đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho các phụ nữ sau khi được khám sàng lọc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh phổ biến loại ung thư (UT) phụ nữ toàn giới đứng thứ hai sau UT vú Hàng năm, có khoảng 520.000 phụ nữ mắc UTCTC tồn giới 274.000 người chết UTCTC, 80% ca tử vong xảy nước phát triển UTCTC loại UT quan sát thấy mắt thường giai đoạn muộn thăm khám trực tiếp vào tổn thương UT, xong lại có thời gian tiền lâm sàng khơng có triệu chứng kéo dài từ – 25 năm Theo tiến trình nghiên cứu y văn, TT tiền UT gọi UT tiền xâm nhập cổ tử cung (CTC) tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN), hay TT nội biểu mô vảy mức độ thấp (Low – grade squamous intraepithelium lesions – LSIL), TT nội biểu mô vảy mức độ cao (High – grade squamous intraepithelium lesions – HSIL), UTCTC thường tăng cao phụ nữ sẵn có TT CTC Mặc dù bệnh dự phịng phát sớm, UTCTC bệnh UT thường gặp người phụ nữ Việt Nam Thống kê Bệnh viện K Hà Nội cho thấy tỷ lệ UTCTC năm 2006 phụ nữ Hà Nội 9,5/100.000 người, số liệu Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ UTCTC 26/100.000 người Năm 2010, Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc UTCTC tỷ lệ mắc 13,6/100.000 phụ nữ Một lý dẫn đến tình trạng phụ nữ chưa sàng lọc định kỳ có hệ thống để phát sớm UT qua xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận Và phát TTTUT chưa điều trị kịp thời hiệu Lý mà có 20% trường hợp UTCTC xảy nước phát triển từ 30 năm trước, quốc gia giới thiệu chiến dịch kiểm tra toàn diện với thử nghiệm phết tế bào CTC – ÂĐ (Pap smear) Tuy nhiên, nhiều nước phát triển thiết lập trì tồn diện chương trình sàng lọc dựa phương pháp tế bào học (TBH) Ngoài ra, nhiều quốc gia phát triển thiếu lựa chọn thay sàng lọc chất lượng cao kiểm tra có khó khăn so với tỷ lệ nhỏ phụ nữ có nguy bị UTCTC Ở Việt Nam, 80% dân số sống khu vực nông thôn, đến cuối năm 2010 Việt Nam chưa có sách quốc gia chương trình phịng chống UTCTC thứ cấp, khuyến khích tìm kiếm để tìm phương pháp hiệu tầm sốt UTCTC Các nhà nghiên cứu chương trình sàng lọc UTCTC đưa thông điệp: “Ngăn chặn UTCTC phải đạt độ bao phủ, không đạt độ bao phủ từ 70 – 80% khơng có hiệu việc giảm tỷ lệ tử vong Do cần phải chọn xét nghiệm khả thi đủ điều kiện đạt mức độ bao phủ” Hiện Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tích cực thúc đẩy VIA (Visual Inspection of the cervix with acetic Acid wash) phương pháp để thực chương trình tầm sốt UTCTC nước phát triển cịn thiếu kinh phí chun gia có trình độ TBH VIA phương pháp quan sát CTC mắt thường với dung dịch acid acetic – 5% Sàng lọc UTCTC phương pháp VIA đề xuất phương pháp hiệu đáp ứng thơng điệp trên, hỗ trợ ngành y tế việc tầm soát UTCTC Sàng lọc UTCTC phương pháp VIA cho phụ nữ nhằm phát TTTUT UTCTC có hiệu quả, tiết kiệm, góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh Vì chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu đề tài: ‘‘Sàng lọc ung thư cổ tử cung phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi 24 xã vùng nơng thơn tỉnh Thái Bình’’ với mục tiêu sau: Nghiên cứu hiệu phương pháp VIA sàng lọc ung thư cổ tử cung cộng đồng yếu tố ảnh hưởng Đánh giá hiệu phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ sau khám sàng lọc CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung giới Theo tài liệu WHO, tỷ lệ mắc UTCTC năm nước Châu