ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC

Tuy nhiên, phải đến những năm cuối thế kỷ XX, nhờ sựtiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đời của ngân hàng mắt, ghépgiác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở thành một t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Xuân Cung

HÀ NỘI - 2016LỜI CẢM ƠN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi vàđược sự hướng dẫn khoa học của TS Lê Xuân Cung Các nội dungnghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dướibất kỳ hình thức nào trước đây.

Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích,nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau

có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm về nội dung luận văn của mình

Tác giả luận văn

Phan Văn Dũng

ĐNT Điếm ngón tay

LDGMDT Loạn dưỡng giác mạc di truyền

xứng)

xứng)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36

Bảng 3.2 Vị trí mảnh ghép 39

Bảng 3.3 Đường kính nền ghép, mảnh ghép 39

Bảng 3.4 Kỹ thuật khâu 40

Bảng 3.5 Thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (theo hệ Snellen) 41 Bảng 3.6 Đặc điểm khám thực thể 43

Bảng 3.7 Các trị số khúc xạ giác mạc 44

Bảng 3.8 So sánh thị lực trước và sau can thiệp 46

Bảng 3.9 So sánh kết quả khúc xạ giác mạc sau can thiệp cắt chỉ 1 lần, 2 lần và 3 lần 47

Bảng 3.10 Biến chứng can thiệp chỉnh loạn thị giác mạc 49

Bảng 3.11 Sự thay đổi loạn thị của nhóm cắt chỉ 2 lần (n=24) 49

Bảng 3.12 Sự thay đổi loạn thị nhóm cắt chỉ 3 lần (n=21) 50

Bảng 3.13 Đánh giá mức độ giảm loạn thị sau cắt chỉ lần 1, lần 2, lần 3 51

Bảng 3.14 Trị số khúc xạ theo thời gian can thiệp sau phẫu thuật 52

Bảng 3.15 Khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp theo nhóm đường kính mảnh ghép 53

Bảng 3.16 Khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp theo nhóm chỉ định phẫu thuật 53

Bảng 3.17 Độ giảm loạn thị theo số mũi chỉ được cắt sau can thiệp lần 1 (n=24) 54

Bảng 3.19 Độ giảm loạn thị theo kỹ thuật khâu tại các lần can thiệp 54 Bảng 3.20 Độ loạn thị sau can thiệp theo đường kính mảnh ghép 55 Bảng 3.21 Độ loạn thị sau phẫu thuật theo chỉ định phẫu thuật 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mắt mổ 38

Biểu đồ 3.3 Chỉ định phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.4 Thị lực bệnh nhân trước và sau can thiệp 45

Biểu đồ 3.5 Độ loạn thị trước và sau can thiệp 48

Hình 1.1 Hình ảnh chụp giác mạc 6 Hình 1.2 Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng thang chuẩn 9 Hình 1.5 Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 14 Hình 1.6 Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên 16 Hình 1.7 Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên 16

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1.Giải phẫu mô học của giác mạc 3

1.1.1.Định nghĩa và cấu trúc của giác mạc 3

1.1.2.Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc 4

1.2.Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 9

1.2.1.Khái niệm ghép giác mạc xuyên 9

1.2.2.Chỉ định của ghép giác mạc xuyên quang học 9

1.2.3 Sinh lý sự hàn gắn giữ các mảnh ghép giác mạc và nền ghép sau thuật ghép giác mạc xuyên 10

1.3.Loạn thị giác sau ghép giác mạc xuyên 11

1.3.1.Khái niệm 11

1.3.2.Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 12

1.3.3.Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên……… 17

1.3.4.Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên 19

1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép giác mạc xuyên 23

1.4.1 Một số nghiên cứu về thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên ……… 23

sau ghép giác mạc xuyên 25

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2.Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 28

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 28

2.3.Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.3.3.Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.4.Quy trình nghiên cứu 29

2.3.6.Tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá kết quả nghiên cứu 33

2.4.Xử lý và phân tích số liệu 34

2.5.Khía cạnh đạo đức của đề tài 35

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1.Đặc điểm về tuổi 36

3.1.2.Đặc điểm về giới 37

3.1.3.Đặc điểm phẫu thuật 37

3.2.Đặc điểm khúc xạ giác mạc của bệnh nhân trước khi can thiệp 41

3.2.1.Đặc điểm khám chức năng 41

3.2.3.Đặc điểm khúc xạ giác mạc 43

3.3.Chỉnh loạn thị giác mạc bằng cắt chỉ chọn lọc 45

3.3.1.Thị lực bệnh nhân trước và sau can thiệp 45

3.3.2 Đặc điểm khúc xạ giác mạc của bệnh nhân sau can thiệp 46

3.3.3 Kết quả khảo sát một số yếu tố liên quan đến hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sau can thiệp 52

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 57

4.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1.Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2.Đặc điểm về giới 58

4.1.3.Đặc điểm phẫu thuật 59

4.2.Khúc xạ giác mạc của bệnh nhân trước khi can thiệp 61

4.2.1.Thị lực sau trước can thiệp 61

4.2.2 Đặc điểm khám thực thể của bệnh nhân sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 63

4.2.3.Khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 63

4.3 Khúc xạ giác mạc của bệnh nhân sau can thiệp chỉnh loạn thị giác mạc bằng cắt chỉ chọn lọc 66

4.3.1 Thị lực sau can thiệp chỉnh loạn thị giác bằng cắt chỉ chọn lọc………66

thiệp chỉnh loạn thị giác bằng cắt chỉ chọn lọc 71KẾT LUẬN 76PHỤ LỤC 1 BẢNG CHUYỂN ĐỔI THỊ LỰC GIỮA CÁC HỆ

PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới những nước đang phát triển, mù lòa do bệnh lý giácmạc đứmg thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và glôcôm [1],[2] Tại ViệtNam, theo kết quả điều tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8vùng sinh thái trong cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạcchiếm 5%, trong tổng số bệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủytinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh lý đáy mắt khác Trước đây mù lòa dosẹo giác mạc là nỗi trăn trở là động lực để các nhà nhãn khoa tìm cáchnghiên cứu và khắc phục Và để đem lại ánh sáng cho những bệnh nhân

mù do bệnh lý giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệu quả là ghép giácmạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành

Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu,ghép nội mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giácmạc bị tổn thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp củagiác mạc bệnh lý bằng giác mạc lành) Ghép giác mạc là một trongnhững phẫu thuật ghép mô được tiến hành sớm nhất Các nước châu Âu

đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầu tiên vào những nămcuối thế kỷ XIX Tuy nhiên, phải đến những năm cuối thế kỷ XX, nhờ sựtiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đời của ngân hàng mắt, ghépgiác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở thành một trongnhững phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác mạc ở nước ta[4],[5],[6],[7]

Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế tất cả các lớp của giácmạc bệnh lý bằng giác mạc lành là phương pháp ghép giác mạc phổ biếnnhất với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang

học tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8] Tuy nhiên với những thànhcông về mặt giải phẫu thì trong một số trường hợp thị lực bệnh nhân sau

mổ không được cải thiện nhiều Một trong những nguyên nhân quantrọng là do biến đổi khúc xạ của giác mạc ghép sau mổ mà cụ thể sự biếnđổi đó chính là loạn thị Có nhiều nguyên nhân gây loạn thị giác mạc saughép xuyên như kỹ thuật khoan tạo nền ghép, mảnh ghép và kỹ thuậtkhâu mảnh ghép

Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạcxuyên và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên Tuy nhiên, chưa

có nghiên cứu nào nghiên cứu làm giảm sự biến đổi khúc xạ sau ghép

giác mạc xuyên, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá

hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

2 Đề xuất chỉ định điều chỉnh chỉ sau ghép giác mạc xuyên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN I.1 Giải phẫu mô học của giác mạc.

I.1.1 Định nghĩa và cấu trúc của giác mạc.

Giác mạc là mô trong suốt, không có mạch máu liên tiếp tại vùng

rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau,chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu.Giác mạc (GM) giống như một thấu kính với một mặt lồi (mặt trước vớibán kính cong là 7,8mm) và một mặt lõm (mặt sau với bán kính cong là6,6mm), hình hơi oval có đường kính dọc khoảng 9-11mm, đường kínhngang 11-12 mm Độ dầy GM ở trung tâm khoảng 0,5mm, tăng dần vềphía ngoại vi (khoảng 0,7 mm) công suất hội tụ của giác mạc giao độngtrong khoảng 40-44 D (Diopter) [7] Cấu trúc mô học đơn giản của GMgồm 5 lớp [9]:

+ Lớp biểu mô: Lớp biểu mô GM liên tiếp với biểu mô của kếtmạc gọi chung là lớp biểu mô bề mặt nhãn cầu được bao phủ và liên kếtchặt chẽ với màng nước mắt, giúp cho bề mặt giác mạc nhẵn bóng, có độ

ẩm nhất định, do đó đảm bảo thị lực tốt Lớp biểu mô GM gồm 5-6 hàng

tế bào không sừng hóa dày khoảng 50µm Lớp biểu mô GM khi bị tổnthương sẽ được tái tạo trong khoảng 48 giờ đến 72 giờ Bề mặt của lớpbiểu mô đóng vai trò quan trọng để có kết quả chính xác từ các máy đokhúc xạ GM

+ Màng đáy và màng Bowman: Màng đáy của lớp biểu mô, dàykhoảng 60µm, đóng vai trò trong sự di cư của tế bào và gắn kết bền chặtcủa lớp biểu mô và nhu mô giác mạc Màng Bowman dày từ 8 đến 14µmnằm giữa màng đáy và nhu mô là cấu trúc đồng nhất không có tế bàokhông có khả năng tái tạo khi tổn thương

+ Lớp nhu mô giác mạc: Lớp nhu mô GM chiếm khoảng 90%chiều dày GM, được cấu tạo bởi các bó sợi collagen, chất ngoại bào vàcác giác mạc bào (keratocytes) Các bó sợi collagen: chiếm hơn 70%trọng lượng khô của GM Các sợi collagen có kích thước đồng nhất Sựsắp xếp đều đặn và có trật tự của các sợi collagen đóng vai trò quantrọng, đảm bảo cho tính trong suốt của GM Sự đổi mới cũng như hàngắn các bó sợi collagen diễn ra rất chậm, khoảng từ 2 đến 3 năm Giácmạc bào: là các tế bào dẹt có bào tương nghèo nàn, ranh giới không rõràng nằm giữa các lá collagen Giác mạc bào tổng hợp ra các phân tửtiền chuỗi anpha collagen để tổng hợp nên các sợi collagen.

+ Màng Descemet và lớp tế bào nội mô giác mạc: Màng Descemetgồm các sợi collagen dạng lưới hình thành,có tính chất dai đàn hồi cao,

dễ bóc tách ra khỏi lớp nhu mô GM Lớp nội mô GM dày khoảng 10µm,chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác, sắp xếp đều đặn, phủ kín bề mặtmàng Descemet tức là mặt sau GM Ở người trưởng thành, lớp nội mô có

tuổi Do các tế bào này không có khả năng phân chia nên khi bị mất đi

các tế bào bên cạnh giãn ra để bù lại

I.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc.

