ĐẶC điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học của BỆNH NHÂN UNG THƯ tế bào hắc tố điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG và BỆNH VIỆN k TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ********** NGUYỄN THỊ NGỌC MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TẾ BÀO HẮC TỐ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG VÀ BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Da liễu KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2007 - 2013 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN HỮU SÁU Hà Nội – 2013 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng cảm ơn tới: PSG.TS NGUYỄN HỮU SÁU- người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn cho tơi kinh nghiệm quý báu cách làm việc, nghiên cứu khoa học Tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi vượt qua trở ngại để tơi hồn thành tốt luận văn Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội, môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, cán nhân viên bệnh viện Da liễu trung ương bệnh viện K Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ hồn thành khóa luận Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè người thân động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn suốt q trình học tập viết khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2013 NGUYỄN THỊ NGỌC MAI Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc ………o0o……… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn số liệu kết thu luận văn trung thực, chưa công bố tài liệu khác Tôi xin chịu trách nhiệm tính xác thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Người làm khóa luận NGUYỄN THỊ NGỌC MAI DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT UTTBHT : Ung thư tế bào hắc tố BV : Bệnh viện TW : Trung ương LDVV : Lí vào viện AJCC : American Joint committee on cancer DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1: Số trường hợp mắc theo năm 27 Bảng 2: Phân bố theo tuổi 28 Bảng 3: Phân bố theo giới 29 Bảng 4: Phân bố theo nghề nghiệp .30 Bảng 5: Phân bố theo vị trí chung 31 Bảng 6: Phân bố theo vị trí da .32 Bảng 7: Phân bố theo vị trí chi 33 Bảng 8: Phân bố thể lâm sàng 35 Bảng 9: Phân bố theo lý vào viện 36 Bảng 10: Các thương tổn 36 Bảng 11: Tiền sử tổn thương 37 Bảng 12: Thời gian xuất thương tổn .37 Bảng 13: Vị trí tái phát ung thư .37 Bảng 14: Tiền sử điều trị thương tổn 38 Bảng 15: Đánh giá di hạch bạch huyết 38 Bảng 16: Giai đoạn lâm sàng theo AJCC .39 Bảng 17: Các phương pháp điều trị 40 Bảng 18: Tình hình nhuộm hóa mơ miễn dịch .40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1: Số trường hợp mắc theo năm .28 Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi 29 Biểu đồ 3: Phân bố theo giới 30 Biểu đồ 4: Phân bố theo nghề nghiệp 31 Biểu đồ 5: Phân bố theo vị trí chung .32 Biểu đồ 6: Phân bố theo vị trí da 33 Biểu đồ 7: Phân bố theo vị trí chi 34 Biểu đồ 8: Phân bố thể lâm sàng 35 DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1: Cấu tạo da Hình 2: Đơn vị melanom .4 Hình 3: Ung thư tế bào hắc tố thể nông Hình 4: Ung thư tế bào hắc tố thể u 10 Hình 5: Ung thư tế bào hắc tố thể đầu cực 11 Hình 6: Ung thư tế bào hắc tố thể Dubreuilh .11 Hình 7: Ung thư tế bào hắc tố thể niêm mạc .12 Hình 8: Tương quan mức Clack độ sâu Breslow 14 Hình 9: Dấu hiệu ABCD .17 Hình 10: Nhuộm dương tính với HMB-45 18 Hình 11: Nhuộm dương tính với S-100 19 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………1 ẾT LUẬN…….