Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp trong 10 năm (20052014)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh giác mạc hình chóp bệnh lý gặp, có đặc điểm nhu mô giác mạc vùng trung tâm cạnh trung tâm mỏng làm cho giác mạc lồi gây cận, loạn thị nặng mà không kèm viêm nhiễm Bệnh xuất hai mắt mức độ khác tùy theo giai đoạn tiến triển Ở giai đoạn khởi phát, thị lực bệnh nhân giảm từ từ thay đổi khúc xạ hai mắt Ở giai đoạn nặng, thị lực giảm nhanh trầm trọng kèm theo thay đổi cấu trúc giác mạc Các triệu chứng bệnh thường xuất rõ tuổi dậy thì, tiến triển khoảng 10 đến 20 năm dừng lại tuổi trung niên Tuy nhiên, bệnh bắt đầu muộn ổn định thời điểm Năm 1748, bệnh giác mạc hình chóp lần Burchar Mauchard (Đức) mô tả với tên "bệnh giác mạc hình cầu suốt" (Staphyloma diaphanum) Tuy nhiên, đến năm 1854, John Nottingham đưa mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng xếp bệnh vào nhóm "giãn lồi giác mạc" Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người Mặc dù có nhiều nghiên cứu bệnh nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh chưa rõ ràng Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh đeo kính gọng, kính tiếp xúc cứng, đặt vòng căng giác mạc, kĩ thuật collagen cross-linking, ghép giác mạc Với tiến kĩ thuật, gần phương pháp ghép giác mạc lớp trước sâu bắt đầu số phẫu thuật viên lựa chọn Tuy nhiên ghép giác mạc xuyên phương pháp sử dụng phổ biến trường hợp bệnh giai đoạn nặng, bệnh nhân không dùng kính tiếp xúc giác mạc có sẹo trung tâm Phẫu thuật cho kết tốt, sau 5-12 năm, tỉ lệ sống mảnh ghép đạt 90% Trên giới, kể từ ca ghép giác mạc thành công điều trị bệnh giác mạc hình chóp Ramon Castrovietjo vào năm 1927 , nhiều báo cáo khẳng định hiệu phương pháp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên định để điều trị bệnh giác mạc hình chóp Kết sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tốt so với bệnh lý giác mạc khác Ở nước ta, bệnh giác mạc hình chóp bệnh mắt gặp Những đặc điểm lâm sàng mô bệnh học bệnh Trương Khánh Mỹ Hằng cộng công bố vào năm 2012 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên áp dụng để điều trị trường hợp bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nặng Để đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên nhóm bệnh lý này, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp 10 năm (20052014)” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp 10 năm (2005-2014) Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm bệnh giác mạc hình chóp 1.1.1 Dịch tễ học nguyên nhân Những nghiên cứu dịch tễ học bệnh giác mạc hình chóp cho thấy tỉ lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người Bệnh có liên quan đến giới tính hay không đến chưa rõ, số nghiên cứu gần cho thấy bệnh hay gặp nam nhiều nữ Bệnh phối hợp với số bệnh toàn thân hội chứng Down, hội chứng Marfan, hội chứng Turner… hay gặp bệnh nhân có địa dị ứng Một số bệnh mắt phối hợp với bệnh giác mạc hình chóp viêm kết mạc mùa xuân, đeo kính tiếp xúc cứng, củng mạc xanh, mống mắt, lệch thể thủy tinh… 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng hay gặp nhìn mờ, nhìn nhòe hình hai mắt Một số trường hợp bệnh tiến triển nhanh mắt khiến bệnh nhân phải thay kính liên tục thích nghi với