Hiện nay có 3 phương pháp đo khúc xạ giác mạc chủ yếu đó làgiác mạc kế (keratometer), soi ảnh giác mạc (photokeratoscope) và chụpbản đồ giác mạc (corneal topography) [10]

I.1.2.1 Giác mạc kế.

Giác mạc kế là phương pháp đo dựa trên nguyên tắc phản chiếu.Giác mạc hoạt động như một tấm gương lồi phản xạ ánh sáng và tạo nên

một ảnh ảo cùng chiều Tỉ lệ của ảnh và đường kính giác mạc sẽ ước tính

ra bán kính cong theo các kinh tuyến đặc biệt

Với giác mạc kế, chỉ có 4 điểm dữ liệu được đánh giá Hai điểmnằm trên kinh tuyến dốc nhất và hai điểm nằm trên kinh tuyến vuônggóc Các loại giác mạc kế (Von Helmholtz, Javal-Schiotz) phản chiếuánh sáng trên 4 điểm thuộc vùng giác mạc trung tâm (2,88-4mm, tùythuộc vào công suất khúc xạ giác mạc).Phương pháp đo này có độ chínhxác cao cho các bề mặt cầu trụ đều như vùng giác mạc trung tâm củagiác mạc bình thường, nhưng nó giới hạn với những bề mặt giác mạc bấtthường Hơn nữa, không có thông tin cho các khu vực bên trong, bênngoài hoặc giữa 4 điểm tham chiếu Ngoài ra đo giác mạc kế khôngchính xác với những giác mạc có công suất giác mạc dưới +36D hoặctrên +50D mặc dù theo lý thuyết có thể đo trong giới hạn +30 đến +60D[11] Do đó giác mạc kế không phải là phương pháp đo khúc xạ tối ưucho đối tượng bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên

I.1.2.2 Soi ảnh giác mạc

Máy soi ảnh giác mạc với nguyên lý sử dụng đĩa Placido để quansát những hình ảnh phản chiếu của giác mạc Đĩa Placido gồm nhiềuvòng tròn đồng tâm (khoảng 10 -12 vòng) Mỗi vòng tròn đồng tâm nàytạo nên một ảnh ảo cùng chiều trong khoảng phía trước của mắt Khoảngcách giữa các vòng tròn được so sánh với khoảng cách của hình ảnh đếnđỉnh giác mạc Tỉ lệ khoảng cách hình ảnh với khoảng cách các vòngtròn sẽ phản ánh độ cong mặt trước của giác mạc theo các kinh tuyếnđặc biệt Đĩa Placido có một số lợi thế hơn các giác mạc kế Nó có thểđịnh lượng khoảng 70% diện tích bề mặt giác mạc với khoảng giới hạn

khúc xạ cao Tuy nhiên số lượng điểm đánh giá còn tương đối hạn chế[11].

I.1.2.3 Chụp bản đồ giác mạc

Máy chụp bản đồ giác mạc với sự tích hợp đĩa Placido có sốlượng vòng lớn (khoảng 25 vòng tròn đồng tâm) và hệ thống phân tíchhình ảnh bằng máy tính đã trở thành một trong những phương pháp đokhúc xạ giác mạc vượt trội hơn so với hai phương pháp kể trên Độ cong

và công suất khúc xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinhtuyến hơn Đây là phương pháp có giá trị để đánh giá tình trạng khúc xạgiác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên [11]

A: Vùng giác mạc

được đo bởi giác mạc

kế (cặp hai kinh tuyến

vuông góc A và B,

vòng đường kính

khoảng 3mm) [11]

B: Soi ảnh giác mạc (12 vòng) [11]

C: Đo bản đồ giác mạc (25 vòng) [11]

Hình 1.1 Hình ảnh chụp giác mạc

Máy đo bản đồ giác mạc sử dụng nhiều loại bản đồ giác mạc khácnhau Các dữ liệu được mã hóa theo bản đồ màu với thang màu tuyệt đốihoặc thang màu tiêu chuẩn Trong mỗi bản đồ màu, những màu ấm (đỏ,

cam và vàng) biểu thị những vùng giác mạc vồng, những màu lạnh (xanhnước biển và xanh lá cây) biểu thị những vùng giác mạc phẳng

Thang màu tuyệt đối là một hệ thống mã hóa màu cố định cho từng

độ cong giác mạc hoặc công suất khúc xạ giác mạc Tức là sử dụngnhững màu giống nhau cho độ cong giác mạc như nhau trên tất cả cácgiác mạc được đánh giá Điều này tạo điều kiện so sánh bản đồ giác mạccủa nhiều bệnh nhân với nhau hoặc nhiều lần khám trên cùng một bệnhnhân Mỗi máy đo bản đồ giác mạc có một thang màu tuyệt đối vớikhoảng Diop cố định quy định các khoảng công suất giác mạc Thangmàu tiêu chuẩn tối đa hóa việc sử dụng tất cả các màu để mã hóa mộtgiác mạc cụ thể Bản đồ màu với thang màu tiêu chuẩn có khoảng hẹpgiữa những màu sắc được chỉ định Mặc dù thang màu tiêu chuẩn giúpcác nhà lâm sàng đánh giá một bản đồ giác mạc cụ thể với sự khác biệtcác chi tiết được rõ ràng hơn, nhưng nó gây khó khăn trong việc so sánhgiữa các lần kiểm tra của cùng một bệnh nhân vì thang màu có thể thayđổi trong phạm vi và khoảng Diop

Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục,bản đồ khúc xạ

và bản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng đểtính toán các thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên.Việc sử dụng hai loại bản đồ này để khảo sát tình trạng khúc xạgiác mạc trên những bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trìnhtheo dõi, đặc biệt trong xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng

và mang lại lợi ích cho người bệnh [11]

Các chỉ sốthường được quan tâm khi phân tích bản đồ giác mạc gồm:

- Công suất khúc xạ giác mạc trung bình

- Trị số SIM K (simulated keratometry -đo giác mạc mô phỏng) chobiết công suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất.

- Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI - surface asymmetry index) là tổng

số chênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng quatâm nằm trên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng trungtâm Chỉ số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và đối xứnghoàn toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mất đối xứng Chỉ

số SAI trở thành một tham số định lượng để theo dõi những biến đổi xảy

ra ở những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sau phẫu thuật ghép giácmạc xuyên

Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI - surface regularity index) là tổng cácdao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều nhautrên 10 tiêu sáng trung tâm Chỉ số này tiến đến 0 đối với một mặt giácmạc đều bình thường Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng lên Trị sốSRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và có thể dùng đểđánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặc biệt sau phẫu thuậtđiều chỉnh khúc xạ [9]

được xác định là hình thuôn (prolate)

5 kiểu bản đồ giác mạcbình thường: hình tròn (23%), hình bầu dục(21%), hình nơ đối xứng (18%), hình bất đối xứng (32%), và kiểu khôngđều (7%)

Hình 1.2 Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng thang

chuẩn [13].

(Round: hình tròn; Oval: hình bầu dục; Symmetric bow tie: hình nơ đối xứng; Asymmetric bow tie: hình nơ bất đối xứng; Irregular: không đều)

I.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.

1.1.1 Khái niệm ghép giác mạc xuyên.

Phẫu thuật ghép giác mạc nhằm thay thế mô giác mạc bệnh lý bằng

mô giác mạc lành Phẫu thuật ghép giác mạc có tỉ lệ thành công cao nhấttrong số các phẫu thuật ghép mô tạng khác

1.1.2 Chỉ định của ghép giác mạc xuyên quang học.

Đây là phẫu thuật nằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, là chỉ địnhthường gặp nhất của ghép giác mạc xuyên và chiếm tới 90% số ca ghépgiác mạc trên thế giới [6] Những chỉ định hay gặp là:

- Bệnh giác mạc hình chóp

1.1.3 Sinh lý sự hàn gắn giữ các mảnh ghép giác mạc và nền ghép sau thuật ghép giác mạc xuyên.

1.1.3.1 Quá trình hàn gắn của biểu mô giác mạc.

Sự hàn gắn của lớp biểu mô là sự kết hợp của 3 quá trình: di cư,phân bào và biệt hóa [14] Các tế bào nguồn của biểu mô di cư từ lớp sâulên lớp nông hơn so với bề mặt giác mạc, sự phân bào và biệt hóa thànhcác tế bào bề mặt Tốc độ phân bào mạnh nhất ở ngoại vi càng vào trungtâm tốc độ phân bào giảm dần

Quá trình biểu mô hóa nhanh hay chậm nó tùy thuộc vào mi mắt vàchất lượng màng phim nước mắt Nếu mi mắt, màng phim nước mắt,vùng rìa giác mạc bình thường sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên vớiđường kính từ 7 mm đến 8.5 mm, khoảng 3 ngày lớp biểu mô giác mạcmảnh ghép sẽ được biểu mô hóa và thay thế hoàn toàn

1.1.3.2 Sự hàn gắn của màng Bowman, lớp nhu mô và màng Descemet.

Trong tuần đầu, các bó sợi collagen đơn được thấy dọc theo bề mặtcác nguyên bào sợi Tuần thứ 3, các sợi đã xuất hiện mạng lưới dày hơn.Sau 2 năm, các lá collagen đã có cấu trúc khá rõ nhưng là các lá collagenngắn và mảnh hơn bình thường Nguyên nhân như ta đã biết nhu mô giácmạc không có mạch máu nên sự hàn gắn vết thương chậm hơn các môliên kết khác Sau khi bị tổn thương (do vết cắt phẫu thuật) chất ngoạibào (chất nền) của nhu mô gần tổn thương ngấm nước và trương lên.Màng Bowman và màng Descemet ở vết cắt bị co lại Giác mạc bào ở bờtổn thương bị chết và tạo ra một vùng thiếu tế bào gần bở tổn thương.Trong vùng giác mạc bào bị phân hủy, các giác mạc bào nhu mô trở nên

hoạt động, tăng tổng hợp protein và ADN Các giác mạc bào này chuyểnthành tế bào giống nguyên bào sợi, với rất nhiều lưới nội bào thô và di

cư đến bờ của tổn thương

1.1.3.3 Sự hàn gắn của lớp nội mô giác mạc.

Trong khi làm phẫu thuật không tránh khỏi làm tôn thương tế bàonội mô, khi bị tổn thương mất nội mô, các tế bào nội mô xung quanhvùng tổn thương tăng kích thước bào tương, tế bào giãn rộng hơn và di

cư đến để bù đắp vùng tổn thương Do đó, trong những trường hợp này,khi chụp ảnh và đếm tế bào nội mô sẽ thấy tế bào nội mô có kích thướckhông đều và số lượng giảm hơn bình thường

I.3 Loạn thị giác sau ghép giác mạc xuyên.

