Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) dị tật khớp háng chỏm xương đùi khơng khớp cách xác với ổ cối xương chậu chỏm xương đùi nằm trật phía ổ cối Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc TKHBS từ 1/3000-1/800 Trong số trẻ bị TKHBS, tỷ lệ mắc trẻ gái khoảng 80%, trẻ trai chiếm 20%, trẻ gái so với trẻ trai 4/1 [1], [2] Điều trị trật khớp háng bẩm sinh phức tạp, bao gồm nhiều giai đoạn Q trình điều trị có nguy biến chứng nặng nề như: tái trật khớp, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, loạn sản phát triển ổ cối chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài chi Trên giới, TKHBS phát nghiên cứu tương đối sớm sinh bệnh học phương pháp điều trị Điều trị TKHBS cần giải nhiều vấn đề, đó, tình trạng loạn sản ổ cối vấn đề thường xuyên đề cập đến Hiện nay, nhiều phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật (PT) can thiệp làm giảm trình loạn sản ổ cối như: El-Sayed MM (2015) thực cắt xương theo Dega để điều trị loạn sản ổ cối cho trẻ từ - tuổi [11]; El-Sayed Abdel Halim Abdullah (2012) thực cắt xương đùi thu ngắn, xoay trục, cắt xương vô danh theo Salter Dega để điều trị loạn sản ổ cối cho kết rất khả quan [12]; Hasegawa Y (2014) thực cắt xương chậu chỉnh hướng ổ cối điều trị loạn sản ổ cối cho kết rất tốt [13]; Ike H cộng (2015) thực kỹ thuật cắt xương chậu chỉnh hướng ổ cối để làm giảm áp lực học cho khớp háng [14]; Roposch A (2013) nghiên cứu tái cấu trúc ổ cối, điều trị biến chứng hoại tử chỏm xương đùi sau điều trị TKHBS [10] Maheshwari R (2011) viết sách tổng hợp từ nhiều tác giả kỹ thuật cắt xương chậu điều trị TKHBS loạn sản ổ cối như: kỹ thuật cắt xương chữ V, kỹ thuật cắt xương theo Chiari, kỹ thuật cắt xương chậu ba vị trí theo Tonnis, kỹ thuật cắt xương quanh ổ cối theo Ganz [4] Cooperman D (2013) tổng hợp nhiều nghiên cứu giới đưa kết luận chế bệnh sinh TKHBS loạn sản ổ cối [3] Trên giới, phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại với kỹ thuật khác cho kết ưu việt việc rút ngắn thời gian phẫu thuật, xâm lấn tới mơ xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao áp dụng số tác giả như: Trevor (1975) [5], Kessler (2001) [6], Grudziak 2001 [7], Wade (2010) [8] Việt Nam Nguyễn Ngọc Hưng (2013) [9] Hiện nay, nước có số báo cáo dịch tễ học, phương pháp điều trị trật khớp háng bẩm sinh cho trẻ nhỏ Tuy nhiên, báo cáo còn ít, đồng thời chưa có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ toàn diện thời điểm phẫu thuật, định, kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp háng bẩm sinh Hơn nữa, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu tồn diện tạo hình ổ cối kỹ thuật cắt xương chậu có ghép xương đồng loại Với tính cấp thiết vấn đề trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Đề tài đặt hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật Salter Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015 Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình ổ cối theo phương pháp cải tiến kỹ thuật Salter có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi 1.1.1 Phôi thai học khớp háng [15] Hình thể học khớp háng hệ thống lại thành hai giai đoạn bản: 1.1.1.1 Giai đoạn phôi: - Tuần thứ (phôi 5mm): từ lớp trung mô (tạo xương, sụn, gân, cơ) xuất phần nụ chi, động