Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn mãn tính bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ gân ghép tự thân

Bài viết đánh giá kết quả X quang, chức năng các biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chức năng của các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III, IV, V mãn tính được điều trị bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng gân ghép tự thân.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐỊN MÃN TÍNH BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN TỪ GÂN GHÉP TỰ THÂN Vũ Xuân Thành1, Lê Chí Dũng2 TĨM TẮT Mở đầu: Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật cho trật khớp đòn Các phương pháp cố định kim loại tái tạo khơng theo giải phẫu có nhiều biến chứng tỉ lệ thất bại cao Gần phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu để đạt kết lâm sàng tối ưu tập trung nghiên cứu Phẫu thuật cho trường hợp trật khớp địn độ III, IV, V mãn tính thách thức khó khăn dây chằng quạ địn dây chằng đòn khả lành sau tuần chấn thương (mãn tính) Mục tiêu: Đánh giá kết X quang, chức biến chứng yếu tố ảnh hưởng đến kết chức trường hợp trật khớp đòn độ III, IV, V mãn tính điều trị phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu gân ghép tự thân Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu 110 ca trật khớp đòn (94 nam, 16 nữ; tuổi trung bình 40,0 từ 19-79 tuổi) mãn tính điều trị tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu gân ghép tự thân (gân gấp nơng ngón 3) xun kim Kirschner cố định khớp địn khơng Đánh giá kết chức năng, X quang trước mổ, sau mổ thời điểm theo dõi cuối biến chứng Đánh giá kết chức gồm thang điểm đau, thang điểm Constant mức độ hài lòng Đánh giá hậu việc lấy gân gấp nơng ngón III làm gân ghép đo sức cầm nắm bàn tay đánh giá biên độ vận động TAM Đại học Y dược TP.HCM Bệnh viện Sài Gòn ITO Người phản hồi (Corresponding): Vũ Xuân Thành (bsxthanh@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 11/7/2019, ngày phản biện: 20/7/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 42 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết quả: Có 67 ca độ III, case độ IV 34 case độ V Thời gian theo dõi trung bình 50,2 tháng ( từ 17-90 tháng) Thang điểm đau VAS Constant cải thiện từ 5,03 (từ 2,6-8,2) 64,0 (từ 47-78) trước mổ 0,83 (từ 0,2-2,1) tăng lên 93,1 (từ 76100) thời điểm theo dõi cuối (p2mm mặt phẳng trán chịu áp lực từ trước sau Khoảng cách CC > 25% so với bên lành Glanzmann cộng (2013) Vascellari cộng (2015) Struhl and Wolfson (2015) Rosslenbroich cộng (2015) Shin Kim (2015) Khoảng cách CC > 2mm so với bên lành Schliemann cộng (2015) Khoảng cách CC >50% chiều rộng xương đòn Eisenstein cộng (2016) Xương đòn di lệch >6mm so với sau phẫu thuật Takase Yamamoto (2016) Khoảng cách CC >25% so với bên lành Spencer cộng (2016) Khoảng cách CC >5mm so với sau phẫu thuật Tauber cộng (2016) Khoảng cách CC >25% so với sau phẫu thuật Di lệch lên > 50% chiều rộng xương đòn Khoảng cách CC >50% so với sau phẫu thuật 53 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Marcheggiani Muccioli cộng (2016) Garofalo cộng (2017) Choi cộng (2017) Dịch chuyển xương đòn >0.25 tỷ lệ khớp AC Dịch chuyển lên >50% chiều rộng xương đòn Khoảng cách CC >25% so với bên đối diện Một học từ nghiên cứu tầm quan trọng việc nắn mức phẫu thuật Chúng thấy ca nắn mức thời điểm phẫu thuật có tỉ lệ nắn thời điểm theo dõi cuối thấp so với ca khác (P < 0,01) Salzmann cộng (5) quan sát thấy