TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN ĐỘ III HOẶC GÃY ĐẦU NGOÀI XƯƠNG ĐÒN NGUYỄN NGỌC TUẤN – NGUYỄN NGỌC THÀNH TÓM TẮT Điều trị 16 bệnh nhân bị trật khớp cùng đòn (TKCĐ) độ III và gãy đầu ngoài xương đòn (GĐNXĐ) bằng sử dụng dây chằng quạ cùng để tái tạo dây chằng quạ đòn bị đứt. Kỹ thuật mổ đạt được hiệu quả điều trị chắc chắn nhờ tạo được sự liền xương giữa mẩu xương tách ra từ mỏm cùng vai, dính theo dây chằng quạ cùng và rãnh xương đòn; khắc phục nhược điểm của một số phương pháp trước đây. Kiểm tra XQ hậu phẫu xương nắn vào khớp tốt trong tất cả các bệnh nhân đã mổ. Không có biến chứng. Thời gian theo dõi 18 tháng. Từ khóa : Trật khớp cùng đòn, gãy đầu ngoài xương đòn Tái tạo dây chằng quạ đòn. ABSTRACT Surgical treatment of acromio-clavicular joint dislocation III degree or fracture of the outer end of the clavicle by coracoacromial ligament transfer. Transfer coracoacromial ligaments (CA) to repair the rupture of coracoclavicular ligament – in 16 patients with acromioclavicular joint dislocation III degree or fracture of the outer end of the clavicle. The actual surgical technique included in transfering the coraco-acromial ligament, together with the bony portion of the acromion, to the clavicle. Post operative X-ray revealed acceptable reduction in all cases. No major conplications were noted. The follow-up was 18 months. Key words : acromio clavicular joint dislocation, fracture of the outer end of the clavicle, coracoacromial ligament transfer. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thường xảy ra trong thể thao, tai nạn lao động hay tai nạn giao thông. Trật khớp cùng đòn độ 3 và gãy đầu ngoài xương đòn có triệu chứng lâm sàng gần giống nhau, chỉ định điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt. Trong trật khớp cùng đòn độ III, và một số trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn, dây chằng quạ đòn (CC) bị đứt hoàn toàn, mất chức năng giữ xưong đòn ở vị trí giải phẩu. Do vậy sự tái tạo dây chằng quạ đòn là điều cần thiết. Dây chằng quạ cùng (CA) ở vị trí bên cạnh có thể thay thế dây chằng quạ đòn (CC). Năm 1917 Cadanat là người đầu tiên chuyển dây chằng quạ cùng (CA) khâu vào màng xương đòn để điều trị TKCĐ nhưng kết quả không được tốt, sau đó Copeland và Kessel chuyển dây chằng quạ cùng (CA) với 1 mẩu xương dính ở đầu dây chằng đính vào xương đòn nhưng không bóc màng xương đòn. Năm 1996 Adachi cải tiến phương pháp của Copeland và Kessel : tạo 1 rãnh ở xương đòn và xoắn dây chằng quạ cùng (CA).Kết quả tạo được cal xương vững chắc hơn. Từ 4/2005 đến 2/2007 chúng tôi sử dụng phương pháp mổ của Adachi điều trị cho 16 bệnh nhân bị TKCĐ và GĐNXĐ bằng phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -Nghiên cứu tiến cứu từ 4/2005 -Thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện C – Đà nẵng * Chẩn đoán: LS: Đau nhói và biến dạng khớp cùng đòn ( sau chấn thương) Dấu phím đàn(+), mất chức năng dang, gập vai XQ: Trật khớp cùng đòn độ III, hoặc GĐNXĐ. Nếu nghi