mạch phôi xuất hiện, chưa có khớp háng Trong mầm chi, tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương nguyên thủy tế bào đồng dạng, biệt hóa xếp thành cột sát với - Tuần thứ (phôi 10mm): xuất chồi khớp háng Từ trung tâm phôi tế bào xương nguyên thủy biến đổi thành sụn nguyên bào nguyên phát tập hợp lại cấu thành chồi khớp háng: - Tuần thứ (phôi 25mm): tất cấu trúc khớp háng định hình ổ khớp chưa xuất - Tuần thứ 11 (phôi 50mm): chỏm xương đùi hồn thiện, dạng hình cầu, đường kính chỏm 2mm ngăn cách với mấu chuyển lớn nguyên phát rãnh gọi chồi cổ xương đùi Mái che ổ cối phát triển che phủ hoàn toàn chỏm xương đùi Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến dần vào trung tâm, nơi có dây chằng tròn, mặt khớp bao phủ sụn hyalin Bao khớp biệt hóa, mạch máu xuất rất nhiều bao khớp, quanh sụn, mô mỡ đáy ổ cối, mạch máu dây chằng tròn xuất chưa xuyên vào chỏm xương đùi Khớp háng thành lập hoàn toàn, ổ cối hướng trước, lúc góc cổ - thân xương đùi 00 - Tuần thứ 12 (phôi 50mm): chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang giai đoạn thai [15] 1.1.1.2 Giai đoạn thai: Sáu tháng còn lại giai đoạn thai, thành phần khớp háng biệt hóa, lớn dần mà khơng thay đổi hình dạng, ngoại trừ số thay đổi sau: - Khi thai 70mm, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi bắt nguồn từ động mạch đùi sâu cho nhánh nối quanh cổ xương đùi để xuyên vào sụn chỏm cổ, động mạch dây chằng tròn động mạch phụ - Chỏm xương đùi giữ hướng thẳng góc với ổ cối xương đùi lớn dần có khuynh hướng tiến gần đường làm cổ xương đùi bị nghiêng hướng trước, độ hướng trước cổ xương đùi tăng dần đến sinh khoảng 350 Đây yếu tố quan trọng làm vững khớp háng [15] 1.1.2 Sự phát triển ổ cối [16] Ổ cối bắt đầu hình thành từ ba mảnh sụn bào thai (cánh chậu xuất từ tháng thứ ba; ụ ngồi xuất từ tháng thứ năm; xương mu xuất từ tháng thứ sáu) Sau sinh, ổ cối có hình bán cầu rỗng, nhau, gồm có phần xương (talus), tiếp đến sụn (limbus), sợi (labrum) [15] Sụn ổ cối (hình1.1) cấu trúc ba chiều, với phần sụn chữ “Y” phần có dạng hình ống phần cuối Sụn ổ cối nằm giữa, xương cánh chậu phía trên, ụ ngồi phía xương mu phía trước, tổ hợp hình thành nên 2/3 khoang ổ cối Phần sụn dày trở thành trung tâm hóa xương thứ cấp, ổ cối phát triển giai đoạn đầu tuổi vị thành niên chia tách thành khoang ổ cối từ xương mu [16] Phần sụn liên kết nằm lề sụn ổ cối phần bao khớp háng dính vào phần riềm ổ cối [17] Mặt khớp có hình lưỡi liềm, dày phía ngồi, gồm có sừng trước sừng sau Hai sừng nối với dây chằng ngang, phía mỏng có mơ mỡ dây chằng tròn bám vào [18] Sụn viền nối sụn sợi với sụn ổ cối Màng sụn bao khớp bám bên Hình 1.1 Sụn ổ cối [16] sụn viền Theo Ogden, ba mảnh xương tạo nên ổ cối (hình 1.2) xem xương dài, có đầu xương, hành xương thân xương [16] Sụn chữ “Y” nơi nối ba mảnh xương sụn, (cánh chậu trước trên, xương mu trước dưới, ụ ngồi sau dưới) gồm có ba nhánh, nhánh có sụn tăng trưởng giúp ổ cối phát triển chiều cao, chiều rộng, chiều dày X quang thẳng khung chậu thấy khoảng sáng tách mái che Hình 1.2 Cấu trúc ổ cối [19] đáy ổ cối cung bịt Phần sinh xương cánh chậu có hình góc tù gồm hai đoạn: + Đoạn ngắn hướng lên vào tạo nên bờ sụn chữ “Y” + Đoạn dài, hướng lên Mỗi phần sụn chữ “Y” tạo màng tế bào sụn suốt, lớp sụn chứa