kết tương tự sau cố định với hai lỗ khoan nhờ nội soi với hệ thống nút vỏ; Choi NH cộng (5) quan sát thấy kết tương tự sau cố định với sử dụng gân bán gân luồn mỏm quạ lỗ khoan xương địn Mẹo phẫu thuật áp dụng cho tất kỹ thuật phẫu thuật TKCĐ Ưu điểm kỹ thuật nắn mức cần nghiên cứu thêm Kết cho thấy nắn khớp ảnh hưởng đến chức vai cuối cùng, khác với nghiên cứu khác Shin cộng sự(5) báo cáo khơng có khác biệt điểm số Constant nhóm có khơng bị nắn khớp Murena cộng sự(5) cho thấy điểm trung bình Constant 97 16 bệnh nhân, phần tư số bệnh nhân bị nắn khớp Do đó, số bác sĩ phẫu thuật khơng xem việc nắn khớp thất bại điều trị biến chứng bệnh nhân hài lòng trở lại hoạt động bình thường với đầy đủ chức Tuy nhiên, việc bán trật khớp 54 trật khớp hoàn toàn thất bại việc điều trị gây biến dạng ảnh hưởng xấu đến động học chuyển động xương bả vai, (5) tin nắn khớp kết quan trọng sau điều trị TKCĐ - Các ca gãy đinh: Có ca gãy đinh sau 6- tuần sau mổ, ca kết X quang cuối không nắn phần đinh 1/3 ngồi xương địn kết chức tốt - Ca gãy xương đòn mỏm quạ: chúng tơi có ca gãy xương địn đường hầm xương bó thang: Bn Lê Văn L sau mổ 11 tuần bn ngồi sau xe máy té đập vai bị gãy xương địn đường hầm bó thang trật lại khớp địn Bn chúng tơi mổ nắn tái tạo lại dây chằng quạ đòn dùng gân gấp nông tay bên lành (bên trật lấy để làm gân tái tạo mổ lần đầu) xuyên kim Kirschner cố định khớp đòn ổ gãy, sau tháng rút kim Theo dõi cuối kết sau năm xương gãy lành, khớp địn nắn (bán trật, CC 2mm so bên lành), kết chức tốt Milewski(26) báo cáo có trường hợp bn 26, 45 48 tuổi gãy xương đòn 27 ca tái tạo dây chằng quạ đòn, tất ca sử dụng gân chày trước đồng loại, với đường kính đường hầm xương CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 5,6,7 mm Martetschlager(23) báo cáo 2/55 trường hợp bị gãy xương đòn Tất ca sử dụng gân chày trước đồng loại, đường kính đường hầm xương 6mm, bn có tuổi 21 55 Millett PJ cs (27) báo cáo có 2/31 ca gãy đầu ngồi xương địn đường hầm đường hầm xương khoan đường kính 6,0mm Chỉ có Choi NH cs(5) có 3/30 gãy đầu ngồi xương địn lỗ khoan khoan đường kính 4.5mm tác giả khơng nói rõ ngun nhân Dumont(13) nghiên cứu thực nghiệm sawbone thấy đường hầm xương 5mm xương đòn gây giảm sức chịu lực gây gãy xương so với mẫu bình thường Khơng có khác biệt hay đường hầm có khơng có vít chẹn đường hầm Các ca chúng tơi có đường kính đường hầm xương xương địn ≤ 4,5mm nên có ca gãy xương đường hầm bệnh nhân té ngã với lực mạnh với người có xương địn bình thường gãy Trong số 13 nghiên cứu gần báo cáo biến chứng sau tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu với mơ ghép sinh học (Bảng 2), tỷ lệ biến chứng chung 39,8% (103 số 259 bệnh nhân) Hậu lớn biến chứng bao gồm đứt mô ghép, hỏng thiết bị cứng gãy xương địn mỏm quạ thơng qua đường hầm xương Việc lấy gân gấp nơng ngón III có ảnh hưởng đến chức bàn tay hay khơng? Tồn bệnh nhân thường 3-6 tháng đầu có than phiền ngón III tay lấy gân gập nơng cảm giác yếu, có trường hợp đau nhẹ Nhưng sau tháng tất khơng có than phiền đáng kể, làm việc sinh hoạt bình thường từ cơng việc nhẹ nhàng nội trợ, viết, đánh máy… đến công việc nặng phải sử dụng sức mạnh bàn tay bốc vác, làm nơng… Chúng tơi có dùng thang điểm gồm TAM, sức cầm nắm bàn tay đánh giá mức độ hài lịng bệnh nhân ngồi đánh giá vùng vai bệnh nhân mà mổ tái tạo dây chằng quạ địn cịn đánh giá ảnh hưởng việc lấy gân gấp nơng ngón III Và kết khơng có bệnh nhân khơng hài lịng hài lịng phần Có ca mức độ hài lịng thay hài lịng ngón tay lấy gân bị co nhẹ 55 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Bảng 2: Tóm tắt kết biến chứng báo cáo sau thực tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu mơ ghép sinh học Tác giả Năm Số vai Tuổi Nicholas cs (28) 2007 41.4 (28-63) 12 41.6 (24-58) Tauber cs(30) Carofino Mazzocca(33) Yoo cs.