I.3.1 Khái niệm

Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ởcác kinh tuyến Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là mộtđiểm mà là hai đường tiêu Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độkhúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếuhơn Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằmtrên một mặt phẳng [15]

 Loạn thị đều: Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo

loạn thị đều Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng,một kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang Loạn thị loại này có thểđiều chỉnh bằng kính trụ

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theomột qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều Kiểu loạn thịnày không điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếpxúc hoặc các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ.Đây là kiểuloạn thị hay gặp sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

I.3.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360 độ thì loạn thịgiác mạc sau mổ là không thể tránh khỏi, có rất nhiều nguyên nhân gây

ra loạn thị giác mạc: Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt.Vết khâu chặt dẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhậnnhưng làm dốc hóa phần giác mạc trung tâm Một nguyên nhân nữa là domũi khâu đặt không đúng bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giácmạc người hiến trong đó giác mạc bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạcghép Giác mạc phẳng thường do vết khâu lỏng hoặc do đường khâutrung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết khâu quá nông sinh ra hởmép mổ phía sau Loạn thị không đều có thể xảy do các vết khâu chặtlỏng không đều, đặt không đúng vị trí, do đường khoan giác mạc nham

nhở Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn mép vết

mổ và gây ra loạn thị không đều

Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xácnhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theotác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn [16]:

- Kiểu hình nơ thuôn

hoặc không đối xứng nhau Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục củahai nửa nơ ≤ 20 độ đều được định nghĩa là loạn thị đều

Loại này còn được gọi là nơ chéo

Hình 1.3 Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

theo tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4]

- Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

- Loạn thị đều (Regular astigmatism)

-PABT)

+ Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie OABT)

Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)

Hình 1.4 Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên (A)kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C)Kiểu nơ thuôn đối xứng;(D)kiểunơ thuôn không đối xứng;(E)Kiểu nơ bẹt đối

xứng;(F)Kiểu nơ bẹt không đối xứng.

Hình 1.5 Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên (A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu

hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)

I.3.3 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.

Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹthuật đặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cáchkhâu đều có ảnh hưởng rất lớn đến không chỉ là độ trong của mảnh ghép

mà còn ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật Bêncạnh yếu tố mảnh ghép và giác mạc nhận, loạn thị do chỉ khâu phụ thuộcrất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng và cắt chỉ hậu phẫu Sau khi cắt chỉgiác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng đều hơn nhưng các trị số loạnthị vẫn có thể duy trì Do đó có thể kết luận rằng các yếu tố liên quantrực tiếp hoặc gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là nguyên nhân chủyếu quyết định mức độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [17]

I.3.3.1 Yếu tố trước mổ

Một số tác giả đề cập đến đặc điểm khúc xạ của giác mạc người hiến,tuy nhiên vấn đề này cũng ít gây ảnh hưởng và khó có thể định lượng[18] Theo các nghiên cứu hồi cứu không thấy sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa độ loạn thị sau phẫu thuật và bệnh lý của mắt được ghépgiác mạc như bệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, loạn dưỡng nhu

mô giác mạc, hay bệnh bọng biểu mô giác mạc [19] Tuy nhiên, có báocáo chỉ ra độ loạn thị cao hơn ở những mắt ghép giác mạc và có đặt thểthủy tinh nhân tạo Vấn đề này có thể liên quan tới việc sử dụng và cốđịnh vòng củng mạc Yếu tố khác cũng được lưu ý như bệnh lý giác mạccủa nền ghép Trên những mắt bị giác mạc hình chóp, thoái hóa rìaTerrien hoặc sẹo giác mạc sau bị viêm loét giác mạc do vi-rut HerpesSimplex, vùng giác mạc cạnh tâm mỏng làm cho độ loạn thị tăng hơn sauphẫu thuật Những trường hợp, tổn thương giác mạc lệch trung tâm thìtiên lượng về độ loạn thị sẽ lớn sau phẫu thuật [20]

I.3.3.2 Các yếu tố trong mổ

Mỗi bước của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đều ảnh hưởng tớimức độ loạn thị sau phẫu thuật Việc lấy mảnh ghép và chuẩn bị nềnghép giác mạc lệch tâm là yếu tố thường gặp gây nên những thay đổikhúc xạ [20] Tổ chức giác mạc của nền ghép không bình thường nhưsẹo giác mạc gần rìa, độ dày giác mạc mỏng hơn bình thường, nhu môgiác mạc phù Cấu trúc của bờ mảnh ghép và nền ghép là yếu tố đượcquan tâm trong nhiều nghiên cứu về sử dụng các loại khoan Hệ thốngkhoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép phải tương đồng, cùng chủngloại Mảnh ghép cũng như giác mạc nền phải được cắt thẳng đứng và sắcnét Chất lượng của khoan, nếu khoan cùn hoặc sứt mẻ làm cho vết cắt bịtrày xước và không đều Ngoài ra, tư thế đầu của bệnh nhân khi nằm trênbàn phẫu thuật phải song song với mặt phẳng ngang

Thao tác của phẫu thuật viên cũng ảnh hưởng tới mép cắt giác mạctrong quá trình đặt khoan trên giác mạc bệnh hoặc trong quá trình ấn cắtgiác mạc mảnh ghép Kỹ thuật khâu đóng vai trò quan trọng hàng đầu,đảm bảo mảnh ghép không bị xoắn vặn Các lớp biểu mô, nhu mô và nội

mô của mảnh ghép và giác mạc bệnh cùng nằm trên bình diện như nhau,sau khi kết thúc khâu cố định mảnh ghép đảm bảo bờ mảnh ghép kínkhông bị rò thủy dịch, không bị kênh mép giác mạc, nhưng mũi chỉ cũngkhông được thắt quá chặt Sự lựa chọn kiểu khâu mũi vắt liên tục, mũirời hay phối hợp cũng được đề cập tới trong các nghiên cứu và cũngchưa đưa ra một sự thống nhất đối với ghép giác mạc xuyên quang học

