ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt đoạn TRỰC TRÀNG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TIN HNG ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TUổI TạI BÖNH VIÖN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TIN HNG ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN K Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM VĂN BÌNH Hà Nội – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.2 Giải phẫu trực tràng 1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng .5 1.4 Chẩn đoán ung thư trực tràng .7 1.5 Các bệnh phối hợp thường gặp người cao tuổi 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 1.7 Các phương pháp điều trị khác 10 1.8 Tiên lượng ung thư trực tràng 11 1.9 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị UTĐTT người cao tuổi giới Việt Nam 11 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Các đặc điểm chung 18 3.2 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phối hợp.19 3.3 Kết phẫu thuật 23 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO .35 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BTCT : Bảo tồn thắt : Carcino-Embryonic Antigen CEA (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CS : Cộng CTBMTTT : Cắt toàn mạc treo trực tràng GPB : Giải phẫu bệnh HMNT : Hậu mơn nhân tạo RHM : Rìa hậu mơn RLCN : Rối loạn chức SD : Độ lệch chuẩn TKTĐ : Thần kinh tự động : Total mesorectal excision TME (Cắt toàn mạc treo trực tràng) : Union International Controle cancer UICC (Tổ chức ung thư quốc tế) UTĐTT : Ung Thư đại trực tràng UTTT : Ung Thư trực tràng X : Trị số trung bình MỤC LỤC BẢNG Bảng 3.1: Triệu chứng 19 Bảng 3.2: Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện .19 Bảng 3.3: Đặc điểm khối u trực tràng 20 Bảng 3.4: Kết CT bụng 20 Bảng 3.5: Kết siêu âm bụng 21 Bảng 3.6: Công thức máu 21 Bảng 3.7: Kết CEA huyết 21 Bảng 3.8: Giải phẫu bệnh 22 Bảng 9: Các bệnh phối hợp .22 Bảng 3.10: Loại miệng nối làm phẫu thuật 23 Bảng 3.11: Các loại máy cắt sử dụng phẫu thuật 23 Bảng 3.12: Kích thước máy nối (CDH) sử dụng phẫu thuật 23 Bảng 3.13: Khoảng cách từ cực u đến diện cắt 24 Bảng 3.14: Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu mơn .24 Bảng 3.15: Thời gian trung tiện sau mổ 25 Bảng 3.16: Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ 25 Bảng 3.17: Truyền máu sau mổ 26 Bảng 3.18: Biến chứng sau mổ 26 Bảng 3.19: Thời gian hậu phẫu 27 Bảng 3.20: Xét nghiệm diện cắt 27 Bảng 3.21: Hạch phẫu tích 27 Bảng 3.22:Phân loại TNM 28 Bảng 3.23: Liên quan xâm lấn u di hạch vùng 28 Bảng 3.24: Giai đoạn bệnh 29 Bảng 3.25: Các phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật 29 Bảng 3.26: Tình hình bệnh nhân 30 Bảng 3.27: Số lần đại tiện ngày 30 Bảng 3.28: Chức bàng quang sau mổ 30 Bảng 3.29:Liên quan giai đoạn bệnh với rối loạn tiểu tiện 31 MỤC LỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Cấp máu cho hậu mơn trực tràng (nhìn từ phía sau) .4 Hình 1.2: Máy cắt thẳng Linear cutter Hình 1.3: Máy cắt contour Hình 1.4: Máy nối CDH 29A Ethicon 10 MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .18 Biểu 2: Phân bố bệnh nhân theo giới 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh hay gặp nước phương Tây có 50% ung thư trực tràng [1] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên theo tuổi, nguy mắc tăng lên gấp đôi sau thập niên đời người, thường gặp người 50 tuổi [2] Theo GLOBOCAN năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng thứ tỷ lệ mắc (10%) đứng thứ tỷ lệ tử vong (8,5%) ung thư Ở Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ tử vong ung thư Ước tính năm 2018, tồn nước Mỹ có 97.220 bệnh nhân ung thư đại tràng 40.030 trực tràng mắc, tỷ lệ tử vong UTĐTT chiếm xấp xỉ 9% bệnh ung thư Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm số bệnh ung thư thường gặp Bệnh có xu hướng gia tăng, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng chuẩn hóa theo tuổi