kính tiếp xúc Khám sinh hiển vi đèn khe thấy nhu mô giác mạc vùng trung tâm cạnh trung tâm mỏng chủ yếu phía phía thái dương, đường Vogt nhu mô, dấu hiệu Rizzuti, vòng Fleischer Khi cho bệnh nhân nhìn xuống kéo hai mi trên, giác mạc đè lên mi làm mi mắt gấp góc hình chữ V tạo nên dấu hiệu "Munson" Ở giai đoạn sớm, ánh đồng tử có hình ảnh "giọt dầu" Soi bóng đồng tử thấy hình ảnh bóng "cắt kéo" đặc trưng thấy bóng không thẳng, có nhiều bóng mà trung hòa hoàn toàn kính Trong trường hợp nặng, màng Descemet rạn nứt, rách gây ngấm nước vào nhu mô biểu mô giác mạc gây phù giác mạc cấp diễn Khi giác mạc hết phù để lại sẹo trung tâm cạnh trung tâm Hình 1.1 Dấu hiệu Munson Hình 1.2 Đường Vogt Nguồn http://www.pbase.com Nguồnhttp://webeye.ophth.uiowa.edu Hình 1.3 Dấu hiệu Rizzuti Hình 1.4 Hình ảnh vòng Fleischer Nguồn http://www.cltoday.com Nguồn http://webeye.ophth.uiowa.edu Hình 1.5 Phù giác mạc cấp Hình 1.6 Sẹo giác mạc trung tâm sau Nguồn http://netherlens.com phù giác mạc cấp Nguồn http://disorders.eyes.arizona.edu 1.1.3 Cận lâm sàng Chụp đồ giác mạc xét nghiệm quan trọng chẩn đoán bệnh theo dõi tiến triển bệnh Đặc điểm bệnh có công suất khúc xạ giác mạc trung tâm đỉnh chóp cao, công suất khúc xạ giác mạc trung bình cao, chênh lệch công suất khúc xạ giác mạc điểm nửa nhiều, hình ảnh thắt nơ không đối xứng, lệch trục, số bán kính cong giác mạc R < 7mm 1.1.4 Các giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp Một số tác giả đưa cách khác để phân chia giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp Năm 1978, Buxton phân bệnh giác mạc hình chóp thành giai đoạn dựa vào công suất khúc xạ giác mạc sau : Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp theo Buxton (1978) Giai đoạn bệnh CSKXGM kinh tuyến Sớm < 45 D Vừa 45-52 D Tiến triển > 52 D Nặng > 62 D Krumeich cộng phân loại bệnh giác mạc hình chóp thành giai đoạn dựa vào độ loạn thị, công suất khúc xạ giác mạc, độ suốt giác mạc, độ dày giác mạc sau : Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp theo Krumeich Giai đoạn Đặc điểm Giác mạc lệch tâm dốc Cận thị và/hoặc loạn thị < 5D CSKXGM ≤ 48D Đường Vogt, sẹo GM Cận thị và/hoặc loạn thị từ 5-8D CSKXGM ≤ 53D Không có sẹo GM trung tâm Độ dày GM ≥ 400 µm Cận thị và/hoặc loạn thị từ 8-10D CSKXGM >53D Không có sẹo GM trung tâm Độ dày GM từ 200-400 µm Không đo khúc xạ CSKXGM > 55D Sẹo GM trung tâm, thủng GM Độ dày GM < 200 µm 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh 1.2.1 Kính gọng Kính gọng mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân bệnh giai đoạn sớm với độ cận loạn thị không cao Khi bệnh giai đoạn tiến triển, hình dạng giác mạc thay đổi nhiều dẫn đến loạn thị không việc đeo kính gọng mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân 1.2.2 Kính tiếp xúc Khi bệnh giai đoạn sớm, kính tiếp xúc mềm đem lại thị lực tốt cho bệnh nhân Tuy nhiên, kính tiếp xúc cứng thấm khí sử dụng phổ biến làm chậm tiến triển bệnh làm tăng thị lực rõ rệt khả trung hòa loạn thị không bệnh giai đoạn tiến triển Kính tiếp xúc cứng có ưu điểm giúp phim nước mắt luân chuyển tốt Tuy nhiên, gây biến chứng xước giác mạc, sẹo giác mạc đỉnh chóp, tân mạch giác mạc tình trạng thiếu oxy, cảm giác cộm vướng, di lệch kính Vả lại, việc vệ sinh kính quan