Sự lựa chọn kiểu khâu nào cũng tùy thuộc vào kinh nghiệm của từngphẫu thuật viên, chưa có nghiên cứu nào có tính thuyết phục mũi chỉ rời

ít gây loạn thị hơn mũi chỉ khâu vắt liên tục [21],[22],[23] Ngoài ra, cácyếu tố như chất liệu chỉ khâu, chiều dài, chiều sâu, độ căng của mũi chỉ

có liên quan mật thiết tới độ loạn thị sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên.

I.3.3.3 Các yếu tố sau mổ

Việc cẩn thận trong thao tác khi cố định mảnh ghép, điều chỉnh độcăng của mũi chỉ trong và sau phẫu thuật, cắt chỉ chọn lọc có thể lànhững phương pháp làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên và giúp cho thị lực tăng sớm hơn [24],[25] Bằng các phươngpháp đo khúc xạ giác mạc hoặc dựa trên kết quả của bản đồ giác mạc, cắtchỉ chọn lọc các mũi chỉ rời có thể tiến hành sau phẫu thuật 2 tuần Tuynhiên cũng có những ý kiến cho rằng khúc xạ của giác mạc hiến sẽ ổnđịnh trong khoảng 4 đến 8 tuần sau khi ghép trên mắt bệnh [10] Mặtkhác, những tuần đầu sau phẫu thuật lớp nhu mô giác mạc phù, bề mặtlớp biểu mô giác mạc không đều do các mũi chỉ gây nên sự sai lệch vềkết quả đo bản đồ giác mạc Vì vậy, theo kinh nghiệm của các phẫu thuậtviên nên đối chiếu kết quả về độ loạn thị thể hiện trên bản đồ giác mạccủa 2 lần khám liên tiếp Theo kinh nghiệm của một số tác giả thì việccắt chỉ chọn lọc nên tiến hành trong khoảng 1 tháng sau phẫu thuật,trước khi bờ ghép hàn gắn chắc chắn [10]

Cắt chỉ chọn lọc thường được nhắc tới và có khả năng điều chỉnh độloạn thị ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Khi bờmảnh ghép đã làm sẹo ổn định, để tăng thị lực cho bệnh nhân có thể cónhững phương pháp khác được chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thể

I.3.4 Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

Loạn thị sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên là một trong nhữngyếu tố ảnh hưởng chính đến thị lực của bệnh nhân Do đó các biện phápđiều chỉnh loạn thị sẽ giúp cải thiện một cách đáng kể thị lực sau phẫu

thuật Có nhiều phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc

và đôi khi việc đeo kính tiếp xúc cũng gây ra một số các biến chứng như:nhiễm trùng, thiếu oxy giác mạc gây tân mạch và phản ứng loại mảnhghép [9]

1.1.1.2 Cắt giác mạc hình chem Làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc

Nhằm mục đích lấy bớt một phần giác mạc trên kinh tuyến phẳngnhất làm cho kinh tuyến này cong hơn.Đường rạch thứ nhất được thựchiện ở vết mổ cũ trên chiều dài khoảng 90 xung quanh kinh tuyến phẳngnhất của giác mạc.Vị trí của đường rạch thứ 2 sẽ phụ thuộc vào kíchthước của mảnh ghép và tình trạng vùng bên ngoài mảnh ghép.Nếu mảnhghép nhỏ (đường kính dưới 7mm),đường rạch thứ 2 được làm từ phíangoài.Nếu mảnh ghép lớn hơn hoặc vùng giác mạc phía ngoài có nhiềumạch máu ,đường rạch thứ 2 sẽ làm từ phía trong Hai đường rạch đồngtâm sẽ gặp nhau ở 2 đầu và đáy

1.1.1.3 Đường rạch cong làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc

Số lượng đường rạch phụ thuộc vào tính chất đối xứng của loạn

kinh tuyến cong nhất Nếu loạn thị không đối xứng, sẽ rạch một đường

thêm một đường nữa đối diện [9]

1.1.1.4 Rạch giác mạc hình thang (phương pháp Ruiz) làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc

Là phương pháp phẫu thuật sử dụng các đường rạch ngang và nửanan hoa trên kinh tuyến cong của giác mạc ,vị trí và độ sâu của đườngrạch ảnh hưởng tới kết quả sau mổ.Vùng trung tâm càng nhỏ và đườngrạch càng sâu thì hiệu quả càng lớn.Kích thước vùng trung tâm và độ sâuđường rạch được quyết định theo bảng và chương trình máy tính đượclập dựa trên kết quả đo khúc xạ trước mổ của bệnh nhân và kết quả củaphẫu thuật đã làm trên bệnh nhân khác.Tuy nhiên, phương pháp nàycũng ít sử dụng [9]

1.1.1.5 Đặt thể thủy tinh chỉnh loạn thị

Với những mắt đã được ghép giác mạc xuyên nếu có đục thể thủytinh, có thể phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo,khi đó chúng ta sẽ lựa chọn thể thủy tinh điều chỉnh loạn thị (toric IOL)