nam nữ tương ứng 11,4/100.000 8,3/100.000, đến năm 2010 tỷ lệ tăng rõ rệt, tương ứng 19/100.000 14,5/100000 [3] Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức với phối hợp phẫu thuật, tia xạ phương pháp tồn thân, phẫu thuật đóng vai trị [4],[5],[6],[7] Phẫu thuật UTĐTT có phương pháp mổ mở kinh điển phẫu thuật nội soi Trong phạm vi đề tài này, nghiên cứu phương pháp mổ mở kinh điển Trước phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy thắt hậu môn trở thành phương pháp phẫu thuật nhiều thập kỷ UTTT thấp, tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u cm [8] Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt làm cho tâm lý bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đường tiêu hố tự nhiên, phải mang hậu mơn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngày tỏ có hiệu Ranh giới an toàn Dukes William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích quan sát vi thể chứng minh khoảng cách cm coi khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% khơng có ung thư xâm lấn) Trước thập kỷ 70 khơng có máy nối, nối tay thực miệng nối sâu khung chậu hẹp (nhất nam giới) Các loại máy khâu nối đại chế tạo vào năm 1973 Hoa Kỳ ngày cải tiến thể ưu điểm dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả bảo tồn thắt (BTCT) đặc biệt miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày áp dụng lâm sàng Cùng với tiến y học điều kiện sống ngày nâng cao, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) (từ 60 tuổi trở lên theo WHO Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam) nước ta ngày tăng Theo số liệu cục thống kê 2011, NCT Việt Nam đạt tới ngưỡng 10% dân số, NCT mắc UTĐTT tăng lên Đặc điểm NCT mắc thêm bệnh mãn tính với số trung bình khoảng 2,69 bệnh mãn tính/1 NCT Vì vấn đề điều trị phẫu thuật cho NCT mắc bệnh UTĐTT cần phải xem xét cách kỹ Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt đoạn UTĐTT áp dụng nhiều bệnh viện nước, có Bệnh viện K, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cắt đoạn ung thư trực tràng người cao tuổi Vì tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phối hợp ung thư trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng chênh lệch tới 10 lần tùy theo nước giới Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, Châu Phi, Trung Nam Á khu vực có tỷ lệ mắc thấp Chế độ ăn môi trường sống cho yếu tố tạo nên khác biệt Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% năm vòng 15 năm qua, năm 2018 ước tính có 97.220 bệnh nhân ung thư đại tràng 40.030 trực tràng mắc, tỷ lệ tử vong UTĐTT chiếm xấp xỉ 9% bệnh ung thư Theo báo cáo năm 2006 Pháp có 36.000 ca UTĐTT mắc UTTT chiến 12.600 ca, 16.000 BN tử vong UTĐTT 1.2 Giải phẫu trực tràng 1.2.1 Hình thể cấu tạo Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn [9],[10],[11] Thành trực tràng gồm lớp: Niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc Phần tầng sinh môn trực tràng khơng có mạc, lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp [9],[10],[11] Có thắt hậu mơn: Cơ thắt trơn Cơ thắt ngồi vân 1.2.2 Liên quan giải phẫu định khu Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Ở nữ, phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau - Mặt sau: Liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt 1.2.3 Mạch máu thần kinh Động mạch: Gồm động mạch sau: Các chẩn đoán trước đây: Viêm đại tràng Polyp đại trực tràng K trực tràng Rối loạn chức đại tràng Bệnh trĩ Chẩn đoán khác Ở ………………… Bao giờ……………… Được điều trị qua tuyến Bệnh viện trung ương Bệnh viện quận, huyện Bệnh viện K Y tế sở Bênh viện tỉnh Phòng khám tư nhân Tiền sử 5.1 Bản thân: 1: có; 2: khơng Uống rượu 1;2 năm Hút thuốc 1;2 năm Bệnh lý khác: ; năm 5.2 Gia đình Viêm đại tràng mạn tính Polyp đại trực tràng Ung thư khác 1;2 1;2 1;2 năm năm năm Có người bị ung thư đại trực tràng ; Polyp đại trực tràng 1;2 Các bệnh ung thư khác 1;2 III Khám bệnh Toàn thân Thể trạng:…………Chiều