trọng đặc biệt điều kiện môi trường nhiều bụi bẩn, ô nhiễm Việt Nam việc đeo kính tiếp xúc cứng để điều trị bệnh giác mạc hình chóp chưa phổ biến 1.2.3 Phương pháp collagen cross-linking Đây phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp tiến triển Phương pháp dựa vào chế bệnh giác mạc hình chóp sợi collagen liên kết với không chặt, áp lực nội nhãn bệnh nhân dụi mắt, sợi collagen trượt lên làm dãn mỏng giác mạc Dưới tác dụng Riboflavin tia cực tím, liên kết ngang sợi collagen hình thành giúp nhu mô giác mạc bền vững hơn, hạn chế tiến triển bệnh 1.2.4 Vòng căng giác mạc (Intracorneal ring segments) Phương pháp có tác dụng làm giảm độ cong giác mạc, chủ yếu định cho bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nhẹ vừa mà bệnh nhân không đeo kính tiếp xúc, bệnh ngừng tiến triển, sẹo giác mạc trung tâm, độ dày giác mạc tối thiểu 400µm Hình 1.7 Vòng căng giác mạc Nguồn http://www.eyecairo.net Kết nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp đem lại cải thiện mặt thị lực Giác mạc làm phẳng giúp công suất khúc xạ giác mạc giảm 2-3D giảm độ loạn thị Tuy nhiên, số bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ điều kiện để áp dụng phương pháp không nhiều Hơn nữa, thị lực bệnh nhân không tăng nhiều bệnh giai đoạn sớm bệnh nhân đeo kính tiếp xúc Kết bệnh nhân giai đoạn tiến triển chưa rõ ràng 1.2.5 Phakic IOLs ( Intraocular lenses) Phương pháp định cho bệnh nhân > 21 tuổi, bệnh ổn định năm, loạn thị đều, không thỏa mãn với thị lực có kính không đeo kính, giác mạc Kính nội nhãn cài vào mống mắt đặt vào rãnh thể mi, giúp chỉnh cận loạn thị Những trường hợp góc tiền phòng đóng bệnh lý nội mô giác mạc chống định tuyệt đối phương pháp Các biến chứng gặp gồm glôcôm, viêm mống mắt, đục thể thủy tinh 1.2.6 Ghép giác mạc lớp trước sâu (Deep anterior lamellar keratoplasty - DALK) Đây phương pháp ghép giác mạc biểu mô, màng Bowman nhu mô giác mạc bệnh lý thay tổ chức giác mạc lành, để lại màng Descemet nội mô Giác mạc người cho sau tách bỏ nội mô màng Descemet khâu vào ghép với kĩ thuật giống ghép giác mạc xuyên Phương pháp có ưu điểm không xâm nhập vào nội nhãn hạn chế phản ứng thải ghép, không đòi hỏi mảnh ghép có chất lượng nội mô tốt Những so sánh ban đầu cho thấy kết phương pháp phương pháp ghép giác mạc xuyên mặt thị lực, loạn thị sau mổ, với khoảng 80% bệnh nhân sau mổ đạt thị lực ≥ 20/40, giảm tế bào nội mô thấp rõ rệt Tuy nhiên, kĩ thuật khó thời gian phẫu thuật kéo dài ghép giác mạc xuyên Các biến chứng bao gồm thủng màng Descemet phẫu thuật, cần phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên, bong màng Descemet sau phẫu thuật, đục diện ghép Hơn nữa, việc bóc tách nhu mô khỏi màng Descemet khó trường hợp có sẹo nhu mô phù giác mạc trước đó, làm ảnh hưởng đến kết thị lực sót nhu mô 1.2.7 Ghép giác mạc xuyên Đây phương pháp ghép giác mạc toàn lớp giác mạc bệnh lý thay giác mạc lành Mặc dù với tiến năm gần đây, kĩ thuật ghép giác mạc lớp trước sâu số phẫu thuật viên sử dụng để thay cho ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc xuyên sử dụng rộng rãi số phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh giác mạc hình chóp kết thị lực đạt sau mổ tương đương với ghép giác mạc lớp trước sâu, tỷ lệ phản ứng thải ghép