để làm giảm hoặc triệt tiêu hết độ loạn thị do giác mạc ghép gây ra.Đồng thời trong phẫu thuật chúng ta cũng lựa chọn đường rạch giác mạc

ở vị trí kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất để góp phần làm giảm

độ loạn thị Tác giả Hsiao CH và cộng sự nghiên cứu 26 mắt trên 24bệnh nhân được đặt IOL sau ghép giác mạc với thời gian theo dõi trungbình 16 tháng cho thấy đây là phương pháp an toàn với độ loạn thị sau

mổ chỉ còn 1,55 ± 1,3D [26]

1.1.1.6 Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị

Với nguyên tắc là dùng tia laser “bào” mỏng giác mạc ở nhữngvùng có công suất khúc xạ giác mạc lớn để điều chỉnh loạn thị giác mạcghép Donoso R và cộng sự đã nghiên cứu 19 mắt ở 18 bệnh nhân đượcđiều trị Lasik sau ghép giác mạc cho thấy đã giảm được đôk loạn thịtrung bình trước can thiệp là -3,43 D xuống còng -1,37 D (P<0,05) [27].Ngoài ra, Laser excimer còn tạo ra các đường cắt trong nhu mô giác mạc

để làm giảm công suất khúc xạ giác mạc ở nững kinh tuyến dốc Nghiêncứu của Watterstrand O và cộng sự trên 20 mắt ở 20 bệnh nhân cho thấy

có thể làm giảm trung bình 34% độ loạn thị [28] Phương pháp này được

áp dụng gần đây đem lại hiệu quả tốt, tuy nhiên chi phí cao

Với chỉ khâu vắt hai sợi, có thể cắt một sợi (thường bằng chỉ 10-0)ngay từ sau mổ 2 tháng mà ít bị nguy cơ hở vết mổ Loạn thị do chỉ khâu vắt

có thể được giảm nhẹ trong những tuần hậu phẫu đầu tiên bằng cách phân bốlại độ căng của chỉ ở các kinh tuyến [29]

Cắt và điều chỉnh chỉ là phương pháp hiệu quả, đơn giản và ít tốnkém để làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên Với phương phápkhâu mảnh ghép phổ biến hiện nay là khâu mũi rời phối hợp với khâu vắtmột đường, việc điều chỉnh sợi chỉ khâu vắt sau mổ một tuần và cắt chọnlọc các mũi chỉ khâu rời sau mổ một tháng dựa vào tình hình khúc xạ củamảnh ghép tỏ ra rất hiệu quả và đã dược nhiều tác giả áp dụng Binder Ps

và cộng sự đã nghiên cứu trên 240 mắt có cắt chỉ chọn lọc sau ghép giácmạc xuyên cho thấy có thể giảm độ loạn thị trung bình từ 7,5 D xuốngcòn 2,6D [30] Nhiều tác giác khác đã nghiên cứu các phương pháp canthiệp chỉ khâu: điều chỉnh chỉ khâu vắt, cắt chỉ chọn lọc, phối hợp haiphương pháp, khâu bổ sung các mũi chỉ ở những vị trí phẳng đã cho thấyhiệu quả giảm loạn thị mảnh ghép giác mạc rất tốt [31],[29],[32],[ 33],[34],[ 35],[36]

Tuy nhiên phương pháp này có thể có một số biến chứng: kỹ thuậtđiều chỉnh sợi chỉ khâu vắt không tốt có thể làm đứt và cần phải khâulại Việc cắt chỉ chọn lọc sớm bên cạnh tác dụng làm giảm độ loạn thịgiác mạc thì cũng có thể làm hở vết mổ và đôi khi gây ra tình trạng loạnthị ngược, khi đó có thể ta cần phải khâu lại mũi chỉ

Việc cắt và điều chỉnh chỉ cũng có thể gây ra nhiễm trùng chân chỉ

và có thể khởi phát một phản ứng loại mảnh ghép

I.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép giác mạc xuyên I.4.1 Một số nghiên cứu về thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Theo nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2006) về sự thayđổi hình dạng bề mặt giác mạc trong 2 năm sau phẫu thuật ghép giácmạc xuyên trên 183 mắt cho thấy công suất cầu tương đương tăng lên

đáng kể cho đến 1 tháng sau mổ và ổn định đến 24 tháng Tại thời điểm

1 tuần sau mổ, công suất cầu tương đương trung bình là 44,7D ± 2,2 Tạithời điểm 1 tháng sau mổ công suất cầu tương đương là 45,1D ± 2,0,Công suất cầu được đo tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1, 3, 6, 9,

12, 18 và 24 tháng Giá trị loạn thị đều trung bình giảm dần đến 6 thángsau phẫu thuật và không thay đổi đáng kể đến 24 tháng sau phẫu thuật.Với loạn thị không đều giá trị bất đối xứng giảm đáng kể đến 1 tháng vàgiá trị không đều bậc cao giảm đến 3 tháng và ổn định đến 24 tháng.Tổng độ loạn thị không đều (tổng giá trị bất đối xứng và giá trị khôngđều bậc cao) giảm đến 3 tháng sau phẫu thuật, đồng thời với sự ổn địnhcủa thị lực Thị lực sau khi chỉnh kính tăng đến 3 tháng sau mổ và ổnđịnh đến 24 tháng.Nghiên cứu cho thấy mối tương quan tuyến tính giữathị lực sau phẫu thuật với độ loạn thị đều và độ loạn thị không đều [10]

Tác giả Constantinos H Karabastsa và cộng sự (1998) nghiên cứu

đề xuất phân loại các kiểu bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên tại các thời điểm 3,6,9 và 12 tháng trên 360 bản đồ giác mạc của