nhiều ống dẫn (hình 1.3) Sự tăng trưởng diễn kẽ sụn chữ “Y” khiến khớp háng mở rộng đường kính q trình tăng trưởng, điều quan trọng nhất xem xét thủ thuật cắt xương chậu tạo hình ổ cối, tổn thương phẫu thuật đến khu vực Hình 1.3 Sụn chữ “Y” [19] quan trọng gây rối loạn tăng trưởng ổ cối Bedouelle (1971) chứng minh ổ cối phát triển bình thường qua nhiều giai đoạn: + Giai đoạn 1: năm đầu mái che phát triển nhanh hướng xuống dưới, đến tuổi ngừng lại Lúc sinh, góc ổ cối tạo thành đường nối hai điểm xa nhất ổ cối với đường Hilgenreiner 300; hạ xuống rất nhanh đến Góc ổ cối tháng thứ sáu ngừng lại với góc = 200 Năm/tháng Biểu đồ 1.1 Góc ổ cối trung bình trẻ gái hạ dần theo tuổi [20] Góc Wiberg tạo đường thẳng đứng qua trung tâm chỏm với đường từ trung tâm chỏm đến tiếp tuyến bờ ngồi ổ cối (hình 1.4) Từ lúc sinh đến tuổi góc Wiberg khoảng 200 [15] Hình 1.4 góc Wiberg [21] + Giai đoạn 2: tăng chiều rộng ổ cối, cuối năm tuổi đến tuổi, đến tuổi ngừng lại Trần ổ cối phát triển làm tăng độ che phủ ổ cối chỏm xương đùi (góc che phủ Wiberg tăng) Khớp háng vững góc ổ cối 100 Góc Wiberg = 250 Biểu đồ 1.2 Góc Wiberg theo thay đổi theo tuổi [22] + Giai đoạn 3: từ tuổi đến tuổi dậy thì, trần ổ cối cốt hóa Từ 10 tuổi, chỏm ổ cối phát triển song song nên góc Wiberg khơng đổi Bờ trước sau ổ cối phát triển xuống vào cho hình ảnh X quang lồi lõm cưa không (bờ sau xuống thấp bờ trước) + Giai đoạn tuổi dậy thì: điểm cốt hóa phụ ổ cối xuất bờ ngoài, đồng thời trần ổ cối phát triển nhơ ngồi xuống Cả hai hợp lại làm tăng độ che phủ ổ cối chỏm xương đùi Lúc này, góc Wiberg tăng tối đa khoảng 300 - 350 Sụn chữ “Y” kết nối hoàn toàn trước bắt đầu cốt hóa điểm phụ mào chậu Vào khoảng tháng sau, sụn tăng trưởng chỏm xương đùi đóng lại Chấm dứt thời kỳ tăng trưởng ổ cối Sự phát triển đáy ổ cối góp phần quan trọng xác định độ hướng tâm khớp háng Bề dày đáy ổ cối đo bề rộng hình ảnh giọt lệ X quang (thành lập nhánh tương ứng đáy ổ cối nhánh hình chiếu thành xương chậu) Hình ảnh giọt lệ X quang thấy rõ lúc 18 tháng tuổi, tuổi, bề rộng khoảng 4,5mm, sau giảm dần lúc tuổi nhánh giọt lệ gần nhau, nhất hai cong lõm vào trong, đáy ổ cối nhô nhẹ vào dạng chồi sinh lý Đến tuổi dậy thì, hình ảnh giọt lệ X quang rộng người lớn [15] A - Bề mặt đáy ổ cối R - Mặt vách chậu bờ sau ổ cối Hình 1.5 Hình ảnh giọt lệ (teardrop figure) [75] 1.1.3 Sự phát triển đầu xương đùi Ở trẻ sơ sinh, toàn đoạn đầu xương đùi bao gồm mấu chuyển lớn, vùng liên mấu chuyển đầu xương đùi bao sụn Giữa tháng thứ tư tháng thứ bảy, trung tâm cốt hóa chỏm xương đùi bắt đầu xuất Phần trung tâm xương tiếp tục phát triển to (tốc độ phát triển giảm dần), đến tuổi trưởng thành, nguyên bào sụn còn lớp sụn khớp mỏng lưu lại bên Chỏm xương đùi mấu chuyển mở rộng gia tăng nhanh tế bào sụn ngoại vi [16] Ba khu vực tăng trưởng đầu xương đùi là: sụn phát triển, vùng phát triển thuộc mấu chuyển lớn, tấm tăng trưởng dọc cổ xương đùi [16] - Cấu trúc đặc biệt hình dấu mũ (^) (hình 1.5) sụn tăng trưởng giúp cổ xương đùi phát triển chiều dài gấp hai lần chiều rộng, để đến trưởng thành đầu xương đùi phát triển 30% chiều dài xương đùi (đầu xương đùi phát triển 70% chiều dài xương đùi) [16] Hình 1.6 Sự phát triển đầu xương đùi lúc sơ sinh đến tuổi [15] Sự tăng trưởng đầu xương đùi bị