
háng theo thời gian
Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin, tuy có số
lượng trường hợp thành công khá cao (81,6%)
nhưng tỉ lệ này không tương thích với đánh giá
lâm sàng (tốt và khá tốt chiếm 84/87 # 96,55 %
trường hợp) là do khả năng tự thích nghi biến
dạng chỏm ở trẻ nhỏ và điều này khó phát hiện
trên lâm sàng trừ khi có hoại tử chỏm xuất
hiện
Biến chứng thường gặp là mất máu trong
và sau mổ đã giảm thấp đáng kể do kỹ năng
thao tác kỹ thuật được thực hiện hoàn hảo hơn
so với trước đây nhờ cải tiến dụng cụ, áp dụng các thao tác qui trình kỹ thuật chuẩn của BS Tiếp đề ra và giảm thiểu thời gian mổ xuống còn dưới 3 giờ (TB= 182,6 phút) Nhờ đó tỉ lệ mất máu giảm đáng kể và hầu hết không còn truyền máu nhiều như trước đây
Kết quả thành công với tỉ lệ hoại tử chỏm phát hiện thời điểm sớm là 1,6% chưa phản ánh tất cả do thời gian ghi nhận thời gian sau mổ chưa đủ lâu trên 3 năm, ngoài ra tỉ lệ này là ghi nhận sau rút dụng cụ là chủ yếu, còn những trường hợp theo dõi lâu dài chủ yếu qua điện thoại nên không xác định rõ tình trạng hoại tử chỏm xuất hiện hay không
KẾT LUẬN
Kỹ thuật mổ TKHBS đã thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%) Các yếu tố đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ đúng kỹ thuật với các cải tiến thích hợp và bó bột vững chắc đủ thời gian sau mổ Với qui trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1 nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ kéo dài, chảy máu và trật lại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1989) “One - stage treatment of congenital dislocation of the hip in Older Children, including femoral shortening”
periacetabular osteotomy for treatment of hip dysplasias Technique and preliminary results” Clin Orthop 232:26
reduction and shortening of the femur in treatment of congenital dislocation of the hips in the older children” Clin Orthop; 119:60
Orthopaedics, 11th Edition, Vol 2, Part VIII
dislocation of the hip in children between the ages of one and three years” JBJS (Am), 68:829
Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018