Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp háng bẩm sinh dị tật đầu xương đùi khơng khớp cách xác với ổ khớp xương chậu nằm trật phía ngồi ổ khớp Tỉ lệ mắc tật 1/3000-1/800 trẻ sơ sinh, xảy nữ nhiều nam, tỷ lệ mắc nữ khoảng 80%, nam khoảng 20% [1],[2] Trật khớp háng bẩm sinh bệnh lý phức tạp, có nhiều nguy biến chứng nặng nề như: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, tái trật khớp, rối loạn phát triển ổ cối chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài của chi TKHBS nghiên cứu thế giới tương đối sớm sinh bệnh học phương pháp điều trị bệnh Cooperman D (2013), tổng hợp nhiều nghiên cứu thế giới lịch sử phát chế bệnh sinh của “trật khớp háng bẩm sinh loạn sản ổ cới”, điển hình Wiberg 1939 nghiên cứu đề tài: “Các nghiên cứu loạn sản ổ cối TKHBS nhẹ liên quan đặc biệt đến biến chứng viêm khớp” Đây cơng trình có tầm ảnh hưởng lớn kết nối thực thể bệnh lý với tiền sử bệnh [4] Sau này, nhiều nhà khoa học sâu nghiên cứu sinh bệnh học, phương pháp điều trị TKHBS Maheshwari R viết cuốn sách tổng hợp kỹ thuật đục xương chậu điều trị TKHBS loạn sản xương chậu như: thuật đục xương chữ V, thuật đục xương Chiari, thuật đục xương chậu điểm Tonnis, thuật đục xương quanh ổ cới Ganz [5] Phẫu thuật tạo hình ổ cới có ghép xương đồng loại áp dụng số nhà khoa học như: Trevor (1975) [6], Kessler (2001) [7] Grudziak 2001 [8], Wade (2010) [9], Hung NN (2013) [10]…nhằm mục đích rút ngắn thời gian phẫu thuật, xâm lấn ít, mang tính thẩm mỹ Roposch A (2013), nghiên cứu tái cấu trúc ổ cối tiếp theo điều trị hoại tử chỏm xương đùi biến chứng từ loạn sản tiến triển khớp háng [11] Để can thiệp điều trị TKHBS có hiệu cần kiểm sốt trình loạn sản khớp háng Hiện nhiều nhà khoa học tiến hành kỹ thuật can thiệp làm giảm trình loạn sản khớp háng như: El-Sayed MM (2015), thực đục xương Dega để quản lý loạn sản tiến triển khớp háng trẻ - tuổi [12], El-Sayed Abdel Halim Abdullah (2012), thực đục xương đùi thu ngắn, xoay trục, cắt xương vô danh theo Salter Dega để điều trị loạn sản khớp háng cho kết rất khả quan [13], Hasegawa Y (2014) thực đục xương ổ cối chỉnh hướng điều trị loạn sản xương chậu cho kết rất tốt [14], Ike H CS (2015), thực kỹ thuật đục xương ổ cối chỉnh hướng để làm giảm áp lực học cho khớp háng [15] Hiện nước có sớ báo cáo điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ em, thời điểm phẫu thuật, định kỹ thuật phẫu thuật còn nhiều bàn cãi Có nhiều phương pháp điều trị đối với trật khớp háng bẩm sinh việc lựa chọn phương pháp phù hợp chưa nghiên cứu, đánh giá cách đầy đủ tồn diện Hơn nữa, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu tồn diện tạo hình ổ cới cắt xương chậu có ghép xương đờng loại Với tính cấp thiết của vấn đề trên, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương, với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2012 - 2015 Đánh giá kết phẫu tḥt tạo hình ổ cối theo Salter cải tiến có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng và ổ cối, chỏm xương đùi 1.1.1 Phôi thai học khớp háng [16] Hình thể học khớp