cao………….Cân nặng……… kg Gày sút .kg tháng Diện tích da… m Mạch…… T0……… Huyết áp………….mm/Hg 1: có 2: khơng Ghi Hội chứng thiếu máu: Hạch ngoại vi: Phù: Gầy sút: Khác: Bộ phận Hình vẽ Thăm trực tràng + nội soi trước điều trị Khối u cách rìa hậu mơn .cm Hình dạng: Sùi lt Sùi+lt Thâm nhiễm Mật độ: Mềm cứng Ranh giới Rõ khơng rõ Kích thước u: ………….x…….x……… cm * Thể tích khối u so với chu vi trực tràng Khơng thấy u lịng trực tràng Khối u chiếm đến 1/4 chu vi Khối u chiếm đến 1/2 chu vi Khối u chiếm đến 3/4 chu vi Khối u chiếm đến 4/4 chu vi * Đánh giá mức độ xâm lấn u theo phân loại Y Mason: 1u di động so với thành trực tràng 2u di động so với tổ chức xung quanh 3u di động hạn chế 4u cố định Các quan khác:…………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …… Giải phẫu bệnh:(qua sinh thiết nội soi):……………… ………………………………………………………………………………… Cộng hưởng từ, CT ổ bụng, tiểu khung: 1: có 2: khơng Ghi Xâm lấn quan xung quanh Hạch to ổ bụng Di gan Dịch ổ bụng Công thức máu: Thời gian Ngày HCHST(g/l)TCBC BC hạt Trước mổ Sau mổ Sinh hoá, miễn dịch máu: Thời gian Ngày Urê Creatinin SGOT SGPT Glucose CEA Trước mổ Sau mổ Siêu âm ổ bụng: 1: có Phát u trực tràng Hạch to ổ bụng Di gan Dịch ổ bụng XQ phổi thẳng: 2: không Ghi Có di Khơng di Có di phổi:…………… : số lượng ổ di căn……… Kích thước tổn thương di lớn nhất………….x………… x…….cm Khác…………… PHẦN B: TRONG MỔ Phương pháp gây mê: Cách thức phẫu thuật: Máy cắt nối sử dụng phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: Ngày mổ: / /201 Bắt đầu Kết thúc: Thời gian mổ: phút Kíp mổ: PTV: phụ 1: phụ 2: Mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối: có Khơng Đánh giá TNM mổ: Tai biến biến chứng mổ Tai biến Tử vong Chảy máu Tỏn thương bàng quang 1: có 2: khơng Ghi Tổn thương niệu đạo sau Tổn thương niệu quản Tai biến khác PHẦN C: SAU MỔ Thời gian trung tiện sau mổ Hai ngày Ba ngày Năm ngày Sáu ngày Bốn ngày Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ Hai ngày Ba ngày Bốn ngày Năm ngày Sáu ngày Bảy ngày Số lần cầu tháng đầu sau mổ Số lần cầu/ngày 1-3 lần/ngày 4-5 lần/ngày >5 lần/ ngày 10 ngày đầu Ngày thứ 10 - 20 Ngày thứ 20 - 30 Thời gian rút sonde tiểu Hai ngày Ba ngày Bốn ngày Năm ngày Sáu ngày Bảy ngày Thời gian nằm viện hậu phẫu: ngày Rối loạn chức bàng quang: Có Khơng Đại tiện khó Khơng Có Tai biến biến chứng sau mổ Tai biến 1: có 2: khơng Ghi Tử vong Chảy máu ổ bụng Chảy máu miệng nối Xì miệng nối khu trú (khơng mổ lại) Xì miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại Tắc ruột Tiểu không tự chủ (phải đặt lại sonde tiểu) Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng toàn thân khác Truyền máu sau mổ: 1: có 2: khơng Giải phẫu bệnh Phẫu tích bệnh phẩm Số hạch nao vét Số hạch nao vét dương tính Kết (n) Đại thể Hình dạng 1.Thể sùi Thể loét 3.Thể thâm nhiễm 4.Thể sùi loét Kích thước u: ………………………………………………… Diện cắt cách u:……… cm Diện cắt cách u:……… cm Độ mô học Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Biệt hóa Loại mơ học Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến chế nhày Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa Ung thư tổ chức liên kết Xét nghiệm diện cắt trực tràng khơng cịn tế bào ung thư tế bào ung thư Xếp loại TNM: T…N…M…, giai đoạn …… 10 Điều trị sau mổ Hóa trị: Phác đồ: số đợt: Xạ trị: Phác đồ: ... nhiều bệnh viện nước, có Bệnh viện K, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá k? ??t cắt đoạn ung thư trực tràng người cao tuổi Vì tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá k? ??t sớm phẫu thuật cắt đoạn. .. đoạn trực tràng điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi? ?? với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phối hợp ung thư trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K Đánh giá k? ??t sớm. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TIN HNG ĐáNH GIá K? ??T QUả SớM PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TUổI TạI BÖNH VIÖN K Chuyên ngành : Ung