ảnh hưởng sức kéo cơ, lực ép thể lên chân truyền qua khớp háng, tình trạng cấp máu, lưu thơng dịch khớp trương lực [23] Bất kỳ thay đổi yếu tố dẫn tới rối loạn phát triển đầu xương đùi [24] 1.1.4 Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi thời kỳ tăng trưởng [15] Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba nguồn (động mạch mũ đùi ngồi, động mạch mũ đùi trong, động mạch dây chằng tròn) 10 Sự phân bố mạch máu Trueta phân làm năm giai đoạn: - Giai đoạn (sơ sinh): Mạch máu xuyên vào sụn đầu xương đùi cách dọc theo nơi bám vào liên mấu chuyển bao khớp Mạch máu bao khớp không xun vào xương Có hai hệ thống mạch máu phân bố cho mấu chuyển lớn, chỏm xương đùi sụn tiếp hợp: + Động mạch mũ đùi tưới máu cho phần lớn mấu chuyển lớn, phần trước sụn tiếp hợp, phần trước chỏm Nhóm trước Trueta gọi nhóm hành xương gồm 10 đến 15 nhánh xuyên vào phần sụn tiếp hợp để tưới máu dọc theo sụn chỏm + Động mạch mũ đùi cho nhánh nhỏ để tưới máu cho phần trước sụn tiếp hợp theo rãnh sau liên mấu chuyển bao khớp cho nhánh xuyên vào sụn để tưới máu cho phần sau chỏm, phần sau sụn tiếp hợp mấu chuyển lớn Phần rãnh liên mấu chuyển có nhiều mạch máu vào sụn để tưới máu cho phần chỏm (vùng phát triển thành nhân sinh xương), nhóm mạch máu phần ngồi đầu xương + Động mạch dây chằng tròn bắt nguồn từ động mạch mũ đùi từ động mạch bịt, tưới máu cho phần bám dây chằng tròn Hai hệ thống phân chia tưới máu cho đầu xương đùi, phía trước phía sau, động mạch dây chằng tròn phụ Khơng có mạch máu nối với động mạch [15] Hình 1.7 Sự phân phối động mạch (Ogden) [15] HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG HAI C NghiÊn cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xơng đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ơng Chuyờn nganh : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi HỒNG HẢI ĐỨC, nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình tạo hình xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2017 Hoàng Hải Đức CÁC CHỮ VIẾT TẮT CDH BN DDH MRI PHCN PT SD TB TKHBS AVN n TL Trật khớp háng bẩm sinh (Congenital Dislocation of the Hip) Bệnh nhân Loạn sản phát triển khớp háng (developmental dysplasia of the hip) Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Phục hồi chức Phẫu thuật Độ lệch chuẩn Trung bình Trật khớp háng bẩm sinh Hoại tử vô mạch Số lượng Tỷ lệ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu phát triển khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi3 1.1.1 Phôi thai học khớp háng [15] 1.1.1.1 Giai đoạn phôi: 1.1.1.2 Giai đoạn thai: 1.1.2 Sự phát triển ổ cối [16] 1.1.3 Sự phát triển đầu xương đùi .8 1.1.4 Sự phân bố mạch máu chỏm xương đùi thời kỳ tăng trưởng [15] 1.1.5 Các yếu tố định hình dạng độ sâu ổ cối .13 Sau sinh, trình phát triển chỏm xương đùi sụn ổ cối có vai trò rất quan trọng phát triển khớp háng [16], [27] Sự tăng trưởng hai thành phần chỏm xương đùi sụn ổ cối có liên quan phụ thuộc lẫn (chỏm xương đùi nằm ổ cối thúc đẩy ổ cối phát triển) 14 1.2 Nguyên nhân chẩn đoán TKHBS 14 1.2.1 Nguyên nhân 14 Đến tuần thứ mười thai nhi, khớp háng hình thành đầy đủ Về mặt lý thuyết, tuần thứ mười thời điểm sớm nhất mà trật khớp háng phát triển, điều xảy [27] Ổ cối tiếp tục phát triển suốt thời kỳ thai nhi, đặc biệt tăng trưởng