háng có thể hệ thống lại thành hai giai đoạn bản: 1.1.1.1 Giai đoạn phôi: - Tuần thứ (phôi mm): từ lớp trung mô (tạo xương, sụn, gân, cơ) xuất nụ của chi, động mạch phôi xuất hiện, khớp háng chưa có Trong mầm chi tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương ngun thủy tế bào đờng dạng, biệt hóa xếp thành cột sát với - Tuần thứ (phôi 10 mm): xuất chồi khớp háng Ở trung tâm phôi xương nguyên thủy tế bào đổi thành sụn nguyên bào nguyên phát tập hợp chồi cấu thành khớp háng: - Tuần thứ (phôi 25 mm): tất cấu trúc khớp háng định hình ổ khớp chưa xuất - Tuần thứ 11 (phơi 50 mm): chỏm xương đùi hồn thiện, có hình cầu, với đường kính mm ngăn cách mấu chuyển lớn nguyên phát rãnh chồi cổ xương đùi Mái che ổ cối phát triển bao phủ hoàn toàn chỏm Bao khớp biệt hóa Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến dần vào trung tâm, nơi có dây chằng tròn Mặt khớp bao phủ sụn hyalin (sụn chỏm dày sụn ổ cối) Mạch máu xuất rất nhiều bao khớp, quanh sụn mô mỡ đáy ổ cối, dây chằng tròn chưa xuyên vào chỏm xương đùi Khớp háng thành lập hồn tồn, góc hướng trước cổ xương đùi lúc không - Tuần thứ 12 (phôi 50 mm) chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang giai đoạn thai [16] 1.1.1.2 Giai đoạn thai: Sáu tháng còn lại giai đoạn này, thành phần biệt hóa, lớn dần mà khơng thay đổi hình dạng, ngoại trừ sớ thay đổi sau: - Khi thai 70 mm, động mạch mũ đùi ngồi, động mạch mũ đùi bắt ng̀n từ động mạch đùi sâu cho nhánh nối quanh cổ xương đùi để xuyên vào sụn chỏm cổ, động mạch dây chằng tròn phụ - Độ hướng trước của cổ xương đùi tăng dần đến sinh khoảng 350, có thể ảnh hưởng xoay của xương đùi - Chỏm xương đùi cớ giữ hướng thẳng góc với ổ cối xương đùi lớn dần có khuynh hướng đến gần đường làm cổ xương đùi bị nghiêng hướng trước Đây yếu tố quan trọng làm vững khớp háng [16] 1.1.2 Sự phát triển ổ cối [17] Ổ cới bắt đầu hình thành từ mảnh sụn bào thai (cánh chậu, tháng 3; ụ ngồi, tháng 5; xương mu, tháng 6) Sau sinh, ổ cới có hình bán cầu rỗng, nhau, gờm có phần xương (talus) rời sụn (limbus), ngồi sợi (labrum) [16] Sụn ổ cới (hình1.1) cấu trúc ba chiều, với phần sụn Y phần có dạng hình ớng phần cuối Sụn ổ cối nằm giữa, xương cánh chậu phía trên, ụ ngời phía dưới, xương mu phía trước, tổ hợp hình thành nên 2/3 khoang ổ cối Từ phần sụn dày trở thành trung tâm hóa xương thứ cấp, ổ cối phát triển giai đoạn đầu của tuổi vị thành niên, chia tách thành khoang ổ cối từ xương mu [17] Phần sụn liên kết nằm lề của sụn ổ cối, phần bao khớp háng chèn riềm ổ cối [18] Mặt khớp có hình lưỡi liềm dày phía ngồi gờm có sừng trước, sừng sau hai sừng nối với dây chằng ngang, phía mỏng có mơ mỡ dây chằng tròn bám vào [19] Sụn viền nối sụn sợi vào sụn ổ cối Màng sụn bao khớp bám bên ngồi sụn viền Hình 1.1 Sụn ổ cối [17] Theo Ogden, mảnh xương tạo nên ổ cới (hình 1.2) xem xương dài, có đầu xương, hành xương thân xương [17] Sụn Y nơi nối của mảnh xương sụn, (cánh chậu trước; xương mu, trước dưới; ụ ngồi, sau dưới) gờm có nhánh, nhánh có sụn tăng trưởng giúp ổ cối phát triển chiều cao, chiều