nhóm bệnh lý giác mạc hình chóp thấp, định tất giai đoạn bệnh, lại tránh biến chứng ghép giác mạc lớp trước sâu bong màng Descemet, đục diện ghép 1.2.7.1 Chỉ định kỹ thuật Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên định cho bệnh nhân trẻ tuổi có thị lực kém, bệnh nhân khó chịu đeo kính tiếp xúc cứng kính tiếp xúc cứng mang lại thị lực tốt, sẹo giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc cao Phẫu thuật đặt với bệnh nhân giác mạc hình chóp 50 tuổi mà bệnh ổn định thời gian dài Trên lâm sàng, có tình xảy bệnh nhân giác mạc hình chóp đến khám: giác mạc có sẹo giác mạc Nếu giác mạc bệnh tiến triển nặng khiến bệnh nhân đạt thị lực 10 tốt với kính gọng kính tiếp xúc, đặt kính tiếp xúc giác mạc dãn lồi mức, định ghép giác mạc xuyên giúp bệnh nhân tăng thị lực việc chỉnh quang sau phẫu thuật tốt Một số trường hợp giác mạc chóp trong, độ dày giác mạc > 400 µm, định đặt vòng căng giác mạc đặt Tuy nhiên, kết phẫu thuật không chắn với trường hợp công suất khúc xạ giác mạc trung tâm > 55D Vì vậy, có chống định đặt vòng căng giác mạc kết đặt vòng căng giác mạc kém, bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn theo phân loại Krumeich, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên định Những bệnh nhân giác mạc hình chóp có sẹo trung tâm mà thị lực 65 tuổi Kết cho thấy độ suốt mảnh ghép không bị ảnh hưởng tuổi người cho Jensen cộng đưa kết tương tự không thấy có mối quan hệ tuổi người hiến giác mạc độ mảnh ghép sau phẫu thuật tuổi người hiến > 70 20 Trong nghiên cứu đánh giá sống mảnh ghép thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên năm Patel cộng sự, có 735/1820 (45,1%) mắt bị giác mạc chóp Các tác giả thấy mật độ nội mô trung bình giác mạc hiến khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm ghép thành công thất bại (3020±334 tế bào/mm2 so với 3013±330 tế bào/mm2) Tuổi người hiến liên quan đến tỉ lệ sống mảnh ghép Tỉ lệ mảnh ghép sống cao đạt 93,1% nhóm có tuổi người hiến từ 21-30 thấp 85,7% nhóm có tuổi người hiến từ 81-85 tuổi Sự khác biệt tỉ lệ sống mảnh ghép nhóm có tuổi người hiến > 81 tuổi < 81 tuổi ý nghĩa thống kê (p = 0,2) Như vậy, chọn mảnh ghép đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn để phục vụ cho mục đích ghép quang học, yếu tố liên quan đến chất lượng mảnh ghép không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 21 1.4.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 21 1.4.3.1 Đường kính mảnh ghép - ghép 21 1.4.3.2 Kĩ thuật khâu 22 1.4.3.3 Tình trạng cắt sau phẫu thuật 23 1.4.3.4 Các biến chứng sau phẫu thuật .23 Phản ứng thải ghép 24 Mất bù tế bào nội mô 25 Tế bào nội mô có đặc điểm không tự phân chia, bị đi, tế bào bên cạnh phải dãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Khi trẻ, mật độ tế bào nội mô khoảng 3500 tế bào/mm2 số lượng tế bào giảm dần theo tuổi Mất bù tế bào nội mô tế bào nội mô giác mạc bị dần nguyên nhân gây thất bại sau ghép giác mạc xuyên Theo kết nghiên cứu Ing cộng sự, số 49 mắt ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp theo dõi thời gian 10 năm, tế bào nội mô xảy trung bình 23% số mắt giai đoạn 5-10 năm tỉ lệ 73% sau 10 năm 25 Tân mạch giác mạc 26 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2005 đến hết năm 2014 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27 Nghiên cứu tiến hành từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2015 27 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 28 2.2.6 Chỉ số biến số nghiên cứu .28 2.2.6.