……………………………………………………… 67 KIẾN NGHỊ………………………………………………………… .69 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào hắc tố loại u ác tính tế bào hắc tố (Melanocyte) Là ung thư thư nguy hiểm loại ung thư da tỉ lệ di tử vong cao Loại ung thư chiếm khoảng 5% số loại ung thư da lại nguyên nhân 75% số người tử vong ung thư da gây nên [1] Tỷ lệ mắc ung thư tế bào hắc tố khác quốc gia, chủng tộc Bệnh phổ biến nước phương Tây, người có da sáng màu Tỷ lệ mắc bệnh cao nước gần xích đạo Australia, Israel Tỷ lệ mắc trung bình châu Âu châu Mỹ Mắc thấp khu vực châu Á, châu Phi Việt Nam nước có tỷ lệ mắc ung thư tế bào hắc tố thấp Theo ghi nhận năm 1993 tỷ lệ mắc ung thư tế bào hắc tố Hà nội 0,3-0,4/ 100.000 dân [2] Tuy nhiên, báo cáo Châu Á cho thấy năm gần tỷ lệ mắc ung thư hắc tố ác tính có tỷ lệ gia tăng rõ ràng Ung thư tế bào hắc tố xuất lứa tuổi, vị trí thể, với nhiều hình thái khác Khối u nguyên phát da thường phát triển từ nốt ruồi có sẵn, tổn thương sắc tố cũ, xuất da thường Khi trở thành xâm lấn, vượt ngồi vị trí da di đến hạch bạch huyết quan khác thể Nếu phát sớm điều trị đúng, tỷ lệ chữa khỏi cho khối u ác tính khoảng 95% Ngược lại, bệnh phát giai đoạn muộn, có di hạch bạch huyết di xa đến quan hiệu điều trị thấp, tiên lượng xấu 10 Hiện nay, Việt Nam tỷ lệ mắc ung thư tế bào hắc tố có xu hướng tăng lên thêm vào bệnh nhân đến khám điều trị giai đoạn muộn nhiều yếu tố khác Trong cơng trình nghiên cứu cịn ít, chúng tơi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố điều trị nội trú bệnh viện Da liễu trung ương bệnh viện K trung ương” với mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng ung thư tế bào hắc tố bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Da liễu trung ương bệnh viện K trung ương Mô tả đặc điểm mô bệnh học ung thư tế bào hắc tố 60 Giai đoạn II: - Phẫu thuật khuyến cáo cho giai đoạn IIb, IIc Lập đồ bạch huyết sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm để đánh giá di tiềm ẩn giai đoạn Nếu có chứng di hạch nên vét chọn lọc hạch Giai đoạn III: - Điều trị phẫu thuật vét hạch, kèm thêm điều trị bổ trợ Cắt bỏ khối u nguyên phát cách rìa u 1-3cm tùy thuộc số Breslow - vị trí khối u Xét xạ trị giai đoạn IIIc có di nhiều hạch vùng Điều trị bổ trợ gồm: interferon alpha 2b liều cao sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy tái phát cao Với liều 20 mU / m2 da tiêm tĩnh mạch ngày tuần, tuần, sau 10 mU / m2 da, tiêm da lần tuần tuần 48 tuần Hoặc peginterferon alpha-2b điều trị sớm vòng 84 ngày kể từ sau phẫu thuật cắt bỏ Liều 3microgam/kg/tuần tiêm da năm Giai đoạn IV: - Điều trị phụ thuộc giới hạn u, khối u giới hạn phẫu - thuật cắt bỏ điều trị toàn thân Điều trị toàn thân miễn dịch interleukin-2 hóa trị dacarbazine, temozolomide 2-3 chu kỳ ipilumimab lần, sau - đánh giá phản ứng, ổn định tiếp tục điều trị Đối với trường hợp khơng có di não, điều trị bao gồm điều trị toàn - thân Bệnh nhân có di não cần điều trị bệnh thần kinh trung ương Với giai đoạn IV di nhiều vệ tinh chi, khuyến cáo tuần hoàn thể truyền hóa chất vào vùng biệt lập Cân nhắc điều trị thêm interferon alpha 61 Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối ung thư phương pháp dung nhiều Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u theo tiêu chuẩn cách bờ khối u 1,5-2cm Với khối u đầu ngón tay chân, chúng tơi chọn giải pháp tháo khớp chứa khối u thay phẫu thuật thu hẹp biên độ 0,5cm nghiên cứu trước [70,71] Đối với ung thư hắc tố di tới hạch bạch huyết phẫu thuật kèm nạo vét hạch, dùng thêm phương pháp điều trị bổ trợ khác hóa trị liệu, liệu pháp sinh học, tia xạ trị liệu phối hợp phương pháp Những trường hợp ung thư di hạch không thấy u nguyên phát, điều trị việc nạo vét hạch hóa chất dacarbazine liệu pháp miễn dịch interferon alfa-2b Đối với vài thể bệnh, phương pháp điều trị có điểm đặc trưng riêng cho loại Điều trị khối ung thư hắc tố hốc mũi thực sở trường hợp cụ thể phụ thuộc vào mức độ vị trí khối u Phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư kèm xạ trị sau phẫu thuật tiêu chuẩn chăm sóc cho tổn thương cắt bỏ [72,73] Nếu