rộng, chiều dày X quang thẳng khung chậu thấy khoảng sáng tách mái che đáy ổ cối cung bịt Hình 1.2 Cấu trúc ổ cối [20] Phần sinh xương của cánh chậu có hình góc tù gờm đoạn: + Đoạn ngắn hướng lên vào tạo nên bờ sụn Y + Đoạn dài, hướng lên ngồi Mỗi phần của sụn Y (hình 1.3) tạo màng tế bào sụn suốt, lớp sụn chứa nhiều ống dẫn Sự tăng trưởng diễn kẽ sụn Y khiến khớp háng mở rộng đường kính q trình tăng trưởng, điều quan trọng nhất xem xét thủ thuật cắt (đục) xương vơ danh Hình 1.3 Sụn Y sụn trần ổ cối khác nhau, tổn thương phẫu [20] thuật đến khu vực quan trọng có thể gây rối loạn tăng trưởng ổ cối Bedouelle (1971) chứng minh ổ cới phát triển bình thường qua nhiều giai đoạn: + Giai đoạn 1: năm đầu mái che phát triển nhanh hướng xuống đến tháng thứ 6, rời ngưng đến tuổi Lúc sinh góc Hilgenreiner (góc ổ cới) tạo thành đường nới điểm xa nhất ổ cối với đường Y 30 0; hạ Góc ổ cới rất nhanh đến tháng thứ rời ngưng với góc = 200 Năm/tháng Biểu đồ 1.1: Góc ổ cối trung bình trẻ gái hạ dần theo tuổi [21] Góc Wiberg tạo đường thẳng trung tâm chỏm tiếp tuyến bờ ngồi ổ cới Góc Wiberg từ lúc sinh đến tuổi khoảng 200, có giá trị ổ cới chưa phát triển đầy đủ [16] (hình 1.4) Hình 1.4: góc Wiberg [22] + Giai đoạn 2: tăng chiều rộng ổ cối, cuối năm tuổi đến tuổi, rồi ngưng đến tuổi Mái che đưa ngồi trần ổ cới phát triển làm tăng độ che phủ ổ cối lên chỏm xương đùi (góc che phủ Wiberg tăng) Góc Hilgenreiner vững 100 Góc Wiberg = 250 Biểu đồ 1.2: Góc Wiberg theo tuổi [23] + Giai đoạn 3: mái che cốt hóa từ tuổi đến tuổi dậy Từ 10 tuổi chỏm ổ cối phát triển song song nên góc Wiberg khơng đổi Bờ trước sau ổ cới phát triển x́ng vào cho hình ảnh X quang lồi lõm cưa không (bờ sau xuống thấp bờ trước) + Giai đoạn tuổi dậy thì: ổ cới x́t điểm cớt hóa phụ bờ ngồi, đờng thời trần ổ cới phát triển nhơ ngồi x́ng Cả hai hợp lại làm tăng độ che phủ ổ cối đối với chỏm xương đùi, lúc góc α =0 0, góc Wiberg tăng tối đa khoảng 300 - 350 Sụn Y kết nới hồn tồn trước bắt đầu cớt hóa điểm phụ của mào chậu, vào khoảng tháng sau sụn tăng trưởng chỏm xương đùi đóng lại Chấm dứt thời kỳ tăng trưởng ổ cối Sự phát triển đáy ổ cới góp phần quan trọng xác định độ hướng tâm khớp háng Bề dày đáy ổ cới đo bề rộng hình giọt nước X quang (thành lập nhánh tương ứng đáy ổ cới nhánh hình chiếu của thành xương chậu) Hình giọt nước X quang thấy rõ lúc 18 tháng tuổi, tuổi bề rộng khoảng 4,5mm, sau giảm dần lúc tuổi nhánh của giọt nước gần nhau, nhất cong lõm vào Đáy ổ cối nhô nhẹ vào dạng chời sinh lý Đến tuổi dậy hình giọt nước X quang rộng người lớn [16] 1.1.3 Sự phát triển đầu xương đùi Ở trẻ sơ sinh, tồn đoạn ći đầu xương đùi, bao gồm mấu chuyển lớn, vùng gian mấu chuyển, đầu xương đùi, bao sụn Giữa tháng thứ tư thứ bảy của đời, trung tâm cớt hóa chỏm xương đùi bắt đầu hình thành Phần trung tâm xương tiếp tục phát triển to hơn, tốc độ giảm dần, với nguyên bào sụn của cho đến tuổi trưởng thành, cho đến có lớp sụn khớp mỏng còn lưu lại bên Chỏm xương đùi mấu chuyển mở rộng gia tăng nhanh tế bào sụn ngoại vi [17] Ba khu vực tăng trưởng