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 2.2.6.2 Đánh giá kết phẫu thuật 29 2.2.6.3 Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 30 2.2.7 Các tiêu chuẩn để đánh giá kết nghiên cứu 30 2.2.7.1 Tiêu chuẩn để đánh giá kết phẫu thuật 30 2.2.8 Xử lý số liệu .32 2.2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .32 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 34 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35 3.1.3 Phân bố theo mắt phẫu thuật 35 3.1.4 Thị lực trước mổ 36 Hầu hết thị lực trước mổ bệnh nhân mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) với 28 mắt chiếm tỉ lệ 90,3% Số mắt có mức thị lực ĐNT 1m chiếm tỉ lệ cao 54,8% Trong số mắt có thị lực từ ĐNT 3m đến 20/200, có mắt đạt thị lực ĐNT 3m có mắt đạt thị lực ĐNT 5m Không có mắt nghiên cứu có thị lực trước mổ đạt mức ≥20/200 36 3.1.5 Phân bố mắt theo định phẫu thuật .36 3.1.6 Phân bố số mắt phẫu thuật theo thời gian 36 Số mắt phẫu thuật 10 năm (từ tháng năm 2005 đến hết tháng 12 năm 2014) phân bố sau: 36 37 Số mắt bị bệnh giác mạc hình chóp ghép giác mạc xuyên rải rác từ năm 2005 đến 2014, tập trung chủ yếu năm gần (từ 2012 đến 2014) Trong năm 2014 có tới mắt phẫu thuật, chiếm tỉ lệ cao 25,8% Chúng không ghi nhận ca ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp năm 2007 37 3.1.7 Đường kính mảnh ghép – ghép 37 Đường kính ghép 31 mắt nghiên cứu sau: 37 3.1.8 Những biến chứng phẫu thuật 38 Qua nghiên cứu hồi cứu 31 hồ sơ bệnh án 31 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, thấy phẫu thuật diễn an toàn, biến chứng xảy phẫu thuật ngày hậu phẫu 38 3.1.9 Đặc điểm phẫu thuật kèm theo 38 Loại phẫu thuật 39 n 39 Tỉ lệ (%)39 PT TTT bao trước ghép giác mạc 39 39 3,2 39 PT cắt bè sau ghép giác mạc 39 39 3,2 39 PT Phaco-đặt TTT nhân tạo sau ghép GM 39 39 9,7 39 Không có phẫu thuật kèm theo 39 26 39 83,9 39 Tổng 39 31 39 100 39 3.2 Kết phẫu thuật 39 3.2.1 Kết chức .39 3.2.1.1 Thị lực sau mổ .39 Trong số 31 mắt phẫu thuật, có bệnh nhân chẩn đoán bệnh giác mạc hình chóp từ lúc tuổi Sau bệnh nhân bị phù giác mạc cấp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên lúc tuổi, thị lực sau mổ tăng thị lực chỉnh kính tối ưu thời điểm khám đạt mức 20/160 trẻ bị bệnh từ lâu mà không điều trị dẫn đến mắt bị nhược thị Có bệnh nhân bị nhìn mờ từ nhỏ, chẩn đoán đục thể thủy tinh bẩm sinh hai mắt kèm rung giật nhãn cầu, mổ lấy thể thủy tinh bao đặt thể thủy tinh nhân tạo 22 tuổi Sau năm phát mắt bị bệnh giác mạc hình chóp bị phù giác mạc cấp Bệnh nhân phẫu thuật ghép giác mạc xuyên cho mắt trái 28 tuổi có sẹo giác mạc trung tâm sau phù giác mạc cấp Tại thời điểm trước phẫu thuật thăm khám, mắt bị rung giật nhãn cầu Khi thăm khám quan sát thấy mảnh ghép giác mạc thị lực không kính đạt mức ĐNT 2,5m, thị lực kính lỗ không tăng bệnh nhân bị nhược thị Để không bị ảnh hưởng bệnh lý trước mổ gây hạn chế khả hồi phục thị lực sau mổ, loại trừ mắt bị nhược thị Kết thị lực 29 mắt lại thu sau: .39 Kết thị lực thời điểm viện: 40 Thị lực không