Âu Bắc Mỹ từ 10 – 20/100.000 phụ nữ Tỷ lệ thay đổi tùy thuộc vào vùng địa dư: cao khu vực Nam Sahara Châu Phi Nam Mỹ (Colombia 60/100.000 phụ nữ), tiếp khu vực Nam Đông Nam Á, thấp vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100.000 phụ nữ) Bảng 1.1 Tình hình ung thư cổ tử cung giới năm 2002 Miền Châu Á Châu Âu Bắc Mỹ Nam Mỹ Châu Phi Châu Úc Tổng cộng Số trường hợp 265.884 59.931 14.670 71.862 78.897 1.000 492,244 Tỷ lệ % 54,01 12,18 2,99 14,6 16,02 0,2 100 Theo Demay RM , độ tuổi tử vong UTCTC thường gặp 62 tuổi, tuổi trung bình mắc TT cơnđilơm, loạn sản mức độ thường tăng dần (bảng 1.1) Khoảng 90% TT nội biểu mô vảy xảy trước 35 – 40 tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi nhiễm HPV gặp nhiều từ 16 – 25 tuổi, sau giảm dần lại tăng nhẹ độ tuổi tiền mãn kinh mãn kinh Bảng 1.2 Độ tuổi trung bình tuổi thường mắc tổn thương nội biểu mô Bệnh Cônđilôm Loạn sản nhẹ Loạn sản vừa Loạn sản nặng Tại chỗ UT biểu mơ vảy Tuổi trung bình 28,2 29,0 28,3 30,3 36,0 52,8 Tuổi thường mắc 19 22 22 23 30 39 1.1.2 Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung Việt Nam Theo nghiên cứu Bệnh viện K Hà Nội, tỷ lệ UTCTC có khác biệt miền Tại Cần Thơ tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi (age standardized incidence rate – ASR) 20,8/100.000, Huế 7,4/100.000, Hà Nội 7,5/100.000, có xu hướng tăng lên năm gần Một số nghiên cứu sàng lọc cộng đồng năm 1990 phiến đồ CTC – ÂĐ cho thấy: tỷ lệ TTTUT Miền Bắc trung bình 3,51% theo Nguyễn Vượng , 3,03% theo Ngô Thu Thoa Ở Miền Nam, theo Nguyễn Sào Trung tỷ lệ CIN I 1,7%, CIN II-III 11,75% Bệnh viện trung tâm y tế Theo Nguyễn Chấn Hùng, SuBa EJ cộng tỷ lệ LSIL 1,6%, HSIL 0,4% cộng đồng Tỷ lệ UTCTC xâm nhập Miền Bắc dao động từ 0,029 đến 0,037% , Miền Nam 2,36% , tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi 26,8/100.000 người Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc TTTUT UTCTC số cộng đồng Miền Bắc tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 – 1999 cho thấy tỷ lệ TTTUT thấp 1,4%, cao 4,33% Tỷ lệ UTCTC xâm nhập thấp 0,02%, cao 0,22%, trung bình 0,04% Nghiên cứu Bệnh viện K Hà Nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhóm 40 – 49 tuổi Tại khu vực phía Nam Việt Nam, tác giả Trần Thị Vân Anh nhận thấy TTTUT UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu nhóm tuổi 45 – 50 1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TTTUT VÀ UTCTC 1.2.1 Tác nhân sinh TTTUT UTCTC Từ năm 1949 đến 1960, tác giả nhu Ayre, Papanicoloau, Koss LG mơ tả tế bào có màng bào tương dầy có hốc sáng vịng quanh nhân tế bào rỗng (koilocytes) đặc trưng cho tổn thương cônđilôm Năm 1954, Barret cho sùi mào gà bệnh lây truyền qua đường tình dục virus sinh u nhú người (Human Papilloma Virus – HPV) Năm 1970, Meisels A Fortin C mô tả cônđilôm, xác định tế bào rỗng TT bệnh lý tế bào HPV gây cho hầu hết loạn sản nhiễm virus HPV Vào cuối năm 1974, Nhà khoa học Đức Harald zur Hausen thuộc Trung tâm nghiên cứu UT Heideberg – Đức phát thấy có mặt ADN HPV 97% ca UTCTC, âm hộ, ÂĐ Phát minh ông chế xâm nhập gây bệnh HPV TC người phụ nữ phần khác máy sinh sản Năm 1980, nhờ kính hiển vi điện tử, người ta mơ tả đặc điểm hình thái ‘‘quả bong gôn’’ HPV tế bào TT cônđilôm thấy có liên quan HPV với TTTUT CTC niêm dịch quan sinh dục Những năm 1990, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan nhiễm HPV với tổn thương nội biểu mô vảy (SIL) UTCTC Trong nghiên cứu bệnh chứng có quy mơ lớn, Schiffman MH cho thấy 76% tổn thương nội biểu mô vảy có AND HPV Các tác giả cịn cho phiến đồ TBH, cộng thêm TT HPV tỷ lệ nhiễm HPV cịn cao bệnh nhân có SIL Bosch FX tập hợp nghiên cứu tiến hành 1035 bệnh nhân UTCTC 22 quốc gia (bao gồm Hoa Kỳ), có sử dụng kỹ thuật PCR để phát AND HPV thấy 93% trường hợp bị UTCTC có nhiễm HPV Tỷ lệ UTCTC dương tính với HPV khơng khác vùng địa lý Nhiễm HPV typ 16 chiếm tỷ lệ phổ biến (50% trường hợp UT), typ 18 24%, typ 31 5%, typ 45 8% UTCTC Nhiều nghiên cứu phân lập HPV mô loạn sản CTC Tác giả Zur Hausen xác định cấu trúc hệ gen AND HPV, làm sáng tỏ tác nhân gây TTTUT UTCTC gen sinh UT E6 E7 virus HPV Năm 2008, có phát minh quan trọng nên Zur Hausen với hai nhà khoa học Pháp nhận chung giải Nobel Y học Dịch tễ học phát phương thức lây truyền virus tiếp xúc trực tiếp qua đường tình dục vậy, có nguy phát triển thành TTTUT UTCTC cho hai người bạn tình Ngay với người giao hợp qua hậu mơn có nguy cao TTTUT UT hậu môn HPV Mặc dù có số yếu tố tác nhân nhiễm trùng khác nhắc tới, chủ yếu TTTUT UTCTC nhiễm virus HPV WHO công nhận typ HPV nguy cao 5, , 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 66, 67, 68, 73, 82 có khả gây TTTUT UTCTC, làm sáng tỏ chế sinh UT gen E6, E7 HPV typ 16 18 mức độ phân tử đường lây truyền chúng minh chứng rõ Mặc dù nguyên nhân gây TTTUT UTCTC virus HPV thừa nhận có nhiều yếu tố nguy mà người ta cho có liên quan chặt chẽ đến xuất bệnh 1.2.2 Yếu tố nguy - Những yếu tố kinh tế xã hội: Tác giả Lunt R tập hợp số liệu từ WHO phát sớm UTCTC nước phát triển, UTCTC vấn đề thời sức khỏe cộng đồng, cấu trúc dân số cho thấy tỷ lệ nữ niên độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao Các yếu tố nguy UTCTC biết nhiều phụ nữ có trình độ văn hóa giáo dục thấp, ý thức vệ sinh cá nhân kém, mức sống thấp, lấy chồng QHTD sớm TTTUT UTCTC bệnh gặp với tỷ lệ cao phụ nữ trẻ nước phát triển Những yếu tố liên quan đến hành vi tình dục đáng ý tuổi QHTD sớm (trước 15 tuổi hay trước 17 tuổi) Những nghiên cứu Cook GA Draper GJ gần nước Anh xứ Wales nơi QHTD độ tuổi thiếu niên phổ biến, cho thấy đỉnh cao tỷ lệ TTTUT UTCTC nằm nhóm phụ nữ trẻ 35 tuổi Nghiên cứu phát thấy thời gian tiến triển từ TTTUT thành UTCTC xâm nhập ngắn so với nghiên cứu trước Nhiều nghiên cứu dịch tễ học UTCTC cho thấy tần suất bệnh tăng cao phụ nữ có QHTD với nhiều đối tượng, có nhiều bạn tình, QHTD với người có tiền sử mắc bệnh hoa liễu, có bạn tình mà trước QHTD với người mắc bệnh UTCTC Lối sống nghiện rượu, hút thuốc nhiều, sử dụng thuốc uống tránh thai lâu dài yếu tố đồng nguy TTTUT UTCTC - Vai trò nam giới phát sinh TT nội biểu mô UTCTC nghiên cứu từ lâu Kesster nghiên cứu phụ nữ lập gia đình với đàn ơng có vợ trước bị UTCTC nguy tăng cao gấp đôi so với phụ nữ lập gia đình với người đàn ơng chưa vợ vợ trước chưa bị UTCTC Những người vợ trước bị UTCTC người vợ sau có nguy - Những yếu tố liên quan đến sinh đẻ có thai lần đầu sớm, khoảng mang thai hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều Những yếu tố làm tăng nguy tổn thương nội biểu mô UTCTC, tác động học, chấn thương viêm nhiễm - Các tổn thương viêm CTC mạn tính: theo Deluca GD, Peng HQ, số yếu tố nguy làm tăng tiến triển TTTUC thành UTCTC nhiễm Chlamydia trachomatis, virus Herpes