ngờ cho chụp thêm tư thế chịu sức nặng. * Phương pháp mổ: - Bn tiền mê, tê tại chỗ vùng vai - Đường rạch da hình cung ôm mặt trước 1/3 ngoài xương đòn và bờ trước ngoài mỏm cùng vai (acromion) - Bộc lộ khớp cùng đòn bị trật hoặc ổ GĐNXĐ. - Bóc tách cơ Delta và cơ thang khỏi mõm cùng đòn và xương đòn. Bộc lộ dây chằng quạ cùng (CA) và dây chằng quạ đòn(CC) bị đứt. Khoan 1 lỗ ở mỏm cùng đòn đk 2.5mm. Đục 1 mấu xương cùng đòn (acromion) diện tích # 1cm2, đã được khoan lỗ ở giữa, có 1 đầu dính với dây chằng quạ cùng . - Nắn xương đòn vào lại vị trí giải phẩu . Tạo 1 rãnh rộng 15mm sâu 3mm ơ xương đòn. Tương ứng với vị trí dây chằng quạ cùng sẽ được kéo qua ghép vào, khoan lỗ và bắt vis cố định mẩu xương của dây chằng vào xương đòn với vis AO nhỏ (1.8) - Xuyên 1 kim Kirshner 2.0mm từ mỏm cùng vào xương đòn cố định khớp cùng đòn tạm thời trong khi chờ mẩu xương cal. - Dẫn lưu, đóng vết mổ 3 lớp theo thứ tự từ trong ra. * Hậu phẩu: - Treo tay, tập vận động khớp vai đong đưa, xoay tròn. - Tập vận động nhẹ sau 3 tuần. - Rút đinh kirschner cố định vào tuần thứ 6 - Làm việc trở lại sau 12 tuần. • Tất cả bn được đánh giá bởi 1 bác sĩ. Theo thang điểm Kawabe • Chụp XQ trước và sau mổ 2 khớp cùng đòn P&T để so sánh • Tái khám định kỳ sau mổ 3 tuần, 6 tuần , 12 tuần, 6 tháng, 1 năm. Thang điểm KAWABE Bảng đánh giá lâm sàng KAWABE Tiêu chuẩn Điểm Đau (40đ) Không Nhẹ Trung bình Nặng Liên tục Tầm vận động (15 điểm) Dang(6đ) ≥170 ≥130 ≥90 ≤89 Gấp(6đ) ≥170 ≥130 ≥90 ≤89 Duỗi(3đ) ≥60 ≥30 ≥20 ≤19 Yếu cơ(15đ) Không Nhẹ Trung bình Nặng 40 30 20 10 0 6 4 2 0 6 4 2 0 3 2 1 0 15 10 5 0 Biến dạng(15đ) Không Bán trật Trật hoàn toàn Các hoạt động hằng ngày (15đ) Bình thường Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng 15 10 0 15 10 5 0 Tổng 100 điểm: Rất tốt 90-100 Tốt 80-89 Trung bình 70-79 Xấu <70 KẾT QUẢ - 16 bn gồm 11nam, 5 nữ : tuổi 32-66 - 12 cas TKCĐ , 4 cas GĐNXĐ - Nguyên nhân: Tai nạn giao thông – tai nạn lao động - Thời điểm mổ sau chấn thương trung bình 5 ngày Rất tốt: 14 cas : điểm trung bình : 98 Tốt : 2 cas : điểm trung bình : 88 - Biến chứng: . vỡ mẩu xương : 1 cas . trật khớp tái phát : 0 . gãy đinh : 0 BÀN LUẬN - Theo nhiều tác giả, chỉ định phẫu thuật cho kết quả tốt, nhất là đối với bn trẻ, lao động nặng hoặc chơi thể thao, cần sớm phục hồi khả năng lao động. Trong nghiên cứu chúng tôi, các bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động ( trung bình 39,27) cần phục hồi sớm và hiệu quả chức năng khớp vai 13 , nên việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật là phù hợp với quan điểm trên. - Trước đây,chúng tôi đã điều trị TKCĐ và GĐNXĐ bằng kỹ thuật xuyên đinh Kirschner và néo ép chỉ thép số 8 cho kết quả khả quan, dễ thực hiện nhưng thật sự chưa hoàn hảo vì dây chằng quạ đòn bị đứt vẫn chưa sửa chữa được. - Dây chằng quạ đòn có chức năng giữ xương đòn ở vị trí cơ thể học khỏi bật lên trên theo phương thẳng đứng nên khi bị đứt sẽ gây TKCĐ hoặc GĐNXĐ thì việc tái tạo lại dây chằng quạ đòn là điều cần thiết, mang