kính 40 n 40 Tỉ lệ(%) .40 40 3,4 40 40 31,0 40 14 .40 48,4 40 40 13,8 40 40 3,4 40 29 .40 100 .40 Tại thời điểm viện, ghi nhận kết thị lực không kính Thị lực viện mức từ ĐNT 3m đến 20/200 chiếm tỉ lệ cao 48,4% (14/29 mắt), có mắt đạt thị lực 20/60 viện Thị lực viện trung bình 1,29 ± 0,36 logMAR (tương đương mức 20/400 bảng thị lực Snellen) 40 Kết thị lực thời điểm khám: 40 Tại thời điểm khám, tiến hành đo thị lực không kính, thị lực tối ưu với kính gọng Với mắt cắt hoàn toàn mắt chưa cắt hết độ cong giác mạc tương đối đều, sẹo giác mạc, bệnh nhân thử kính tiếp xúc cứng Kết thu sau: 40 3.2.1.2 Kết khúc xạ .42 3.2.1.3 Nhãn áp 44 3.2.2 Kết giải phẫu .44 3.2.2.1 Độ mảnh ghép 44 Với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 49,5 tháng, kết độ mảnh ghép thu sau: 44 3.2.2.2 Độ dày giác mạc 44 Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án 31 mắt phẫu thuật, ghi nhận độ dày giác mạc trước mổ bệnh nhân Độ dày giác mạc trung tâm mắt < 400 µm (tương đương giai đoạn theo phân loại Krumeich), trung bình 359,4 ± 13,4 µm (mỏng 347 µm, dày 380 µm) Tại thời điểm khám, độ dày giác mạc trung tâm mắt trung bình 517,4 ± 55,4 µm, cao hẳn so với trước mổ (p=0,006) Ngoại trừ mắt bị rung giật nhãn cầu tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng, độ dày giác mạc trung tâm 30 mắt lại nghiên cứu thu 526,8 ± 42,4 µm (mỏng 470 µm, dày 601 µm) 44 3.2.2.3 Số lượng tế bào nội mô 45 3.2.3 Các biến chứng sau phẫu thuật 45 3.2.4 Kết chung phẫu thuật 47 3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 47 3.3.1 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép - ghép đến thị lực .48 3.3.2 Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến thị lực 48 3.3.3 Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến kết khúc xạ 49 3.3.4 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép đến phản ứng thải ghép .50 3.3.5 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến thị lực 51 Trong nhóm đạt kết phẫu thuật tốt gồm 27 mắt, phẫu thuật viên chủ yếu sử dụng kiểu khâu mũi rời (24 mắt) Kiểu khâu phối hợp mũi rời khâu vắt thực mắt Kết thị lực nhóm sử dụng kiểu khâu phối hợp dường tốt nhóm sử dụng kiểu khâu mũi rời, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 51 3.3.6 Ảnh hưởng tình trạng cắt đến thị lực 52 3.3.7 Ảnh hưởng tình trạng cắt đến kết khúc xạ .52 3.3.8 Ảnh hưởng biến chứng sau phẫu thuật 53 3.3.8.1 Ảnh hưởng loạn thị giác mạc đến thị lực nhóm đạt kết phẫu thuật tốt .53 Thị lực (logMAR) 53 Độ loạn thị giác mạc 53 p 53 < 5D 53 (n=10) 53 ≥ 5D 53 (n=17) 53 TL không kính .53 0,60 ± 0,21 53 0,96 ± 0,53 53 0,044 53 TL chỉnh kính tối ưu 53 0,03 ± 0,07 53 0,12 ± 0,11 53 0,060 53 Thị lực không kính nhóm có độ loạn thị < 5D tốt nhóm có độ loạn thị ≥ 5D (p = 0,044) Tuy nhiên, thị lực chỉnh kính tối ưu nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,060), chứng tỏ loạn thị giác mạc sau mổ khắc phục tốt nhờ việc đeo kính 53 3.3.8.2 Ảnh hưởng phản ứng thải ghép đến độ mảnh ghép 53 Có 4/31 mắt xảy phản ứng thải ghép mắt điều trị kịp thời corticosteroid nên sau điều trị, mảnh ghép trong, trường dẫn đến thất bại ghép Nguyên nhân dẫn đến thải ghép ghi nhận mắt xuất tân mạch nông trình cắt giác mạc để chỉnh loạn thị .53 3.3.8.3 Ảnh hưởng biến chứng