phát triển gờ xương [26] 14 Sự mất cân phát triển di truyền làm q trình phát triển khớp háng bị gián đoạn dẫn đến TKHBS Có rất nhiều chứng cho thấy môi trường bất lợi tử cung nguyên nhân gây bệnh loạn sản khớp háng [16] 14 Theo Salter [29], tổng hợp yếu tố dịch tễ học sinh bệnh học cho thấy, nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cao TKHBS bao gồm yếu tố sau: 15 1.2.2 Chẩn đoán lâm sàng 16 1.2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 18 1.2.3.2 X quang 19 * X quang khung chậu 19 1.2.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cộng hưởng từ MRI 23 1.3 Tình hình điều trị TKHBS24 1.3.1 Trên giới 24 1.3.1.1 Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản ổ cối 24 1.3.1.4 Phân loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo lứa tuổi 34 * Trẻ sơ sinh trẻ tháng tuổi 34 * Trẻ em từ tháng đến 18 tháng tuổi 37 - Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín bó bột cố định định trẻ chẩn đoán TKHBS tháng tuổi trẻ thất bại nắn chỉnh điều trị nẹp Pavlik 37 * Trẻ 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi 38 1.3.1.5 Di chứng biến chứng 39 1.3.2 Tại Việt Nam 41 Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [43] 42 Chương 44 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 44 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 44 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ44 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .45 2.1.3 Thời gian nghiên cứu .45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu tiến cứu 45 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 45 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 45 2.2.3 Nội dung nghiên cứu, thu thập số liệu và đánh giá kết quả 45 2.2.3.1 Khai thác tiền sử 45 2.2.3.3 Thông tin phẫu thuật 47 2.2.3.4 Thu thập số cận lâm sàng, xét nghiệm trước sau PT 47 2.2.4 Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS 52 2.2.4.1 Chuẩn bị BN trước PT 52 Đặc điểm giải phẫu: xương mác hình lăng trụ tam giác có ba mặt, ba bờ, có vỏ xương cứng (hình 2.12) 53 Hình 2.12 Đoạn xương mác đơng khô .54 2.2.4.4 Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng [9] 54 2.3 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 64 2.4 Đạo đức nghiên cứu 64 2.4.1 Khía cạnh luật pháp 64 2.4.2 Khía cạnh đạo đức đề tài 64 2.4.2.1 Cơ sở pháp lý 64 2.4.2.2 Cơ sở thực tiễn 65 Chương 66 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TKHBS 66 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 66 3.1.2 Yếu tố gia đình 68 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 69 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 73 3.2 Kết phẫu thuật 74 3.2.1 Kết liên quan đến PT 74 - Các tai biến, biến chứng PT .76 3.2.3 Kết xa sau PT 77 Tất BN theo dõi đến thời điểm 12 tháng sau PT Sau đó, đến thời điểm từ 24 tháng trở lên kiểm tra, đánh giá cho 48 BN với 59 khớp háng PT, BN tuổi 78 3.2.3.3 Hiệu can thiệp giảm đau sau PT 78 3.2.3.4 Hiệu can thiệp cải thiện tầm vận động 79 3.2.3.5 Hiệu giảm tình trạng khập khiễng sau PT .80 3.2.3.6 Hiệu giảm tình trạng hạn chế chức .81 3.2.3.7 Đánh giá hiệu can thiệp sau PT góc Wiberg 82 Tỷ lệ Góc Wiberg < 20° từ 0% tăng lên 28,8% sau PT ≥ 24 tháng, thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 .83 3.2.3.8 Đánh