tính chất sinh lý hơn. - Dây chằng quạ cùng (CA) ở vị trí lân cận có thể chuyển sang thay thế chức năng của dây chằng quạ đòn một cách thích hợp. - So với các kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn khác, trong kỹ thuật này, khối xương cắt ra từ mỏm cùng của dây chằng quạ cùng sẽ liền với xương đòn (đã được tạo rãnh), tạo nên sự vững chắc sau khi rút đinh và tháo vis cố định tạm. - Trước khi đục lấy mẩu xương dính với dây chằng quạ cùng thì nên khoan 1 lỗ trước để bắt vis, vì nếu đục rời rồi mới khoan lỗ thì rất khó chính xác và dễ vỡ mẩu xương. Chú ý tránh làm vỡ mảnh xương này khi bắt vis. Nếu gặp cas vỡ thì phải khoan lỗ ở xương đòn để buột chỉ thép ép 2 mẩu xương lại sát nhau. Chúng tôi có gặp 1 cas (bn Quảng) - Theo Adachi các trường hợp trên 40 tuổi, thường có rách cơ chụp xoay phối hợp, trong nghiên cứu chúng tôi chưa gặp rách cơ chóp xoay kết hợp. KẾT LUẬN Chuyển dây chằng quạ cùng để tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị TKCĐ độ III và GĐNXĐ là phương pháp phẫu thuật điều trị hiệu quả , thích hợp nhất đối với bn trẻ cần phục hồi chức năng sớm khớp vai và khớp cùng đòn để lao động và sinh hoạt. Tài liệu tham khảo: 1. Andrew S. Rokito et al. Modified Weaver-Dunn Procedure for Acromioclavicular Joint Dislocations. J Bone Joint Surg 1974; 2. Bùi Văn Đức. Trật khớp cùng đòn. Chấn thương chỉnh hình chi trên, NXB lao động –xã hội 2004;pp 77-82. 3. Bosworth BM. Acromioclavicular dislocation. End-resul of screw suspension treatment. Ann Surg 1948;127: 981- 111. 4. Cadenat FM. The treatment of dislocation and fracture of the outer end the clavicle. Int Clin 1917;1:145-69. 5. Clayer M et al. The results of coraco-clavicular slings for acromio-clavicular dislocation. Aust N Z J Surg. 1997 Jun;67(6):343-6. 6. David Prybyla et al. Acromioclavicular joint separation. eMedicine specialties.Sept 2003. 7. Dewar FP,Barrington TW. The treatment of chronic acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg Br 1965; 47:32-5. 8. Edward L.C et al. The clavicle and Scapula. Hand book of fracture treatment. The year book publisher Inc 1957; pp 249-53 9. Fu Q,Xu,Li F. Treatment of patients with dislocation of acromioclavicular joint using Kuntsher nail with steel wire:report of 2 case. JZhonghua W.K.Z.Z .1997 May ; 35(5) , pp:281-2. 10. George Rieunau et al. Luxation acromio-claviculaire. Manuel de Traumatologie. Masson et C ie ,editeurs 1970 ;pp 100-1. 11. Ko Adachi et al. Surgical treatment of acromioclavicular joint dislocation by coracoacromial ligament transfer. J Orthop Surg 1996 Dec; Vol 4 No.2 : 7-11. 12. Larsen E et al. conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation: A prospective, controlled, randomized study. J Bone Joint Surg 1986,68-A:552-5. 13. Leow HK et al. Surgical treatment of acromioclavicular dislocation. Med J Malaysia.1998 Sep;53 Suppla :71-6. 