nhiễm trùng đến độ mảnh ghép .54 Trong số 31 mắt phẫu thuật, mắt có tình trạng áp xe chân viêm nội nhãn Chỉ có 1/31 mắt bị loét giác mạc vi khuẩn sau phẫu thuật tháng Mặc dù điều trị khỏi kháng sinh moxifloxacin sau tuần tổn thương để lại sẹo trung tâm mảnh ghép Tuy mảnh ghép sống tốt, giác mạc ghép lại trường hợp coi thất bại ghép mặt quang học .54 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN 55 Từ kết nghiên cứu thu 31 mắt giác mạc hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 10 năm (2005-2014), với thời gian sau phẫu thuật trung bình 49,5 tháng, rút số nhận xét kết phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật sau: 55 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi .55 4.1.2 Đặc điểm giới 55 4.1.3 Đặc điểm định ghép 56 4.1.4 Thị lực trước mổ 57 4.2 Kết phẫu thuật 57 4.2.1 Kết chức .57 4.2.1.1 Kết thị lực .57 4.2.1.2 Kết khúc xạ .61 4.2.2 Kết giải phẫu .64 4.2.2.1 Độ mảnh ghép 64 4.2.2.2 Mật độ tế bào nội mô 65 4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật 66 4.2.3.1 Thải ghép giác mạc 66 4.2.3.2 Đục thể thủy tinh 67 4.2.3.3 Glôcôm thứ phát 68 4.2.3.4 Biến chứng nhiễm trùng .69 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 69 4.3.1 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép - ghép đến kết phẫu thuật 69 4.3.2 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép đến phản ứng thải ghép .72 4.3.3 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến thị lực 73 4.3.4 Ảnh hưởng tình trạng cắt đến kết phẫu thuật 74 4.3.5 Ảnh hưởng biến chứng sau phẫu thuật .75 KẾT LUẬN 77 Từ kết nghiên cứu 31 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 10 năm (2005-2014), rút số kết luận sau: 77 Kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp 77 Ghép giác mạc xuyên có hiệu cao điều trị bệnh giác mạc hình chóp Với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 49,5 tháng, tỉ lệ thành công phẫu thuật 87,1% .77 Phẫu thuật đem lại kết tốt mặt chức Thị lực không kính thời điểm khám 0,86 ± 0,37 logMAR (20/145) Trong nhóm bệnh nhân không bị nhược thị, có 75,9% số mắt đạt thị lực ≥ 20/60 với kính gọng 93,1% số mắt đạt thị lực ≥ 20/40 với kính tiếp xúc cứng .77 Phẫu thuật đạt tỉ lệ thành công mặt giải phẫu cao Có 94,6% số mảnh ghép sau phẫu thuật .77 Biến chứng sau phẫu thuật hay gặp đứt chỉ, lỏng chỉ, tân mạch giác mạc Tỉ lệ đục thể thủy tinh bao sau 22,6%, thải ghép giác mạc 12,9%, glôcôm thứ phát 6,5% 77 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 77 Đường kính mảnh ghép lớn nguy thải ghép cao Nguy thải ghép nhóm có đường kính mảnh ghép ≥ 8,0mm cao gấp 7,1 lần so với nhóm có đường kính mảnh ghép < 8,0mm Tuy vậy, trường hợp thải ghép dẫn đến thất bại ghép .77 Sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép có ảnh hưởng đến kết thị lực, công suất khúc xạ giác mạc không ảnh hưởng đến độ loạn thị giác mạc sau mổ Những mắt có mảnh ghép đường kính với ghép có thị lực chỉnh kính tối ưu cao hơn, công suất khúc xạ giác mạc trung bình độ cầu tương đương khúc xạ nhãn cầu sau cắt ổn định nhóm có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép .77 Loét giác mạc biến chứng gặp nguyên nhân dẫn đến thất bại ghép 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .88 