giá tình trạng hoại tử chỏm xương đùi .84 3.2.3.9 Đánh giá hình dạng cổ xương đùi trước sau PT .85 3.2.3.10 Đánh giá hiệu can thiệp theo đường Shenton 86 3.2.3.11 Đánh giá tình trạng góc ổ cối trước, sau PT .87 Từ tháng sau PT đến thời điểm 12 tháng, ≥ 24 tháng, thay đổi góc ổ cối diễn chậm, với giá trị tương ứng: 24,30 so với 22,370, 20,880 18,60; thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 .87 3.2.3.13 Đánh giá kết xét nghiệm HBsAg HIV trước sau PT 88 Nhận xét: Sau PT, khơng có BN bị lây nhiễm virus viêm gan B lây nhiễm HIV Chỉ có BN nhiễm virus viêm gan B từ trước PT 88 3.3 Phân tích yếu tố liên quan trật khớp háng 89 Chương 97 BÀN LUẬN 97 4.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh TKHBS trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương 97 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .97 4.1.2 Các yếu tố liên quan đến TKHBS 99 4.1.2.1 Tiền sử gia đình trẻ 99 4.1.2.2 Thứ tự gia đình 100 4.1.2.3 Ngôi thai sinh trẻ101 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng TKHBS 102 4.1.3.3 Tình trạng đau khớp háng 103 4.1.3.4 Tình trạng chênh lệch chiều dài chi 105 4.1.3.5 Nghiệm pháp Galeazzi 106 4.2 Kết PT cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật Salter tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ 106 4.2.1 Hiệu cải thiện tầm vận động sau PT .106 4.2.2 Kết thay đổi góc Wiberg góc ổ cối .107 Đặc điểm hình ảnh cận lâm sàng 107 4.2.3 Các biến chứng sau can thiệp 109 4.2.4 Tổng hợp kết PT .115 4.3 Kỹ thuật PT, bất động sau PT 118 4.3.1 Đường mổ 118 4.3.2 Tạo hình bao khớp 120 4.4 Điều trị kéo liên tục trước mổ 121 Tác giả Tukenmez đã tiến hành PT cho 53 BN nữ và BN nam PT cắt xương vô danh theo Salter BN chia làm hai nhóm: nhóm có 35 BN (46 khớp) dưới t̉i; nhóm có 26 BN (33 khớp) tuổi Tác giả không chủ trương kéo liên tục trước PT, không cắt ngắn xương đùi chỉnh trục, dùng đinh Kirschner để cố định mảnh xương ghép Kết quả, nhóm tớt chút về khả ổn định khớp háng về kết quả X quang và tỷ lệ biến chứng khơng có khác biệt Tác giả kết luận: kéo liên tục trước PT hiệu quả đới với trẻ TKHBS dưới t̉i [134] Tác giả Bhatti A và cộng sự (2014) sử dụng kỹ thuật PT một thì cắt xương chậu và cắt xương đùi xoay trục điều trị TKHBS cho rằng, không cần kéo giãn sơ bộ trước PT để giảm chi phí điều trị [102] Chúng tơi đồng ý với quan điểm của các tác giả trên, nhóm BN nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào kéo liên tục 121 4.5 Bất động sau PT .122 4.6 Đánh giá ưu nhược điểm cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật Salter ghép xương mác đồng loại 124 KẾT LUẬN 130 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO 134 PHỤ LỤC 133 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi phát bệnh tuổi PT (n = 61 BN) 66 Bảng 3.2 Thông tin về tiền sử sinh của BN (n = 61 BN) 67 - Độ tuổi của mẹ sinh trẻ 68 Bảng 3.3 Độ tuổi của mẹ sinh trẻ (n = 61) 68 Bảng 3.4 Anh, chị, em bị trật khớp háng (n = 61 BN) 69 Bảng 3.5 Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới (n = 61) 70 Bảng 3.6 Mức độ chênh lệch chiều dài chi (n = 49) 70 Bảng 3.7 Dấu hiệu nếp lằn bẹn (n = 61BN) 72 Bảng 3.8 Cân nặng của BN PT (n = 73 lần PT) 72 Bảng 3.9 Chỉ số xương đùi, ổ cối trước PT (n = 73 khớp) 74 Bảng 3.10 Các kỹ thuật can