14. Mark R.Hutchinson et al. Diagnosing and Treating Clavicle Injuries . The physician and sportsmedecine;March 1996; Vol 24, No.3 15. Muller M.E et al. Clavicular fractures. Manual of internal fixation. Springer- Verlag 1992; pp 434-7 16. Mumford EB. Acromioclavicular dislocation: a new operative treatment. J Bone Joint Surg 1941; 23: 799-802. 17. Neviaser JS. Acromioclavicular dislocation treated by transference of the coraco-acromial ligament. A long-term follow-up in series of 112 cases. Clin Orthop 1968; 58: 57-68. 18. Nguyễn Ngọc Tuấn & Nguyễn Ngọc Thành. Phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn độ III và gãy đầu ngoài xương đòn: Nhân 16 trường hợp. Y học TP.Hồ Chí Minh chuyên đề cơ xương khớp; Tập 10 phụ trương 2/2006. 19. Phemister DB. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint by open reduction and threaded-wire fixation. J Bone Joint Surg Am 1942; 24: 166-8. 20. Post M. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocation. Clin Orthop 1985, 200:234-47. 21. Riand N et al. Acute acromioclavicular dislocations. Acta Orthop Belg 1999;65(4):393-403. 22. Rockwood CA Jr. Injuries to the acromioclavicular joint. Fractures in adults Vol 1,2 nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1984: 860-910. 23. Rosenorn M et al. A comparison between conservative and operative treatment of acute acromioclavicular dislocation. Acta Orthop Scand 1974, 45: 50-9. 24. Takase K et al. Therapeutic results of acromioclavicular joint dislocation complicated by rotator cuff tear.J Orthop Surg 2004 June;Vol 12 No.1: 96-101. 25. Weaver JK, Dunn HK. Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am 1972;54: 1187-94. 26. Yu YS, Dardani M, Fischer RA. MR observations of postraumatic osteolysis of the distal clavicle after traumatic separation of the acromioclavicular joint. J Comput Assist Tomogr. 2000 Jan-Feb;24(1):159-64. Filename: N.N.Tuan Directory: D:\Projects\CTCH\Info\bsTan\Bai baocao Template: C:\Documents and Settings\bvtai\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot Title: TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA ĐÒN TRONG ĐIỀU TRỊ THẤP KHỚP CÙNG ĐÒN ĐỘ III HOẶC GÃY ĐẦU NGOÀI XƯƠNG ĐÒN Subject: Author: titi Keywords: Comments: Creation Date: 6/29/2006 12:55:00 AM Change Number: 54 Last Saved On: 5/14/2007 12:41:00 PM Last Saved By: User Total Editing Time: 254 Minutes Last Printed On: 7/1/2007 6:08:00 PM As of Last Complete Printing Number of Pages: 7 Number of Words: 1,575 (approx.) Number of Characters: 8,984 (approx.) . TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN ĐỘ III HOẶC GÃY ĐẦU NGOÀI XƯƠNG ĐÒN NGUYỄN NGỌC TUẤN – NGUYỄN NGỌC THÀNH TÓM TẮT Điều trị 16 bệnh nhân bị trật khớp cùng. Chuyển dây chằng quạ cùng để tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị TKCĐ độ III và GĐNXĐ là phương pháp phẫu thuật điều trị hiệu quả , thích hợp nhất đối với bn trẻ cần phục hồi chức năng sớm khớp. khớp cùng đòn (TKCĐ) độ III và gãy đầu ngoài xương đòn (GĐNXĐ) bằng sử dụng dây chằng quạ cùng để tái tạo dây chằng quạ đòn bị đứt. Kỹ thuật mổ đạt được hiệu quả điều trị chắc chắn nhờ tạo được