simplex typ Nhiễm HIV điều kiện gia tăng TTTUT UTCTC - Các yếu tố dinh dưỡng, hormone yếu tố di truyền thuận lợi cho UTCTC phát triển Ví dụ như: số nghiên cứu nhận thấy phụ nữ có đồng hợp tử acid amin Argine vị trí 72 Protein P53 có khả nhạy cảm với HPV typ 16 có nguy cao bị UTCTC - Khoảng thời gian phụ nữ làm phương pháp sàng lọc TTTUT UTCTC dài từ năm trở lên có nguy mắc UTCTC cao so với người tiến hành sàng lọc định kỳ hang năm 1.2.3 Lịch sử tự nhiên tổn thương tiền ung thư CTC Bảng 1.3 Lịch sử tự nhiên tổn thương tiền ung thư CTC Chẩn đoán ban đầu (%) CIN I CIN II CIN III Thoái triển (%) 57 43 32 Duy trì (%) 32 35 56 Tiến triển thành CIS (%) 11 22 22 Tiến triển thành UTXN (%) 12 Lịch sử tự nhiên TTTUT CTC minh họa bảng 1.2 Theo trích dẫn tác giả Jone HW, Geisinger K kết nghiên cứu Ostor AG (dẫn theo Meisels A), nguy tiến triển thành UTXN từ CIN I 14%, CIN II – 7%, CIN III từ 42,3 – 86% Như vậy, bảng 1.3 cho thấy TT tân sản nội biểu mô nặng, tỷ lệ tiến triển đến UTXN cao tỷ lệ thoái triển thấp Theo Richart RM, tiến triển tự nhiên loạn sản sau: từ CIN I chuyển thành CIS: 58 – 86 tháng, từ CIN II thành CIS: 38 tháng; CIN III thành CIS: sau 12 tháng Khả chuyển từ UT biểu mô vảy chỗ (CIS) thành UTXN 25% trường hợp 1.3 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo CTC hình nón cụt, có hai phần cấu tạo âm đạo (ÂĐ) bám vào CTC theo đường vịng chếch từ 1/3 phía trước, 2/3 phía sau Phần nằm ÂĐ gọi mõm mè gồm hai môi CTC, ống CTC có hình trụ bình thường có kích thước dài x 2cm (ở người chưa đẻ) dài x 3cm người rạ Lúc chưa đẻ CTC trơn láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt CTC trơn Sau đẻ CTC rộng theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm không trơn trước đẻ Ở tuổi dậy hoạt động sinh dục chiều dài CTC chiếm 1/3 so với thân TC, ống CTC giới hạn lỗ (nơi tiếp giáp ống CTC thân TC) lỗ CTC Lỗ CTC phủ biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, có bề dày khoảng 5mm, ống CTC phủ lớp biểu mơ trụ có tác dụng chế nhầy Chất 10 nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng TC góp phần bơi trơn ÂĐ hoạt động tình dục 1.3.2 Cấu trúc mô học niêm mạc âm đạo cổ tử cung Bình thường niêm mạc ÂĐ mặt ngồi CTC biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc nồng độ Estrogen theo lứa tuổi phụ nữ Ở người phụ nữ hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc ÂĐ CTC gồm lớp tế bào Hình 1.2 Minh họa cấu trúc mơ Hình 1.3 Minh họa vùng chuyển học tế bào học biểu mô vảy tiếp: mũi tên vị trí biểu mơ vẩy CTC cổ ngồi chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC - Lớp tế bào đáy (C1): gồm hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to ưa kiềm - Lớp tế bào đáy nông (C2): gồm - hàng tế bào hình trụ hay trịn, nhân tương đối to, ưa kiềm - Lớp tế bào trung gian (C3): gồm tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài dẹt, tế bào nối với nhiều cầu nối 54 3.2.4 Các yếu tố liên quan đến kế sàng lọc VIA Bảng 3.9 Liên quan tuổi kết VIA VIA Tuổi Dương tính n % Âm tính n % OR p 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 65 Tổng Nhận xét: Bảng 3.10 Liên quan nghề nghiệp kết VIA VIA Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Cán bộ, công chức Tự Tổng Dương tính n % Âm tính n % OR p Nhận xét: Bảng 3.11 Liên quan trình độ học vấn kết VIA VIA Trình độ học vấn Dương tính n % Âm tính n % OR p 