thiệp (n = 73 khớp) 74 Bảng 3.11 Thời gian của cuộc PT (n = 73 khớp) 75 Bảng 3.12 Tổng hợp các tai biến, biến chứng PT 76 Bảng 3.13 Thời gian nằm viện (n = 73 lần mổ) 77 3.2.3.2 Kết liên quan đến ghép xương (n = 73 mảnh xương): 78 Khơng có trường hợp nào bị trượt mảnh ghép 78 Liền xương ghép (Từ 12 - 18 tuần): 73 trường hợp sau ghép đều liền xương 78 Bảng 3.14 Tình trạng đau trước và sau PT theo Trevor 78 Bảng 3.15 Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động theo Trevor 79 Bảng 3.16 Tình trạng khập khiễng trước và sau PT theo Trevor 80 Bảng 3.17 Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức theo Trevor 81 Bảng 3.18 Góc Wiberg trước và sau PT theo Trevor 82 Bảng 3.19 Hoại tử chỏm xương đùi trước và sau PT theo Trevor 84 Bảng 3.20 Thay đổi hình dạng cổ xương đùi trước và sau PT theo Trevor 85 Bảng 3.21 Hiệu quả can thiệp đánh giá theo đường Shenton theo Trevor 86 Bảng 3.22 Góc ở cới trước và sau PT 87 Bảng 3.23 Kết quả xét nghiệm trước và sau PT (n = 61 BN) 88 Bảng 3.24 Thời gian theo dõi sau PT 88 Bảng 3.25 Kết quả tổng hợp sau PT89 phân loại theo Trevor 89 Bảng 3.26 Phân độ trật khớp theo Tonnis và tuổi PT 89 Bảng 3.27 Thời gian PT và tình trạng trật khớp háng phân độ theo Tonnis 90 Bảng 3.28 Truyền máu sau PT và tuổi PT 90 Bảng 4.1 So sánh thời gian bó bột thời gian mang nẹp tác giả 123 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Góc ổ cối trung bình trẻ gái hạ dần theo tuổi [20] Biểu đồ 1.2 Góc Wiberg theo thay đổi theo tuổi [22] Biểu đồ 3.1 Thứ tự gia đình (n = 61 BN) 68 Biểu đồ 3.2 Trật khớp háng theo giới tính 69 Biểu đồ 3.3 Nghiệm pháp Galeazzi trước mổ (p < 0,01) 71 Biểu đồ 3.4 Trật khớp háng bên trái, bên phải và hai bên (p < 0,05) 73 Biểu đồ 3.5 Tình trạng trật khớp háng phân độ theo Tonnis (p < 0,01) 74 Biểu đồ 3.6 Thời gian sưng nề vùng mổ (p < 0,01) 77 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tái trật khớp 78 Biểu đồ 3.8 Nghiệm pháp Trendelenburg 87 Nhận xét: 88 Sau PT, có 5,5% (4/73) khớp háng có nghiệm pháp Trendelenburg dương tính, liên quan đến trường hợp tái trật khớp 88 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn ở cới [16] Hình 1.2 Cấu trúc ổ cối [19] Hình 1.3 Sụn chữ “Y” [19] Hình 1.4 góc Wiberg [21] Hình 1.5 Hình ảnh giọt lệ (teardrop figure) [75] Hình 1.6 Sự phát triển đầu xương đùi lúc sơ sinh đến tuổi [15] Hình 1.7 Sự phân phối động mạch (Ogden) [15] 10 Sụn tăng trưởng của chỏm tạo thành hàng rào hoàn toàn Mạch máu từ động mạch mũ đùi ngoài không đến nhân sinh xương, mợt nhánh nhỏ của hành xương đến phần đầu xương Đợng mạch dây chằng tròn khơng xun vào chỏm xương đùi Sự phân bớ mạch máu theo các nhánh động mạch mũ đùi trong, là cuống động mạch sau Theo Ogden, cuống sau dưới bắt nguồn từ cực sau dưới của bao khớp [15] 11 Hình 1.8 Sự phân phối mạch máu cho chỏm và cổ xương đùi trẻ sau tuổi (Ogden) [15], [25] 12 Hình 1.9 Động mạch của chỏm và cổ xương đùi [25] 13 Hình 1.10 Sự phân phối mạch máu chỏm xương đùi từ sơ sinh đến trưởng thành (Guillaumat) [15] 13 Hình 1.11 Nghiệm pháp kiểm tra khớp háng [52] 16 Hình 1.12 Nghiệm pháp Galeazzi dương tính [52] 17 Hình 1.13 Góc α và β siêu âm 19 Hình 1.14 Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng [37] 21 Hình 1.15 X quang khớp háng bình thường trẻ tháng t̉i [37] 22 Hình 1.16 Góc ổ cối [21] 23 Hình1.17 Đánh giá loạn sản dựa vào góc ở cới [135] 24 Hình 1.18 Cắt xương vơ danh theo Salter [45] 26 A: Vị trí lấy xương 26 Mảnh xương mào chậu 26 B: Xuyên đinh Kirschner cố định mảnh ghép 26 Hình 1.19 Các phương pháp cắt xương tạo hình ổ cối [52] 28 Hình 1.20 Tạo hình bao khớp theo Colonna [57] 33 Hình 1.21 Tạo hình bao khớp theo Salter [61] 34 Hình 1.22 Cách đặt nẹp Pavlik [52] 35 Hình 1.23 Phác đồ điều trị TKHBS từ - tháng tuổi [52] 36 Hình 1.24 Kéo giãn tạ [21] 37 Hình 1.25 Hoại tử chỏm xương đùi [85] 41 Hình 1.26 Phẫu thuật cắt xương chậu ZigZag [9] 43 Hình 2.1 Phân độ theo Tonnis 48 Hình 2.2 Đo góc ở cới 48 Hình 2.3 Phân đợ hoại tử chỏm theo Kalamchi và Mac Ewen [85] 49 Hình 2.4 Góc cở thân xương đùi 49 Hình 2.5 Góc cổ thân xương đùi theo lứa tuổi 50 Hình 2.6 Cách đo góc Wiberg [21] 50 Hình 2.7 Cách đo góc nghiêng trước của cở xương đùi [90] 51 Hình 2.8 Cách đo góc nghiêng ở cới 52 Hình 2.10 Bộ dụng cụ cắt xương chậu 53 Hình 2.9 Đường mổ [9] 54 Hình 2.11 Đường cắt xương chậu [9] 56 - Thực ghép xương: 56 Hình 2.13 Mảnh xương mác hình chêm [9] 56 Hình 2.14 Rãnh nhận xương [9] 56 Hình 2.15 Sau ghép xương [9] 57 Hình 2.16 Thước đo góc y tế (GONIOMETER) 58 Hình 2.17 Thước đo sử dụng phần mềm MB-Ruler 58 Hình 2.18 Kiểm tra gấp khớp háng 61 Hình 2.19 Kiểm tra duỗi khớp háng 61 Hình 2.20 Kiểm tra xoay trong, xoay ngoài khớp háng 62 Hình 2.21 Tư ếch ngồi 62 Hình 2.22 Tư ngồi khoanh chân62 Hình 2.23 Nghiệm pháp Trendelenburg [95] 63 Hình 3.1 Hình ảnh X quang trước PT TKHBS T độ phân độ theo Tonnis 93 Hình 3.2 Hình ảnh đường cắt xương Zigzag 94 Hình 3.3 Hình ảnh mảnh xương mác hình chêm nằm đường cắt số 94 Hình 3.4 Nghiệm pháp Trendelenberg âm tính 95 Hình 3.5 Hình ảnh hoạt động chức bình thường sau PT 95 Hình 3.6 Nghiệm pháp Galeazzi trước PT dương tính 95 Hình 3.7 Nghiệm pháp Galeazzi sau PT âm tính 95 Hình 3.8 Hình ảnh X quang sau PT 96 Hình 3.9 Hình ảnh X quang sau PT 39 tháng 96 Hình 4.1 Góc Wiberg đo sau PT = 280 107 BN Nguyễn Thị Khánh L 107 Mã bệnh án 130115112 107 a Góc ở cới trước PT = 430 b Góc ở cới sau PT = 150 108 Hình 4.2 Góc ở cới trước và sau PT 108 A: Đường Shenton đứt đoạn B: Đường Shenton liên tục 109 BN Lê Nguyễn Trang M /Mã bệnh án 130194077 109 Hình 4.3 Hiệu quả cải thiện đường Shenton 109 Hình 4.4 Hoại tử chỏm xương đùi 112 BN Mùi Thị Hương G Mã bệnh án 130182274 112 Hình 4.5 Cổ xương đùi biến dạng Coxa magna 114 BN Trần Tuệ L /mã bệnh án 140200603 114 Hình 4.6 Đường mổ Bikini 119 Hình 4.7 Tạo hình bao khớp 121 Hình 4.10 Tư bó bợt sau PT 122 Hình 4.11 Cắt sửa bột, bỏ phần bột dưới khớp gối 123 Hình 4.8 Cắt xương chậu Zigzag tạo hình ổ cới 124 Hình 4.9 A: Đường mổ Smith-Peterson B: Đường mổ Bikini 126 3,65,67,68,70,72,73,76,78110,111,113- ... trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Đề tài đặt hai mục... thuật, định, kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp háng bẩm sinh Hơn nữa, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu tồn diện tạo hình ổ cối kỹ thuật cắt xương chậu có ghép xương đồng loại Với tính cấp... sàng chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật Salter Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015 Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình ổ cối