95 mắt Bằng cách phân loại bản đồ giác mạc dựa vào thang màu tuyệtđối, tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, loạn thị đều chiếm 24%.(Kiểu hìnhbầu dục chiếm 4%, kiểu nơ thuôn đối xứng chiếm 7%, kiểuhình nơ thuôn không đối xứng chiếm 7% và kiểu hình nơ bẹt không đốixứng chiếm 6%) Kiểu loạn thị không đều chiếm 72% (Kiểu dốc khôngđều chiếm 6%, kiểu phẳng không đều chiếm 5%, kiểu hỗn hợp chiếm8%, kiểu dốc/phẳng chiếm 13%, kiểu dốc khu trú chiếm 19% và kiểu bộ

ba chiếm 4%) Trong nghiên cứu này, độ loạn thị ở nhóm loạn thị đềucao hơn ở nhóm loạn thị không đều Tại thời điểm sau phẫu thuật 12tháng, độ loạn thị trung bình ở nhóm loạn thị đều là 5,09D ± 4,12 và ởnhóm loạn thị không đều là 3,70D ± 2,15 Chỉ số bất đối xứng bề mặt

(SAI) thấp hơn ở nhóm loạn thị đều Tỷ lệ loạn thị đều giảm (từ 35% ởthời điểm 9 tháng xuống còn 24% ở thời điểm 12 tháng), tỷ lệ loạn thịkhông đều tăng (61% ở 9 tháng và 72% ở 12 tháng) [4]

Với cách phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên sử dụng thang màu tiêu chuẩn, Bogan S và Ibrahim (1996) đã chiathành 5 kiểu bản đồ với tỷ lệ tương ứng như sau: kiểu dốc thắt nơ (30%),kiểu phẳng thắt nơ (30%), kiểu hỗn hợp dốc và phẳng thắt nơ (17%),kiểu bất đối xứng (9%), kiểu dốc/phẳng (14%) [16]

Nghiên cứu về sự thay đổi thị lực và khúc xạ sau ghép giác mạcxuyên trên đối tượng bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp, Li Lim vàcộng sự (2000) thấy thị lực cải thiện nhiều sau phẫu thuật Trước phẫuthuật thị lực trung bình với kính là 20/160, sau phẫu thuật thị lực trungbình với kính là 20/40, Khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là45D ± 2 [37]

Nghiên cứu về sự ổn định khúc xạ mảnh ghép sau phẫu thuật ghépgiác mạc xuyên, Isager P (2001) nhận thấy rằng công suất khúc xạ giácmạc sau 1 tháng là 41,9D – 42,7D Công suất khúc xạ giác mạc ổn địnhđến khi cắt chỉ [31] Tác giả Touzeau O (2001) khi nghiên cứu về liênquan giữa bản đồ giác mạc và khúc xạ biểu hiện đã kết luận rằng: ởnhóm sau ghép giác mạc xuyên có 75% kiểu bản đồ dạng dẹt [38]

I.4.2 Một số nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Đánh giá về sự cải thiện thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên của 3 nhóm: bệnh giác mạc chóp, loạn dưỡng giác mạc Fuch, bệnhgiác mạc bọng sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo, tác giả Price

FW Jr và cộng sự (1991) nhận thấy rằng: bệnh nhân bị giác mạc chóp có

cải thiện thị lực nhiều nhất Tại thời điểm 12 tháng, 91% thị lực sauchỉnh kính ở khoảng 20/40 và độ chênh lệch thị lực là cao nhất so vớicác nhóm [39].

Theo nghiên cứu của G van Rij (1985) khi so sánh độ loạn thịnhóm mảnh ghép lệch tâm và mảnh ghép trung tâm Sáu bệnh nhân sauphẫu thuật PK với mảnh ghép lệch tâm có độ loạn thị giác mạc cao(trung bình 10,38D± 2,91) Bốn trong số những bệnh nhân đó có kinhtuyến phẳng nằm theo hướng của mảnh ghép đã thay thế Nghiên cứu chỉ

ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường kính giữatrục lớn và trục nhỏ của nền ghép trong mắt có mảnh ghép trung tâm vàlệch tâm Tuy nhiên, trong những mắt có mảnh ghép lệch tâm trục dàihơn luôn nằm theo hướng lệch tâm trong khi trong mắt có mảnh ghéptrung tâm thì trục dài được định hướng một cách ngẫu nhiên [20]

Nghiên cứu của tác giả Juan A Duran (1989) đưa ra nhận xét về sựtương đồng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật giữa các nhóm ghép giácmạc xuyên với đường kính mảnh ghép từ 8,0 – 9,0mm Khúc xạ giácmạc nhóm đường kính mảnh ghép 8.0mm; 8,5mm và 9.0mm lần lượt là45,87D ± 1,39; 45,29D ± 1,90; 45,08D ± 2,13mm [19] Khi tìm hiểu mốiliên quan giữa tân mạch giác mạc và khúc xạ giác mạc sau ghép, nghiêncứu của Juan A Duran nhận thấy rằng tân mạch giác mạc không ảnhhưởng đến khúc xạ giác mạc Công suất khúc xạ giác mạc trung bình củanhóm không hoặc ít tân mạch giác mạc và nhóm nhiều tân mạch giácmạc lần lượt là 45,34D ± 1,82 (khoảng từ 41,5D - 48,5D) và 45,36D ±2,92 (khoảng từ 40D – 49,25D) Hai giá trị trung bình này không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê [19]