55 Phổ thông sở Phổ thông trung học Đại học, cao đẳng Tổng Nhận xét: Bảng 3.12 Liên quan số lần sinh đẻ kết VIA VIA Dương tính n Số lần đẻ ≥5 Tổng Âm tính % n OR p % Nhận xét: Bảng 3.13 Liên quan số lần nạo hút kết VIA VIA Số lần nạo, hút 1–2 3–4 ≥5 Dương tính n % Âm tính n % OR p 56 Tổng Nhận xét: Bảng 3.14 Liên quan tiền sử viêm nhiễm kết VIA VIA Dương tính Âm tính OR Viêm nhiễm Có Không Tổng Nhận xét: n % n % p 57 Bảng 3.15 Liên quan số bạn tình kết VIA VIA Dương tính n Số bạn tình 1–2 ≥3 Tổng Âm tính % n OR % p Nhận xét: Bảng 3.16 Liên quan tuổi quan hệ tình dục kết VIA VIA Dương tính n QHTD (tuổi) ≤ 20 21 – 30 > 30 Tổng Âm tính % n OR % p Nhận xét: 3.3 HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG 3.3.1 Đặc điểm đối tượng điều trị tổn thương can thiệp Bảng 3.17 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần điều trị phương pháp điều trị Phương pháp Số lần lần lần lần Laser CO2 n % LEEP n Tổng % n % p Nhận xét: Bảng 3.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường kính tổn thương phương pháp điều trị 58 Phương pháp Laser CO2 n % ĐKTT (cm) 3 3.3.2 Thời gian tiết dịch theo phương pháp điều trị Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian tiết dịch phương pháp điều trị Phương pháp Thời gian (ngày) ≤7 – 14 15 – 21 ≥ 22 Trung bình ( X ± SD) Nhận xét: Laser CO2 n % LEEP n Tổng % n p % 59 Bảng 3.20 Thời gian tiết dịch trung bình(ngày) sau điều trị theo mức độ đường kính tổn thương Phương pháp ĐKTT (cm) Laser CO2 n ( X ± SD) n LEEP ( X ± SD) p 3 Tổng Nhận xét: 3.3.3 Tiến triển mức độ kết điều trị phương pháp Bảng 3.21 Tỷ lệ tiến triển bệnh theo mức độ kết điều trị Phương pháp Kết Khỏi hoàn toàn Khá Kém Nhận xét: Laser CO2 n % LEEP n Tổng % n % p 60 Bảng 3.22 Tỷ lệ khỏi bệnh phương pháp điều trị nhóm đường kính tổn thương khác Phương pháp ĐKTT (cm) Laser CO2 n % LEEP n Tổng % n % p 3 Bảng 3.23 Tỷ lệ khỏi bệnh phương pháp điều trị theo thời gian Phương pháp Thời gian (ngày) ≤ 30 31 – 60 61 – 90 ≥ 90 Trung bình (*) Laser CO2 n % n= LEEP n % n= Tổng n % n= ( X ± SD) (*) tính tổng số người khỏi hồn tồn lần khám cuối p 61 Bảng 3.24 Thời gian khỏi bệnh trung bình (ngày) theo loại tổn thương (*) Phương pháp Loại TT Các TT lành tính Laser CO2 n ( X ± SD) LEEP n ( X ± SD) Tổng n ( X ± SD) p ASCUS AGUS LSIL HSIL (*) tính tổng số người khỏi hồn toàn lần khám cuối 3.3.4 Các biến chứng sau điều trị Bảng 3.25 Tỷ lệ biến chứng sau điều trị Phương pháp Biến chứng Khơng có Nhiễm trùng Chảy máu Nhận xét: Laser CO2 n % LEEP n Tổng % n % p 3.3.5 Tỷ lệ phát tổn thương cổ tử cung lần sàng lọc Bảng 3.26 Tỷ lệ phát tổn thương cổ tử cung hai lần theo dõi liên tiếp Nhóm sàng lọc n VIA TBH MBH (%) (%) (%) Kết MBH CIN I CIN II CIN III (%) (%) (%) Ban đầu Theo dõi Tổng Nhận xét Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN, KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ UT (%) 62 Dự kiến bàn luận, kết luận kiến nghị dựa vào mục tiêu kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung giới 1.1.2 Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung Việt Nam .4 1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TTTUT VÀ UTCTC 1.2.1 Tác nhân sinh TTTUT UTCTC 1.2.2 Yếu tố nguy 1.2.3 Lịch sử tự nhiên tổn thương tiền ung thư CTC 1.3 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 1.3.2 Cấu trúc mô học niêm mạc âm đạo cổ tử cung .10 