(34) Yoo cs(35) Milewski cs.(26) 2009 2010 2010 2011 2012 17 21 13 27 44 ± 14 39.8 (18-70) 27.8 (18-41) 33.7 (19-54) Cấp tính/ mãn tính NR NR NR 17/04 13/0 Sep-18 Kỹ thuật Mổ lại biến chứng Mở NR Mở LOR (1): té ngã sau tuần phẫu thuật Mở LOR (1) Nhiểm trùng (1) Viêm khớp AC (1) Theo dõi 23.7 tháng (1546) 34.9 tháng (2444) 21 tháng (6-61) Tình trạng trước phẫu thuật Kết sau phẫu thuật NR Điểm ASES: 96 Điểm SST: 11.9 Điểm ASES: 74 Điểm Constant: 71 Điểm ASES: 52 Điểm SST: 7.1 Điểm Constant: 66.6 NR A-A LOR (3) 17 tháng (1226) Đánh giá độ đau VAS: 7.9 Điểm Constant: 73.4 Mở/A-A LOR (7) Gãy xương đòn (3) Gãy mỏm quạ (2) Khác (2) NA NA NA 9.7 tháng NR Xuất sắc: Trung bình: Kém: Tối thiểu 12 tháng NR Đi nghĩa vụ quân lại: 84% Mở 2012 10 25.9 (20-49) NR A-A Cook cs.(9) 2013 28 26.5 (19-40) May-23 Mở/A-A LOR (8): tất chấn thương mãn tính Mở/A-A LOR (7): ca đứt mơ ghép, gãy xương đòn, hư phần cứng, Biến chứng khác (6) 28,8 tháng (1268,4) Điểm ASES: 57.5 Điểm SF12 PCS: 45 Mở LOR (7) Viêm khớp AC (12) Tiêu xương đòn (13) Tối thiểu 48 tháng Điểm Constant: 43.5 Fauci cs.(15) 56 2013 2013 46 20 36 T 4.3 31/26 0/20 Điểm SANE: 94.4 Đánh giá độ đau VAS: 1.9 Điểm Constant: 84.7 Điểm UCLA score: 30.0 33 tháng (1847) Cook cs.(8) Martetschlä cs.(23) Điểm ASES: 92 Điểm SST: 11.8 Điểm Constant: 94.7 Nhiễm trùng bề mặt (3) LOR (8): hỏng thiết bị cứng (7) gãy xương mỏm quạ (1) 43.6 (18-71) Điểm ASES: 96 Điểm Constant: 93 Đánh giá độ đau VAS: 1.2 Điểm Constant: 96.6 Điểm ASES: 91 Điểm SF-12 PCS: 56 Điểm SANE: 89 Điểm QuickDASH: Mức độ hài lòng: Điểm Constant: 94.2 Điểm UCLA: 18.2 Mức độ hài lịng: 3.9 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Jensen cs.(20) Mardani-Kivi cs.(24) Millett JP cs(27) Chúng 2013 2013 2015 2019 16 18 31 110 41.8 (21-60) 33.4 T 11.2 0/16 A-A, thêm mô ghép cho mặt phẳng ngang Sửa đổi (2) Đau phần cứng (10) 13 tháng (4-27) NR Điểm Constant: 84 Đánh giá độ đau VAS: 4.6 Điểm SST: NR Mở, Xuyên thêm kim Kirschner để cố định Nhiễm trùng chỗ xuyên kim(10) 25.7 tháng (1249) NR Điểm Constant: 92 Đánh giá độ đau VAS: Mở/A-A bệnh nhân phải mổ lại: mô ghép bị đứt/suy yếu (2), gãy xương địn (2), phì đại đầu ngồi xương địn (2) viêm dính khớp vai(1) 43,9 (21-71) 40,0 (19-79) 0/110 Mở, Xuyên thêm kim Kirschner cố định địn khơng LOR(9) Gãy kim(4) Gãy xương đòn(1) 42 tháng (2474,4) 54,2 tháng (1790) Điểm ASES: 58.9 Điểm SF12 PCS: 45,1 VAS: 5,03 (từ 2,6-8,2) Constant: 64,0 (từ 47-78) Những bệnh nhân không yêu cầu mổ lại: Điểm ASES trung bình 93,8, điểm SANE trung bình 89,1 điểm QuickDASH trung bình 5,6, với mức độ hài lòng bệnh nhân trung bình 9/10 VAS: 0,83 (từ 0,2-2,1) Constant: 93,1 (từ 76-100) A-A: hỗ trợ nội soi; AC: khớp đòn; ACCR: tái tạo theo giải phẫu dây chằng quạ đòn; ASES: điểm ASES; LOR: khớp nắn; NA: không áp dụng; NR: không báo cáo; QuickDASH: Điểm QuickDASH; SANE: điểm SANE; SF-12 PCS: điểm SF-12 PCS ; SST: test vai đơn giản; UCLA: thang điếm đo Đại học California, Los Angeles; VAS: thang đo trực quan đau ảnh hưởng đến kết chức (p0,05) Thang điểm TAM có 87 ca xuất sắc (75,5%) 23 ca tốt (24,5%) có ảnh hưởng đến mức độ hài lịng bệnh nhân (p