bệnh nặng hơn, trường hợp có tổn thương đến não, động mạch cảnh, hay tổn thương thần kinh thị giác, chăm sóc giảm nhẹ lựa chọn điều trị [74,75] Trường hợp ung thư hắc tố hốc mũi chưa tìm thấy di căn, chúng tơi lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u, xương sàng khoang cạnh mũi, kèm theo xạ trị sau phẫu thuật Đối với ung thư hắc tố niêm mạc miệng, hầu hết tác giả ủng hộ cắt bỏ rộng khối u Phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công mà không ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ miệng [63,76,77] Trong trường hợp chúng tôi, khối ung thư chưa có di căn, chúng tơi lựa chọn phương pháp cắt đoạn 62 xương hàm kèm khối u Nó có tiên lượng tốt so với khối ung thư hắc tố da, giải phẫu phức tạp khu vực làm cho phẫu thuật cắt bỏ gặp nhiều khó khăn Vì vậy, chẩn đốn điều trị sớm quan trọng Khối ung thư hắc tố niêm mạc âm đạo bệnh lý ác tính sinh dục xảy Nói chung, có tiên lượng xấu so với khối u ác tính da Trước đây, phương thức điều trị khác khứ đề nghị bao gồm phẫu thuật vùng chậu triệt để Tuy nhiên, tiên lượng cắt bỏ triệt để Gần hơn, điều trị bảo tồn phương pháp cắt bỏ rộng khối u kết hợp với hoá trị bổ trợ, xạ trị liều cao, miễn dịch dường có kết đầy hứa hẹn [78] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ung thư hắc tố niêm mạc sinh dục có di hạch Ba trường hợp có di hạch bẹn trường hợp điều trị cắt bỏ rộng u kèm vét hạch, trường hợp phẫu thuật cắt bỏ hoàn tồn âm đạo, tử cung, sau điều trị bổ trợ hóa chất liệu pháp miễn dịch Một trường khối u tương đối khu trú âm đạo có di hạch bẹn bên chúng tơi điều trị bảo tồn xạ trị, nhiên bệnh nhân xin ngừng điều trị sau xạ trị 10 ngày Ung thư niêm mặc trực tràng thường giai đoạn muộn vào thời điểm chẩn đoán Phương pháp điều trị lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ khối u với xạ trị bổ trợ Chỉ trường hợp khối u lớn cản trở đường tiêu hóa ta nên thực phẫu thuật cắt tồn trực tràng tầng sinh mơn Trường hợp chúng tơi lựa chọn cắt tồn trực tràng tầng sinh mơn [79] Cần chẩn đốn xác ung thư hắc tố bệnh viện tuyến huyện để hạn chế tình trạng bệnh nặng lên đưa đến bệnh viện tuyến Trong nghiên cứu chúng tơi có 13 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ khối u địa phương mà không làm giải phẫu bệnh, trường hợp đốt laser nốt ruồi bàn chân Chính việc chẩn đốn nhầm, điều trị không cách làm cho ung thư phát triển nhanh tỷ lệ tái phát cao 63 4.5 Tiên lượng: Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Theo nghiên cứu Balch CM cộng (2001) cho thấy loại T, độ dày khối u loét yếu tố dự báo quan trọng sống còn, mức độ xâ lấn có tác dụng khối ung thư hắc tố mỏng (độ dày ≤1mm) Trong loại N, yếu tố tiên lượng độc lập xác định: số lượng di hạch, cho dù kín đáo hay biểu rõ ràng lâm sàng, có mặt hay khơng lt khối u ngun phát Trong thể loại M, không di nội tạng có tiên lượng tốt so với có di nội tạng [59] Nhiều nghiên cứu cho thấy tiên lượng phụ thuộc vào thể bệnh, dân tộc Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc ung thư hắc tố thể đầu cực nhiều người da trắng Mỹ, người Mỹ gốc Phi chứng minh thời gian sống ngắn so với người da trắng Mỹ [80] Kết từ loạt từ Đài Loan cho ung thư hắc tố thể đầu cực có tiên lượng xấu so với loại ung thư hắc tố thể nơng [54] Nói tóm lại, tiên lượng khối ung thư hắc tố hạn chế, khơng đáp ứng với hóa trị liệu Vì vậy, để cải thiện tiên lượng, phát sớm bắt buộc, điều thực khối ung thư hắc tố xuất tổn thương sắc tố đặc biệt da [81] 64 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố bệnh viện da liễu Trung ương bệnh viện K Hà nội từ 1/1/2008 đến 1/1/2012, thấy : Đặc điểm lâm sàng: Tuổi: lứa tuổi mắc bệnh nhiều tuổi trung niên 50-59 tuổi (21,7), đứng • - thứ hai lứa tuổi 40-49 (20%), tuổi mắc bệnh trung bình 56 tuổi, bệnh - - - gặp người trẻ