1.3.3 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung 11 1.4 CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG .12 1.4.1 Các tổn thương lành tính cổ tử cung 12 1.4.2 Các tổn thương nghi ngờ .14 1.4.3 Ung thư cổ tử cung 18 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .20 1.5.1 Quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic (VIA) 20 Kiểm tra CTC mắt thường với acid acetic (VIA) thay cho kỹ thuật TBH sử dụng với Pap smear xét nghiệm DNA HPV VIA kỹ thuật quan sát CTC acid acetic từ – 5% phút sau quan sát màu sắc CTC mắt thường Nếu xác định rõ khu vực màu trắng nhìn thấy gần khu vực niêm mạc chuyển đổi, kết kiểm tra cho tốt 20 1.5.1.1 Điểm mạnh xét nghiệm VIA 20 - VIA nhạy so với thử nghiệm TBH (Pap smear), (mặc dù nhạy cảm so với xét nghiệm DNA HPV) 20 - Kết VIA có 20 - VIA cho phép bác sĩ xác định tỷ lệ nhỏ TT dương tính mà khơng phù hợp với điều trị phương pháp áp lạnh VIA sử dụng xét nghiệm sàng lọc sơ cấp phân loại để có xử lý Pap xét nghiệm DNA HPV 20 - VIA sàng lọc chuyên gia kinh nghiệm cần 10 – 15 phút .20 - VIA tương đối rẻ tiền sử dụng, ngoại trừ, số thiết bị: dụng cụ, mỏ vịt, vật tư (đặc biệt acid acetic cho VIA) cần thiết 20 - Bởi phương pháp cho kết lập tức, số trường hợp phụ nữ kiểm tra điều trị (với phương pháp áp lạnh Laser), tư vấn giới thiệu điều trị (trong trường hợp phương pháp áp lạnh Laser khơng có sẵn nơi sàng lọc) lần khám Điều giúp giảm thiệt hại cho điều trị, thuận tiện tốn cho phụ nữ 21 - Đào tạo sử dụng phương pháp – tuần Hiện nay, VIA kỹ thuật ứng dụng nhiều quốc gia Bởi vì, VIA ứng dụng vào hoạt động phát ngăn ngừa UTCTC VIA thay xét nghiệm DNA HPV cơng cụ sàng lọc VIA hữu ích lựa chọn điều trị sau thử nghiệm HPV DNA dương tính 21 1.5.1.2 Hạn chế VIA 21 - Độ nhạy VIA thấp so với xét nghiệm HPV DNA .21 - Yêu cầu khám phụ khoa trước thực VIA (không giống lấy mẫu âm đạo DNA HPV test) 21 - Yêu cầu đào tạo nhân viên y tế giám sát liên tục (nhưng nhiều so với kỹ thuật Pap smear) 21 - Cũng Pap, đánh giá kết VIA có nhiều chủ quan HPV DNA Kết khác khám bác sĩ khác ngày khác 21 - Các chứng chứng minh hiệu VIA tương đối Một số chuyên gia y tế chưa tin tưởng khơng chấp nhận VIA 21 1.5.2 Quan sát cổ tử cung sử dụng dung dịch Lugol (VILI) 21 Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa nguyên lý bắt màu glycogen có biểu mơ vảy ngun thủy biểu mơ dị sản vảy trưởng thành CTC tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iodine Các biểu mô dị sản vảy hình thành, mơ viêm, mơ tiền UT UTCTC khơng chứa chứa glycogen, khơng bắt màu dung dịch Lugol bắt mầu khơng đáng kể, có màu vàng nhạt dung dịch lugol nằm biểu mơ Có thể thực VILI riêng phối hợp sau làm test VIA 21 - VILI định cho tất đối tượng thỏa mãn điều kiện: 22 + Phụ nữ dộ tuổi hoạt động sinh dục, QHTD .22 + Có thể quan sát toàn vùng chuyển tiếp 22 + VILI (-): CTC bắt màu nâu gụ; lộ tuyến, polyp, nang naboth không bắt màu iod bắt màu nhạt loang lổ 22 + VILI (+): CTC có vùng khơng bắt màu iod hay vùng có màu vàng nhạt lugol CTC 22 + VILI (+), nghi ngờ UT: TT dạng sùi loét, không bắt màu iod, chảy máu tiếp xúc 22 1.5.3 Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – âm đạo 22 1.5.4 Soi cổ tử cung 25 1.5.5 Xét nghiệm DNA HPV .30 1.5.6 Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học 32 1.6 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 