đầu xương đùi sụn phát triển, vùng phát triển của mấu chuyển lớn, tấm tăng trưởng dọc cổ xương đùi [17] - Người ta nhận thấy cấu trúc đặc biệt hình dấu mũ (^) (hình 5) của sụn tăng trưởng giúp cổ xương đùi phát triển chiều dài gấp lần chiều rộng để đến trưởng thành đầu xương đùi giúp xương phát triển 30% chiều dài (đầu 70%) [17] Hình 1.5 Sự phát triển đầu xương đùi lúc sơ sinh đến tuổi [16] Sự tăng trưởng của đầu xương đùi bị ảnh hưởng sức kéo của cơ, lực ép của thể lên chân truyền qua khớp háng, tình trạng cấp máu, lưu thông của khớp, trương lực của [24] Bất kỳ thay đổi yếu tớ có thể dẫn tới biến đổi phát triển của đầu xương đùi [25] 1.1.4 Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi thời kỳ tăng trưởng [16] Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba ng̀n (động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong, động mạch dây chằng tròn); theo Trueta phân làm năm giai đoạn: Giai đoạn 1: sơ sinh Mạch máu xuyên vào sụn đầu xương đùi cách dọc theo nơi bám vào liên mấu chuyển của bao khớp Đường xương - bao khớp Có hai hệ thớng mạch máu phân bớ cho mấu chuyển lớn, chỏm xương đùi sụn tiếp hợp: + Động mạch mũ đùi tưới máu cho phần lớn mấu chuyển lớn, phần trước sụn tiếp hợp, phần trước chỏm Nhóm trước Trueta gọi nhóm hành xương gờm mười, 15 nhánh xun vào 10 phần sụn tiếp hợp để tưới máu dọc theo sụn chỏm + Động mạch mũ đùi cho nhánh nhỏ để tưới máu cho phần trước sụn tiếp hợp rồi theo rãnh sau liên mấu chuyển bao khớp cho nhánh xuyên vào sụn để tưới máu cho phần sau chỏm, phần sau sụn tiếp hợp mấu chuyển lớn Ở phần của rãnh liên mấu chuyển có nhiều mạch máu vào sụn để tưới máu cho phần chỏm (vùng phát triển thành nhân sinh xương), nhóm mạch máu của phần ngồi đầu xương + Động mạch dây chằng tròn có thể bắt ng̀n từ Động mạch mũ đùi từ động mạch bịt, tưới máu cho phần bám của dây chằng tròn Hai hệ thớng phân chia tưới máu cho đầu xương phía trước phía sau nhau, động mạch dây chằng tròn phụ Khơng có mạch máu nới cho ba hệ thớng [16] Hình 1.6 Sự phân phối động mạch (Ogden) [16] A Sơ sinh Bao khớp Động mạch mũ đùi Động mạch mũ đùi ngoài B Tuổi Bao khớp Con anh/ chị bác sĩ chuyên khoa Chỉnh hình Nhi nghiên cứu viên khám, theo dõi điều trị phòng khám chuyên khoa đảm bảo tính riêng tư tai phòng khám của khoa Chỉnh hình Xương đồng loại ghép cho anh chị nghiên cứu sử dụng an toàn toàn thế giới với ưu điểm đường mổ ngắn (đảm bảo tính thẩm mỹ), thời gian phẫu thuật nhanh hơn, nguy phải truyền máu, đau hơn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng Chế độ bảo hiểm thực đảm bảo chi trả 100% chi phí tiền th́c, chi phí phẫu thuật cho trẻ chi phí xét nghiệm khác, theo quy định của bảo hiểm y tế hành Những khoản chi trả nghiên cứu: chi phí gia đình bệnh nhân nghiên cứu phí mua mảnh xương ghép khoảng 900.000 VND, chi phí bao gờm chi phí thu nhận, xử lý bảo quản mảnh ghép Labô bảo quản Trên thế giới, chi phí mảnh ghép mà bệnh nhân phải trả dao động từ 2000 USD đến 10000 USD tùy theo ngân hàng mơ khu vực VI TÍNH BẢO MẬT CỦA CÁC THÔNG TIN ĐÃ THU NHẬN Nghiên