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp theo Buxton (1978) Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh giác mạc hình chóp theo Krumeich Bảng 1.3 Kết thị lực sau phẫu thuật số tác giả giới 13 Bảng 1.4 Biến chứng glôcôm thứ phát sau phẫu thuật 18 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thời điểm phẫu thuật 34 Bảng 3.2 Kết thị lực không kính trước phẫu thuật 36 Bảng 3.3 Phân bố mắt theo định phẫu thuật .36 Bảng 3.4 Phân bố số mắt theo đường kính ghép 37 Bảng 3.5 Phân bố số mắt theo đường kính mảnh ghép 37 Bảng 3.6 Các phẫu thuật kèm theo trước sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên .39 Bảng 3.7 Thị lực thời điểm viện 40 Bảng 3.8 Thị lực thời điểm khám 40 Bảng 3.9 Thị lực trung bình thời điểm khám .41 Bảng 3.10 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình thời điểm khám 43 Bảng 3.11 Công suất khúc xạ giác mạc theo thời gian sau phẫu thuật .43 Bảng 3.12 Độ loạn thị giác mạc thời điểm khám 43 Bảng 3.13 Kết độ mảnh ghép 44 Bảng 3.14 Các biến chứng sau phẫu thuật* .45 Bảng 3.15 Kết chung phẫu thuật 47 Bảng 3.16 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép - ghép đến thị lực 48 Bảng 3.17 Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến thị lực 48 Trong số 31 mắt phẫu thuật, có mắt số khúc xạ giác mạc khúc xạ nhãn cầu bao gồm mắt bị sẹo giác mạc mảnh ghép mắt bị rung giật nhãn cầu nên không chụp đồ giác mạc Vì vậy, đánh giá ảnh hưởng số yếu tố đến tình trạng khúc xạ sau mổ 29 mắt lại 49 Bảng 3.18 Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép kết khúc xạ .49 Bảng 3.19 Đường kính mảnh ghép nhóm có không thải ghép 50 Bảng 3.20 Mối liên quan đường kính mảnh ghép 51 phản ứng thải ghép 51 Bảng 3.21 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến thị lực 51 Bảng 3.22 Ảnh hưởng tình trạng cắt đến thị lực sau mổ 52 Bảng 3.23 Ảnh hưởng tình trạng cắt đến kết khúc xạ 52 Bảng 3.24 Ảnh hưởng loạn thị giác mạc đến thị lực 53 Bảng 4.1 Kết thị lực thời điểm khám 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo mắt phẫu thuật .35 Biểu đồ 3.2 Phân bố số mắt phẫu thuật theo thời gian 37 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chênh lệch kích thước mảnh ghép – ghép 38 Biểu đồ 3.4 Thị lực không kính thời điểm trước mổ, viện thời điểm khám 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Dấu hiệu Munson Nguồn http://www.pbase.com Hình 1.2 Đường Vogt Hình 1.3 Dấu hiệu Rizzuti Hình 1.4 Hình ảnh vòng Fleischer Nguồn http://webeye.ophth.uiowa.edu Hình 1.5 Phù giác mạc cấp Hình 1.6 Sẹo giác mạc trung tâm sau phù giác mạc cấp Hình 1.7 Vòng căng giác mạc 4,8,35,37,38,42,85-87 1-3,5-7,9-34,36,39-41,43-84,88- ... ghép giác mạc xuyên nhóm bệnh lý này, tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp 10 năm (20052014) với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật ghép. .. điều trị bệnh giác mạc hình chóp Kết sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tốt so với bệnh lý giác mạc khác Ở nước ta, bệnh giác mạc hình chóp bệnh mắt gặp Những... thuật ghép giác mạc lớp trước sâu số phẫu thuật viên sử dụng để thay cho ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc xuyên sử dụng rộng rãi số phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh giác mạc hình chóp kết