34 1.6.1 Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung 34 1.6.2 Theo dõi sau điều trị 36 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Địa bàn nghiên cứu 37 - Nghiên cứu bệnh viện: thực khoa Phụ Sản – Bệnh viện Đại học Y Thái Bình (BVĐHYTB) 37 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 37 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 37 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 - Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng: điều trị TT lành tính, TT nghi ngờ, TTTUT khoa Phụ Sản – BVĐHYTB 38 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .38 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 39 Chọn mẫu nghiên cứu cho điều tra mô tả cắt ngang 39 - Lập danh sách toàn huyện tỉnh Thái Bình, chọn ngẫu nhiên hai huyện Vũ Thư Kiến Xương 39 - Lập danh sách toàn xã hai huyện đó, chọn ngẫu nhiên huyện 12 xã 39 - Tại xã lập danh sách toàn phụ nữ từ 21 – 65 tuổi QHTD Lấy tổng số 8.000/24 ≈ 234 phụ nữ 39 - Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn đối tượng mời vào nghiên cứu Phương pháp thực sau: 39 2.2.3 Các số nghiên cứu 40 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 42 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu .42 - Máy cắt đốt cổ tử cung, cắt LEEP HF120B Hoa Kỳ 42 2.2.6 Các bước tiến hành 42 Phân loại 43 Biểu 43 Xử trí 43 VIA(-) 43 Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng khơng có hình ảnh đặc biệt, lộ tuyến đơn thuần, polyp, viêm CTC, nang naboth 43 Hẹn tái khám để làm VIA sau – năm 43 VIA(+) .43 Các mảng màu trắng dày, hẳn lên biểu mô trắng với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát – trụ 43 Tuyến xã: chuyển tuyến huyện 43 Tuyến huyện trở lên: khẳng định tổn thương test VIA, TBH, soi CTC, sinh thiết làm MBH Điều trị áp lạnh, laser, LEEP khoét chóp 43 VIA(+), nghi ngờ UT 43 TT dạng sùi loét, biểu mô trắng dày, chảy máu tiếp xúc 43 Chuyển tuyến có khả chẩn đoán điều trị UT .43 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .48 - Các số liệu thu thập theo biểu mẫu thống Làm sạch, phân tích xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 .49 - Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm 49 - Kiểm định χ2 test 49 - Dùng Student test để so sánh khác hai giá trị trung bình 49 - Phương pháp tính nguy tương đối – RR (Relative Risk) với khoảng tin cậy 95% CI (Confidence Interval) 49 - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 .49 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 49 Chương .49 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .50 3.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 50 3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ 50 3.1.3 Tiền sử sản phụ khoa 50 3.1.4 Kết soi khí hư .51 ... tiêu sau: Nghiên cứu hiệu phương pháp VIA sàng lọc ung thư cổ tử cung cộng đồng yếu tố ảnh hưởng Đánh giá hiệu phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ sau khám sàng lọc 3 CHƯƠNG TỔNG... độ điều trị cho loại TT 1.6 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 1.6.1 Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung Trong lĩnh vực phụ khoa áp dụng nhiều phương pháp khác để điều trị TT CTC, phương. .. lệ tử vong bệnh Vì chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu đề tài: ‘? ?Sàng lọc ung thư cổ tử cung phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