cứu thu thập thông tin cá nhân của anh/chị Các thơng tin mã hố chúng không sử dụng tên anh/chị để lộ danh tính của anh/chị Các thơng tin lưu giữ nơi an toàn có thành viên nhóm nghiên cứu phép tiếp cận thơng tin - Trình bày lưu giữ mật hờ sơ có thể nhận dạng chủ thể: Tất thông tin cá nhân của bệnh nhân liên quan đến nghiên cứu đảm bảo hồn tồn bí mật mã hóa để phục vụ cho nhất nghiên cứu - Cơ quan quản lý có thể kiểm tra hồ sơ của đối tượng: Bệnh viện Nhi Trung ương, Trường Đại học Y Hà Nội quan có thể kiểm tra hờ sơ của bệnh nhân nghiên cứu GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu chẩn đốn ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Chúng tơi vừa giới thiệu tồn nội dung, mục đích, rủi ro nếu có lợi ích cam kết tính bảo mật của nghiên cứu (như thơng tin đính kèm theo) Xin anh/chị vui lòng cho biết: Anh/chị đồng ý để mình tham gia nghiên cứu này chứ? [ ] Đồng ý [ ] Từ chối Anh/chị đồng ý trả lời thêm một số câu hỏi để làm rõ thông tin của mình nghiên cứu này chứ? [ ] Đồng ý [ ] Từ chối Ngày tháng năm Chữ ký bố/mẹ người bảo trợ Nghiên cứu viên (họ tên ký):……………………………………………… Giám sát viên (họ tên ký):………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG HẢI C NghiÊn cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xơng đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ơng LUN N TIấN S Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI HONG HAI C NghiÊn cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xơng đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ơng LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CDH BN DDH MRI PHCN PT SD TB TKHB Trật khớp háng bẩm sinh (Congenital Dislocation of the Hip) Bệnh nhân Loạn sản phát triển khớp háng (developmental dysplasia of the hip) Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Phục hồi chức Phẫu thuật Độ lệch chuẩn Trung bình Trật khớp háng bẩm sinh S BCK Bàn chân khoèo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu phát triển của khớp háng ổ cối, chỏm xương đùi 1.1.1 Phôi thai học khớp háng [16] 1.1.1.1 Giai đoạn phôi: 1.1.1.2 Giai đoạn thai: 1.1.2 Sự phát triển ổ cối [17] 1.1.3 Sự phát triển đầu xương đùi .8 1.1.4 Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi thời kỳ tăng trưởng [16] .9 1.1.5 Các yếu tố quyết định hình dạng độ sâu của ổ cới .14 1.2 Chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh .14 1.2.1 Các yếu tố nguy của trật khớp háng bẩm sinh 14 1.2.2 Chẩn đoán lâm sàng 15 1.2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 17 1.2.3.2 X quang 19 1.2.3.2.1 X quang khung chậu: .19 1.2.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cộng hưởng từ MRI: 22 1.3 Tình hình điều trị trật khớp háng bẩm sinh 22 1.3.1 Tại Việt Nam 22 Năm 2012 Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [66] 23 1.3.2 Trên thế giới 23 1.3.2.1 Các phương pháp cắt xương chậu 23 1.3.2.4 Phân loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo lứa tuổi 31 1.3.2.4.1 Trẻ sơ sinh trẻ em tháng tuổi 31 1.3.2.4.2 Trẻ em từ tháng đến năm tuổi 34 - Nắn chỉnh kín : 34 1.3.2.4.3 Trẻ năm tuổi 35 1.3.2.5 Di chứng và biến chứng 36 Chương 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 41 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 41 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .41 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 42 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu .42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu tiến cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 42 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .42 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .42 2.2.3.1 Đánh giá lâm sàng BN trước phẫu thuật 42 2.2.3.2 Cận lâm sàng .43 2.2.3.3 Quy trình điều tri, phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh 48 2.2.3.3 1.Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .48 2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật tạo hình khớp háng [10] .48 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu đánh giá .58 2.2.4.1 Khai thác tiền sử .58 2.2.4.2 Thu thập số lâm sàng 58 2.2.4.3 Thu thập số xét nghiệm 58 2.2.4.4 Thông tin phẫu thuật 59 2.2.4.5 Các thơng tin tình trạng sau phẫu thuật .59 2.2.4.6 Các thông tin đánh giá kết sau phẫu thuật 59 2.3 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 59 2.4 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 59 2.4.1 Khía cạnh luật pháp 59 2.4.2 Khía cạnh đạo đức của đề tài 60 2.4.2.1 Cơ sở pháp lý 60 2.4.2.2 Cơ sở thực tiễn 60 Chương 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ bệnh viện nhi trung ương 61 3.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 61 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh 62 3.1.3 Một số yếu tố liên quan với trật khớp háng bẩm sinh .63 3.1.4 Hình ảnh phim X-quang khớp háng 68 3.2 Kết can thiệp 75 3.2.1 Hiệu can thiệp giảm đau sau phẫu thuật 75 3.2.2 Hiệu can thiệp cải thiện tầm vận động 76 3.2.3 Hiệu giảm tình trạng khập khiễng sau can thiệp .77 3.2.4 Hiệu giảm tình trạng hạn chế chức 77 3.2.5 Đánh giá hiệu can thiệp sau phẫu thuật của góc CE 78 3.2.6 Hoại tử chỏm xương đùi 78 3.2.7 Thay đổi hình dạng cổ xương đùi trước sau can thiệp .79 3.2.8 Hiệu can thiệp đánh giá theo đường Shenton’s 79 3.2.9 Góc AI trung bình trước, sau phẫu thuật 80 3.2.10 Kết xét nghiệm sau phẫu thuật .80 3.2.11 Các biến chứng sau phẫu thuật 81 3.2.12 Tổng hợp kết đánh giá hiệu can thiệp .81 3.3 Phân tích ́u tớ liên quan trật khớp háng 83 Chương 86 BÀN LUẬN 86 4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ em bệnh viện nhi trung ương 86 4.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 86 4.1.1.1 Tuổi của BN phát bệnh 86 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trật khớp háng bẩm sinh 91 4.1.2.1 Tỷ lệ trật khớp háng bẩm sinh 91 4.1.2.2 Tỷ lệ mức độ đau 94 4.1.2.3 Tỷ lệ ngắn chi 95 4.1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng dấu hiệu khác thăm khám .97 4.1.3 Một số yếu tố liên quan với trật khớp háng bẩm sinh 98 4.1.3.1 Các ́u tớ liên quan đến tuổi, thể chất trình độ của mẹ .98 4.1.3.2 Tiền sử gia đình 99 4.1.3.3 Con thứ mấy gia đình .100 4.1.3.4 Tiền sử bệnh tật .101 4.1.3.5 Tiền sử sản khoa 101 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật căt xương zigzc tạo hình ổ cới theo Salter cải tiến có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ 103 4.2.1 Hiệu can thiệp giảm đau, cải thiện tầm vận động sau phẫu thuật 103 Kết quả cải thiện tầm vận động .103 4.2.2 Kết thay đổi góc CE (Wiberg) AI 106 4.2.3 Các biến chứng sau can thiệp 108 4.2.4 Tổng hợp kết can thiệp 110 4.3 Kỹ thuật phẫu thuật, bất động sau mổ 114 4.3.1 Đường mổ 114 4.3.2 Tạo hình bao khớp 116 4.3.3 Cắt xương chậu vô danh Zigzag ghép xương mác đờng loại 116 4.3.4 Khó khăn phẫu thuật bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh điều trị bảo tồn thất bại 120 4.3.5 Bất động sau phẫu thuật 120 KẾT LUẬN 121 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI 123 TÍNH THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 124 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ .125 TÀI LIỆU THAM KHẢO 126 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi phát bệnh và tuổi phẫu thuật .62 Bảng 3.4 Độ tuổi của mẹ sinh .64 Bảng 3.5 Trình độ học vấn của mẹ .64 Bảng 3.6 Thông tin về tiền sử sản khoa của bệnh nhân 64 Bảng 3.7 Anh, chị, em bị trật khớp háng 66 Bảng 3.8 Dị tật kèm theo các bệnh nhân trật khớp háng 66 Bảng 3.9 Tỷ lệ các mức độ đau 66 Bảng 3.10 Tỷ lệ ngắn chi (Chênh lệch chiều dài chi) .67 Bảng 3.11 Dấu hiệu nếp lằn bẹn cân xứng 68 Bảng 3.12 Chỉ số xương đùi, ổ cối trước phẫu thuật .70 Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật 70 Bảng 3.14 Cân nặng phẫu thuật 70 Bảng 3.15 Các kỹ thuật can thiệp .72 - Tai biến mổ 72 Bảng 3.16 Tai biến mổ 72 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện 74 Bảng 3.19 Thời gian bó bột 74 Bảng 3.20 Thời gian đeo bột nửa 74 Bảng 3.21 Kết quả liên quan đến ghép xương 75 Bảng 3.22 Tình trạng đau trước và sau can thiệp 76 Bảng 3.23 Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động 77 Bảng 3.24 Tình trạng khập khiễng sau can thiệp 78 Bảng 3.25 Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức 78 Bảng 3.26 Góc CE (Wiberg) trước can thiệp và sau can thiệp .79 Bảng 3.27 Hoại tử chỏm xương đùi 79 Bảng 3.28 Thay đổi hình dạng cổ xương đùi trước sau can thiệp 80 Bảng 3.29 Hiệu quả can thiệp đánh giá theo đường Shenton’s 80 Bảng 3.30 Góc AI trước và sau can thiệp 81 Bảng 3.31 Kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật 81 Bảng 3.32 Tổng hợp các biến chứng sau phẫu thuật .82 Bảng 3.33 Thời gian theo dõi trung bình 83 Bảng 3.34 Kết quả tổng hợp các tiêu chuẩn đánh giá sau can thiệp .83 theo phân loại của Trevor 83 Bảng 3.35 Độ trật theo Tonnis và tuổi phẫu thuật 84 Bảng 3.36 Hoại tử chỏm trước PT và PHCN 84 Bảng 3.37 Hoại tử chỏm sau phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 84 Bảng 3.38 Tái trật khớp và PHCN 85 Bảng 3.39 Thời gian phẫu thuật và phân độ theo Tonis 85 Bảng 3.40 Truyền máu sau PT và tuổi PT 86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Góc ở cối trung bình trẻ gái hạ dần theo tuổi [21] .6 Biểu đồ 1.2: Góc Wiberg theo t̉i [23] .7 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trật khớp háng theo giới 63 Biểu đồ 3.2 Con thứ gia đình 65 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu Galeazzi 68 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ trât khớp háng bên hai bên theo kết chụp X-quang 69 Biểu đồ 3.7 Tình trạng trật khớp háng .69 Biểu đồ 3.8 Sưng nề vùng mổ 73 Biểu đồ 3.9 Dấu hiệu Trendelenburg 75 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn ở cới [17] Hình 1.2 Cấu trúc ổ cối [20] Hình 1.3 Sụn Y và sụn trần ổ cối [20] Hình 1.4: góc Wiberg [22] .7 Hình 1.5 Sự phát triển đầu xương đùi lúc sơ sinh đến tuổi [16] Hình 1.6 Sự phân phối động mạch (Ogden) [16] .10 + Sụn tăng trưởng chỏm tạo thành hàng rào hoàn toàn Mạch máu từ động mạch mũ đùi ngoài không đến nhân sinh xương, mợt nhánh nhỏ hành xương đến phần đầu xương Đợng mạch dây chằng tròn khơng xun vào chỏm xương đùi Sự phân bớ mạch máu theo các nhánh động mạch mũ đùi trong, là cuống động mạch sau Theo Ogden, cuống sau dưới bắt nguồn từ cực sau dưới của bao khớp [16] 11 Hình 1.7 Sự phân phối mạch máu trẻ sau tuổi (Ogden) [16], [26] 12 Hình 1.8 Các động mạch của chỏm và cổ xương đùi [26] .12 Hình 1.9 Sự phân phối mạch máu chỏm xương đùi từ sơ sinh đến trưởng thành (Guillaumat) [16] 13 Hình 1.12 Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng [42] 20 Hình 1.13 X quang bình thường trẻ tháng tuổi [42] .21 Hình 1.11 Góc ở cới [22] .22 Hình 1.14 Phẫu thuật cắt xương [10] 24 Hình 1.15 Các phương pháp cắt xương tạo hình ổ cối [71] 26 Hình 1.16 Tạo hình bao khớp theo Colonna [54] 30 Hình 1.17: Tạo hình bao khớp theo Salter [58] 31 Hình 1.18 Cách đặt nẹp Pavlik [71] 31 Hình 1.19 Phác đồ điều trị TKHBS từ - tháng tuổi [71] 33 Hình 1.20 Kéo giãn tạ [22] 34 Hình 1.22 Cắt xương đùi chỉnh trục [22] 38 Hình 1.23 Hoại tử chỏm xương đùi [98] 40 Hình 2.1 Phân độ theo Tonnis 44 Hình 2.2 Đo góc ở cới 45 Hình 2.3 Phân độ hoại tử chỏm theo Kalamchi và Mac Ewen .45 Hình 2.4 Góc cở thân xương đùi .46 Hình 2.5 Giá trị góc cở thân xương đùi theo lứa t̉i 46 Hình 2.6 góc Wiberg [22] 46 Hình 2.7 Cách đo góc xoay trước của cở xương đùi [139] 47 Hình 2.8 Cách đo góc nghiêng ổ cối .47 Hình 2.9: Đường mổ [10] 49 Hình 2.10 : Cắt tạo hình bao khớp 49 Hình 2.16: Rãnh nhận xương [10] .51 Hình 2.17: Sau ghép xương [10] 52 Hình 2.19 : tư ếch ngồi 56 Hình 2.20: Ngồi khoanh chân .56 Hình 2.21.khớp háng bên chân đứng có giang yếu 57 ... hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đốn ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương, với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc... nước có số báo cáo điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ em, thời điểm phẫu thuật, định kỹ thuật phẫu thuật còn nhi u bàn cãi Có nhi u phương pháp điều trị đới với trật khớp háng bẩm sinh. .. xương ghép Một mảnh xương ghép có thể coi “miếng tạo xương nếu có chứa tế bào tạo xương Điều xảy xương tự thân cấy ghép (ghép xương tươi), mảnh thay thế có chứa nhi u tế bào tạo xương